referat bedah bab 1 (1)

70
REFERAT TUMOR PAYUDARA Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Bedah Kudus Disusun oleh : 1. Chiendo Irine 2. Fathimah Az 3. Laksita 4. Nurul Maulida 5. Ridwan 6. Siti Chanifah Pembimbing:

Upload: hurrotunnuroh-anakku

Post on 24-Jan-2016

232 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

huhu

TRANSCRIPT

Page 1: Referat Bedah Bab 1 (1)

REFERAT

TUMOR PAYUDARA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik

Stase Bedah Kudus

Disusun oleh :

1. Chiendo Irine 2. Fathimah Az3. Laksita4. Nurul Maulida5. Ridwan6. Siti Chanifah

Pembimbing:

dr. Tri Djoko W, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

2015

Page 2: Referat Bedah Bab 1 (1)

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Chiendo Irine

Fathimah Az

Laksita

Nurul Maulida

Ridwan

Siti Chanifah

Fakultas : Kedokteran Umum

Tingkat : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang pendidikan : Ilmu Bedah

Judul : Tumor Payudara

Pembimbing : dr. Tri Djoko W.,Sp.B

Mengetahui :

Pembimbing

dr. Tri Djoko W.,Sp.B

Page 3: Referat Bedah Bab 1 (1)

BAB 1

PENDAHULUAN

Kanker merupakan salah satu penyakit yang banyak menimbulkan

kesengsaraan dan kematian pada manusia. Saat ini kanker menempati

peringkat kedua penyebab kematian setelah penyakit jantung (Ghofar,

2009). Data World Health Organization (WHO) yang diterbitkan pada

2010 menyebutkan bahwa kanker merupakan penyebab kematian nomor 2

(dua) setelah penyakit kardiovaskuler (Depkes, 2012). Pada tahun 2008 di

Amerika terdapat 178.000 orang mengidap kanker payudara (Nurcahyo,

2010).

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar,

saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit

payudara (Depkes RI, 2009). Kanker payudara dimulai di jaringan

payudara, yang terdiri dari kelenjar untuk produksi susu, yang disebut

lobulus, dan saluran yang menghubungkan lobulus ke puting. Sisa dari

payudara terdiri dari lemak, jaringan ikat, dan limfatik (American Cancer

Society, 2011).

Kanker payudara pada stadium awal, jika diraba, umumnya tidak

menemukan adanya benjolan yang jelas pada payudara. Namun sering

merasakan ketidaknyamanan pada daerah tersebut (Tim Cancer Helps,

2010). Sedangkan pada Stadium lanjut gejalanya antara lain, jika diraba

dengan tangan, terasa ada benjolan di payudara; jika diamati bentuk dan

ukuran payudara berbeda dengan sebelumnya; ada luka eksim di payudara

dan puting susu yang tidak dapat sembuh meskipun telah diobati; keluar

darah atau cairan encer dari puting susu; puting susu masuk memuntir

kedalam payudara; kulit payudara berkerut seperti kulit jeruk (Mangan,

2009).

Etiologi dari penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan.

Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor

yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau kemungkinan

terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor tersebut merupakan faktor

Page 4: Referat Bedah Bab 1 (1)

resiko yang antara lain adalah faktor reproduksi seperti menarche atau haid

pertama usia kurang dari 12 tahun, menopause di usia lebih dari 50 tahun,

melahirkan anak pertama usia lebih dari 35 tahun; faktor endokrin sepeti

pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama; diet seperti makanan

berlemak, alkohol; genetik atau riwayat keluarga, terpapar radiasi pengion

saat pertumbuhan payudara (Depkes RI, 2009). Perlu diingat, apabila

seorang perempuan memiliki faktor resiko, bukan berarti perempuan

tersebut pasti akan menderita kanker payudara, tetapi faktor tersebut akan

meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker payudara. (Rasjidi,

2010). Keterlambatan diagnostik dapat disebabkan oleh ketidaktahuan

pasien (patient delay), ketidaktahuan dokter atau tenaga medis (doctor

delay), atau keterlambatan rumah sakit (hospital delay) (Purwanto, 2010).

1.1. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar

payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya

yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana,

2008).

1.2. Anatomi payudara normal

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding

depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas

sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas

medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya.

Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan

sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus

externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas

sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae

memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari

dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara

normal di bawah fascia sebelah dalam.

Page 5: Referat Bedah Bab 1 (1)

Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

Gambar 1.2. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya

adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Suatu biopsy

payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian

dari 1 atau lebih lobus diangkat.(submammary) yang mana kaya akan limfatik.

Page 6: Referat Bedah Bab 1 (1)

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju

papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari

papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang

tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk

terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan

ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya

dinamakan lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian

yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-

satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di

sini. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam

dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke

elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke

kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal.

Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan

mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit

yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang

disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari

folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran

cekungan dari kulit.

Page 7: Referat Bedah Bab 1 (1)

Gambar 1.3.Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum

Cooper pada penyakit yang invasive.Dapat diperjelas

dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.

Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna,

cabang dari A. axillaries , dan A. intercostal.

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5

mengalirkan darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,

terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1

atau

2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga

pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,

hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena

cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai

paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf

pusat

Gambar 1.4.A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri

internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari

Page 8: Referat Bedah Bab 1 (1)

A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit

kontribusinya.

Gambar 1.5.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan

jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke

jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C.

Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase

superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok

inkonstan yang bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.6.Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi

dari Haagensen (kiri).Aliran limfatik mammae (kanan).

Page 9: Referat Bedah Bab 1 (1)

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic

(mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1.External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior

pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor,

di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti

aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di

bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik,

dinamakan subareolar plexus of Sappey.

Gambar 1.7.Aliran limfatik mammae.Aliran limfe langsung dari kulit

ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi

medial mammae kiri.1. Areolar plexus of vessels, draining

areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral

nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path

which can bypass central axillary nodes). 5. Apical,

infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2.Scapular nodes (5.8 nodes).Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah

subsakapular.Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh

limfe intercistal.

Page 10: Referat Bedah Bab 1 (1)

Group 3.Central nodes (12.1 nodes).Merupakan kelompok kelenjar getah

bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di

aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat

menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau

third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4.Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot

pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok

KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.

pectoralis major diangkat.

Group 5.Axillary vein nodes (10.7 nodes).Merupakan kelompok KGB terbesar

kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral

vena aksilaris.

Group 6.Subclavicular nodes (3.5 nodes).Terletak pada permukaan ventral dan

kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and

ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)(8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada

fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae

kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis.

KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan

ikat dari ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus

limfatikus dextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular,

cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan

metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa

tingkat :

Page 11: Referat Bedah Bab 1 (1)

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor

dan KGB interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor

termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 2.8. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi

beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor,

Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M.

Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang

terletak medial dari M. Pectoralis minor.

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi

sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-

cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus

kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.

Page 12: Referat Bedah Bab 1 (1)

Gambar 1.9. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

1.3. Epidemiologi

Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika

Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan

40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1

dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun

1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat

saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan

memiliki kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade

kehidupan mereka (Weiss, 1995).

Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah

kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada

perempuan antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus

baru yang didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker

payudara sangat jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).

2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara

Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan,

tetapi kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita.Lebih

dari 1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara.

Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa

tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala

kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap

Page 13: Referat Bedah Bab 1 (1)

lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting

bagi wanita memeriksakan diri secara teratur. Gambaran klinis yang dapat

ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:

1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.

2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid

3. Perubahan pada kulit payudara:

- Skin dimpling

- Skin ulcer

- Peau d'orange

4. Gangguan puting:

- Puting tertarik ke dalam

- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya)

- Putting discharge.

2.5. Etiologi (Faktor risiko)

Etiologi pasti dari kanker RIWAYIpayudara masih belum jelas. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering

untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki

beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 :

• Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat

seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker

payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul

sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause

atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif,

derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga

survival rates-nya lebih rendah.

• Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

Page 14: Referat Bedah Bab 1 (1)

• Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih

tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40

tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari

keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

• Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang

terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan

meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypica l

hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

• Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko

terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1 , BRCA2 , dan beberapa gen

lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum,

gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly

differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2

berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well

differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.Wanita yang memiliki

gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%.

Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang

menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

• Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkata risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan

justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah

siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas

dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.

Page 15: Referat Bedah Bab 1 (1)

Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen,

atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

• Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi

pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

• Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk

payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker

payudara akan meningkat di kemudian hari.

• Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih,

risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

• Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber

estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi

androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan

kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen

jangka panjang.

• Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnyakurang, risiko untuk

menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan

membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

• Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum

alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena

alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi

banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar

Page 16: Referat Bedah Bab 1 (1)

estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

2.6. Klasifikasi kanker payudara

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer,

merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan

belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring

bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung

terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam

mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan

(clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro

(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa

gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau

munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan

terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak

sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30%

kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika

diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif

dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu

sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama,dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel

normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform.Tipe kedua,

disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di

awalperkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan

bentuk tak beraturan.

kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang

melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,

Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%

Page 17: Referat Bedah Bab 1 (1)

munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai

infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease

biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas

dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae

akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan

pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat

dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan

untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified

Page 18: Referat Bedah Bab 1 (1)

radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada

60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita

perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam,

sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada

potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi

bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning

menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering

berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang

bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis

dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik

mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat

limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma;

(2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif;

(3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada

diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan

dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan

kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker

ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST

atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus

lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

Page 19: Referat Bedah Bab 1 (1)

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan

ditemukan

pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker

ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya

ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita

non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.

McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB

aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan

tubular carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal

menopause. Long-term survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker

payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang

bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat

mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan

inti (signet-ring cell carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan

bilateral.Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk

dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Page 20: Referat Bedah Bab 1 (1)

Tabel.1.1. distribusi lokal tumor menurut histologisnya pada semua pasien

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping* 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5

Page 21: Referat Bedah Bab 1 (1)

T1mic Microinvasion ≤ 0.1

T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

Page 22: Referat Bedah Bab 1 (1)

T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding

dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau

ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c Kriteria T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah

diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan

atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal

mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat

metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat

atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary

Page 23: Referat Bedah Bab 1 (1)

ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke

KGB aksilla ipsilateral

N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal

mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat

metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB

supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB

infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)

pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau

tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada

pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan :

Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor

kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya

dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

Page 24: Referat Bedah Bab 1 (1)

pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+),

IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary

terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB,

secara klinis tidak tampak

pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak

tampak

pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary

terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB,

secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB

aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB

internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat

Page 25: Referat Bedah Bab 1 (1)

metastasis ke KGB aksilla

pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara

klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau

secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1

atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB

aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB

internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau

metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan

terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3

metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary

dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi

KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

Page 26: Referat Bedah Bab 1 (1)

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat

pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat

jelas.

Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan

(kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.

Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi

sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB

tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node",

seperti pN-(l+) (sn).

RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on

Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp

227–228.

2.7. Diagnosis

- Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

b.Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

Page 27: Referat Bedah Bab 1 (1)

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit

mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika

sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar

limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke

berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan

otak.

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan

pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau

eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan

muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki

gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan

kelainan yang bersifat jinak.

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat

edema, retraksi kulit(peau d’orange), eritema

2.Palpasi

Page 28: Referat Bedah Bab 1 (1)

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk

palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap

massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya,

ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan

teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan

kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi

sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan,

Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi.

Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik.

Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan

oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae

yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence.

Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik

pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih

Page 29: Referat Bedah Bab 1 (1)

besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate),

penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi.

Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada

wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi

yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk

deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar

90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network

(NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan

pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun,

pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan

mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography,

menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium

II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan

dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas

dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa

payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau

bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma

mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas

tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-

needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada

lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat

diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Page 30: Referat Bedah Bab 1 (1)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka

kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam

diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan

sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive

dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative

sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan

massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif,

kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya

menunjukkan hasil negatif. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil

bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam

menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi

mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,

memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi

ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi

insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila

Page 31: Referat Bedah Bab 1 (1)

tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan

gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi

tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa

payudara diambil.

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai

salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini

mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan

perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam

penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,

indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio

bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth

factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor

receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53.

2.8. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American

Cancer Society :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram

secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan

setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis

payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan

kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter

bila menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI

Page 32: Referat Bedah Bab 1 (1)

dan mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram

setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan

MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik

tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang

memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

- mempunyai risiko kanker≥ 20 -25% menurut penilaian faktor risiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama

memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ

(DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia

(ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada

pemeriksaan mammogram

2.9. Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif

diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis

Page 33: Referat Bedah Bab 1 (1)

jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor

primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan

status KGB (kelenjar getah bening) aksilla.Reseksi tumor payudara primer

disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan

tylectomy.Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita

dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II.Wanita dengan DCIS

hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan.Ketika

lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-

areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan

karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang

adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.Dilakukan juga

permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada

patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat

ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla

yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy

menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor

and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi

tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi

KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy

adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah

sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-

mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari

mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.

Page 34: Referat Bedah Bab 1 (1)

Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari

komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30

ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi

sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang

terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk

mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage.

Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar

10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan

obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.

Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan

diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk

stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma

mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan

tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan

dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau

limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Page 35: Referat Bedah Bab 1 (1)

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya

negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium

IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi

adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan

sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor

terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi

adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan

IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon

ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang

masih berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis

terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae

dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%

pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi

adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,

muntah danretensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko

jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi

dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi

merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada

Page 36: Referat Bedah Bab 1 (1)

karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang

positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-

estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik

pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik

pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan

overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

2.10.Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae

antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,

epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year

survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada

stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.

Page 37: Referat Bedah Bab 1 (1)

BAB 1

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. Identitas

Nama : Ny. Sofiatun

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : penjahit

Alamat : Jetis Kapuan 01/05

Ruang : Bougenville 3

No. CM : 716.284

Tanggal Masuk : 30/08/2015

Tanggal Keluar : -

II. ANAMNESIS

( Dilakukan secara Autoanamnesis Pada Tanggal, pkl. WIB )

A. Keluhan Utama :

Benjolan di payudara kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

disertai keringat dingin, punggung terasa kemeng dan pada payudara

kanan membesar dan terasa keras. Benjolan dirasakan membesar pada 5

tahun terakhir pada payudara kanan. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak

kemerahan, pada puting susu keluar cairan berwarna kuning saat ditekan.

Selama 5 tahun terakhir tidak di rasakan penurunan BB drastis, tidak

demam.

Pasien haid pertama pada usia 13 tahun. Siklus 29 hari, teratur.

Pasien menikah pada usia 22 tahun dan memiliki 2 orang anak. Pasien

Page 38: Referat Bedah Bab 1 (1)

melahirkan anak pertama pada usia 23 tahun, anak kedua pada usia 28

tahun. Riwayat pemakaian kontrasepsi suntik 3 bulan. Riwayat menyusui

ASI eksklusif, anak lahir dengan kelahiran normal dan tidak pernah

mengalami keguguran.

Pasien megaku telah terdapat benjolan di payudara kanan 15 tahun

yang lalu, benjolan tersebut telah di operasi dan muncul kembali tetapi

semakin membesar. Dari hasil pemeriksaan sebelumnya di ketahui sebagai

bekuan darah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit seperti ini : Diakui

2. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal

3. Riwayat penyakit DM : Disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

5. Riwayat penyakit paru – paru : Disangkal

6. Riwayat alergi : Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal

2. Riwayat penyakit DM : Disangkal

3. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

4. Riwayat penyakit paru – paru : Disangkal

5. Riwayat tumor payudara : Diakui

E. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Pasien bekerja sebagai penjahit di rumah

2. Biaya pengobatan menggunakan

F. Riwayat Pribadi dan Kebiasaan

1. Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal

2. Riwayat konsumsi obat – obatan : Disangkal

Page 39: Referat Bedah Bab 1 (1)

3. Riwayat menstruasi tidak teratur : disangkal

4. Riwayat hamil dan melahirkan : G2P2A0

5. Riwayat pemakaian kontrasepsi : kontrasepsi suntik 3 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda vital :

a. Tensi :113/50mmHg

b. Nadi : 146 kali/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

c. Frekuensi respirasi : 27 kali/menit, reguler

d. Suhu : 36,20C (per axiller)

3. Kulit : Warna ikterik (-), kering (-), peteki (-)

4. Kepala : Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, lurus, mudah

rontok (-), luka (-)

5. Wajah : Tampak pucat (+)

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil bulat isokor dengan diameter

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palbebra (-/-), eksopthalmus (-/-)

7. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

tekan tragus (-/-), membran timpani intak (+/+)

8. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu normal

9. Mulut : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-) , bibir kering

(-), lidah kotor (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

10. Leher : bentuk simetris (+), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

11. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla

(-/-), KGB supraklavikuler (+/+), KGB infraklavikuler (-/-)

a. COR

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Page 40: Referat Bedah Bab 1 (1)

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea

midclavicularis, sinistra, pulsus para sternal (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : SIC V, 2 cm medial linea midclavicularis

sinistra

kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi Jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur

(-)

Page 41: Referat Bedah Bab 1 (1)

b. PULMO

Depan Belakang

I : Statis : simetris kanan kiri, retraksi

(-/-)

Dinamis : pergerakan paru

simetris, retraksi (-/-)

Pa : Statis : tidak simetris, terdapat

pembesaran payudara kanan,

keluar cairan berwarna kuning,

sela iga tidak melebar, tidak ada

yang tertinggal, retraksi (-/-)

Dinamis : pergerakan paru tidak

simetris, dada kanan lebih lambat,

sela iga tidak melebar, tidak ada

yang tertinggal, retraksi (-/-)

Stem fremitus kanan lebih rendah

daripada kiri

Pe : redup pada hemithorax kanan

tengah dan bawah, sonor pada

hemithorax kiri

Aus: Suara dasar vesikuler

(menurun/+), ronki (-/-), wheezing

(-/-)

I : Statis : simetris kanan kiri, retraksi

(-/-)

Dinamis : pergerakan paru

simetris, retraksi (-/-)

Pa : Statis : simetris, sela iga tidak

melebar, tidak ada yang

tertinggal, retraksi (-/-)

Dinamis : pergerakan paru

simetris, sela iga tidak melebar,

tidak ada yang tertinggal, retraksi

(-/-)

Stem fremitus kanan lebih rendah

daripadakiri

Pe : redup pada hemithorax kanan

tengah dan bawah, sonor pada

hemithorax kiri

Aus: Suara dasar vesikuler

(menurun/+), ronki (-/-), wheezing

(-/-)

12. Abdomen

Inspeksi : Meteorismus (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen

13. Status Lokalis Payudara

Inspeksi Saat Duduk :

Page 42: Referat Bedah Bab 1 (1)

- Payudara kanan dan kiri tidak simetris.

- Didapatkan bentuk payudara kanan lebih besar dan lebih tegang

dibanding payudara kiri.

- Letak payudara kanan lebih rendah dibanding payudara kiri.

- Massa pada payudara (+/-)

- Retraksi puting susu (-/-)

- Kelainan kulit diadaptkan sikatrik pada payudara sebelah kanan atas

dan striae pada seluruh kuadran payudara.

- Tanda radang (-/-)

- Peau d’ orange (-/-)

- Dimpling (-/-)

- Ulserasi (-/-)

Inspeksi Saat Berbaring :

- Payudara kanan tidak jatuh tersebar rata, payudara kiri jatuh tersebar

rata.

Palpasi :

Teraba sebuah massa pada payudara kanan di seluruh kuadran, bentuk

massa bulat dengan ukuran diameter 20cm, massa padat konsistensi keras,

tidak nyeri, berbatas tegas, teraba tidak hangat, immobil, terfiksasi pada

m.pectoralis dan menempel dengan kulit. Terdapat cairan bening yang

keluar pada puting susu kanan.

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening :

Tidak di dapatkan pembesaran kelenjar getah bening axila, terdapat

pembesaran kelenjar getah bening supraklavikulas kanan bentuk

bulat,konsistensi kenyal, dapat digerakkan, tidak nyeri, warna tidak

memerah.

Pemeriksaan kelenjar getah bening pada payudara kiri dalam batas normal.

14. Ektremitas :

Superior Inferior

Akraldingin

Oedem

-/-

-/-

-/-

-/-

Page 43: Referat Bedah Bab 1 (1)

Pucat

Gerak

Reflex fisiologis

Reflex patologis

-/-

Dalam batas normal

+/+

-/-

-/-

Dalam batas normal

+/+

-/-

15. DC : kuning, jernih, lancar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan darah rutin :

Leukosit : 32,6 x 103/uL (H)

Hemoglobin : 13,5 g/dL

Hematokrit : 39,2 %

Trombosit : 698 x 103/uL

CT : 1 menit 30 detik

BT : 4 menit 30 detik

Eritosit : 4,76 juta/uL

Hasil Pemeriksaan kimia darah :

Ureum : 40,6 mg/dl

Creatinin : 0,6 mg/dl

SGOT : 23 U/L (H)

SGPT : 9 U/L

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis :

Pemeriksaan fisik :

Laboratorium :

Trombosit : 698 x 103/uL

Leukosit : 32,6 x 103/uL (H)

VI. ASSASMENT

Page 44: Referat Bedah Bab 1 (1)

Tumor mammae dextra curiga ganas stadium lanjut dengan efusi

pleura dextra

VII. Rencana Terapi

a. Ip Dx

1. Darah rutin

2. PT/APTT

3. Pemeriksaan liver function test (SGOT/SGPT)

4. Ureum dan Creatinin

5. USG abdomen

6. Foto Thorax

b. Ip Tx

Non medikamentosa :

Bed rest

Medikamentosa :

-Pre-Op

1. Antibiotik

a. Inj. Ceftriaxone 3x1 gr

2. Analgetik

a. Inj. Ketorolac 3x30mg

3. Ranitidin 2 x1

4. Operative

a. WSD

b. Insisi biopsi dan Pmeriksaan Patologi anatomi dengan Lokal

Anastesi

c. Ip Mx

1) Keadaan umum

2) Vital sign

Page 45: Referat Bedah Bab 1 (1)

BAB IIIPEMBAHASAN

Pada pasien ini sesak nafas karena adanya penimbunan cairan darah pada cavum pleura kanan. Selain itu pasien juga mengeleluh terdapat benjolan pada payudara kanan yang semakin membesar.

Benjolan pada payudara dapat di klasifikasikan menjadi tumor ganas dan tumor jinak. Keduanya tidak memiliki etiologi yang pasti namun terdapat faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. Faktor resiko dapat berupa usia usia menarche dini, paritas yang tinggi, usia kehamilan aterm >35 tahun, tidak menyusui, menggunakan kontrasepsi oral, obesitas, gaya hidup dan pola makan, riwayat menderita kanker payudara di keluarga kandung, dan riwayat terpapar radiasi. Pada umumnya tumor jinak pada payudara dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis dan pemeriksaan fisik di dapatkan adanya benjolan yang teraba pada payudara, tidak bertambah besar dalam waktu yang singkat, dapat ditemukan nyeri atau tidak nyeri, berbatas tegas, konsistensi dapat kenyal atau cair sedangkan pada tumor ganas terdapat benjolan pada payudara dapat

Page 46: Referat Bedah Bab 1 (1)

keras atau lembut, penurunan berat badan drastis, terdapat perubahan pada kulit payudara : skin dimpling, skin ulcer, dan peu d’orange dan gangguan puting : eksim, puting discharge, retaksi puting, massa berbatas tidak tegas, bertambah besar dalam waktu yang singkat. Pemeriksaan penunjang seperti darah rutin. Namun untuk diagnosis pasti dapat dilakukan pemeriksaan PA.

Benjolan payudara dapat di klasifikasikan menurut 4 derajat dimana stadium 1,2,3, dapat di terapi kuratif seperti terapi pembedahan, radioterapi sedangkan untuk stadium 4 terapi paliatif. Pasien di diagnois menderita tumor ganas payudara stadium lanjut dengan efusi pleura kanan. Pada pasien tersebut sudah dilakukan WSD untuk mengeluarkan cairan pada cavum pleura kanan .Pada payudara telah dilakukan insis biopsiuntuk pemeriksaan Patologi Anatomi dan telah dirujuk ke RS Karyadi Semarang guna penatalaksanaan lebih lanjut

DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2011. Breast Cancer Facts and Figures 2011-2012. Available from: www.cancer.org. (accessed: 25 september 2015). American Cancer Society. 2012. Breast Cancer. Available from: www.cancer.org. (accessed: 29 July 2013). American Cancer Society. 2013. Breast Cancer. Available from: www.cancer.org. (accessed: 26 september 2015).

American Joint Committee on Cancer.2002: AJCC Cancer Staging Manual,

6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Anggorowati, Linda. 2013. Jurnal Kesehatan Masyarakat : Faktor Resiko Kanker Payudara Wanita. Semarang :Univeristas Negeri Semarang. Diakses tanggal 12 September 2015 http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/kemas/article/viewFile/2635/2702

Page 47: Referat Bedah Bab 1 (1)

Departemen Keehatan RI. 2009. Petunjuk Teknis Pencegahan-Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara. Jakarta : Direktorat Pengendalian Penyakit tidak Menular Direktorat Jenderal PP &PL, Depkes RI.

Mangan, yellia. 2010. Solusi Sehat Mencegah & Mengatasi Kanker. Jakarta: Agromedia Pustaka

Moningkey dan Shirley I.2000. Epidemiologi Kanker payudara. Jakarta: Medika

Rasjidi, I. 2013. Buku ajar onkologi klinik. Jakarta: EGC

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2004.Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta : EGC

Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

Tim Cancer Help. (2010). Stop kanker. Jakarta: PT Agro Media Pustaka.