referat gemelli

45
BAB I PENDAHULUAN Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika serikat meningkat secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan multipel. Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan dalam 15 tahun terakhir ini terutama disebabkan ketersediaan dan tingginya angka penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi dan assisted reproductive technology (ART) . Pada semua kehamilan dengan ART 30% merupakan kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih. 1-4 Grafik 1.1 Angka kelahiran kembar 1

Upload: anastasia-lilian-suryajaya

Post on 04-Jan-2016

762 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

gemelli

TRANSCRIPT

Page 1: Referat Gemelli

BAB I

PENDAHULUAN

Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika

serikat meningkat secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah

kehamilan multipel. Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan

dalam 15 tahun terakhir ini terutama disebabkan ketersediaan dan tingginya angka

penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi dan assisted reproductive

technology (ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30% merupakan

kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih.1-4

Grafik 1.1 Angka kelahiran kembar

Sumber: Cunningham F.1

1

Page 2: Referat Gemelli

Grafik 1.2 angka kelahiran multipel triplet atau lebih

Sumber: Cunningham F.1

Peningkatan ini merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat.

Komplikasi baik pada ibu maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan

multipel. Terbatasnya ukuran uterus ibu menyebabkan usia kehamilan pada

kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada kehamilan tunggal, yaitu

rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada kehamilan tunggal).

Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditas

perinatal dan juga risiko kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitas

perinatal meningkat sampai 10 kali lipat pada kehamilan ganda dan meningkat

lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan triplet. Selain itu fetus pada gestasi multipel

lebih rentan mengalami komplikasi seperti malformasi dan twin to twin tranfusion

syndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat dengan adanya gestasi

multipel. Pada penelitian menurut cunningham F, terhadap lebih dari 15000

kehamilan ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi, perdarahan

postpartum dan kematian ibu sampai dua kali lipat.1-4

2

Page 3: Referat Gemelli

Wanita yang menjalani terapi infertilitas harus diberitahukan mengenai

tingginya angka kehamilan multipel pada terapi yang ia jalani dan juga mengenai

semua risiko dan komplikasinya.4

3

Page 4: Referat Gemelli

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli

(2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.5

2.2 Insidensi

Jumlah manusia yang lahir kembar di dunia ini diperkirakan lebih kurang

sebanyak 125 juta jiwa pada tahun 2006 (1.9% dari populasi dunia). Angka

kelahiran multipel dizigotik di Amerika Utara yaitu lebih kurang 1:83 konsepsi

dan kembar tiga atau triplet 1:8000 konsepsi. Perkiraan insidensi kehamilan

multipel secara tradisional yaitu: kehamilan ganda 1:80, triplet 1:802 = 1:6400,

sedangkan kembar empat atau quadruplet dan seterusnya 1:803 = 1:512,000. 2,3

Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan

dalam perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk

triplet 1 : (89)2, untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.5

2.3 Faktor risiko

2.3.1 Ras

Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi

kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100

kehamilan pada wanita kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada

wanita kulit hitam. Hasil survei pada salah satu komunitas di Nigeria

menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20 kehamilan. Perbedaan ini

mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat follicle-stimulating hormone

(FSH).1

4

Page 5: Referat Gemelli

2.3.2 Herediter

Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada

ayah. Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan

bahwa wanita yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali

per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami

yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116

kehamilan. Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya

diturunkan.1

2.3.3 Usia ibu dan paritas

Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan

mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal

meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan

insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun kemungkinan karena deplesi dari

folikel Graaf.1

2.3.4 Nutrisi

Suatu penelitian menurut Cunningham F menunjukkan hubungan antara

nutrisi ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat

mempunyai kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi

daripada wanita yang pendek dengan nutrisi kurang.1

2.3.5 Pituitary Gonadotropin

Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia,

berat badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta

meningkatnya kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan

kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini

disebabkan pelepasan pituitary gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang

lebih tinggi daripada biasanya pada siklus pertama setelah berhenti menggunakan

kontrasepsi hormonal.1

2.3.6 Terapi infertilitas

5

Page 6: Referat Gemelli

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik gonadotropin

atau clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan

multipel. Insidensi kehamilan multipel pada terapi gonadotropin konvensional 16-

40%. Terapi superovulasi yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan

cara mengambil folikel multipel menghasilkan 25-30% kehamilan multipel.1

Faktor risiko fetus multipel setelah stimulasi ovarium dengan

menggunakan hMG yaitu peningkatan level estradiol pada hari penyuntikkan

gonadotropin serta konsentrasi dan pergerakkan sperma.1

2.3.7 Assisted Reproductive Technology

Teknik seperti ART yang dirancang untuk meningkatkan kemungkinan

kehamilan dapat pula meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel.

Mekanismenya masih kontroversial, diantaranya termasuk beberapa faktor yaitu:

induksi ovulasi, keadaan kultur in vitro, mikromanipulasi terhadap zona pelusida

dan riwayat pasien. Umumnya pada pasien yang melakukan superovulasi,

fertilisasi in vitro dimasukkan 2-4 embrio ke dalam uterusnya sehingga semakin

besar risiko terjadinya kehamilan multipel.1,6

2.4 Patofisiologi

2.4.1 Patofisiologi fetus multipel

Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang

terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan

sebagian berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang

menjadi dua struktur yang serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk

menjadi individu yang terpisah. Kembar ini disebut single-ovum, monozigotik

atau kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan kembar ini dapat melibatkan

pembentukkan fetus yang lebih dari dua.1

Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena

dihasilkan dari fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi.

Selain itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik karena

pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu menghasilkan

pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses pembelahan pada kembar

6

Page 7: Referat Gemelli

monozigotik merupakan suatu kejadian yang teratogenik sehingga insidensi

terjadinya malformasi meningkat.1

2.4.1.1 Kembar monozigotik

Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari

keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini

dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena

penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma

minor pada blastocyst selama during assisted reproductive technology (ART).1

Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.1

Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum

terbentuk dan blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua

embrio, dua amnion dan dua chorion sehingga menjadi kehamilan kembar

monozigotik, diamnionik, dikhorionik. Plasenta dapat terbentuk tunggal

maupun ganda.

Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah

terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi

tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua

embrio yang berada pada dua kantung amnion yang dilapisi chorion

sehingga menghasilkan kehamilan kembar monozigotik, diamnionik,

monokhorionik.

Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada

± delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio

dalam satu kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar

monozigotik, monoamnionik, monochorionik.

Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk,

pembelahannya menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam /

conjoined twins.

Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi

perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu

preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik

7

Page 8: Referat Gemelli

(kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup

serum, haptoglobin, kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka

merupakan gambaran cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri,

dll). Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama.

Triplet monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum

yang disebut juga supertwinning. 3

Gambar 2.1 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik

Sumber: Cunningham F.1

2.4.1.2 Kembar dizigotik

Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma.

Kedua ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi

sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau

fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun

berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada

saudara kandung.3

8

Page 9: Referat Gemelli

2.4.1.3 Kehamilan multipel bentuk lain

2.4.1.3.1 Superfetasi

Pada Superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau lebih

panjang dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan ovulasi dan fertilisasi

pada saat terjadinya kehamilan yang secara teori mungkin dapat terjadi sampai

cavum uteri mengalami obliterasi akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis

dan vera. Namun teori lain mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi

pada manusia karena diperlukan 2 ovum yang dilepaskan dari dua siklus berbeda

sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi karena adanya corpus luteum gravidarum.

Meskipun sudah diketahui dapat terjadi pada kuda, Superfetasi belum terbukti

dapat terjadi pada manusia.1,3

2.4.1.3.2 Superfekudasi

Superfekudasi adalah fertilisasi dua ovum dalam satu siklus menstruasi

tetapi pada coitus yang berbeda, tidak diperlukan sperma dari laki-laki yang sama.

Pada Superfekudasi fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit

dan golongan darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya masing-masing.1,3

Gambar 2.2 Kembar dizigotik yang merupakan Superfekudasi

9

Page 10: Referat Gemelli

2.4.1.3.3 Vanishing twin

Kemajuan teknologi telah memperbaiki kinerja ultrasonografi pada awal

kehamilan. Penelitian menunjukkan insidensi kehamilan kembar pada trimester

pertama lebih tinggi daripada saat kelahiran. Kembar monozigotik berisiko

abortus lebih tinggi daripada kembar dizigotik. Pada banyak kasus hanya satu

fetus yang meninggal sedangkan yang lainnya lahir sebagai kelahiran tunggal.1

Pada penelitian oleh Doubilet M, dimana dilakukan pemantauan fetus dengan

USG menunjukkan satu dari fetus yang kembar ”menghilang” umumnya terjadi

pada trimester pertama.7

2.4.2 Adaptasi maternal

Secara umum perubahan fisiologis maternal pada kehamilan multipel lebih

besar daripada kehamilan tunggal. Pada awal trimester pertama wanita dengan

kehamilan multipel sering mengalami mual dan muntah serta peningkatan volume

darah pada kehamilan mutipel yang lebih berat yaitu sekitar 50-60% sedangkan

pada kehamilan tunggal hanya 40-50% (penambahan ±500cc). Jumlah eritrosit

juga meningkat tetapi tidak setinggi pada kehamilan tunggal sehingga terjadi

”anemia fisiologis”. Perdarahan saat persalinan pervaginam lebih kurang 935ml

atau lebih banyak 500ml daripada persalinan pada kehamilan tunggal. Hal ini

dikompensasikan dengan peningkatan volume darah maternal, dan peningkatan

kebutuhan zat besi dan asam folat sehingga memperbesar risiko anemia maternal.1

10

Sumber: Cunningham F.1

Page 11: Referat Gemelli

Penelitian menurut Cunningham menunjukkan adanya peningkatan cardiac

output sebesar 20% dibandingkan kehamilan tunggal. Terutama disebabkan oleh

peningkatan stroke volume dan frekuensi denyut jantung. sedangkan fungsi paru

wanita dengan kehamilan multipel sama dengan kehamilan tunggal.1

Pertumbuhan uterus pada kehamilan multipel dapat mencapai volume 10L

dengan berat lebih dari 20 pon. Khususnya pada kembar monozigotik dapat terjadi

akumulasi cairan amnion yang tinggi (akut hidramnion). Pada keadaan seperti ini

organ abdomen dan paru-paru ibu dapat terkompresi oleh uterus. Pada kehamilan

multipel dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu dapat terganggu

umumnya akibat terjadinya obstructive uropathy sehingga terjadi oliguria dan

azotemia. Urine output dan level kreatinin plasma ibu akan kembali normal

setelah persalinan. Pada hidramnion yang berat dapat dilakukan amniocentesis

terapeutik dapat membuat ibu lebih nyaman, mengurangi obstructive uropathy,

menurunkan risiko persalinan prematur dan KPSW. Tetapi hidramnion umumnya

cepat terjadi reakumulasi setelah amniosentesis.1

2.5 Patologi pada kehamilan kembar

Secara umum patologi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel dapat

dibagi berdasarkan waktu terjadinya yaitu:10

Antepartum :

1. Kelahiran prematur

2. Kelainan kongenital

3. Tingkat abortus spontan yang tinggi

4. IUGR

5. Anemia maternal

6. Twin-to-twin transfusion syndrome

7. Hipertensi karena kehamilan

8. Hidramnion

Intrapartum

1. Placenta previa

2. Abruptio placenta

11

Page 12: Referat Gemelli

3. Vasa previa

4. Partus lama

5. Kelainan letak janin

6. Prolaps tali pusat

7. Insidensi seksio sesarea meningkat

Postpartum:

1. insidensi transfusi darah maternal meningkat

2. Perdarahan post partum / atonia uteri

Selain itu patologi yang dapat terjadi dapat dibagi tiga, yaitu patologi

maternal, plasenta dan tali pusat serta patologi fetal. Lebih jelasnya dibahas

sebagai berikut.

2.5.1 Patologi Maternal

Meskipun volume darah meningkat, pada kehamilan multipel sering

terjadi anemia maternal karena tingginya kebutuhan fetus akan zat besi serta

peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah

merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan

dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi

dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur

kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan

dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.5

Volume tidal respirasi meningkat tetapi wanita dengan kehamilan multipel

umumnya ”breathless” (kemungkinan karena peningkatan progesteron). Distensi

uterus dan peninggian tekanan pada organ viseral sekitar dan vaskularisasi pelvis

umum terjadi pada kehamilan multipel. Terkadang kista lutein bahkan asites dapat

terjadi karena level hormon korionik gonadotropin yang meninggi secara

abnormal. Kemungkinan terjadinya plasenta previa lebih tinggi karena ukuran

plasenta lebih besar atau terdapat dua plasenta.3

12

Page 13: Referat Gemelli

Sistem kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, renal dan

muskuloskeletal ibu mengalami stress dikombinasikan dengan tingginya

kebutuhan nutrisi maternal-fetal.3

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek

sehingga plasenta mudah terlepas. Perdarahan postpartum dalam persalinan

kembar disebabkan oleh distensi uterus yang berlebihan, meningkatkan risiko

terjadinya atonia uterus.5

2.5.2 Placenta dan tali pusat

Pada kembar monozigotik keadaan plasenta dan membrannya dapat

bervariasi, tergantung waktu mulainya pembelahan dari diskus embrionik. Variasi

yang dapat terjadi antara lain sebagai berikut:

1. Pembelahan pada stadium morula dan diferensiasi trofoblas (hari ke-3)

menghasilkan plasenta yang terpisah atau bersatu (fusi), 2 korion, 2

amnion. Proses ini secara umum menyerupai kembar dizigotik dan terjadi

1/3 dari jumlah kehamilan kembar monozigotik. Hal ini mendukung

manifestasi klinik dimana kembar dizigotik berisiko komplikasi klinik.3

2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tetapi sebelum pembentukkan

amnion (hari ke 4-8) menghasilkan satu plasenta, korion dan 2 amnion.

Hal ini terjadi sekitar 2/3 dari jumlah kehamilan kembar monozigotik.3

3. Pembelahan yang terjadi setelah diferensiasi dari amnion (hari 8-13) akan

menghasilkan plasenta, korion, dan amnion tunggal, tetapi hal ini jarang

terjadi.3

4. Pembelahan pada usia kehamilan >15 hari dapat mengakibatkan kembar

yang inkomplit, jika pembelahan terjadi pada usia 13-15 hari akan

menghasilkan kembar siam (conjoined twins).3

Gambar 2.3 Variasi plasenta pada kehamilan multipel

13

Page 14: Referat Gemelli

Sumber: Melissa B.3

Saat persalinan, septum membranosa berbentuk T atau membran plasenta

yang membatasi antara kedua janin harus diinspeksi dan dipisahkan untuk

menentukan tipe kehamilan kembar. Kembar monozigotik umumnya memiliki

septum transparan (<2mm) yang tersusun dari 2 membran amnion (tanpa korion

dan desidua). Kembar dizigotik hampir selalu memiliki septum yang tebal dan

opak yang terdiri dari 2 korion, 2 amnion dan desidua diantaranya.3

Pada plasenta monokorionik dapat diidentifikasi dengan memisahkan

amnion dengan amnion untuk melihat adanya korion tunggal dengan satu

plasenta. Umumnya plasenta monokorionik mempunyai anastomosis, sebaliknya

pada plasenta dikorionik jarang memiliki anastomosis di antara pembuluh darah

fetus. Kembar monozigotik jarang sekali memiliki fenotip jenis kelamin yang

sama, hal ini dapat terjadi jika salah satu janin berjenis kelamin wanita dengan

sindrom Turner (45, XO) dan yang lain laki-laki (46,XY).3

Plasenta monokorionik mempunyai masalah yang lebih rumit seperti

gangguan vaskularisasi plasenta yang dapat mengakibatkan gangguan

pertumbuhan janin. Masalah yang lebih berat adalah kemungkinan terjadinya

kelainan yang disebut twin-twin transfusion syndrome yang disebabkan oleh

adanya anastomosis vaskuler antara janin dapat berbentuk arteri-arteri, vena-vena

atau kombinasi arteri-vena. Pada kasus yang tidak terkompensasi, janin yang

secara genetik identik berbeda jauh dalam bentuk dan ukuran. Janin yang

merupakan resipien mengalami plethoric, oedem, hipertensi, kern ikterus, ascites,

14

Page 15: Referat Gemelli

jantung, hati dan ginjal dapat membesar, hidramnion dapat terjadi akibat poliuria.

Meskipun terlihat sehat janin resipien dengan hipervolemik dapat meninggal

karena gagal jantung dalam 24 jam pertama kehidupan. Janin donor berukuran

lebih kecil dan dehidrasi karena pertumbuhan terhambat, malnutrisi dan

hipovolemia dapat pula disertai oligohidramnion, anemia berat yang berkembang

menjadi gagal jantung. Berbagai terapi untuk twin-twin transfusion syndrome

telah dikembangkan antara lain amnioreduction, amniotic septotomy dan ablasi

laser pada pembuluh darah yang berhubungan. Percobaan secara acak

menunjukkan ablasi dengan laser memberikan hasil yang lebih baik tetapi

prosedur ini masih mempunyai keterbatasan dalam pengadaan alat dan tenaga.3

Kedua janin kembar berisiko mengalami prolaps tali pusat. Janin ke-2

terancam karena pelepasan plasenta yang prematur, hipoksia, constriction ring

dystocia, manipulasi operatif atau prolonged anestesia.3

2.5.3 Fetus

Malformasi lebih banyak muncul pada bayi dengan kembar dibandingkan

kehamilan tunggal. Kembar monozigotik berisiko lebih besar dibandingkan

kembar dizigotik. Kembar siam atau conjoined merupakan hasil pembelahan yang

tidak sempurna dari satu ovum yang terjadi pada hari ke-13 dan ke-14. Jika

pembelahan setelah itu akan terbentuk kembar inkomplit (2 kepala, 1 badan).

Kembar siam dapat dibagi berdasarkan tempat bersatunya, yaitu: pygopagus (pada

sacrum), thoracopagus (pada thoraks), craniopagus (pada kepala), and

omphalopagus (pada dinding abdomen).3

Bayi kembar dan plasentanya umumnya lebih ringan dari pada bayi

tunggal. Semakin besar jumlah bayi kembar, semakin berat tingkat gangguan

pertumbuhannya. Berat badan lahir rendah pada bayi kembar kemungkinan

merupakan suatu bukti adanya nutrisi yang tidak adekuat. Hal ini merupakan salah

satu penyebab kematian bayi pada kehamilan kembar. Pada usia kehamilan lanjut,

fetus dapat mengalami kelahiran prematur, kelainan letak, dan hidramnion.3

Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab

kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu

15

Page 16: Referat Gemelli

dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat

yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.5

Fetus acardiacus adalah fetus monozigotik parasitik yang tidak

mempunyai jantung dan berkembang mengandalkan reversed circulation yang

disuplai oleh 1 anastomosis arteri-arteri dan 1 vena-vena. Hal ini disebut sindrom

twin reversed arterial perfusion (TRAP). Fetus donor berisiko mengalami

hipertropi jantung bahkan dapat terjadi gagal jantung dengan tingkat mortalitas

35%. Berbagai cara untuk menimbulkan oklusi tali pusat dapat dilakukan dengan

terapi in-utero.3

Fetus papiraseous merupakan fetus yang kecil, termumifikasi umumnya

ditemukan saat persalinan bayi yang sehat. Insidensinya secara umum 1 dalam

17.000-20.000 kehamilan. Fetus papyraceous disebabkan kematian salah satu

fetus yang kembar, kehilangan cairan amnion, atau resorpsi dan kompresi oleh

janin yang hidup.3

2.6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesis dan manifestasi klinik

Riwayat kehamilan multipel dalam keluarga, usia ibu yang tua, paritas

tinggi, ukuran tubuh ibu yang besar dan riwayat kehamilan multipel pribadi

merupakan petunjuk yang mengarahkan diagnosis kehamilan multipel. Riwayat

penggunaan clomiphene citrate, gonadotropin dan kehamilan dengan ART

semakin memperkuat kemungkinan.1

Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada umumnya sama dengan

kehamilan tunggal tetapi dengan intensitas yang lebih berat, seperti penekanan

berat pada pelvis, mual, nyeri punggung, varikosis, konstipasi, haemorrhoid,

distensi abdominal dan kesulitan bernapas.3

2.6.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yaitu dengan pengukuran tinggi fundus yang akurat

merupakan salah satu petunjuk yang penting. Pada trimester ke-2 ukuran uterus

16

Page 17: Referat Gemelli

membesar lebih dari usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan hari pertama

haid terakhir (HPHT). Menurut cunningham F tinggi fundus uteri pada 336

kehamilan, pada usia kehamilan 20-30 minggu tinggi fundus pada kehamilan

kembar rata-rata lebih tinggi 5cm daripada kehamilan tunggal dengan usia

kehamilan yang sama.1

Pada palpasi uterus teraba 2 kepala janin yang biasanya terdapat pada

kuadran uterus yang berbeda. Diagnosis dengan palpasi ini sulit ditegakkan

sebelum trimester ketiga, bahkan jika posisi janin bertumpuk, ibu obesitas dan

adanya hidramnion palpasi abdominal sulit untuk mengidentifikasi kehamilan

multipel meskipun pada usia kehamilan tua.1

Pada timester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan USG

doppler. Pemeriksaan teliti dengan aural fetal stethoscope dapat mengidentifikasi

bunyi jantung janin pada usia 18-20 minggu.1

Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis

kehamilan multipel yaitu3:

1. Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.

2. Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau

oedem.

3. Polihidramnion.

4. Terdapat ballotement yang lebih dari satu fetus.

5. Bagian kecil yang multipel.

6. Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu, dengan

perbedaan 8 denyut per menit.

2.6.3 Penemuan laboratorium

2.6.3.1 USG

USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis kehamilan

multipel dan dapat ditentukan pada usia kehamilan 4 minggu dengan probe

intravaginal. Selain itu dapat ditentukan keadaan plasenta. Untuk dapat

mengidentifikasi kehamilan multipel USG rutin sebaiknya dilakukan pada usia

kehamilan 18-20 minggu. Diagnosis kehamilan multipel pada trimester pertama

17

Page 18: Referat Gemelli

harus dilakukan dengan hati-hati sampai dengan pasti dapat dua embrio yang

viabel. Kesalahan diagnosis dengan bekuan darah intrauterin atau koleksi cairan

sebagai janin non-viabel dapat menimbulkan trauma pada pasien.1,3,4

USG pada trimester pertama kehamilan penting untuk menentukan sifat

korion. Pada janin dikorionik biasanya ditemukan jenis kelamin yang berbeda,

plasenta yang berbeda, membran pembagi yang tebal (>2mm) atau adanya tanda

twin peak yaitu berupa membran yang menyusup diantara 2 plasenta yang

berfusi.1,3 Bila salah satu plasenta berada pada dinding bagian depan uterus

sedangkan plasenta yang lain pada dinding belakang, saat pencitraan dengan USG

akan terlihat plasenta yang menumpuk seperti satu plasenta. Pada kasus seperti ini

akan terlihat bentuk segitiga pada pertemuan membran dan plasenta disebut tanda

lambda.11 Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan teman-teman, pemeriksaan

dengan USG pada usia kehamilan 10-14 dapat menentukan kehamilan multipel

diklasifikasikan sebagai monokorionik atau dikorionik. Kehamilan multipel

diklasifikasikan sebagai monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda

lambda pada hubungan membran-plasenta diantara janin dan diklasifikasikan

sebagai dikorionik jika terdapat satu plasenta dengan tanda lambda atau terdapat

dua plasenta. Cara ini merupakan cara yang dapat diandalakan dan akurat dalam

menentukan jenis kehamilan multipel.12

Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat satu plasenta dan

janin dipisahkan hanya dengan membran amnion yang tipis sehingga akan

terbentuk tanda berbentuk huruf T.11 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat

koriondan amnion pada kehamilan ganda dapat dilihat pada tabel berikut ini.4

Tabel 2. 1 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada

kehamilan ganda

Gambaran USG Sifat korion dan amnion

Jenis kelamin fetus berbeda Dikorionik/diamniotik (dan dizigotik)

18

Page 19: Referat Gemelli

Plasenta yang terpisah Dikorionik/diamniotik

Tanda ”lambda” atau ”twin peak” Dikorionik/diamniotik

Membran pembatas yang tebal

(subjektif)

Dikorionik/diamniotik

Membran pembatas yang tipis

(subjektif)

Monokorionik/diamniotik

Tidak ada membran pembatas Monokorionik/monoamniotik

Sumber: Duff P.4

Gambar 2.4 USG pada kehamilan 7 minggu, tampak dua kantong gestasi berisi

fetus

Sumber: Cunningham F.1

Gambar 2.5 Gambaran USG dari tanda twin peak (A) dan diagram skematik tanda

twin-peak (B)

19

Page 20: Referat Gemelli

Sumber: Cunningham F.1

Gambar 2.6 Gambaran USG dari tanda berbentuk huruf T (T shape) pada kembar

monokorionik diamnionik

Sumber: http://www.worldtttsawarenessday.org/pictures.php. 13

Pada kehamilan multipel yang lebih dari dua janin, evaluasi dengan USG

untuk menentukan jumlah janin dan posisinya terutama pada trimester pertama

sulit dilakukan. Pada 50% kasus kehamilan multipel ditemukan presentasi kepala

untuk kedua janin. Sedangkan 33% kasus presentasi janin A kepala dan janin B

bokong, pada 10% kasus kedua janin dalam presentasi bokong dan sisanya dapat

salah satu atau keduanya dalam posisi lintang.1,3

Gambar 2.7 Kiri: kedua janin presentasi kepala, kanan: presentasi kepala dan

bokong

20

Keterangan gambar:

Panah pada sebelah kiri menujuk

pada septum membran interfetal

(<1,5 mm) pada kembar

monokorionik yang membentuk

huruf “T” pada dasarnya.

Page 21: Referat Gemelli

Sumber: Melissa B.3

2.6.3.2 Pemeriksaan darah

Nilai hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit biasanya menurun

berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia hipokrom normositer

sering terjadi pada kehamilan multipel karena peningkatan kebutuhan zat besi

pada trimester kedua. Tes toleransi glukosa menunjukkan diabetes melitus

gestasional dan hipoglikemia gestasional meningkat pada kehamilan multipel

daripada kehamilan tunggal.3

Jumlah korionik gonadotropin dalam plasma dan urine rata-rata lebih

tinggi daripada kehamilan tunggal, level alfa-fetoprotein juga dapat meningkat.1

Jumlah rata-rata serum alfa-fetoprotein maternal 2,5 kali lebih tinggi pada

kehamilan multipel dibandingan kehamilan tunggal.4 Hal ini diduga disebabkan

tingginya tingkat protein yang dilepaskan oleh hati janin yang multipel dan

ditemukan pada darah ibu dibandingkan janin tunggal.9

2.6.3.3 Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis

kehamilan ganda karena cahaya penyinaran berisiko menganggu perkembangan

janin.5

2.7 Diagnosis banding

Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari usia

kehamilan antara lain sebagai berikut:1,3

21

Page 22: Referat Gemelli

1. Fetus multipel

2. Elevasi uterus karena distensi vesica urinaria ataupun rektum yang penuh.

3. HPHT yang tidak akurat sehingga ukuran uterus tidak sesuai dengan usia

kehamilan.

4. Hydramnion

5. Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan

multipel komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini.

6. Myoma uteri

7. Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium

8. Fetal macrosomia (pada kehamilan tua)

2.8 Penanganan

2.8.1 Prenatal care

Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dalam kehamilan multipel

perlu diperhatikan:

Kontrol prenatal pada wanita dengan kehamilan multipel harus lebih

sering daripada kehamilan tunggal. Jadwal kontrol tergantung dari

masalah obstetrik pada masing-masing individu.4

Umumnya mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal

dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu

pemeriksaan dilakukan tiap minggu.4,5

Wanita dengan kehamilan multipel harus mengurangi aktivitasnya sehari-

hari terutama pada usia kehamilan 5-9 bulan sehingga aliran darah ke

plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik .4

Untuk menghindari persalinan prematur, diagnosis dan pencegahannya

harus dilakukan sedini mungkin.4

Pemantauan dengan USG harus dilakukan setiap 3-6 minggu, tes antenatal

seperti Non-Stress Test (NST) dilakukan setiap minggu pada trimester

ketiga.4

22

Page 23: Referat Gemelli

Pemeriksaan volume cairan amnion penting untuk mendeteksi adanya

oligohidramnion yang mengindikasikan adanya gangguan uteroplasenta.

Pengukurannya dapat menggunakan amnionic fluid index (AFI).1

Jika terdapat risiko kelahiran prematur, pada minggu ke-34 sebaiknya

diberikan kortikosteriod untuk mengurangi risiko respiratory distress

syndrome pada neonatus dan perdarahan intraventrikular, berupa

betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone

dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Kortikosteroid

mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insidensi

kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis

betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang

dalam 24 jam. Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval

6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus

dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk

menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu

jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada

kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian

kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk

memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu

belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.4,5

Angka kelahiran prematur meningkat seiring dengan tingginya jumlah

fetus, sehingga reduksi pada kehamilan multipel yang lebih dari dua dapat

dipertimbangkan.4

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial

sangat meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. Konsumsi

kalori harus ditingkatkan 300Kcal/ hari. Menurut penelitian Brown dan

Carlson pada tahun 2000 sebaiknya peningkatan berat badan wanita hamil

disesuaikan dengan berat badan sebelum hamil, tetapi wanita dengan

kehamilan triplet (kembar tiga) setidaknya mengalami peningkatan berat

badan sebesar 50 pon. Peningkatan kalori sebaiknya dilengkapi dengan

suplemen zat besi 60-100mg/hari dan asam folat 1mg/hari.4,5

23

Page 24: Referat Gemelli

2.8.3 Persalinan

Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel, oleh

karena itu persiapan khusus diperlukan saat persalinan. Rekomendasi penanganan

intrapartum yang dapat dilakukan saat persalinan dengan janin lebih dari satu

antara lain:1

1. Penolong persalinan yang terlatih harus mengawasi pasien selama proses

persalinan disertai observasi pembukaan serviks dan keadaan janin.

2. Pemasangan infus intravena harus dilakukan untuk memasukkan cairan

secara cepat. Bila tidak terdapat perdarahan atau gangguan metabolisme

selama persalinan diberikan cairan infus dengan dextrose atau ringer laktat

sebanyak 60-120ml/jam.

3. Seorang dokter spesialis kandungan yang terampil dalam mengidentifikasi

bagian-bagian janin dan dapat melakukan manipulasi intrauteri harus ada.

4. Mesin USG tersedia untuk megevaluasi posisi dan status janin yang kedua

setelah janin yang pertama lahir.

5. Seorang dokter spesialis anestesi harus siap bila diperlukan persalinan

dengan seksio sesarea.

6. Terdapat orang yang terlatih melakukan resusitasi untuk masing-masing

janin.

7. Ruangan bersalin harus cukup luas untuk semua anggota tim agar dapat

berkerja dengan baik.

Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi serviks dan jalan lahir. Jika

presentasi janin pertama adalah kepala maka persalinan dapat dilakukan secara

spontan ataupun dengan forceps. Bila presentasi janin pertama adalah bokong,

masalah utama yang biasanya muncul adalah:1

1. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi aftercoming head.

2. Janin kecil sehingga lahirnya ektremitas tidak menyebabkan dilatasi yang

adekuat pada serviks dan jalan lahir sehingga kepala sulit lahir.

3. Terjadi prolaps tali pusat.

24

Page 25: Referat Gemelli

Jika muncul masalah, biasanya persalinan dengan seksio sesarea dipilih,

kecuali pada bayi yang prematur dengan kemungkinan bertahan hidup yang

rendah. Pada janin dengan presentasi kepala dan bokong dapat terjadi fenomena

lock twin. Fenomena ini terjadi saat penurunan janin dengan presentasi bokong

melalui jalan lahir, dagu janin pertama dan kedua terkunci. Bila terjadi fenomena

lock twin teridentifikasi persalinan dengan seksio saesaria direkomendasikan.1

Gambar 2.8 Lock twin

Sumber: Melissa B.3

Persalinan pervaginam janin kedua harus dilakukan secara tepat dan cepat.

Setelah janin pertama dilahirkan, presentasi, ukuran, dan hubungannya dengan

jalan lahir harus setelah ditentukan dengan mengkombinasikan pemeriksaan

abdominal, vaginal dan terkadang intrauterin. Jika kepala atau bokong sudah

terfiksasi jalan lahir, dilakukan penekanan fundus moderat dan membrannya akan

ruptur. Segera setelah itu, pemeriksaan digital serviks diulang terus untuk

mencegah prolaps tali pusat. Persalinan akan segera dimulai dan denyut jantung

janin harus dimonitor. Induksi persalinan tidak perlu dilakukan kecuali jika terjadi

penurunan denyut jantung janin atau perdarahan. Perdarahan menandakan

pelepasan plasenta mulai terjadi, hal ini dapat membahayakan ibu dan bayinya.

25

Page 26: Referat Gemelli

Bila tidak ada kontraksi dalam 10 menit harus dilakukan stimulasi dengan

oxytocin yang diencerkan.1

Bila presentasi occipital atau bokong sudah masuk ke pintu atas panggul

tetapi belum terfiksasi, bagian terendahnya dapat diarahkan dengan satu tangan

dari dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus uteri dari luar. Pada janin

kedua dengan letak non-cephalic dapat dilakukan versi luar intrauterin.1

Prinsip penanganan kehamilan ganda: 5

Bayi I

• Cek persentasi

Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan

lakukan monitoring dengan partograf

Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong

Bila letak lintang lakukan seksio sesaria

• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ

• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/

10 tts / mt.

Bayi II

• Segera setelah kelahiran bayi I

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

- Bila letak lintang lakukan versi luar

- Periksa DJJ

- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban

pecah atau intak, presentasi bayi.

• Bila presentasi verteks

- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

- Ketuban dipecah

- Periksa DJJ

- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai his adekuat

26

Page 27: Referat Gemelli

- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang

ada (vakum, forceps, seksio)

• Bila presentasi bokong

- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut

tidak lebih besar dari bayi I

- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat

sampai his adekuat

- Pecahkan ketuban

- Periksa DJJ

- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio

secarea.

• Bila letak lintang

- Bila ketuban intak, lakukan versi luar

- Bila gagal lakukan seksio secarea

• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit

atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir

dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca

persalinan.

Interval antara janin kembar pertama dan kedua

Dulu umumnya interval persalinan antara janin kembar pertama dan kedua

adalah 30 menit. Menurut penelitian oleh Rayburn dan kelompoknya (1984), jika

monitoring fetus dilakukan terus-menerus interval yang lebih panjang akan

memberikan hasil yang lebih baik. American College of Obstetricians and

Gynecologists (1998) telah menetapkan bahwa interval antara kelahiran janin

multipel tidak mempengaruhi kesejahteraan janin. Leung dan kelompoknya

(2002) menggambarkan hubungan langsung antara penurunan nilai gas darah dari

tali pusat dengan interval persalinan.1

Versi podalik internal

27

Page 28: Referat Gemelli

Manuver ini dilakukan dengan cara memutar janin menjadi presentasi

bokong dengan tangan operator yang diletakkan didalam uterus. Operator

memegang kaki janin yang kemudian dilakukan persalinan dengan ekstraksi

bokong. Penelitian oleh Chauhan tahun 1995 yang membandingkan hasil

persalinan kehamilan kembar dengan versi podalic dan ekstraksi bokong

dibandingkan dengan versi external cephalic, menunjukkan persalinan dengan

ekstraksi bokong lebih superior, karena kejadian fetal distress yang lebih rendah.1

Gambar 2.9 Versi podalik internal

Sumber: Cunningham F.1

Seksio sesarea

Janin multipel dapat menimbulkan masalah intraoperatif yang tidak biasa.

Hipotensi umumnya muncul pada wanita dengan kehamilan multipel bila

ditempatkan pada posisi supine, maka penempatan pasien dalam posisi left lateral

sangat penting untuk mengurangi penekanan berat uterus pada aorta. Incisi pada

uterus harus cukup besar untuk mencegah persalinan traumatik pada kedua fetus.

Pada beberapa kasus, incisi vertikal pada segmen bawah rahim dapat lebih

menguntungkan. 1

Kehamilan multipel lebih dari dua

Saat persalinan dimulai, monitoring denyut jantung janin penting

dilakukan. Pada persalinan pervaginam janin pertama biasanya dapat lahir spontan

atau dengan sedikit manipulasi, sedangkan janin selanjutnya dilahirkan sesuai

presentasinya umumnya membutuhkan manuver yang kompleks seperti ekstraksi

28

Page 29: Referat Gemelli

bokong murni dengan atau tanpa versi podalic internal bahkan seksio sesarea.

Pada kehamilan kembar tiga atau lebih, cara persalinan dengan seksio sesarea

dianggap lebih baik. Persalinan pervaginam dilakukan bila harapan hidup bayi

rendah misalnya jika janin imatur atau adanya komplikasi seksio sesarea terhadap

ibu.1

Reduksi kehamilan

Pada beberapa kasus kehamilan multipel, reduksi jumlah janin menjadi

dua atau tiga dapat meningkatkan kemungkinan hidup janin yang tersisa. Reduksi

kehamilan dapat dilakukan melalui transservical, transvaginal, atau

transabdominal, transabdominal merupakan cara yang paling mudah. Umumnya

reduksi transabdominal dilakukan pada usia kehamilan 10-13 minggu. Usia ini

dipilih karena abortus spontan biasanya sudah terjadi, sehingga janin yang tersisa

cukup besar untuk dapat terdeteksi dengan USG. Janin yang dipilih untuk

direduksi adalah janin terkecil dan yang mempunyai anomali. Caranya dengan

menginjeksikan kalium klorida ke dalam jantung dan thoraks janin yang dipilih

dengan panduan USG.1

Terminasi selektif

Jika pada kehamilan multipel yang sudah teridentifikasi memiliki kelainan

struktural atau genetik terdapat tiga pilihan: abortus, terminasi selektif janin

abormal, ataupun kehamilan dipertahankan. Umumnya kelainan anomali tidak

diketahui sampai trimester kedua, terminasi selektif dilakukan pada usia

kehamilan lebih lanjut daripada reduksi dan memiliki risiko lebih tinggi. Prosedur

ini tidak dilakukan jika anomali yang terjadi berat tetapi tidak letal atau risiko

mempertahankan kehamilan lebih dari risiko prosedurnya.1

2.9 Prognosis

Perbaikan hasil akhir dari kehamilan multipel dapat dicapai dengan

menurunkan tingkat kelahiran prematur, memberikan keadaan intrauterin yang

optimal untuk pertumbuhan janin, mengoptimalisasikan perawatan neonatus pada

kamar bersalin dan memberikan perawatan pada ICU neonatus (NICU) jika

diperlukan.8

29

Page 30: Referat Gemelli

2.10 Pencegahan kehamilan multipel

Penggunaan agen yang menginduksi ovulasi bahkan oleh tenaga ahli

sekalipun dapat berisiko menyebabkan kehamilan multipel, contohnya:

penggunaan clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel

sebesar 5-10%.3

Berbagai bentuk ART seperti induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro dan

menyebabkan kehamilan multipel dimana jumlah janin begitu banyak sehingga

memperkecil harapan hidup. Saat hal ini terjadi dapat dilakukan reduksi

kehamilan atau untuk mencegahnya dengan membatasi jumlah embrio yang di

transfer. Tindakan ini dilegalkan di Inggris.3

30

Page 31: Referat Gemelli

BAB III

KESIMPULAN

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih.

Kehamilan kembar merupakan kehamilan dengan risiko yang tinggi, baik risiko

untuk ibunya seperti hipertensi, abrupsi, anemia, abortus, perdarahan postpartum,

maupun risiko untuk janinnya seperti terjadinya kelainan kongenital, pertumbuhan

janin terhambat, sindroma transfusi janin, stuck twin phenomenon, asfiksia,

kelainan neurologis.

Walaupun kehamilan kembar memiliki banyak risiko, namun bukan

berarti setiap kehamilan kembar akan berakhir buruk. Hal ini dapat tercapai

dengan adanya cara diagnosis yang tepat dan sedini mungkin, yaitu dengan

penggunaan ultrasonografi yang dapat mendeteksi adanya kehamilan kembar pada

usia 6-8 minggu dan juga dengan mempersiapkan segala sesuatunya seperti

perawatan dalam masa kehamilan sampai pemilihan cara persalinan yang tepat.

Persiapan yang dapat dilakukan untuk kehamilan kembar yang sehat diantaranya

nutrisi yang mencukupi, pemeriksaan antenatal care yang teratur, istirahat yang

cukup.

Komplikasi pada kehamilan kembar biasanya lebih tinggi daripada

kehamilan tunggal. Oleh karenanya melakukan antenatal care yang teratur sangat

membantu dalam memonitor perkembangan kehamilan dan kesejahteraan janin,

seperti pemeriksaan tekanan darah, sonografi serial.

Melahirkan bayi kembar secara persalinan normal atau per vaginam adalah

mungkin dan aman, tetapi persalinan normal pada bayi kembar tergantung dari

banyak faktor, termasuk bagaimana posisi bayi pada saat kelahiran dan bagaimana

bayi melalui persalinan ini. Juga tergantung dari keadaan kesehatan ibu hamil.

Jika bayi berada dalam posisi yang tidak memungkinkan, atau posisi saling

mengunci maka persalinan melalui operasi seksio lebih dianjurkan. Jadi bila sudah

mengetahui memiliki kehamilan kembar, yang terpenting adalah melakukan

persiapan yang terbaik selama masa kehamilan dan juga pada saat persalinan.

31