PENANGANAN KHUSUS PADA KANKER ENDOMETRIUM

I. PendahuluanKanker endometrium ( juga merujuk pada istilah kanker corpus uterus atau kanker corpus) adalah kanker yang paling banyak terjadi pada alat genital interna pada wanita; kondisi ini menjadi penyebab kanker terbanyak ke-empat diantara wanita US pada tahun 2012. Pada negara berkembang adenokarsinoma endometrium adalah salah satu jenis kanker ginekologi terbanyak.[1]Tumor ganas korpus uterus dianggap primer jika berasal dari endometrium atau miometrium. Jika terdapat proses di endometrium dan endoserviks dan tidak dapat dipastikan dimana asalnya, maka tumor ganas tersebut dianggap sebagai tumor ganas serviks uterus bila hasil histologik menunjukkan jenis epidermoid. Dianggap tumor ganas endomterium bila histologik berjenis adenokarsinoma atau adenoakantoma. Frekuensi tumor ganas endomterium akhir-akhir ini meningkat, disamping faktor-faktor lain yang member predisposisi hingga mempunyai resiko tinggi.[2]

II. EpidemiologiKanker endometrium merupakan kanker ke-empat terbanyak pada wanita,dan merupakan keganasan ginekologi terbanyak, yang terhitung sebanyak 6% dari semua perempuan yang menderita kanker. [3] Setiap tahun di USA, terdapat 34.000 kasus baru dari kanker endometrium dan 6000 perempuan mati karena penyakit ini.[4]American Cancer Society memprediksikan 40.320 kasus baru dn 7.090 kematian oleh karena kanker endometrium pada tahun 2004. Untungnya 73% kasus akan ditemukan saat diagnosis oleh karena kanker endometrium sering datang dengan gejala postmeopaus atau perdarahan irregular.[3] Di seluruh dunia, setiap tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini. Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian terjadi karena kanker endometrium. Pada tahun 2007, diperkirakan 1 dari 38 perempuan di Amerika Serikat terdiagnosis kanker endometrium. Insiden kanker endometrium berdasarkan data dari Office of National Statistic meningkat dari dua per 100.000 perempuan per tahun di bawah usia 40 tahun sampai 40-50 per 100.000 perempuan per tahun pada dekade ke-6, ke-7 dan ke-8. Angka kematian di Amerika Serikat meningkat dua kali antara tahun 1988 dan 1998. Di regional Asia Tenggara di mana Indonesia termasuk di dalamnya insiden kanker endometrium mencapai 4,8 persen dari 670.587 kasus kanker pada perempuan. Sementara kanker payudara sebanyak 30,9%; serviks 19,8% dan ovarium 6,6%.[5]

III. Faktor ResikoSatu dari 38 wanita Amerika (2,6 %) akan mengalami kanker endometrium selama keidupan mereka. Beberapa faktor resiko untuk terjadinya kanker endometrium dijelaskan dalam tabel dibawah ini. Pada umumnya, kebanyakan faktor resiko berkaitan dengan keterpaparan baik secara langsung maupun tidak langsung dengan estrogen yang berlebihan.[6]

Tabel 1: Faktor resiko terjadinya kanker endometrium Obesitas merupakan penyebab tersering dari terjadinya kanker endometerium sebab obesitas memicu terjadinya overproduksi estrogen secara endogen. Kelebihan dari jaringan lemak/adipose meningkatkan aromatisasi perifer dari androstenedione menjadi estrone. Pada wanita premenopause, peningkatan kadar estrogen dipicu oleh umpanbalik abnormal dari aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Sehingga dampak klinisnya adalah oligo- atau anovulasi. Tidak adanya ovulasi, menyebabkan endometrium terpapar dengan stimulus estrogen secara terus menerus tanpa adanya efek progesterone dan menampakkan gambaran perdarahan.[6] Keterpaparan dengan estrogen dalam jangka waktu yang lama juga memicu terjadinya kanker endomterium, misalnya waktu menarke yang cepat dan menopause yang lama.[6] Lingkungan juga merupakan faktor predisposisi kanker endomterium beberapa hari belakangan. Wanita barat dan Negara berkembang insiden untuk terkena kanker endomterium menjadi meningkat. Etiologi berupa peranan nutrisi khususnya diet tinggi dari lemak hewan juga meningkatkan faktor resiko terkena kanker endomterium.[6] Usia tua merupakan faktor lain terjadinya kanker endometrium, dengan insiden yangyang meningkat pada usia 70 tahun. Secara umum, sekitar 80% diagnosis ditegakkan pada usia > 55 tahun pada wanita yang telah menopause. Sedikitnya sekitar 5% kanker endometrium didiagnosis pada wanita yang lebih muda < 40 tahun.[6] Riwayat keluarga yang pernah menderita kanker endometrium juga merupakan faktor resiko terjadinya kanker endometrium pada keturunannya.[6] Penggunaan kontrasepsi oral paling tidak selama satu tahun, menurunkan sebanyak 30-50% dari terjadinya kanker endomterium. Pada kandungan progestin pada kebanyakan kontrasepsi oral memberikan efek perlindungan dari terjadinya kanker endometrium pada sebagian besar wanita yang obesitas.[6] Perokok memberikan faktor resiko yang rendah terjadinya kanker endometrium.[6]

IV. AnatomiAnatomi uterus terdiri dari 3 lapisan jaringan berikut: Lapisan dalam, yang disebut endometrium, merupakan lapisan yang paling aktif merespon perubahan hormone siklik ovarium; endometrium yang sangat khusus dan sangat penting untuk fungsi menstruasi dan reproduksi. Lapisan tengah atau miometrium, membuat sebagian besar volume uterus dan merupakan lapisan otot, terutama terdiri dari lapisan sel-sel otot polos Lapisan luar rahim, serosa atau perimetrium, adalah lapisan tipis dari jaringan yang terbuat dari sel-sel epitel yang menyelimuti uterus.[7]

V. EtiologiAdenokarsinoma endometrioid bisa terjadi karena peningkatan kadar estrogen dari berbagai sumber, baik eksogen maupun endogen. Sumber-sumber eksogen telah memasukkan terapi penggantian hormone estrogen aau penggunaan tamoxifen. Tamoxifen meningkatkan risiko kanker endometrium oleh aktivitas agonis pada reseptor estrogen dilapisan endometrium. Sumber estrogen endogen termasuk obesitas dan sindrom ovarium polikistik (PCOS) dengan siklus anovulasi, atau sekresi estrogen oleh tumor seperti tumor sel granulosa.[8]Faktor-faktor lain yang terkait dengan peningkatan resiko seseorang terkena kanker endometrium diyakini terkait dengan mekanisme yang sama peningkatan tingkat kadar estrogen. Nullipartity dn infertilitas yang mungkin berhubungan dengan anovulasi kronis. Peningkatan penggunaan alcohol bias meningkatkan kadar estrogen.Meskipun tidak ada bukti bahwa skrining untuk kanker endometrium pada populasi berisiko tinggi, seperti pasien tamoxifen atau pasien yang memiliki sindrom HNPCC (Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer), menurunkan angka kematian menganjurkan skrining dengan biopsy endometrium dimulai pada usia 35 tahun pada pasien degan HNPCC.[8]Factor-faktor yang menurunkan kadar estrogen berhubungan dengan penurunan risiko kanker endometrium. Penggunaan pil kombinasi selama 12 bulan mengurangi resiko kanker endometrium lebih dari 40%. Demikian pula, wanita menopause mengambil kombinasi estrogen dan terapi penggantian hormone progesterone juga telah ditemukan untuk menurunkan resiko pada kanker endometrium.[8]

VI. PatofisiologiFibroblast growth faktor receptor 2 (FGFR2) adalah reseptor tirosin kinase yang terlibat dalam banyak proses biologi. Mutasi di FGFR2 telah dilaporkan pada sampaidengan 10-12% dari karsinoma endometrium yang identik dengan yang ditemukan pada gangguan kraniofasial bawaan. Penghambatan FGFR2 bisa menjadi sasaran terapi baru pada karsinoma endometrium. Gatius et al menunjukkan bahwa FGFR2 memiliki peran ganda dalam endometrium, mengyambat proliferasi sel di endometrium selama siklus menstruasi, tetapi bertindak sebagai onkogen pada karsinoma endometrium. Kanker endometrium dibagi menjadi 2 kelas, masing-masing dengan patofisiologi dan prognosis yang berbeda.Lebih dai 80% dari karsinomas endometrium tipe 1 dan karena stimulasi hormone estrogen, merupakan tahapan low grade pada gambaran histology. Hal ini sering ditemukan dalam hubungan dengan hyperplasia endometrium atipikal, yang dianggap estrogen independen, terjadi pada wanita yang lebih tua, dengan tahapan high grade pada gambaran histologis seperti sel serosa atau jernih papiler rahim.Kanker endometrium mungkin berasal dari area kecil (misalnya dalam sebuah polip endometrium) atau dalam pola difus multifocal. Pertumbuhan tumor dini ditandai dengan pola exophytic dan menyebar. Secara klinis, pertumbuhan ini ditandai dengan kerapuhan dan perdarahan spontan, bahkan pada tahap awal. Pertumbuhan tumor kemudian ditandai dengan invasi miometrium dan pertumbuhan menuju leher rahim. Empat rute penyebaran terjadi diluar rahim: Langsung/penyebaran local setempat untuk sebagian ekstensi local di luar rahim. Penyebaran melalui limfatik kemudian menyebar ke panggul, para-aorta, dan jarang ke kelenjar getah bening inguinal. Penyebaran melaui hematologic menyebabkan metastase ke pat-paru, hati, tulang, dan otak (jarang) Peritoneal/transtubal tersebar di implant intraperitoneal, terutama dengan papiler karsinoma serosa uterus (UPSC), mirip dengan pola yang diamati pada kanker ovarium.Adenokarsinoma endometrium, pada pemeriksaan histopatologi, biasanya didahului oleh hyperplasia adenomatosa dengan atipia. Jika tidak diobati, simple dan kompleks hyperplasia endometrium dengan atyipia dapat berkembang menjadi adekarsinoma pada masing-masing 8% dan 29% dari kasus. Tanpa atypia, hyperplasia simple dan kompleks dapat berkembang untuk kanker hanya 1% dan 3% dari masing-masing kasus.Histologi adenokarsinoma endometrium ditandai oleh kelenjar cribriform (atau crowding glandular) dengan sedikit, jika ada, stroma jaringan antara kelenjar. Atypia nuklir, variasi dalam ukuran kelenjar, dan peningkatan mitosis yang umum di adenokarsinoma. Tumor jinak mungkin sulit dibedakan dengan hyperplasia kompleks dengan atypia histologist. Demikian juga tumor ganas mungkin sulit dibedakan dengan sarcoma secara histologist. Semua histologist sel papiler serosa dan jelas dianggap kelas 3. Perbedaan kanker endometrium adalah salah satu faktor prognosis yang paling penting. Kelas 1, 2, dan 3 tumor membentuk sekitar 45%, 35%, dan 20%, masing-masing adenokarsinoma endometrium. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari kanker endometrium stadium klinis 1 adalah 94%, 88%, dan 79% untuk kelas 1, 2, dan 3 tumor, masing-masing. Tingkat diferensiasi histologist adenokarsinoma endometrium seperti yang didefinisikan oleh Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) adalah sebagai berikut: FIGO keas 1-5% atau kurang solid/ daerah nonglandular FIGO kelas 2- 6-50% dari padat/ daerah nonglandular FIGO kelas 3-lebih dari 50% dari padat/ daerah nonglandularDiferensiasi hisologis kurang dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dalam (yaitu lebih dari satu setengah)invasi miometrium dan metastase kelenjar getah bening. Selanjutnya kedalaman invasi miomterium dan kehadiran tumor di kelenjar getah bening secara langsung berkaitan dengan tingkat kekambuhan dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun.[9]

VII. Gejala KlinisPerdarahan postmenopause dan perdarahan abnormal premenopause dan perimenopause adalah gejala primer dari karsinoma endometrium.Diagnosis dari kanker endometrium ditegakkan oleh pemeriksaan histologist dari endometrium. Jika ditemukan suatu kanker endometrium, maka kuretase endoservikal harus dilakukan untuk menyingkirkan invasi ke endocervix. Pemeriksaan sitologik rutin (Pap Smear) dari eksoserviks. Yang menyaring neoplasia cerviks, dapat mendeteksi karsinoma endometrium pada 50% kasus.[10] Sembilan puluh persen pasien dengan kanker endometrium mengalami perdarahan vagina abnormal, biasanya terjadi menometroragipada wanita perimenopause atau menstruasi seperti perdarahan pada wanita menopause sebelumnya sebelumnya.[11]Wanita perimenopause yang mempunyai riwayat perdarahan intermenstrual, riwyat perdarahan yang berlebihan lebih dari tujuh hari atau selang waktu kirang dari 21 hari antara menstruasi. Pada keadaan yang berat, perdarahan berkepanjangan pada pasien yang diketahui untuk anovulasi siklus harus segera evaluasi histologist endometrium. Ukuran, kontur, mobilitas, dan posisi rahim harus dievaluasi.[11]

VIII. Klasifikasi IX. Penanganan khusus kanker endometriumX. PrognosisXI. Kesimpulan

1.William T Creasman, M.S., Endometrial Carcinoma. E-Medicine, 2014.2.Sarwono Prawihardjo, H.w., Ilmu Kandungan. Tumor Ganas Alat Genital, ed. E. ke-7. 2009, Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.3.Fortner, K., Cancer of the Uterine Corpus, in The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics,, L.M. Szymanski, Editor. 2007, The Johns Hopkins University School of Medicine: Maryland.4.Schorge, E.R.N.a.J.O. (2001) Obstetrics and Gynecology at a Glance. gynecology oncology Volume, 62 5.Sartika, D., Jurnal Kanker Endometrium 2009.6.John, S., Endometrial Cancer, in Gynecologic Oncology, W.s. Gynecology, Editor. 2009, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas: Texas.7.Speroff, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, in Theuterus, Glass, Editor. 1999.8.Healy, S., Endometrial Cancer, in Atlas of Staging in Gynecological Cancer, Priore, Editor. 2008.9.medscape, E., Carcinoma Endometrium.10.Lentz, K., Carcinoma Endometrium, in Comprehensive Gynecologic, G. Lentz, Editor. 2009, Elsevier's Health Sciences Rights Departemen, Philadelphia: USA.11.Johnson, C., Endometrial Cancer. Current Clinical Strategies Gynecology and Obstetric, 2006.