Squamous Cell Carcinoma

Definisi

Karsinoma adalah suatu pertumbuhan ganas yang berasal dari sel epitel. Karsinoma

Sel skuamosa atau Squamous cell carcinoma (SCC) adalah tumor ganas kulit yang berasal

dari sel keratinosit epidermis.1 SCC merupakan kasus kanker kulit no.2 tersering setelah

Basalioma, tetapi SCC dapat menyebabkan metastase jauh hingga kematian. Dikenal 2

bentuk yaitu bentuk intra epidermal dan bentuk invasif. Karakteristik keganasan berdasarkan

terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat, invasi ke jaringan setempat dan kemampuan

untuk mengadakan metastasis, perkembangan sel skuamous lebih cepat dan lebih sering

mengadakan metastasis dibandingkan karsinoma sel basal.1,2

Anatomi dan Fisiologi

Kulit merupakan organ tipis yang luas. Tebal kulit bervariasi antara 0,5 – 1,5 mm

bergantung pada letak, umur, gizi, jenis kelamin, dan suku. Kulit yang tipis terdapat di

kelopak mata, penis, labium minor, dan bagian dalam lengan atas, sedangkan kulit yang lebih

tebal terdapat di telapak tangan, telapak kaki, punggung, dan bokong. Kulit telapak tangan

dan telapak kaki tidak mengandung kelenjar sebasea dan rambut. Pada orang dewasa, luas

permukaan kulit sekitar 1,5-2 m2.2,3

Sebagai penutup, kulit melindungi tubuh dari trauma mekanis, radiasi, kimiawi, dan

dari kuman infeksius. Asam laktat dalam keringat dan asam amini hasil perubahan

keratinisasi mempertahankan pH permukaan kulit antara 4-6 yang akan menghambat

pertumbuhan bakteri. Namun beberapa jenis streptokokus dan stafilokokus masih dapat hidup

komensal dilapisan keratin, muara rambut, dan kelenjar sebaseus.2,3,8

1

Kulit juga berfungsi sebagai indera peraba karena mengandung ujung saraf sensoris di

dermis. Fungsi pengaturan suhu tubuh didapat dari adanya dua lapis pleksus pembuluh darah

dermis yang alirannya diatur oleh persarafan otonom. Persarafan otonom ini juga mengatur

fungsi kelenjar keringat. Penguapan keringat akan mendinginkan kulit. 2,3,8

Kulit terdiri dari 3 bagian, yakni epidermis, membrane basal, dan dermis. Bagian

permukaan dermis disebut bagian papiler. Membrane basal adalah sekat antara dermis dan

epidermis, terbentuk dari struktur protein khusus, dan berfungsi melekatkan epidermis

kedermis. Kerusakan akibat trauma mekanis maupun cacat genetic atau penyakit dalam

sintesis proteinnya dapat menyebabkan epidermis terlepas dari dermis. 2,3,8

Gambar 1. Anatomi Kulit

2

Di permukaan membrane basal, melekat selapis sel stratum basale atau germinatum

yang aktif bermitosis. Sel yang makin tua makin terdorong kepermukaan, memproduksi

granul keratohialin, dan disebut keratinosit. Keratinosit inilah yang membentuk epidermis.

Makin kepermukaan , sel menipis, berdegenarasi, dan mati menjadi lapis keratin yang dilepas

setiap hari dari permukaan kulit. 2,3,8

Dibawah membrane basal, terdapat puncak saraf (neural crest) yang diatasnya

terdapat sel bakal (precursor cells) yang akan menjadi melanosit. Melanosit memproduksi

melanin dari tirosin dan sistein serta bermigrasi ke epidermis. Pigmen melanin dibungkus

dalam melanosom dan akhirnya difagositosis oleh keratonosit. Pigmen akan mengumpul

dipermukaan nucleus sel sebagai pelindung yang melindungi kulit dari efek ultraviolet. Kadar

melanosit konstan untuk setiap individu, tetapi produksinya dipengaruhi oleh factor genetic,

hormone estrogen, adrenalin, adrenokortikotropik dan radiasi cahaya matahari. 2,3,8

Pada epidermis juga terdapat sel Langerhans yang berasal dari sumsum tulang dan

berfungsi sebagai makrofag. Sel ini juga menghasilkan bahan antigen dan antibody yang

menjaga tubuh melalui mekanisme reaksi imun terhadap infeksi virus atau pembentukan

neoplasma. Penolakan alograf kulit juga merupakan bentuk reaksi imun sel ini. 2,3,8

Bahan dasar dermis adalah glikominoglikan (gabungan beberapa macam polisakarida

dan polipeptida) sedangkan jaringan penunjangnya sebagian besar adalah kolagen. Kolagen

terdiri dari rantai asam amino hidroksiprolin, hidroksilin dan glisin yang membentuk serat.

Serat ini mempunyai sifat elastic sehingga kulit dapat diregang dan akan kembali kekeadaan

semula. 2,3,8

Pada dermis terdapat 2 bagian lapis pleksus kapiler, satu pada batas antara dermis dan

subkutis dan satu dilapisan papiler dermis. Di antara pleksus ini, tersebar badan Glomus yang

mengandung pirau (shunt) arteri vena; bila pirau terbuka, aliran darah ke kulit membesar dan

panas terpancar keluar. Termoregulasi ini diaktifkan oleh rangsangan saraf otonom yang juga

3

mempersarafi kelenjar keringat dan otok penegak rambut. Terdapat juga reseptor saraf

sensoris berupa badan Pacini, Meissner, dan Rufini yang masing-masing mendeteksi tekanan,

getaran, dan sentuhan. Ujung saraf sensoris berakhir pada sel Merkel didasar epidermis dan

pada folikel rambut; fungsinya adalah untuk mendeteksi suhu, sentuhan, sensasi nyeri dan

gatal. 2,3,8

Kulit mengandung tiga jenis kelenjar. Kelenjar keringat ekrin paling banyak terdapat

ditapak tangan dan kaki, aksila dan dahi; kelenjar sebaseus, untuk pelumas kulit; kelenjar

keringat apokrin di aksila dan daerah anogenital. Folikel rambut selain menumbuhkan rambut

juga mengandung sel pluripoten yang dapat bermigrasi bila terjadi perlukaan dan menjadi

epitel yang menutupi kulit. Selain itu, sel pluripoten ini juga mampu melakukan

hematopoiesis. 2,3,8

Jika terjadi perlukaan , sel epitel pada kelenjar sebaseus, folikel rambut dan kelenjar

keringat akan bermitosis dan bermigrasi menutupi permukaan luka. Bila tidak ada sel epitek

yang tersisa, luka yang tak begitu luas masih dapat tertutup dengan proses mitosis dan

migrasi benih epitel dari tepi luka dibantu dengan proses kontraksi luka. Migrasi epitel hanya

bias berlangsung dengan arah mendatar atau menurun tetapi tidak bias kearah lebih tinggi,

misalnya bila luka sudah tertutup granuloma.

Epidemologi

Karsinoma sel skuamosa merupakan bentuk kedua terbanyak pada kanker kulit

setelah karsinoma sel basal, frekuensinya meningkat pada kulit yang sering terpapar dengan

sinar matahari dan pada usia tua. Insidensi tertinggi pada usia 50-70 tahun, paling sering pada

kulit berwarna pada daerah tropik, dan insidensi pria 2-3 x lebih banyak dibandingkan dengan

wanita, mungkin hal ini disebabkan karena pria lebih sering terpapar dengan sinar matahari.4,5

4

Etiologi

Etiologi dari squamous cell carcinoma bersifat multifaktor dan erat kaitannya dengan

gaya hidup, umumnya kebiasaan hidup dan diet (terutama tembakau atau tembakau dalam

sirih dan pengunaan alkohol) meskipun faktor lain seperti bahan infeksius, kerusakan bahan

metabolisme karsinogen, kerusakan enzim yang memperbaiki DNA yang rusak dan

kombinasi faktor-faktor ini juga berperan dalam terjadinya squamous cell carcinoma.4,5,6

Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya squamous cell carcinoma yaitu :

a) Mutasi gen

Mutasi gen supresor tumor (TSGs) yang mengontrol pertumbuhan sel dianggap

merupakan etiologi squamous cel carcionoma. Mengidentifikasi perubahan pada

kromosom DNA terutama kromosom 3,9,11, dan 17 secara berurutan, yang

mempengaruhi TSGs. TSGs berfungsi mengontrol pertumbuhan. Mutasi TSGs dapat

menghilangkan mekanisme control pertumbuhan. Mutasi TSGs mungkin berkaitan

dengan sitokrom P450 yang berperan dalam karsinogenesis squamous cell carcinoma

rongga mulut. Seperti halnya dengan kerusakan TSGs, kanker juga berkaitan dengan

kerusakan gen lain yang mempengaruhi pertumbuhan terutama yang berperan dalam

pengiriman sinya sel yaitu onkogen, terutama pada kromosom 11 dan kromosom

17.Kerusakan genetic yang mencakup berkurangnya kromosom 3,9,11 dan 17 dan

berperan dalam inaktivasi TSGs, terutama P16 dan TP53. 8,9

b) Alkohol

Penguna alkohol berat merupakan faktor risiko terkena kanker mulut. Alkohol

mengandung karsinogen atau prokarsinogen, termasuk kontaminan dari nitrosamine

dan uretan selain etanol. Etanol dimetabolisme oleh alkohol-dehidrogenase dan oleh

sitokrom P450 menjadi asetaldehid yang bersifat karsinogen.Alkohol dehidroginase

5

mengoksidasi etanol menjadi asetaldehid yang sitotoksik dan menghasilkan radikal

bebas serta basa DNA hidroksilasi. Sitokrom P450 dapat mengaktivasi prokarsinogen

lingkungan. 8,9

c) Tembakau

Tembakau mengandung karsinogen yang potensial meliputi nitrosamine (nicotine,

Polycylic aromatic hydrocarbons, nitrodicthanolamine, nitrosoproline dan polonium.

Asap tembakau mengandung karbonmonoksida, thicynate, hydrogen cyianide,

nicotine dan metabolit dari kandungan ini. Aktivitas gluatation S-transferase (GST)

menjadi rusak sehingga mengurangi kapasitas detoksikasi karsonogen tembakau.

Merokok dan cara pemakaian tembakau lainya berhubungan dengan 70-80% kasus

kanker mulut. Merokok, panas yang ditimbulkan, kandungan bahan, dan pipa

merupakan faktor yang mengiritasi mukosa mulut. 8,9

d) Diet

Diet rendah buah dan sayuran mempunyai kontribusi terhadap terjadinya kanker.

Buah dan sayuran mengandung antioksidan yang mengikat molekul berbahaya

penyebab mutasi gen sehingga dapat mencegah terjadinya kanker. 8,9

e) Bahan infeksius

Virus herpes dan virus papilloma dapat dijumpai pada beberapa kasus squamous cell

carcinoma. HPV terutama berperan dalam kanker orofaring. 8,9

Patofisiologi

6

Squamous cell carcinoma umumnya terjadi pada usia 40-50 tahun. Lesi yang paling

awal terjadi adalah displasi epitel skuamosa, dengan bentuk yang terberat adalah karsinoma

in situ. Pada stadium ini mungkin dapat atau tidak terlihat bercak penebalan putih

(leukoplakia). Walaupun demikian, kebanyakan lesi bersifat invasi dengan kedalaman

bervariasi saat di diagnosis. Derajat diferensiasinya bervariasi, sebagian besar berdiferensiasi

dengan baik.7,8

Penyebaran utama karsinoma ini melalui getah bening. Kelenjar getah bening leher

terkena dini. Metastasis melalui pembuluh darah terjadi pada fase lanjut.

Leukoplakia sendiri merupakan istilah untuk lesi yang tampak datar, putih pada

membrane mukosa mulut atau genital. Pada sebagian besar kasus hanya berupa

hyperkeratosis (penebalan lapisan keratin) akibat iritasi kronis. Pada keadaan lain tampak

displasi epitel, dan lesi ini dianggap prekanker. Oleh karena itu, leukoplakia menetap harus

dibiopsi.7

Tipe Histopatologi

Beberapa tipe karsinoma sel skuamosa pada tahap tertentu tidak ditemukan

diferensiasi pada sel-sel, sehingga tidak mudah untuk membedakannya dengan sel normal.

Secara histopatologi, karsinoma sel skuamosa dibagai menjadi berdiferensiasi baik,

diferensiasi sedang, dan diferensiasi buruk.1,2

Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik, ditandai oleh sel-selnya sebagian besar

masih mirip dengan sel normal. Mutiara epitel ditemukan pada beberapa kasus, yang

memperlihatkan pembentukan butir keratohialin dalam sitoplasma yang terdapat tepat di

bawah permukaan epitel. Massa keratohialin ini bergabung membentuk kumpulan keratin

yang dikenal sebagai mutiara keratin. Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi sedang,

tampak adanya variasi dalam ukuran sel-selnya, ukuran inti sel, hiperkromatik serta aktivitas

7

mitosisnya lebih banyak. Sedangkan pada karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk,

tampak ketidakteraturan sel dan cenderung memperlihatkan gambaran anaplasia yang sulit

untuk dikenali. Sel kanker tumbuh ke segala arah, menginfiltrasi jaringan ikat di bawahnya,

lapisan basal tidak terlihat dan sering menghilang.1,2,5

Gambar 2. Gambaran histopatologis karsinoma sel skuamosa

A. Tumor berdiferensiasi baik

B. Tumor berdiferensiasi sedang

C. Tumor berdiferensiasi buruk

Karsinoma sel skuamosa memiliki potensi untuk bermetastasis, dan penyebaran

metastasis regional berhubungan dengan kedalaman invasi dari sel kanker itu sendiri. Lesi

karsinoma sel skuamosa dapat menembus sampai Clark tingkat IV atau V dan disertai dengan

20% tingkat metastasis regional. 1,2

Klasifikasi dan Staging

8

a. Klasifikasi Squamous cell carcinoma

Secara klinis Squamous Cell Carcinoma dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:2,5,8

1. Squamous Cell Carcinoma insitu (Bowen Carsinoma)

Squamous Cell Carcinoma ini terbatas pada epidermis dan terjadi pada

berbagai lesi kulit yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi

keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenic keratosis, kornu kutanea, penyakit

bowen, dan eritroplasia queyrat. Squamous Cell Carcinoma insitu dapat menetap

di epidermis dalam jangka waku yang lama dan tidak dapat diprediksi. Dapat

menembus lapisan basal hingga ke dermis dan selanjutnya akan bermetastasis

melalui KGB regional.6,7

2. Squamous Cell Carcinoma invasif

Squamous Cell Carcinoma invasif dapat berkembang dari Squamous Cell

Carcinoma in situ dan dapat juga dari kulit normal. Squamous Cell Carcinoma

invasive baik yang muncul dari Squamous Cell Carcinoma in situ, lesi

premalignant atau kulit normal, biasanya adalah berupa nodul kecil dengan batas

yang tidak jelas, berwarna sewarna dengan kulit atau sedikit eritem.

Permukaannya mula-mula lembut, tetapi lama kelamaan berkembang menjadi

verukosa atau papilomatosa. Ulserasi biasanya muncul pada bagian tengah dari

tumor, dapat terjadi cepat atau lambat, sering sebelum tumor berdiameter 1-2 cm.

Permukaan tumor mungkin granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir

ulkus biasanya meninggi dan mengeras serta dapat dijumpai krusta.

Grading keganasan histopatologis karsinoma sel skuamosa menurut Borders

berdasarkan perbandingan sel-sel yang berdiferensiasi baik dan atipik, yaitu:2,5,8

i. Gx : Grading diferensiasi tidak dapat diperiksa

ii. G1 : berdiferensiasi baik lebih dari 75 % (well differentiated)

9

iii. G2 : berdiferensiasi lebih antara 50 -73 %

iv. G3 : berdiferensiasi lebih antara 25 – 50 % (poor differentiated)

v. G4 : berdiferensiasi baik kurang dari 25 % (undifferentiated)

Urutan kecepatan invasif dan metastasis karsinoma sel skuamosa adalah sebagai berikut:

1. tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo): 30%

2. tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus, sinus

fistula): 25%

3. Aktinik keratosis : 2%

Stadium Klinis

Stadium klinis pada SCC ditentukan stadium TNM berdasarkan AJCC, modifikasi

2008. SCC dapat dibagi menjadi 4 stadium yaitu :9

1. Stadium I ( T1 N0 M0)

2. Stadium II (T2 N0 M0 atau T3 N0 M0)

3. Stadium III ( T4 N0 M0 atau Tany N1 M0)

4. Stadium IVA ( Tany Nany M1)

Dengan kriteria :

T T1 : Ukuran tumor ≤ 2 cm pada dimensi terbesar

T2 : Ukuran tumor 2-5 cm pada dimensi terbesar

T3 : Ukuran tumor > 5 cm pada dimensi terbesar

T4: Tumor menginvasi stuktur ektradermal bagian dalam (contoh : kartilago, otot,

atau tulang)

N N0 : Tidak ada metastasis KGB regional

N1 : Terdapat metastasis KGB regional

M M1 : Metastasi jauh

Diagnosis

10

a. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis

Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn, riwayat

transplantasi organ, konsumsi obat-obatan immunosupresif, HIV, dan sebagainya.

Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari lesi yang

sebelumnya ada.2

Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multiple, terutama pada pasien kulit

putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit sebelumnya, juga merupakan

faktor risiko.2

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan regional lymph

nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentuk/morfologi tumor

primer, pada tahap awal Squamous Cell Carcinoma akan terlihat berupa papul atau nodul

yang kemerahan dan nyeri. Biasanya nodul atau papul ini di lapisi oleh lapisan

hyperkeratosis, lesi ini berkembang dalam waktu bulanan dan semakin nyeri. pada tahap

lanjut akan berbentuk fungating bentukan seperti “bunga kol (cauliflower)”. Selain itu

perlu diperhatikan adanya ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi penting

untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan potensi

metastasis. Pada beberapa kasus, terutama lesi di kaki dan kulit kepala, maka gambaran

SCC ini akan terlihat berupa ulserasi tanpa didahului nodul atau pembengkakan lainnya2

Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan pemeriksaan

kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati, dan sebagainya3

11

.Gambar 3. Gambaran solar keratosis dan squamous cell ca

Gambar 4. Karsinoma Sel Skuamosa

3. Pemeriksaan Penunjang

12

Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis

histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada tidaknya metastasis

jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat operabilitas tumor dan kemungkinan

melakukan coumpound resection.2

Pada pemeriksaan biopsi dan histopatologis, biopsy insisional sebaiknya dihindari.

Biopsi untuk lesi yang lebih besar adalah dengan punch atau shaved biopsy, dengan

catatan harus mendapatkan specimen yang cukup besar dan kedalaman yang cukup.

Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi

yang kecil (<2cm) dan dengan surgical safety margin minimal 1cm.2

Gambar 5. Sel kulit normal dan sel karsinoma sel skuamosa

Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos (misalnya foto

tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain oleh Squamous Cell

Carcinoma, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan foto

toraks dan USG Hepar untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh.2

Penatalaksanaan

Tindakan terapi untuk Squamous Cell Carcinoma tergantung dari lokasi anatomi,

besar, kedalaman invasi/ infiltrasi, grading histology, ada tidaknya KGB regional yang

membesar/ terkena, riwayat terapi/ pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan

kemampuan ahli bedah.2

13

Modalitas terapi yang utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan surgical

safety margin yang adekuat (1cm atau lebih). Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit

primer, skin grafting (partial or full, advancement flap, interpolation flap. Untuk defek yang

besar dapat dilakukan rekontruksi dengan distant flap atau free vascularized graft.2

Untuk lesi di daerah sulit, seperti pad acanthus, nasolabial, pre-orbital, periauricular,

dianjurkan untuk dilakukan Mosh Micrographic Surgery, dan bila tidak mungkin dilakukan

eksisi luas dan rekontruksi. SCC dengan infiltrasi/ invasi jaringan sekitar ( tulang, kartilago,

dan lain-lain) dapat dilakukan compound exicision & reconstruction, dan atau pemberian

radioterapi (jika margin + atau “sempit”).2

Untuk lesi di penis dilakukan partial atau total penectomy dan biopsi sentinel node

inguinal ( KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan diseksi inguinal

superficialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada SCC yang besar/ inoperabel

dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatum) atau radioterapi atau diberikan secara

concomitant.4

Prognosis

Penentuan potensi biologis dari SCC dan risiko terjadinya metastasis dapat diprediksi dari

7 kategori indikator. Indikator-indikator tersebut adalah : 2

a. Staging T, N, M

b. Metastasis local yang menyebar melalui sirkulasi limfe atau persarafan tidak dicakup oleh

sistem yang ada dan biasanya berhubungan dengan tumor yang rekuren atau persisten

c. SCC lokal yang rekuren dan atau persisten dan atau pengobatan yang tidak adekuat.

e. Lokasi anatomis terjadinya lesi primer.

f. Peningkatan SCC dari faktor etiologi selain paparan sinar matahari.

g. Faktor dari pasien ( immunosupresi dan dan komorbid dari kulit yang berhubungan).

14

Tabel 1.2 Prognosis berdasarkan T6

T Stage 5 year disease free survival of

treated primary SCC

T1

T2

T3

T4

95-99%

85-60%

60-75%

<40%

Tabel 1.3 Prognosis berdasarkan N6

No of nodes involved 5 year survival

1

2

>3

ECE

Absent

49%

30%

13%

23%

Present 47%

Sekali pasien SCC mengalami metastase hematogen maka tidak dapat disembuhkan.

15

Daftar Pustaka

1. Manuaba IBTW. Karsinoma Sel Skuamosa. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid

PERABOI 2010. Jakarta : Sagung Seto. 2010.

2. Manuaba IBTW. Kanker kulit. Bedah Onkologi Diagnosis Dan Terapi. Jakarta :

Sagung Seto.2009.151-179

3. Bisono, Perdanakusuma David. 2010. Kulit. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. edisi 3.

EGC. Jakarta. Hal 395-396.

4. ACN Working Party on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer. Basal cell

Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma and Related Keratinocyte Dysplasias-A Guide

to Clinical Management in Australia.

5. Anadolu Rana, Patel R. Asha, Patel S.Shalu . Squamous Cell Carcinoma of the Skin.

Skin Cancer.2008 .86-109

6. Hochhausser Daniel, Tobias Jeffrey. Cancer and its Management.2010. 397-399

7. Bonenkamp J.J. Squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma of the skin.

Textbook of Surgical Onkology. North and south Amerika.

8. Monroe Marcus. Head and neck Cutaneous Squamous Cell Carsinoma. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1965430-overview#showall . Accessed at

January 30, 2013

9. Australia cancer council. A Sumarry of Management in clinical Practical Basal cell

and Squamous cell Carcinoma. (Accessed at www.cancer.org.au 30 januari 2013)

16

17