BAB IPENDAHULUAN

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Salah satu kelainan kulit yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi kulit adalah eritroderma.1 Dahulu, eritroderma dibagi menjadi eritroderma primer dan sekunder; primer adalah yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), dan sekunder adalah yang disebabkan oleh penyakit kulit lain atau penyakit sistemik. Pendapat sekarang, semua eritroderma ada penyebabnya, jadi eritroderma selalu sekunder.2Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Bila eritemanya antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma. Dermatitis eksfoliativa dianggap sinonim dengan eritroderma1. Bagaimanapun, kedua istilah ini adalah berbeda, karena pada gambaran klinik dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada banyak kasus, eritroderma umumnya disebabkan kelainan kulit yang ada sebelumnya (misalnya psoriasis atau dermatitis atopik), cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau reaksi obat. Identifikasi penyakit yang menyertai menggambarkan satu dari sekian banyak kelainan kulit.1Dalam tulisan ini akan dibahas lebih jauh mengenai Eritroderma. Terdiri dari definisi, anatomi dan fisiologi kulit, epidemiologi, etiologi, pathogenesis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis eritroderma. Dengan penulisan referat ini diharapkan pemahaman mengenai eritroderma menjadi lebih baik sehingga prognosis menjadi lebih baik.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Anatomi, histologi dan fisiologi kulitAnatomi KulitKulit merupakan bagian tubuh yang paling utama yang perlu diperhatikan dalam tata kecantikan kulit. Pemahaman tentang anatomi dan fisiologi kulit akan membantu mempermudah perawatan kulit untuk mendapatkan kulit wajah yang segar, lembab, halus, lentur dan bersih. Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit pada manusia rata-rata + 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau beratnya sekitar 16 % dari berat badan seseorang. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian tubuh dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus (keratinisasi dan pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati), respirasi dan pengaturan suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet matahari.3Kulit merupakan suatu kelenjar holokrin yang cukup besar dan seperti jaringan tubuh lainnya, kulit juga bernafas (respirasi), menyerap oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Kulit menyerap oksigen yang diambil lebih banyak dari aliran darah, begitu pula dalam pengeluaran karbondioksida yang lebih banyak dikeluarkan melalui aliran darah. Kecepatan penyerapan oksigen ke dalam kulit dan pengeluaran karbondioksida dari kulit tergantung pada banyak faktor di dalam maupun di luar kulit, seperti temperatur udara atau suhu, komposisi gas di sekitar kulit, kelembaban udara, kecepatan aliran darah ke kulit, tekanan gas di dalam darah kulit, penyakit-penyakit kulit, usia, keadaan vitamin dan hormon di kulit, perubahan dalam metabolisme sel kulit dan pemakaian bahan kimia pada kulit.3Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu : kulit ari (epidermis), sebagai lapisan yang paling luar, kulit jangat (dermis, korium atau kutis) dan jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hipodermis atau subkutis) Sebagai gambaran, penampang melintang struktur lapisan kulit tersebut dapat dilihat pada gambar berikut (gambar 1): Gambar 1 : Penampang kulit1. Lapisan Epidermis Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin.4Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.4 Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).4

Gambar 2. Gambaran histologis lapisan epidermis 51. Lapisan EpidermisLapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.4

Gambar 3. Gambaran histologis lapisan dermis 51. Lapisan HipodermisLapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur tubuh dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun. Bagian tubuh yang sebelumnya berisi banyak lemak, lemaknya berkurang sehingga kulit akan mengendur serta makin kehilangan kontur.4

Gambar 4. Gambaran histologis lapisan hipodermis 5FisiologikulitKulit memiliki banyak fungsi yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi.41. Fungsi proteksiKulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara sebagai yaitu berikut:1. Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat kimia. Keratin merupakan struktur yang keras, kaku, dan tersusun rapi dan erat seperti batu bata di permukaan kulit.1. Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan dehidrasi; selain itu juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar tubuh melalui kulit.1. Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut dari kekeringan serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi membunuh bakteri di permukaan kulit. Adanya sebum ini, bersamaan dengan ekskresi keringat, akan menghasilkan mantel asam dengan kadar pH 5-6,5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba.1. Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada stratum basal, sel-sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di sekitarnya. Pigmen ini bertugas melindungi materi genetik dari sinar matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin, maka dapat timbul keganasan.1. Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertama adalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba yang masuk melewati keratin dan sel Langerhans.41. Fungsi absorpsiKulit tidak bisa menyerap air, tapi bisa menyerap material larut-lipid seperti vitamin A, D, E, dan K, obat-obatan tertentu, oksigen dan karbon dioksida. Permeabilitas kulit terhadap oksigen, karbondioksida dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Selain itu beberapa material toksik dapat diserap seperti aseton, CCl4, dan merkuri. Beberapa obat juga dirancang untuk larut lemak, seperti kortison, sehingga mampu berpenetrasi ke kulit dan melepaskan antihistamin di tempat peradangan. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antarsel atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.41. Fungsi ekskresiKulit juga berfungsi dalam ekskresi dengan perantaraan dua kelenjar eksokrinnya, yaitu kelenjar sebasea dan kelenjar keringat:1. Kelenjar sebaseaKelenjar sebasea merupakan kelenjar yang melekat pada folikel rambut dan melepaskan lipid yang dikenal sebagai sebum menuju lumen. Sebum dikeluarkan ketika muskulus arektor pili berkontraksi menekan kelenjar sebasea sehingga sebum dikeluarkan ke folikel rambut lalu ke permukaan kulit. Sebum tersebut merupakan campuran dari trigliserida, kolesterol, protein, dan elektrolit. Sebum berfungsi menghambat pertumbuhan bakteri, melumasi, dan memproteksi keratin.41. Kelenjar keringatWalaupun stratum korneum kedap air, namun sekitar 400 mL air dapat keluar dengan cara menguap melalui kelenjar keringat tiap hari. Seorang yang bekerja dalam ruangan mengekskresikan 200 mL keringat tambahan, dan bagi orang yang aktif jumlahnya lebih banyak lagi. Selain mengeluarkan air dan panas, keringat juga merupakan sarana untuk mengekskresikan garam, karbondioksida, dan dua molekul organik hasil pemecahan protein yaitu amoniak dan urea.41. Fungsi persepsiKulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di dermis, badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan Paccini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotic.41. Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)Kulit berkontribusi terhadap pengaturan suhu tubuh (termoregulasi) melalui dua cara yaitu pengeluaran keringat dan menyesuaikan aliran darah di pembuluh kapiler. Pada saat suhu tinggi, tubuh akan mengeluarkan keringat dalam jumlah banyak serta memperlebar pembuluh darah (vasodilatasi) sehingga panas akan terbawa keluar dari tubuh. Sebaliknya, pada saat suhu rendah, tubuh akan mengeluarkan lebih sedikit keringat dan mempersempit pembuluh darah (vasokonstriksi) sehingga mengurangi pengeluaran panas oleh tubuh.41. Fungsi pembentukan pigmenWarna pada kulit dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu pigmentasi epidermis dan sirkulasi kapiler yang ada di lapisan dermis. Pigmentasi epidermis dipengaruhi oleh dua pigmen, yaitu karoten dan melanin:1. Karoten merupakan pigmen merah-jingga yang berakumulasi di epidermis. Paling banyak terdapat di stratum korneum pada orang berkulit terang, juga di jaringan lemak pada lapisan dermis dan subkutis. Perubahan warna yang diakibatkan oleh karoten paling terlihat pada orang berkulit pucat, sedangkan pada orang berkulit gelap sulit terlihat. Karoten dapat dikonversi menjadi vitamin A yang diperlukan untuk pemeliharaan epitel dan sintesis fotoreseptor di mata.61. Melanin merupakan pigmen kuning-coklat, atau hitam yang diproduksi oleh melanosit. Melanosit sendiri berada di antara sel-sel basal dan memiliki juluran ke sel-sel di atasnya. Perbandingan jumlah melanosit dan sel basal bervariasi, mulai dari 1:20 sampai 1:4. Badan Golgi melanosit membentuk melanin dari tyrosin dengan bantuan Cu dan oksigen, lalu mengemasnya menjadi vesikel-vesikel melanosom. Melanosom ini akan dihantarkan melalui juluran melanosit dan mewarnai sel-sel keratin di atasnya sampai didegradasi oleh lisosom.6Jumlah melanosit baik pada orang kulit hitam maupun kulit putih adalah sama, yang berbeda adalah aktivitas dan produksi pigmennya (melanosit). Pada orang kulit pucat transfer melanosom hanya sebatas stratum spinosum, sedangkan pada orang berkulit gelap melanosom dapat dihantarkan hingga ke stratum granulosum.6Sirkulasi darah yang ada di dalam pembuluh kapiler pada dermis juga berperan dalam menentukan warna kulit. Hemoglobin yang fungsinya untuk mengangkut oksigen adalah bersifat pigmen. Ketika berikatan dengan oksigen, hemoglobin akan berwarna merah terang sehingga memberikan pewarnaan merah pada pembuluh kapiler. Ketika pembuluh-pembuluh tersebut mengalami dilatasi, maka warna merah pada kulit akan semakin jelas. Contohnya jika saat suhu tubuh sedang tinggi, maka pembuluh darah akan melebar untuk melepaskan panas dan pada saat yang sama akan menimbulkan citra merah pada kulit tersebut. Sebaliknya ketika suplai darah berkurang (misalnya pada gagal jantung) maka kulit akan berubah relatif pucat akibat penyempitan pembuluh kapiler.61. Fungsi pembentukan vitamin DSintesis vitamin D dilakukan dengan mengaktivasi prekursor 7 dihidroksi kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet. Enzim di hati dan ginjal lalu memodifikasi prekursor dan menghasilkan calcitriol, bentuk vitamin D yang aktif. Calcitriol adalah hormon yang berperan dalam mengabsorpsi kalsium makanan dari traktus gastrointestinal ke dalam pembuluh darah. Tubuh mampu memproduksi vitamin D sendiri, namun belum memenuhi kebutuhan tubuh secara keseluruhan sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan. Pada manusia kulit dapat pula mengekspresikan emosi karena adanya pembuluh darah, kelenjar keringat, dan otot-otot di bawah kulit.41. Fungsi keratinisasiKeratinisasi merupakan suatu proses pembentukan lapisan keratin dari sel-sel yang membelah. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, lalu sel basal akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang, mengalami apoptosis dan menjadi sel tanduk yang amorf. Sel-sel yang sudah mengalami keratinisasi akan meluruh dan digantikan dengan sel di bawahnya yang baru saja mengalami keratinisasi untuk kemudian meluruh kembali, begitu seterusnya. Proses ini memakan waktu sekitar empat minggu untuk epidermis dengan ketebalan 0.1 mm. Apabila kulit di lapisan terluar tergerus, seperti pada abrasi atau terbakar, maka sel-sel basal akan membelah lebih cepat. Mekanisme pertumbuhan ini terutama dipengaruhi oleh hormon epidermal growth factor (EPF).7Pada eritroderma terjadi kelainan kulit yaitu ditandai adanya eritema pada hampir seluruh tubuhnya akibat dari pelebaran pembuluh darah yang meneybabkan aliran darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah.

2.2 DefinisiEritroderma berasal dari bahasa yunani, yaitu erythro- (red = merah) + derma, dermatos (skin = kulit), merupakan kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema di seluruh tubuh atau hampir seluruh tubuh, dan biasanya disertai skuama. Pada beberapa kasus skuama tidak selalu ditemukan, misalnya pada eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama. Eritroderma ialah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema universalis (90%-100%).1,8 eritroderma adalah gambaran kelainan inflamasi pada kulit berupa eritema pada lebih dari 90% permukaan tubuh.9Nama lain penyakit ini adalah dermatitis eksfoliativa generalisata, meskipun sebenarnya mempunyai pengertian yang agak berbeda. Kata eksfoliasi berdasarkan pengelupasan skuama yang terjadi, walaupun kadang-kadang tidak begitu terlihat, dan kata dermatitis digunakan berdasarkan terdapatnya reaksi eksematus. Eritroderma dapat timbul sebagai perluasan dari penyakitkulit yang telah ada sebelumnya (psoriasis, dermatitis atopic, dan dermatitis spongiotik lainnya), reaksi hipersensitivitas obat (antiepilepsi, antihipertensi, antibiotika, Calcium Chanel Blocker, dan bahan topical), penyakit sistemik termasuk keganasan, serta idiopatik (20%).10

2.3 EpidemiologiInsidens eritroderma sangat bervariasi, menurut penelitian dari 0,9-70 dari 100.000 populasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling sering pada pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40 tahun, meskipun eritroderma dapat terjadi pada semua usia. Insiden eritroderma makin bertambah. Penyebab utamanya adalah psoriasis. Hal tersebut seiring dengan meningkatnya insidens psoriasis.1,2Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan penting lebih dari setengah kasus dari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakit kulit lebih dari seperempat kasus. Didapatkan laporan bahwa terdapat 87 dari 160 kasus adalah psoriasis berat.1 Abraham et al. menyatakan bahwa dari 101 kasus eritroderma didapatkan 75% adalah pria dengan usia rata-rata 50 tahun, dengan durasi penyakit adalah 5 tahun. Anak-anak bisa menderita eritroderma diakibatkan alergi terhadap obat. Alergi terhadap obat bisa karena pengobatan yang dilakukan sendiri ataupun penggunaan obat secara tradisional.2

Tabel 1. Prevalensi kejadian eriteoderma pada dewasa.11Sumber Champion RH ed. Rooks, textbook of dermatology, 5th ed2.4 EtiologiEritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik, perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan.2 Penyakit kulit yang dapat menimbulkan eritroderma diantaranya adalah psoriasis 23%, dermatitis spongiotik 20%, alergi obat 15%, CTCL atau sindrom sezary 5%.12Secara morfologis gambaran eritroderma menyerupai beberapa kelainan kulit dan penyakit sistemik, begitu pula akibat alergi obat-obatan tertentu2 (Tabel 2).1. Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemikKeadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat menyebabkan eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri (jarang), penisilin, barbiturat. Insiden ini dapat lebih tinggi karena kebiasaan masyarakat orang sering melakukan pengobatan sendiri dan pengobatan secara tradisional.2 Waktu mulainya obat ke dalam tubuh hingga timbul penyakit bervariasi dapat segera sampai 2 minggu. Gambaran klinisnya adalah eritema universal. Bila ada obat yang masuk lebih dari satu yang masuk ke dalam tubuh diduga sebagai penyebabnya ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi.22. Eritroderma yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulitEritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun akibat pengobatan psoriasis yang terlalu kuat.2Dermatitis seboroik pada bayi juga dapat menyebabkan eritroderma yang juga dikenal sebagai penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia penderita berkisar 4-20 minggu. Ptyriasis rubra pilaris yang berlangsung selama beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma. Selain itu yang dapat menyebabkan eritroderma adalah pemfigus foliaseus, dermatitis atopik dan liken planus.2,11 3. Eritroderma akibat penyakit sistemikBerbagai penyakit atau kelainan alat dalam termasuk infeksi fokal dapat memberi kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma yang tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat perluasan penyakit kulit harus dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan menyeluruh (termasuk pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks), untuk melihat adanya infeksi penyakit pada alat dalam dan infeksi fokal. Ada kalanya terdapat leukositosis namun tidak ditemukan penyebabnya, jadi terdapat infeksi bakterial yang tersembunyi (occult infection) yang perlu diobati.2Tabel 2. Proses yang Berkaitan dengan Timbulnya EritrodermaPenyakit KulitPenyakit SistemikObat-obatan

Dermatitis atopikDermatitis kontakDermatofitosisPenyakit LeinerLiken planusMikosis fungoidesPemfigus foliaceusPitiriasis rubraPsoriasisSindrom ReiterDermatitis seboroikDermatitis statisMikosis fungoidesPenyakit HodgkinLimfomaLeukemia akut dan kronisMultipel mielomaKarsinoma paruKarsinoma rektumKarsinoma tuba falopiiDermatitis papuloskuamosa pada AIDSSulfonamidAntimalariaPenisilinSefalosporinArsenMerkuriBarbituratAspirinKodeinDifenilhidantoinYodiumIsoniazidKuinidinKaptopril

Sumber: Fitzpatrick et all. Fitzpatricks dermatology in general medicine.2.5 PatofisiologiDalam mempelajari patogenis dari eritroderma membutuhkan pengetahuan biologi normal dari epidermis. Seperti pada jaringan lainnya, epidermis melakukan regenerasi secara rutin yang terjadi pada membrana basalis, dan sel-sel ini berubah menjadi struktur keratin yang utuh melalui proses selama 10-12 hari. Pada umumnya, sel-sel ini membutuhkan tambahan sekitar 12-14 hari lagi di stratum korneum sebelum sel ini dilepaskan.1Berdasarkan penelitian, jumlah skuama yang hilang pada manusia normal antara 500-1000 mg/hari. Pengelupasan keratin paling banyak terjadi pada telapak tangan, kulit kepala, dan dahi (kurang lebih 2-3,5 gr/m2 per 24 jam) dan paling sedikit pada dada, lengan bawah dan tungkai bawah (0,1 gr/m2 per 24 jam). Karena Tubuh mengkatabolisme 50-60 gr protein per hari, pengelupasan kulit yang fisiologis ini berperan penting dalam metabolisme protein secara keseluruhan.1Pada eritroderma terjadi peningkatan laju pengelupasan epidermis. Meskipun beberapa peneliti memperkirakan sekitar 100 gr epidermis hilang setiap harinya, tetapi pada beberapa literatur menyatakan bahwa hanya 20-30 gr yang hilang. Pada skuama penderita eritroderma ditemukan peningkatan jumlah asam nukleat dan hasil metabolismenya, penurunan jumlah asam amino, dan peningkatan jumlah protein bebas.1Reaksi tubuh terhadap suatu agen dalam tubuh (baik itu obat-obatan, perluasan penyakit kulit dan penyakit sistemik) adalah berupa pelebaran pembuluh darah kapiler (eritema) yang generalisata. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan panas juga meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas menyebabkan hipermetabolisme kompensatoar dan peningkatan laju metabolisme basal. Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebanding laju metabolisme basal.1,4Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama gammaglobulin merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler.4Eritroderma akut dan kronis dapat menganggu mitosis rambut dan kuku berupa kerontokan rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan kehilangan kuku. Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan bulan dapat terjadi perburukan keadaan umum yang progresif. 11

2.6 Manifestasi KlinisGambaran klinis eritroderma beraneka ragam dan bervariasi tiap individu. Kelainan yang paling pertama muncul adalah eritema, yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah, yang umumnya terjadi pada area genetalia, ekstremitas, atau kepala. Eritema ini akan meluas sehingga dalam beberapa hari atau minggu seluruh permukaan kulit akan terkena, yang akan menunjukan gambaran yang disebut red man syndrome.1Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama berkonsistensi mulai dari halus sampai kasar. Ukuran skuama bervariasi; pada proses akut akan berukuran besar, sedangkan pada proses kronis akan berukuran kecil. Warna skuama juga bervariasi, dari putih hingga kekuningan. Deskuamasi yang difus dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai membran mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dan kuku dapat lepas. Pada eritroderma, skuama tidak selalu terdapat, misalnya eritroderma karena alergi obat sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, skuama kemudian timbul pada stadium penyembuhan timbul.1,13

Gambar 5. Eritema disertai Skuama.Sumber: Wolf, Klaus.2012.Fitzpatrick.Colot Atlas Dermatology, Allergic Contact Dermatitis ed 8. Harvard Medical School : New YorkKulit kepala dapat terlibat, yang akan meluas ke folikel rambut dan matriks kuku. Kurang lebih 25% dari pasien mengalami alopesia, dan pada banyak kasus, kuku akan mengalami kerapuhan sebelum lepas seluruhnya. Telapak tangan dan kaki biasanya ikut terlibat, namun jarang mengenai membran mukosa. Sering terjadi pula bercak hiper dan hipopigmentasi. Pada eritroderma kronis, eritema tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi.1,11Epidermis berukuran tipis pada awal proses penyakit dan akan terlihat dan terasa tebal pada stadium lanjut. Kulit akan terasa kering dengan krusta berwarna kekuningan yang disebabkan serum yang mengering dan kemungkinan karena infeksi sekunder. Pada beberapa kasus, manifestasi klinis yang muncul pada eritroderma yang akut menyerupai nekrolisis epidermal toksik, walaupun secara patofisiologi sangat berbeda.1Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit sistemik dan obat-obatan, sering dijumpai kelainan-kelainan yang mendasarinya, yang membantu dalam menegakan diagnosis. Sering ditemukan plak psioriasis yang masih tersisa; papul atau lesi oral likenplanus; gambaran pulau yang khas dari pitiriasis rubra; dan lesi papular dari drug eruption.1 Gejala dari penyakit yang mendasari ini sering sulit ditemukan dan harus diperiksa dengan cermat.2Pasien mengeluh kedinginan. Pengendalian regulasi suhu tubuh menjadi hilang, sehingga sebagai kompensasi terhadap kehilangan panas tubuh, sekujur tubuh pasien menggigil untuk dapat menimbulkan panas metabolik. Eritroderma akibat alergi obat secara sistemik diperlukan anamnesis yang teliti untuk mencari obat penyebabnya. Umumnya alergi timbul akut dalam waktu 10 hari. Pada mulanya kulit hanya eritem saja, setelah penyembuhan barulah timbul skuama.2,11 Pada eritroderma akibat alergi obat, dapat disertai edema pada wajah dan leher.

Gambar 6. Blepharitis, epiphora, dan ectropion pada Eritroderma yang disebabkan dermatitis Atopi. Sumber: Wolf, Klaus.2012.Fitzpatrick.Colot Atlas Dermatology, Allergic Contact Dermatitis ed 8. Harvard Medical School : New York

Gambar 7. Eritroderma pada pasien psoriasis. Terdapat eritema universal dan penebalan kulit. Pasien juga mengeluhkan malaise.Sumber: Wolf, Klaus.2012.Fitzpatrick.Colot Atlas Dermatology, Allergic Contact Dermatitis ed 8. Harvard Medical School : New York

Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit seringkali pada psoriasis dan dermatitis seboroik bayi. Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena dua hal yaitu: karena penyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat. Psoriasis yang menjadi eritroderma tanda khasnya akan menghilang. Pada eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang disebabkan oleh penyakit psoriasis atau pengobatan yaitu kortikosteroid sistemik, steroid topikal, komplikasi fototerapi, stress emosional yang berat, penyakit terdahulu misalnya infeksi.2,11,142.7 DiagnosisDiagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang sudah ada sebelumnya misalnya, warna hitam-kemerahan di psoriasis dan kuning-kemerahan di pilaris rubra pityriasis; perubahan kuku khas psoriasis; likenifikasi, erosi, dan ekskoriasi di dermatitis atopik dan eksema menyebar, relatif hiperkeratosis tanpa skuama, dan pityriasis rubra; ditandai bercak kulit dalam eritroderma. Dengan beberapa biopsi biasanya dapat menegakkan diagnosis.1,11,15

mencari tanda dari etiologi dari riwayat dan pemeriksaan fisik+

-

terlihat multiple pada biopsy punch; diulangi biopsy 3-6 bulan untuk menentukan diagnosis pasti++

diagnosis pasti dan pengobatan yang tepat

- --

dilakukan pemeriksaan tambahan : biopsy untuk immunofluorescence, CBC, CD4: ratio CD8, CXR, biopsy kelenjar limfa

+

-

pikirkan DD lain+Diagram 1. Diagnosis pasien yang dicurigai (CBC = pemeriksaan sel darah, CXR = x-ray thoraks)Sumber: Champion RH ed. Rooks, textbook of dermatology, 5th ed

2.8 Diagnosis BandingAda beberapa diagnosis banding pada eritorderma :1. Dermatitis AtopikDermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis yang terjadi di lapisan epidermis dan dermis, sering berhubungan dengan riwayat atopik pada keluarga asma bronchial, rhinitis alergi, konjungtivitis. Atopik terjadi diantara 15-25% populasi, berkembang dari satu menjadi banyak kelainan dan memproduksi sirkulasi antibodi IgE yang tinggi, lebih banyak karena alergi inhalasi. Dermatitis atopik adalah penyakit kulit yang mungkin terjadi pada usia berapapun, tetapi biasanya timbul sebelum usia 5 tahun. Biasanya, ada tiga tahap: balita, anak-anak dan dewasa.16Dermatitis atopik merupakan salah satu penyebab eritroderma pada orang dewasa dimana didapatkan gambaran klinisnya terdapat lesi pra-existing, pruritus yang parah, likenifikasi dan prurigo nodularis, sedangkan pada gambaran histologi terdapat akantosis ringan, spongiosis variabel, dermal eosinofil dan parakeratosis.2,16

2. PsoriasisEritroderma psoriasis dapat disebabkan oleh karena pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Ketika psoriasis menjadi eritroderma biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat menghilang dimana plak-plak psoriasis menyatu, eritema dan skuama tebal universal. Psoriasis mungkin menjadi eritroderma dalam proses yang berlangsung lambat dan tidak dapat dihambat atau sangat cepat. Faktor genetik berperan. Bila orang tuanya tidak menderita psoriasis resiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah seseorang orang tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34 39%.11,15Psoriasis ditandai dengan adanya bercak-bercak, eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.23. Dermatitis seboroikDermatitis seboroik adalah peradangan kulit yang kronis ditandai dengan plak eritema yang sering terdapat pada daerah tubuh yang banyak mengandung kelenjar sebasea seperti kulit kepala, alis, lipatan nasolabial, belakang telinga, cuping hidung, ketiak, dada, antara skapula. Dermatitis seboroik dapat terjadi pada semua umur, dan meningkat pada usia 40 tahun. Biasanya lebih berat apabila terjadi pada laki-laki daripada wanita dan lebih sering pada orang-orang yang banyak memakan lemak dan minum alkohol. 11,13Biasanya kulit penderita tampak berminyak, dengan kuman Pityrosporum ovale yang hidup komensal di kulit berkembang lebih subur. Pada kepala tampak eritema dan skuama halus sampai kasar (ketombe). Kulit tampak berminyak dan menghasilkan skuama putih yang berminyak pula. Penderita akan mengeluh rasa gatal yang hebat.2 DS dapat diakibatkan oleh ploriferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Hal ini dapat menerangkan mengapa terapi dengan sitostatik dapat memperbaikinya. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi, timbulnya DS dapat disebabkan oleh faktor kelelahan sterss emosional infeksi, atau defisiensi imun.13

Tabel 3. Differential Diagnosis Eritroderma.Sumber: Wolf, Klaus.2012.Fitzpatrick.Colot Atlas Dermatology, Allergic Contact Dermatitis ed 8. Harvard Medical School : New York

2.9 Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan LaboratoriumPada pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan penurunan hemoglobin, peningkatan eosinofil, dan peningkatan leukosit (pada infeksi sekunder). Kadar imunoglobulin dapat meningkat, khususnya IgE. Albumin serum menurun dan gamma globulin meningkat relatif. Didapatkan pula ketidakseimbangan elektrolit karena dehidrasi.1Pasien dengan eritrodetma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot. Beberapa penelitian menunjukan terdapat perubahan keseimbangan nitrogen dan potasium ketika laju pembentukan skuama mencapai 17 gr/m2 per 24 jam.2.10 Histopatologi Pada kebanyakan pasien dengan eritroderma histopatologi dapat membantu mengidentifikasi penyebab eritroderma pada sampai dengan 50% kasus, biopsi kulit dapat menunjukkan gambaran yang bervariasi, tergantung berat dan durasi proses inflamasi. Pada tahap akut, spongiosis dan parakeratosis menonjol, terjadi edema. Pada stadium kronis, akantosis dan perpanjangan rete ridge lebih dominan.namun demikian pemeriksaan histopatologi tidak terlalu spesifik.11,17Eritroderma akibat limfoma, yang infiltrasi bisa menjadi semakin pleomorfik, dan mungkin akhirnya memperoleh fitur diagnostik spesifik, seperti bandlike limfoid infiltrat di dermis-epidermis, dengan sel cerebriform mononuklear atipikal dan Pautrier's microabscesses. Pasien dengan sindrom Sezary sering menunjukkan beberapa fitur dari dermatitis kronis, dan eritroderma jinak mungkin kadang-kadang menunjukkan beberapa gambaran tidak jelas pada limfoma.11Pemeriksaan immunofenotipe infiltrat limfoid juga mungkin sulit menyelesaikan permasalahan karena pemeriksaan ini umumnya memperlihatkan gambaran sel T matang pada eritroderma jinak maupun ganas. Pada psoriasis papilomatosis dan gambaran clubbing lapisan papiler dapat terlihat, dan pada pemfigus foliaseus, akantosis superficial juga ditemukan. Pada eritroderma ikhtisioform dan ptiriasis rubra pilaris, biopsi diulang dari tempat-tempat yang dipilih dengan cermat dapat memperlihatkan gambaran khasnya.11

Gambar 8. Histopatological examination18Sumber: Sofyan,Asrawati,et al. 2013. Erythroderma Cause Drug Allergies. Department of Dermatovenereology Medical Faculty of Hasanuddin University Wahidin Sudirohusodo Hospital Makassar

2.11 PenatalaksanaanTerapi yang optimal untuk eritroderma tergantung pada penegakan penyebab penyakit.11 Pada eritroderma karena alergi obat, penghentian dari obat-obat yang menyebabkan alergi atau berpotensi menyebabkan alergi memberikan hasil yang baik. Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit yang mendasari harus diatasi. Pemberian salep ter pada psoriasis sebaiknya secara hati-hati karena mampu mencetuskan eksaserbasi eritroderma.2Karena terdapat peningkatan kehilangan cairan transepidermal, dehidrasi sering ditemukan sebagai komplikasi. Input dan output cairan harus dipantau secara hati-hati.Pemberian kortikosteroid topikal efektif dalam mengatasi inflamasi pada kulit. Pemberian antihistamin ditujukan untuk mengatasi pruritus.11 Pada eritroderma idiopatik, pemberian steroid diindikasikan apabila pengunaan terapi konservatis tidak menunjukan perbaikan. Pada eritroderma golongan I yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, dosis prednison 4 x 10 mg2. Pada golongan II akibat perluasan penyakit diberikan kortikosteroid prednison 4x10 mg - 4x15 mg. Jika tidak tampak perbaikan dalam beberapa hari dosis dapat dinaikkan. Penyembuhan terjadi secara cepat, umumnya dalam beberapa hari-minggu. Pemberian kortikosteroid harus dipantau secara ketat dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.2 Perhatikan kemungkinan terjadinya masalah medis sekunder (misal: dehidrasi, gagal jantung, dan infeksi).

Tabel 4. Manajemen Terapi Eritroderma. Sumber: Wolf, Klaus.2012.Fitzpatrick.Colot Atlas Dermatology, Allergic Contact Dermatitis ed 8. Harvard Medical School : New York

2.12 KomplikasiBanyak sistem organ selain epidermis dan dermis juga terlibat pada eritroderma. Limpadenopati terjadi pada 60% dari sebagian besar kasus. Hepatomegali ditemukan pada 20% kasus (Abrahams et al.). spenomegali ditemukan pada 3% kasus (kesemuanya mengalami limpoma) baik pada stadium awal dan pada hampir 20% stadium akhir. Rusaknya barier kulit pada eritroderma menyebabkan peningkatan extrarenal water lost (karena penguapan air berlebihan melalui barrier kulit yang rusak). Peningkatan extrarenal water lost ini menyebabkan kehilangan panas tubuh yang menyebabkan hipotermia dan kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi.1,11 Respon tubuh terhadap dehidrasi dengan meningkatkan cardiac output, yang bila terus berlanjut akan menyebabkan gagal jantung, dengan manifestasi klinis seperti takikardia, sesak, dan edema. Oleh karena itu evaluasi terhadap balans cairan sangatlah penting pada pasien eritroderma.1Pasien dengan eritroderma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot. Pada eritroderma kronik dapat mengakibatkan kakeksia, alopesia, palmoplantar keratoderma, kelainan pada kuku and ektropion.11

2.13 PrognosisPrognosis eritroderma tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya. Prognosis pada kasus alergi obat adalah baik setelah obat dihentikan. Penyembuhan golongan ini adalah yang tercepat dibandingkan dengan golongan lain. Prognosis kasus akibat gangguan sistemik seperti limfoma akan tergantung pada keberhasilan pengobatan penyakitnya itu sendiri. Kasus idiopatik adalah kasus yang sulit diramalkan, dapat bertahan dalam waktu yang lama, dan seringkali disertai dengan keadaan umum yang lemah.Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, dan pasien akan mengalami ketergantungan kortikosteroid.

BAB IIIKESIMPULAN

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan eritema di seluruh atau hampir seluruh tubuh dan biasanya disertai skuama. Kelainan ini lebih banyak didapatkan pada pria, terutama pada usia rata-rata 40-60 tahun. Penyebab tersering eritroderma adalah akibat perluasan penyakit kulit sebelumnya, reaksi obat, alergi obat, dan akibat penyakit sistemik termasuk keganasan.Gambaran klinik eritroderma berupa eritema dan skuama yang bersifat generalisata. Penatalaksanaan eritroderma yaitu dengan pemberian kortikosteroid dan pengobatan topikal dengan pemberian emolien serta pemberian cairan dan perawatan di ruangan yang hangat.Prognosis eritroderma yang disebabkan obat-obatan relatif lebih baik, sedangkan eritroderma yang disebabkan oleh penyakit idiopatik, dermatitis dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan cenderung untuk kambuh.

DAFTAR PUSTAKA

[1] Margaret J, Bernstein ML, Rothe MJ. Exfoliative dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8 th ed. New Yo rk: Mc. Graw Hill Medical; 2012. P. 225 - 32. [2] Djuanda, Adhi, dkk. 2012. Eritroderma : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UI. Jakarta.197- 200[3] Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.[4] Wasitaatmadja, Syarif. 2010. Anatomi Kulit dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke enam.Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.[5] Eroschenko, Victor. P. 2003. Atlas Histologi di Fiore. Jakarta: EGC.[6] Martini, Ric. 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology. USA: Pearson Company.[7] Tortora, G. 2006. Principles of Anatomy and Physiology. USA: John Wiley & Sons Inc.[8] Daili, Emmy S. Sjamsoe, dkk. 2005. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia, Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: PT Medical Multimedia Indonesia.[9] Sigurdsson V, Steegmans PHA, van Vloten WA. The incidence of erythroderma: a survey among all dermatologists in the Netherlands. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 6758.[10] Gibson LE and Perry HO. 1992. Papulosquamous eruption and exfoliative dermatitis. Dermatology. 3rd ed. Philadelpia : WB Saunders Co. pp. 607-646[11] Champion RH ed. Eczema, Lichenification, pririgo and Erythroderma. In : champion RH eds. Rooks, textbook of dermatology, 5th ed. Washington; Blackwell Scientific Publications. 2008. p; 17.48[12] Siregar R.S. Dermatosis eritroskuamosa. Saripati penyakit kulit. 2nd ed. Jakarta : EGC. 2005. p; 94-106, 236-238[13] Utama HW, Kurniawan D. Erupsi alergi obat. Tesis. Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2007. p; 11.[14] Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis NEJM. 2005; 352:1899-912[15] Imtikhananik. Dermatitis Eksfoliativa. Cermin Dunia Kedokteran. 1992; 74: 16-18.[16] Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UI. p; 138.[17] James, William D. (William Daniel). 2011. Andrews Diseases of the skin : clinical dermatology 11th ed. p. 211-12[18] Sofyan,Asrawati,et al. 2013. Erythroderma Cause Drug Allergies. Department of Dermatovenereology Medical Faculty of Hasanuddin University Wahidin Sudirohusodo Hospital Makassar.

1 | Eritroderma