LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. NF

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 15 tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa : Makassar

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kompleks Perumnas

No. register : 256039

Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2013

Dokter Pemeriksa : dr. So

Tempat pemeriksaan : Poliklinik Mata RSWS

II. ANAMNESIS

KU : Penglihatan berkurang pada kedua mata

AT : Dialami sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan memberat sejak 2 bulan terakhir

dimana pasien mengeluh tidak dapat melihat tulisan pada papan tulis di

sekolahnya. Pasien merasakan lebih nyaman dengan mengecilkan mata ketika

melihat jauh. Mata merah (-), sakit kepala (-), silau (-), mata rasa berpasir (-), mata

rasa mengganjal (-), air mata berlebihan (-), kotoran mata berlebihan (-), gatal (-),

mual (-), muntah (-). Tegang pada bagian leher (+) kadang-kadang, dan mata

dirasakan cepat lelah.

Riwayat mata kemasukan benda asing (-), riwayat memakai kaca mata sebelumnya

(+) selama 4 tahun, tipe kaca mata minus, ukuran tidak diketahui dan tidak pernah

mengganti kaca mata. Riwayat keluarga memakai kaca mata minus (+) ayah.

Riwayat trauma (-)

1

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

i. Inspeksi

OD OS

Palpebral Edema (-) Edema (-)

Silia Normal Normal

Apparatus

Lakrimalis

Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Bola Mata Normal Normal

Mekanisme

Muskular

Ke segala arah Ke segala arah

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Kesan normal Kesan normal

Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte (+)

Pupil Bulat, sentral Bulat, sentral

Lensa Jernih Jernih

ii. Palpasi

OD OS

Tensi Okuler Tn Tn

Nyeri Tekan (-) (-)

Massa tumor (-) (-)

Glandula Pre-Aurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

iii. Tonometri

Non-Contact Tonometri

TOD : 15mmHg ; TOS : 15 mmHg

iv. Visus

2

VOD : 6/120

KOR : S -5.50 C -0.25 ax 150°

Menjadi : 6/6

Lihat dekat : -

Koreksi : -

DP : 64

VOD : 6/120

KOR : S – 5.50 C – 1.25 ax 120°

Menjadi :6/6

Lihat dekat :-

Koreksi :-

DP :64

v. Campus Visual

Tidak dilakukan pemeriksaan

vi. Color Sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

vii. Light Sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

viii. Slit Lamp

SLOD : konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD kesan normal, iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

SLOS : konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD kesan normal, iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih

ix. Balance Test

Merah dan hijau kedua-duanya tampak jelas

x. Refraktometri

OD Sph: -5.25 Cyl: -1.75 Ax : 179

OS Sph:-7.25 Cyl: -1.25 Ax: 149

PD = 63 mm

xi. Oftalmoskopi

Dalam batas normal

xii. Laboratorium

3

Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RESUME

Seorang perempuan umur 15 tahun diantar oleh ibunya datang ke poliklinik

mata RSWS dengan keluhan utama visus menurun pada kedua belah mata. Dialami

sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 2 bulan terakhir. Osi

merasakan semakin sulit melihat jauh terutama apabila melihat tulisan pada papan

tulis di sekolahnya dan merasa lebih nyaman dengan mengecilkan mata. Mata

hiperemis tidak ada, cephalgia tidak ada, fotofobia (-). Pasien mengeluh kadang-

kadang merasa tegang pada bagian lehernya dan mata dirasakan cepat lelah. Ada

riwayat pernah memakai kaca mata sebelumnya selama 4 tahun, tipe kaca mata sferis

tetapi tidak diketahui ukuran dan tidak pernah mengganti kaca mata. Riwayat keluarga

memakai kaca mata minus ada yaitu ayahnya . Tidak ada riwayat trauma.

Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan pada inspeksi pada OD dan OS

tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan palpasi tidak ditemukan kelainan. Pada

pemeriksaan menggunakan refraktometri didapatkan OD = Sph: -5.25 Cyl: 1.75 Ax :

170, OS = Sph:-7.25 Cyl: -1.25 Ax: 149, PD = 63 mm. Pada pemeriksan visus

didapatkan VOD : 6/120 = S -5.50 C -0.25 axis 150 6/6; VOS : 6/120 = S- 5.50 C-

1.25 axis 120° 6/6. Pemeriksaan slit lamp SLOD dan SLOS kesan normal.

Pemeriksaan Oftalmoskopi kesan normal.

V. DIAGNOSIS

ODS Compound Miop Astigmat

VI. DIAGNOSIS BANDING

o Myop

o Hipermetrop

o Mixed astigmat

VII. TERAPI

o Kaunseling

o Kaca mata Monofokal

o Supportive treatment

VIII. PROGNOSIS

4

Quad Ad Vitam : Bonam

Quad Ad Sanam : Bonam

Quad Ad Visam : Bonam

Quad Ad Cosmeticam : Bonam

IX. DISKUSI

Dari anamnesis didapatkan pasien masuk dengan keluhan visus menurun pada

kedua mata yang dialami sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin memberat

sejak 2 bulan terakhir. Di teori, terdapat beberapa mekanisme yang bisa menyebabkan

penurunan visus yaitu 1). Akibat kelainan di media refraksi yang dapat berupa

kekeruhan atau kelainan refraksi. 2). Akibat kelainan di fundis yang dapat berupa

kerusakan jaringan retina atau kerusakan serabut saraf. 3) akibat dari kelainan yang

terdapat di belakang fundus.

Dari pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada OD dan OS tidak didapatkan

kelainan. Pada pemeriksan visus didapatkan VOD : 6/120 = S -5.50 C -0.25 axis 150

6/6; VOS : 6/120 = S- 5.50 C-1.25 axis 120° 6/6. Tidak ditemukan kelainan pada

pemeriksaan yang lain seperti tonotmetri, slit lamp maupun funduskopi. Maka dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami penurunan visus yang disebabkan oleh

kelainan refraksi.

Kelainan refraksi dapat diakibatkan karena terjadinya kelainan kelengkungan

kornea dan lensa, perubahan indeks bias, dan perubahan panjang bola mata. Kelainan

refraksi yang dikenali dengan nama ametropia adalah suatu keadaan dimana titik fokus

sinar tidak tepat terletak di retina yang mana titik fokus ini bisa jatuh di depan retina

(miop) ataupun di belakang retina (hipermetrop) atau di kedua-duanya (astigmat).

Myopia adalah anomaly refraksi pada mata dimana bayangan yang difokuskan

di depan retina, seperti yang telah dijelaskan diatas, ketika dalam kondisi tanpa

berakomodasi. Ini juga dijelaskan pada kondisi refraktif dimana cahaya yang sejajar

dari suatu objek yang masuk pada mata akan jatuh didepan retina, tanpa akomodasi.

Myopia merupakan manifestasi kabur ketika melihat sesuatu objek yang berjarak jauh

tetapi jelas ketika melihat objek yang berjarak dekat. Myopia juga dikenal sebagai

“nearsightedness” yang berarti jelas apabila melihat dekat. Hal ini sesuai dengan

keadaan pasien yang mengeluhkan penurunan visus saat melihat benda jauh. Pasien ini

5

telah melakukan usaha dengan memperkecilkan matanya untuk mendapatkan visus

yang lebih jelas dan ini merupakan salah satu dari tanda-tanda bahwa pasien ini

mengalami masalah kelainan refraksi yang berupa miop. Metode memperkecilkan mata

ini sama prinsipnya dengan “pin hole” yang dilakukan ketika melakukan pemeriksaan

visus. Prinsipnya itu adalah untuk memperkecilkan sinar cahaya yang masuk kedalam

bola mata dengan harapan agar cahaya yang masuk itu dapat jatuh ke retina dengan

tepat.

Koreksi mata myopia adalah dengan memakai lensa minus dengan prinsip,

menggunakan ukuran lensa yang minimal dengan hasil visus yang optimal. Lensa

minus ini berupa lensa yang berbentuk konkaf dimana dapat membantu untuk

membiaskan cahaya dan diatur supaya titik fokus bisa jatuh ke retina dengan tepat.

Sekiranya dengan pemakaian lensa minus tetap tidak memberikan kemajuan, maka

pada keadaan tertentu myopia dapat diatasi dengan tindakan operatif pada kornea antara

lain keratotomy radial, keratektomi fotorefraktif, atau Laser Asissted In Situ

Interlamelar Keratomilieusis (LASIK).

Astigmat terjadi karena kornea dan lensa mempunyai permukaan yang rata

atau tidak rata sehingga tidak memberikan satu titik fokus, bisa terdapat 2 atau lebih

titik fokus. Akibatnya penglihatan akan terganggu. Mata dengan dengan astigmatisme

dapat diibaratkan dengan melihat melalui gelas yang terisi air bening. Bayangan yang

terlihat dapat terjadi terlalu besar, kurus, terlalu lebar dan kabur. Seseorang dengan

astigmat dapat memberikan keluhan kabur ketika melihat jauh tetapi jelas melihat

dekat, melihat ganda dengan menggunakan satu atau kedua mata, benda bulat dilihat

sebagai benda lonjong. Selain itu pasien juga sering mengeluh sakit kepala, mata terasa

tegang dan cepat lelah.

COMPOUND MIOP ASTIGMAT

6

PENDAHULUAN

Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan istirahat

atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina. Kondisi ini disebut

emetropia. Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi, mata tidak dapat memfokuskan

cahaya ke dalam retina, keadaan ini disebut ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat

menyebabkan ametropia, yaitu :

1. Myopia

2. Hipermetopia ( disebut juga hyperopia )

3. Astigmat

Myopia disebut dengan rabun jauh akibatnya berkurangnya kemampuan untuk

melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan baik.

Hipermetopia dikenal juga dengan istilah hyperopia atau rabun dekat. Pasien dengan

hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi.

Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat difokuskan ke

satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau lensa.

Compound Miop Astigmat adalah kelainan refraksi yang termasuk dalam klasifikasi

astigmat berdasarkan letak focus bayangan. Astigmat berasal dari bahasa Yunani dari kata

“A” dan “Stigmat” yang berarti “tidak”. Maka pembiasan yang terjadi pada kelainan ini yaitu

pemfokusan bayangan yang diterima oleh retina tidak pada titik api, maupun membentuk dua

garis horizontal atau oblik. Terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa

pada meridian yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik.

Setiap meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur (pada

astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat irregular).1-7

Kelainan astigmat dapat dialami oleh anak-anak, orang dewasa, ataupun orang yang

sudah tua. Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, biasanya disertai

dengan myopia dan hipermetrop dan tidak banyak terjadi perubahan. Rasio kelainan ini

cenderung lebih sedikit dibanding orang yang menderita myopia, tetapi lebih banyak dari

pada orang yang menderita hipermetropia. 1-8

ANATOMI DAN FISIOLOGI

7

Terdapat empat struktur bola mata yang berperan dalam proses perjalanan cahaya dari

luar menuju retina, yaitu: 4-8

Kornea

Kornea adalah jaringan biologis yang unik transparan terhadap cahaya dan

tidak terdapat pembuluh darah. Terdapat pada bagian depan dari mata dengan kira-

kira berdiameter 11 mm dan 500µm ketebalan pada bagian tengah dan 700µm pada

bagian perifernya. Pada bagian paling ujung dari kornea, transparan dari kornea

sedikit demi sedikit menghilang setebal 1 mm dan dikenal sebagai limbus, dimana

disini kornea menyatu dengan sclera opak. Dengan fungsi utama untuk meneruskan

dan memfokuskan cahaya kedalam mata. Kornea terdiri dari lima lapisan yang mana

stroma merupakan 90% dari ketebalan lensa. Bagian ini tersusun dari lamella fibril-

fibril kolagen dengan lebar sekitar 1µm. Keempat lapisan lainnya yaitu lapisan epitel,

lapisan Bowman, lapisan membrane Descement dan lapisan endothelium menempati

10% dari lapisan kornea yang lainnya. Lapisan epitelium kornea, seperti epitelium

kulit, menyediakan pertahanan dari bakteri atau pathogen lainnya. Lapisan Bowman

adalah membrane yang sangat tipis (12µm) dibelakang epitelium. Pada aspek

posterior dari kornea terdapat membrane lain yang juga sangat tipis, mempunyai

ketebalan 10-15µm, yang juga memiliki fungsi sebagai media protektif. Endothelium

adalah lapisan tunggal pada aspek paling posterior dari kornea, berbatasan dengan

humor aqueous yaitu cairan yang mengisi ruangan mata.

Kornea mempunya indeks bias yang paling tinggi yaitu sekitar kira-kira 40

Dioptri. Pemeriksaan kelengkungan kornea ditentukan dengan keratometer.

Keratometri diperlukan untuk :

Melihat kecembungan kornea. Apakah kecembungannya itu berbeda

pada garis meridian sehingga menyebabkan mata tersebut mengalami

kelainan refraksi yang berupa astigmat.

Menyesuaikan kelengkungan lensa kontak yang dapat di steep

( cembung kuat), flat ( permukaan yang rata) ataupun normal

Melihat kemungkinan apakah terdapat permukaan kornea yang tidak

teratur atau astigmat irregular.

Humor Aquous

8

Cairan yang mengisi anterior chamber dari mata, yaitu area antara kornea dan

permukaan depan dari lensa, dinamakan humor aquous. Humor aquous ini

diproduksi oleh sel epitel non-pigmen korpus siliaris. Setelah memasuki nilik mata

belakang, humor aquous melalui pupil masuk ke bilik mata depan dan kemudian ke

perifer menuju sudut bilik mata depan dan melalui kanalis Schlemm. Humor aquous

ini memiliki fungsi sebagai menyediakan nutrisi untuk kornea dan bagian dari jalur

optic mata,menjaga tekanan intraokuler dan merupakan cairan transparan yang

memiliki salah satu daripada fungsi media refrakter.3,4

Lensa

Lensa yang berkembang sempurna berbentuk bikonveks dan tidak berwarna

sehingga hampir transparan sempurna. Permukaan posteriornya lebih konveks dari

permukaan anterior. Pada orang dewasa, tebalnya sekitar 4 mm dengan diameter 9

mm. lensa terletak di bilik mata belakang yaitu antara bagian posterior iris dan

bagian anterior dari korpus vitreous yang dinamakan sebagai fossa hyaloid. Terdapat

serabut-serabut yang dikenal sebagai zonula zinni (zonula fibers) di sekitar ekuator

lensa pada posisinya dan akan berkontraksi atau mengendur pada saat otot siliaris

berkontraksi atau berdilatasi saat proses akomodasi.1-6,10

Lensa merupakan salah satu media refraksi yang penting. Kekuatan dioptri

seluruh bola mata adalah sekitar 58 dioptri. Lensa mempunyai kekuatan dioptri

sekitar 15 dioptri. Tetapi kekuatan lensa kornea dapat berubah dengan meningkatnya

umur, yaitu menjadi sekitar 8 dioptri pada umur 40 tahun dan menjadi 1 atau 2

dioptri pada umur 60 tahun.1-6,12

Korpus Vitreous

Vitreous adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskuler yang

membentuk dua per tiga dari volume dan berat mata. Vitreous mengisi ruangan yang dibatasi

oleh kornea, retina dan diskus optikus. Permukaan luar vitrous ( membrane hyaloid )

normalnya kontak dengan struktur-struktur seperti kapsul lensa posterior, serat-serat zonula

pars plana lapisan epitel, retina, dan caput nervi optic. Basis vitrous mempertahankan

penempelan yang kuat ke lapisan epitel pars plana da retina tepat di belakang ora serata.

Perlekatan ke kapsul lensa dan nervus optikus kuat pada awal kehidupan tetapi akan segera

menghilang. Vitreous berisi air sekitar 99%. Sisanya 1% meliputi dua komponen, kolagen

9

dan asam hialuronat, yang memberikan bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreous karena

kemampuannya mengikat banyak air.1-6,10

Selain keempat struktur bola mata di atas, terdapat satu struktur lagi yang

penting pada proses masuknya cahaya ke retina, yaitu pupil. Pupil merupakan lubang bundar

di tengah iris yang sesuai dengan bukaan lensa pada sebuah kamera. Pupil mengendalikan

banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata. Ukuran pupil pada prinsip dasarnya diatur

oleh keseimbangan antara kontriksi akibat aktivitas parasimpatik yang dihantarkan melalui

nervus kranialis III dan dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatik. Kebanyakan respon

pupil diatur oleh sinyal kompleks yang dikirim melalu otak tengah (khususnya nucleus

Edinger-Westphal) sebagai respon dari cahaya yang mengenai retina. Pada proses miosis

(konstriksi), otot sfingter pupil akan mengecilkan pupil. Hal ini terjadi pada kondisi

lingkungan yang terang dan selama proses akomodasi. Miosis merupakan aktivitas daripada

saraf parasimpatis. Proses midriasi (dilatasi), otot dilator pupil akan melebarkan pupil. Hal ini

terjadi pada kondisi lingkungan yang gelap. Midriasi merupakan aktivitas daripada saraf

simpatis.

Gambar 1. Anatomi

bola mata

AKOMODASI

Akomodasi adalah kesanggupan mata untuk memperbesar daya pembiasannya.

Akomodasi dipengaruhi oleh serat-serat sirkuler mm. siliaris. Fungsi serat-serat sirkuler

adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula yang berorigo di lembah-lembah

di antara prosessus siliaris. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa

10

dapat mempunyai berbagai fokus baik untuk objek yang berjarak dekat maupun jauh dalam

lapangan pandang.1,5,6

Ada beberapa teori mengenai mekanisme akomodasi, antara lain :

a. Teori Helmholtz jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris

digerakkan ke depan bawah, sehingga zonula zinnia menjadi kendor, lensa menjadi

cembung.

b. Teori Schoen terjadi akibat mm.siliaris pada bola mata karet yang dipegang dengan

kedua tangan dengan jari akan mengakibatkan pencembungan bola di bagian tengah.

c. Teori dari Tichering jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris

diegerakkan ke belakang atas/luar, sehingga zonula zinnia menjadi tegang, bagian

perifer lensa juga akan menjadi tegang, sedangkan bagian tengahnya didorong ke

sentral dan menjadi cembung.

Gambar

2. Skema terjadinya akomodasi mata

Punctum remotum ® adalah titik terjauh yang dapat dilihat dengan nyata tanpa

akomodasi. Pada emetrop letak R adalah tidak terhingga. Punctum proksimum (p) adalah titik

terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi maksimal. Daerah akomodasi adalah daerah di

antara titik R dan titik P. lebar akomodasi (A) adalah tenaga yang dibutuhkan utnuk melihat

daerah akomodasi. Lebar akomodasi dinyatakan dengan dioptri, besarnya sama dengan

kekuatan lensa konveks yang harus diletakkan di depan mata yang menggantikan akomodasi

untuk punctum proksimum.

A = 1/P – 1/R

Kekuatan akomodasi makin berkurang dengan bertambahnya umur dan punctum

proksimumnya (P) semakin menjauh. Hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya elastisitas

dari lensa dan berkurangnya kekuatan otot siliaris.

11

REFRAKSI

Mata dapat dianggap sebagai kamera dimana sistem refraksinya menghasilkan

bayangan kecil dan terbalik di retina. Rangsangan ini diterima oleh sel batang dan sel kerucut

di retina, yang diteruskan melalui N.II ke korteks serebri pusat penglihatanm yang kemudian

tampak sebagai bayangan yang tegak. Supaya bayangan tidak kabur, kelebihan cahaya

diserap oleh lapisan epitel pigmen di retina. Bila intensitas cahaya terlalu tinggi, pupil akan

mengecil untuk mengurangi jumlah cahaya yang masuk kedalam mata. Alat-alat refraksi

mata terdiri dari permukaan kornea, humor aquous, lensa dan korpus vitreous. Daya refraksi

kornea hampir sama dengan humor aquous, sedangkan daya refraksi lensa hampir sama

dengan korpus vitreous. Keseluruhan sistem refraksi mata ini membentuk lensa cembung

dengan fokus 23mm. Dengan demikian pada mata yang emetrop, dalam keadaan istirahat,

sinar yang sejajar yang datang di mata akan dibiaskan tepat di fovea sentralis di retina. Fovea

sentralis merupakan fokus principal posterior dari sistem refraksi mata ini dimana cahaya

datangnya sejajar, setelah melalui sistem refraksi ini akan bertemu. Fovea sentralis letaknya

23mm di belakang kornea, tepat dibagian makula lutea. Pembiasan terbesar terdapat pada

permukaan anterior kornea, ditambah dengan permukaan anterior dan posterior dari lensa.1,5,6

Kelainan refraksi adalah keadaan bayangan tegas tidak dibentuk pada retina. Secara

umum, terjadi ketidak seimbangan sistem penglihatan pada mata sehingga menghasilkan

bayangan yang kabur. Sinar tidak dibiaskan tepat pada retina, tetapi dapat didepan atau

dibelakang retina dan tidak terletak pada satu titik fokus. Kelainan refraksi dapat diakibatkan

terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan lensa, perubahan indeks bias dan kelainan

panjang sumbu bola mata.

Ametropia adalah suatu keadaan mata dengan kelainan refraksi sehingga pada bola

mata yang dalam keadaan istirahat memberikan fokus yang tidak terletak pada retina.

Ametropia dapat ditemukan dalam bentuk kelainan myopia (rabun jauh), hipermetropia

(rabun dekat) dan astigmat.14

12

ETIOLOGI ASTIGMAT

Astigmat terjadi jika kornea dan lensa mempunyai permukaan yang tidak rata

sehingga tidak memberikan satu fokus titik api. Variasi kelengkungan kornea atau lensa

mencegah sinar terfokus pada satu titik. Sebagian bayangan dapat terfokus di bagian depan

retina sedang sebagian yang lain sinar difokuskan di belakang retina.14

Astigmat terjadi karena kekuatan pembiasan yang tidak sama terjadi pada kornea

dan lensa kristalin yang menyebabkan wujudnya bayangan kabur pada penderita

astigmatismus.

Pada umumnya salah satu meridian adalah meridian yang terkuatm dan meridian

yang satunya adalah meridian yang terlemah. Sedangkan pada astigmatismus myopicus

compositus merupakan salah satu dari beberapa macam kelainan astigmatismus dimana hasil

pembiasan dari bidang meridian terkuat dan bidang meridian terlemahnya berada didepan

retina, adapun penyebab terjadinya astigmatismus adalah :1,5,6,8

1. Kornea

Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea,

yaitu mencapai 80% - 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa

kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung

kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bola

mata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan genetic,

kongenital, bayi yang lahir dengan premature, kecelakaan, luka atau parut di kornea,

tekanan dari palpebral, peradangan kornea, keratokonus ( kelainan degenerative dari

mata dimana kornea secara bertahap menipis dan berubah bentuk menjadi lebih

konus), serta akibat pembedahan kornea.

2. Lensa Kristalin

Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga

semakin berkurang dan lama- kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan

yang dapat menyebabkan astigmus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada

lensa kristalin ini disebut juga sebagai astigmatismus lentikuler.1,2

Seseorang dengan diabetes umumnya mengalami astigmat lentikuler karena kadar

gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan perubahan bentuk dari lensa. Proses ini

biasanya berlangsung dengan lambat dan pada umunya baru dapat dideteksi ketika

pasien telah menerima perawatan untuk diabetesnya. Ketika diabetesnya dapat

13

terkontrol dan gula darah menjadi normal kembali maka bentuk lensa akan menjadi

normal kembali.

Untuk mengetahui apakah penyebab astigmatismus disebabkan oleh karena adanya

kelainan pada lensa kristalin atau kornea, salah satunya adalah dengan melihat dari

hasil pemeriksaan refraksi subyektif yaitu dengan menggunakan alat test yang disebut

cakram placido.

Gambar 3. Tes Placido

KLASIFIKASI ASTIGMAT

Klasifikasi astigmat berdasarkan faktor penyebab

a) Astigmat kornea

Yaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan dari kedua

meredian di kornea. Kebanyakan kornea mengalami astigmat with-the-rule. Tingkat

astigmat kornea dapat ditentukan dengan menggunakan keratometer.5

b) Astigmat internal

Yaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan atau torisitas

(perbedaan kelengkungan pada meredian yang berbeda) dari permukaan belakang

kornea dan lensa. Tipe ini adalah lebih jarang dari astigmat kornea. Tidak ada metode

klinikal untuk mengukur astigmat internal.5

c) Astigmat total (refraktif)

Yaitu astigmat yang ditentukan oleh refraksi objektif (retinoskopi) atau refraksi

subjektif. Astigmat total terdiri dari kedua-dua astigmat kornea dan astigmat internal.

Oleh karena itu, astigmat internal dapat ditentukan dengan menggunakan formula:

Astigmat internal = Astigmat total – astigmat kornea.5

14

Klasifikasi astigmat berdasarkan titik fokal cahaya

a) Astigmat regular 4,11

Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian utamanya ( meredian di

mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bola mata ), mempunyai arah

yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90°, maka

daya bias terlemahnya berada pada meredian 180°, jika daya bias terkuat berada pada

meredian 45°, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 135°. Astigmatisme jenis

ini, jika mendapat koreksi lensa silindris yang tepat, akan bisa menghasilkan ketajaman

penglihatan yang normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan

yang lain.

Jika prinsip meredian dari astigmat mempunya orientasi yang konstan pada setiap

titik di seberang pupil, dan jika jumlah astigmat yang sama pada setiap titik, kondisi refraksi

dikenali sebagai astigmat regular dan bisa dikoreksi dengan lensa silindris. Sinar-sinar cahaya

aksis visual difokuskan pada titik dalam bentuk satu garis dibelakang kornea dan kelainan ini

berlaku terutama disebabkan oleh kelainan kurvatur kornea. Astigmat regular dapat

diklasifikasikan berdasarkan letak atau posisi prisip meredian dan berdasarkan letak fokus

bayangan atau sinar pada kedua prinsip meredian.11

Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan

menjadi 3 jenis, yaitu :

Astigmatisme Simetris

Pada astigmat ini, kedua bola mata memiliki meredian utama yang deviasinya

simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenal adalah axis silindris

mata kanan dan kiri yang apabila dijumlahkan akan bernilai 180° (toleransi

sampai 15°), misalnya kanan Cyl -0,50X45° dan kiri -0,75X135°.

Astigmatisme Asimetris

Jenis astigmatisme ini adalah meredian utama kedua bola matanya tidak

memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan

Cyl -0,50X45° dan kiri Cyl -0,75X100°.

Astigmatisme Oblique

Adalah astigmatisme yang memiliki meredian utama kedua bola matanya

cenderung searah dan sama-sama memiliki deviasi lebih dari 20° terhadap

meredian horizontal atau vertical. Misalnya, kanan Cyl -0,50X55° dan kiri Cyl

-0,75X55°

15

Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak atau posisi principal meredian :

i) Astigmat with-the-rule

Astigmat with-the-rule sering didapati pada anak-anak. Pada tipe ini,

meredian vertical adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada

atau berdekatan dengan aksis 90°. 4

Jika meredian vertical memiliki daya bias lebih kuat dari pada

meredian horizontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl – pada axis

vertical atau Cyl + pada axis horizontal.

ii) Astigmat against-the-rule

Tipe ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa dimana meredian

horizontal adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau

berdekatan aksis 180°.4

Jika meredian horizontal memiliki daya bias lebih kuat daripada

meredian vertical, astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl – pada axis

horizontal atau dengan Cyl + pada axis vertical.

iii) Astigmat Oblik

Astigmat oblik adalah apabila principal meredian tidak berada atau

berdekatan dengan 90° atau 180°. Pada dasarnya, astigmat oblik adalah

apabila principal meredian adalah lebih dari 30° dari sudut 90° atau 180°.

Astigmat oblik jarang ditemukan.13

Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar kedua

principal meredian :

Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat

akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B.19

i. Simpel Astigmat

Simple miop astigmat

Jika 1 garis fokal berada di depan retina dan satunya lagi pada retina. Koreksi

akan dilakukan dengan lensa silinder minus (-).11

Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada

tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00

Cyl –Y atau Sph –X Cyl +Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama.

16

Gambar 4. Simple Miop Astigmat

Simple hipermetrop astigmat

Jika 1 garis fokal berada di belakang retina dan satunya lagi berada pada retina.

Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa silinder plus (+).11

Gambar 5. Simple Hipermetrop Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada

tepat di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah

Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl –Y dimana X dan Y memiliki angka yang

sama.

ii. Compound Astigmat

o Compound miop astigmat

17

Jika kedua garis fokal berada di depan retina. Koreksi dilakukan dengan

lensa sferis minus (-) dan lensa silinder minus (-).

Gambar 6. Compound Miop Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B

berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme

jenis ini adalah Sph –X Cyl –Y.

o Compound hipermetrop astigmat

Jika kedua garis fokal berada di belakang retina. Koreksi dilakukan dengan

menggunakan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).

Gambar 7. Compound Hipermetrop Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik B berada dibelakang retina, sedangkan titik A

berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme

jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y

iii. Mixed Astigmat

18

Jika satu garis fokal berada didepan retina dan satunya lagi dibelakang retina.

Koreksi dilakukan dengan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).

Gambar 8.

Mixed Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada

dibelakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph

+X Cyl –Y. atau Sph –X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat

ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama-

sama + atau -.

iv. Astigmat irregular

Bentuk astigmatisme ini, meredian-meridian utama bola mata tidak

saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidak

beraturan kontur permukaan kornea dan lensa mata, juga bisa disebabkan oleh

adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bola mata ataupun lensa

mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit

untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau lensa kontak lunak. Meskipun

bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan

ketajaman penglihatan normal.

19

Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidak

beraturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan

optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku ( hard

contact lens) atau dengan tindakan operasi yang berupa LASIK atau

keratotomi.

PATOFISIOLOGI ASTIGMAT REGULAR

Permukaan lensa astigmat berbeda dengan permukaan lensa sferikal. Lensa

sferis mempunyai permukaan kurvatur yang sama dan oleh sebab itu ia mempunyai

tingkat refraksi yang sama pada setiap meredian. Pada lensa astigmat kurvatur

bervariasi dari suatu nilai yang terendah ke suatu nilai yang tertinggi, dimana kedua

nilai ini terletak pada meredian dengan perbedaan 90°. Oleh karena itu, terdapat

perbedaan tingkat refraksi dari suatu meredian dengan satunya lagi sehingga sinar

cahaya tidak dapat membentuk suatu titik fokus, tetapi membentuk 2 jalur fokus.

20

Lapisan 3-dimensi oleh sinar cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat (lensa

sferosilidris) ini dikenal sebagai conoid of Sturm.4,5,12

Conoid of Sturm mempunyai 2 jalur fokal, setiap satunya sejajar dengan salah satu

dari principal meredian dari lensa sferosilindris. Potongan melintang conoid of sturm

biasanya membentuk suatu bentuk bujur, tetapi pada min dioptri kedua jalur fokal

tersebut terdapat potongan melintang conoid of Sturm yang akan berbentuk bulat

(circular). Sinar cahaya yang bulat ini dikenal sebagai circle of least confusion. Circle

of least confusion ini adalah tempat dimana fokus keseluruhan lensa astigmat ini

menjadi paling akurat. Secara teori dapat dikatakan bahwa huruf paling jelas dilihat

pada titik ini karena kekaburan yang berlaku adalah sama pada setiap meredian.4,5,12

GEJALA

ASTIGMAT 6,7,9

Pada umumnya, seseorang yang menderita astigmat tinggi mmenyebabkan gejala-gejala

sebagai berikut :

Memiringkan kepala atau disebut dengan “tilting his head”, pada umumnya keluhan

ini sering terjadi pada penderita astigmat oblik yang tinggi.

Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.

Menyempitkan mata seperti penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan

efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmat juga menyempitkan mata

pada saat bekerja dekat seperti membaca

Pada saat membaca, penderita astigmat ini memegang bacaan mendekati mata,

seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan,

meskipun bayangan di retina tampak buram.

Sedangkan pada penderita astigmat renda, biasa ditandai dengan gejala-gejala berikut :

Sakit kepala bagian frontal

21

Ada pengaburan sementara pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan

mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang mendapatkan gambaran klinis

yang jelas dan ditunjang dengan pemeriksaan visus. Pemeriksaan untuk mengukur astigmatis

bagaimana mata fokus terhadap cahaya dan menentukan kekuatan dari beberapa lensa optikal

yang diperlukan untuk menkompensasi penurunan penglihatan. Pemeriksaan itu termasuk :

Ketajaman penglihatan – pada pemeriksaan ini pasien akan membaca huruf dari

jarak yang telah ditentukan. Pemeriksaan ini mengukur ketajaman penglihatan, yang

ditulis sebagai pecaham 20/40. Nomor di bagian atas adalah jarak standard

pemeriksaan dilakukan, dua puluh kaki. Nomor bagian bawah mengindikasikan jarak

dimana seseorang dengan penglihatan normal dapat membaca dengan benar

dibandingkan dengan pasien. 20/40 mengindikasikan bahwa saat pasien dapat

membaca dengan benar pada jarak 20 kaki, sebenarnya pada orang dengan

penglihatan normal hal itu dapat dibaca pada jarak 40 kaki. Jarak normal ketajaman

penglihatan adalah 20/20. Pemeriksaan ketajaman visus yang penting adalah Snellen

Chart atau ‘lighted box’ yang menampilkan baris huruf yang semakin kecil.

Uji Pengaburan - Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam

penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan

berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris

positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana

yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90° yang jelas, maka tegak lurus

padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan

sumbu 180°. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis

juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring

horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder

ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan

perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas

Keratometri – keratometer adalah alat primer yang digunakan untuk mengukur

kurvatur dari kornea. Dengan memfokuskan pada lingkaran cahaya pada kornea dan

22

mengukur pantulannya, dapat menentukan kurvatur yang tepat dari permukaan

kornea. Pengukuran ini terutama digunakan untuk menetukan kontak lens yang tepat.

Prosedur yang lebih mutakhir dinamakan topography kornea dimana dapat dilakukan

pada beberapa kasus untuk mendapatkan bentuk yang lebih detail dari kornea.

Refraksi – menggunakan instrument yang dinamakan phoropter, dengan cara

menempatkan serangkaian lensa didepan mata dan mengukur pemfokusan cahaya.

Dengan menggunakan instrument yang dinamakan retinoskop atau instrument

otomatis yang secara otomatis mengevaluasi kekuatan pemfokusan cahaya dari mata.

Kemudian ditentukan lensa mana yang dapat menghasilkan penglihatan yang paling

jelas dari respon pasien.

Gambar 9. Phoropter

TERAPI

Non- farmakologik

Pemberian lensa silinder

Pada compound astigmat suatu lensa torik diperlukan untuk koreksi. Lensa ini

mempunyai abilitas refraksi pada kedua meridian, tetapi lebih banyak pada suatu

meridian dibanding satunya lagi.

Gambar 10. Koreksi lensa pada astigmat

23

Pemakaian lensa kontak

Pada pemakaian lensa kontak harus melalui standard medis dan pemeriksaan

secara medis. Karena resiko pemakaian lensa kontak cukup tinggi. Pada astigmat

irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada

dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa

kontak. Soft Contact Lens toric disediakan untuk mengkoreksi banyak tipe dari

astigmat. Akibat dari kontak dengan lensa kontak maka permukaan depan kornea

akan tertutup rata dan tidak terisi film air mata.

Farmakologik

Pemberian obat tetes mata yang bisa digunakan untuk penderita adalah obat tetes

mata untuk mensterilisasi kotoran yang masuk ke dalam mata dan obat tetes mata yang

mengandungi Vitamin A

Pembedahan

Radial Keratotomy

Untuk membuat insisi radial yang dalam pada pinggir kornea dan ditinggalkan 4 mm

sebagai zona optik.Pada penyembuhan insisi ini terjadi pendataran dari permukaan

kornea sentral sehingga menurunkan kekuatan refraksi. Prosedur ini sangat bagus

untuk miopi derajat ringan dan sedang.

Kelemahannya:

Kornea menjadi lemah, bisa terjadi ruptur bola mata jika terjadi trauma setelah RK,

terutama bagi penderita yang berisiko terjadi trauma tumpul, seperti atlet, tentara. Bisa

terjadi astigmat irreguler karena penyembuhan luka yang tidak sempurna,namun

jarang terjadi. Pasien Post RK juga dapat merasa silau saat malam hari.

24

Gambar 11. Radial Keratotomy

LASIK

Pada teknik ini, pertama sebuah flap setebal 130-160 mikron dari kornea anterior

diangkat. Setelah Flap diangkat, jaringan midstroma secara langsung diablasi dengan

tembakan sinar excimer laser , akhirnya kornea menjadi flat. Sekarang teknik ini

digunakan pada kelainan miopi yang lebih dari - 12 dioptri.

25

Gambar 12. Operasi LASIK

Kriteria pasien untuk LASIK

- Umur lebih dari 20 tahun.

- Memiliki refraksi yang stabil,minimal 1 tahun.

- Motivasi pasien

- Tidak ada kelainan kornea dan ketebalan kornea yang tipis merupakan kontraindikasi

absolut LASIK.

Gambar

13. Prosedur LASIK

Keuntungan LASIK:

- Minimimal atau tidak ada rasa nyeri post operatif

- Kembalinya penglihatan lebih cepat dibanding PRK.

- Tidak ada resiko perforasi saat operassi dan ruptur bola mata karena trauma setelah

operasi,

- Tidak ada gejala sisa kabur karena penyembuhan epitel.

- Baik untuk koreksi miopi yang lebih dari -12 dioptri.

-

Kekurangan LASIK:

- LASIK jauh lebih mahal

- Membutuhkan skill operasi para ahli mata.

26

- Dapat terjadi komplikasi yang berhubungan dengan flap, seperti flap putus saat

operasi, dislokasi flap postoperatif, astigmat irreguler.

PRK

Pada photorefractive keratectomy (PRK), ‘excimer laser’ digunakan untuk

‘photoablate’ kurvatur anterior jaringan stroma kornea. Epitelium kornea dilepaskan

sebelum ‘photoablation’ dan memerlukan 3-4 hari untuk regenerasi, dimana dalam

jangka waktu ini ‘bandage contact lense’ dipakai.

Kelemahan PRK:

- Penyembuhan postoperatif yang lambat

- Keterlambatan penyembuhan epitel menyebabkan keterlambatan pulihnya

penglihatan dan pasien merasa nyeri dan tidak nyaman selama beberapa minggu.

- Dapat terjadi sisa kornea yang keruh yang mengganggu penglihatan

- PRK lebih mahal dibanding RK

Gambar 14. PRK

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton A C, Hall J E. Mata: I. Optik Penglihatan dalam Buku Teks Fisiologi

Kedokteran. Elsevier. Philadelphia. 1998.p 253-64.

2. Vaughan D G, Asbury T, Riordan P. Optik & Refraksi. Ofthalmologi umum.14th

Ed. Jakarta:Widya Medika.2000:29

27

3. Khaw P T,Shah P,Elkington AR.Refractive Errors.In:ABC of Eyes.BMJ

Books.London.2004.P:15-20

4. Skuta G L, Cantor LB, Weiss JS.Clinical Optics,Section 3,2008-2009.American

Academy Of Ophtalmology. Page:105-71

5. Ilyas HS.Kelainan Refraksi.In:Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.2004.Page:72-82.

6. eHealth Options.Understanding Astigmatism:Information,symptoms and

treatment.eHealth Encyclopedia.2010.

7. Hutauruk MR.Hubungan Antara Pengetahuan Dengan Sikap Orang Tua Tentang

Kelainan Refraksi Pada Anak. Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro,Semarang,2009.

8. Read S,Collins MJ,Carney LG. A review of astigmatism and its possible

genesis.Clinical and experimental optometry.2007

9. Yani DA,Kelainan Refraksi Dan Mata.Surabaya Eye Clinic.[PDF Ebook].2009.

10. Waloszek G, Vision and Visual Disabilities-An Introduction. SAP User

Experience Website.2005

11. Hamzah. Kuliah Anomali Refraksi.Bagian Ilmu Penyakit Mata. Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin.Dec 2004.

12. Yousuf,Mohd. Role of pterygium excision in pterygium induced astigmatism.JK

practioner.Dec 2004.

13. Soemarsono,A. Kebutaan akibat kelainan fundus. Berkala Ilmu Kedokteran,

Universitas Gadjah Mada, Mar 1985

14. ILUNI-FK. Kelainan refraksi, available at

http://www.klikdokter.com/illness/detail/35

15. presbiop,hipermetrop dan astigmat. Available at

http://ceftriaxone.blogspot.com/2008/06/gangguan -refraksi.html

16. Mata Cylindris, ternyata ada beberapa jenis, available at

http://www.optikisna.info/mata-cylindris-ternyata-ada-beberapa-jenis.html

28