tumor kelenjar saliva

39
TUMOR KELENJAR SALIVA : TUMOR PAROTIS DAN TUMOR KELENJAR SALIVA LAINNYA TUGAS UJIAN PROFESI BEDAH MULUT Oleh: SELVIAWATI KURNIA NIM 041610101025 Pembimbing: drg. Budi Sumarsetyo, Sp. BM BAGIAN BEDAH MULUT

Upload: dentistalit

Post on 23-Jun-2015

3.237 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Tumor Kelenjar Saliva

TUMOR KELENJAR SALIVA : TUMOR PAROTIS DAN TUMOR KELENJAR SALIVA LAINNYA

TUGAS UJIAN PROFESI BEDAH MULUT

Oleh:

SELVIAWATI KURNIANIM 041610101025

Pembimbing:

drg. Budi Sumarsetyo, Sp. BM

BAGIAN BEDAH MULUT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS JEMBER

TAHUN 2010

BAB I

Page 2: Tumor Kelenjar Saliva

PENDAHULUAN

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor

kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau

submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan

geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan,

penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.1,2,3

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis,

kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar

liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang

telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada

anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam

kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor

ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 %

tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari

seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat,

dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan

keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan

adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada

kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine

Needle Aspiration) atau biopsi. Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat

membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan

tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. 2,3

BAB II

KELENJAR PAROTIS

Page 3: Tumor Kelenjar Saliva

2.1 Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar

parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram

dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak

dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.4

Gambar 2.1

Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk

segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk

seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan

superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada

permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik

eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf

auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh

kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus

limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.4

Gambar 2.2

Penampang samping letak kelenjar parotis6

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan

sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh

telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian

dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus

stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di

bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian

Page 4: Tumor Kelenjar Saliva

lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan

lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat

dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri

karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus

trigerninus dan nervus fasialis.4

Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-

cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui

vena yang keluar dari kelenjar parotis. 4

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis

(kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar

limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian

superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar

limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal

atas.4

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang

petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut

postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan

Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai

oleh papilla kecil. 4

Gambar 2.3

Muara dari duktus parotis5

Page 5: Tumor Kelenjar Saliva

Gambar 2.4

Kelenjar parotis kiri, permukaan anteromedial 6

2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan

direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut

merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada

akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga

dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus

saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat produksi air lir

seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-obatan yang menghambat

aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan,

tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral

dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan

pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga

mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung

enzim antibakteri seperti lysozyme dan immunoglobulin yang membantu mencegah

infeksi serius dan mengantur flora bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relative

impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion

fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat

basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah

demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.5

Letak kelenjar parotis tampak depan7

Page 6: Tumor Kelenjar Saliva

Gambar 2.6

Letak kelenjar parotis dari sisi samping7

Gambar 2.7

Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

BAB III

TUMOR PAROTIS

3.1 Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai

pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan

progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang

terletak di depan telinga.8

Page 7: Tumor Kelenjar Saliva

3.2 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari

seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan

dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor

pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor

berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign

pleomorphic adenomas).8,9,10,11

3.3 Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa

berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran

menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau

peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada

penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum

alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien

dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala

pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf

fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya

nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada

kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi

lobus bagian dalam, melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf

kranial bagian bawah dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih

lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius

eksternal, dan sendi temporomandibular.Error! Bookmark not defined. Tumor ganas dapat

bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian jugular

bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Page 8: Tumor Kelenjar Saliva

Gambar 3.1

Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan

8% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan

keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.15

3.4 Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah

kepala-leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu

yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis,

alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam,

dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini

menurunkan fungsi kelenjar ludah.16

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan

apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput

lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada

inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya

trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas

yangmungkin lolos dari perhatian kita.16

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor

dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan

sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis

dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan.

Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :16

1) Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2) Reactive lymph nodes

3) HIV infection

4) Sarcoidosis

5) Masseteric hypertrophy

6) Prominent transverse cervical process of C1

Page 9: Tumor Kelenjar Saliva

7) Chronic parotitis

8) Lymphangioma (paediatric)

9) Haemangioma.

3.5 Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya

dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik

benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan

tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar

limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan

metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat

diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran,

lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat

dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat

membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras

glandula parotidea dan glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk

pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk

diagnosis diferensial.16

3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur

3.6.1 Tumor Jinak Kelenjar Liur pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma

kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan,

dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor

ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai

enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun.

Yang mirip dengan hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah

kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui,

dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk

Page 10: Tumor Kelenjar Saliva

neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai

kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.1

3.6.2 Tumor Jinak Kelenjar Liur pada Dewasa

A. Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun

ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak

sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan

telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau

kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor

jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat.

Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk

mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah

berdekatan dengan tumor.1,13

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke

daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di

retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang

parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut.

Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis

tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher

daripada melalui dalam mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial,

atau bagian kelenjar lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy,

dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan

beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin

dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma

pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan

kekambuhan yang tinggi.1,13

Gambar 3.2

Adenoma pleomorfik 17

Page 11: Tumor Kelenjar Saliva

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur,

termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian

stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat

lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk

mengkonfirmasi diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis

menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis

yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen.

Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar

pada paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali

dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah

kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang

kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen.

Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi

diberikan pengobatan paliatif.1,13

Gambar 3.3

Adenoma Pleomorfik 18

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna:

karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa

dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik

adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-

pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign

metastazing mixed tumors).19

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan

mencapai 96 %.19

Page 12: Tumor Kelenjar Saliva

B. Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi

pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini

juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan

histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular

eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.4

Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa

dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika

pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang

berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology.19

Gambar 3.5

Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini

berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19

(1) Adenoma oksifil (sel asidofilik)

(2) Adenoma sel serosa

(3) Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Page 13: Tumor Kelenjar Saliva

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling

sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan

meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma

mungkin berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor

ini nampak sebagai massa lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial.

Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena

adanya pembuluh darah yang besar dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini.

Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri

karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor

neurogenik dalam ruangan ini.1

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik.

Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari

tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma.

Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan

trans-servikal eksternal. Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap

pembuluh darah utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat

terjadi pada pendekatan melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat

terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur16

Jinak Kemungkinan Keganasan Meningkat Ganas

1.Parotis

2.Usia Muda

3.Wanita

4.Fungsi saraf fasialis utuh

5.Kistik

6.Durasinya lama (>2 tahun)

7.Asimptomatik

8.Tidak adenopati

1. Submandibula

2. Paresis

3. Keras

4. tumbuh cepat

5. Rasa tidak enak

1. Kelenjar liur minor

2. Lebih tua

3. Pria

4. Paralisis

5. Keras seperti batu

6. Onset cepat (<>

7. Nyeri

8. Adenopati servikal

Page 14: Tumor Kelenjar Saliva

3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

3.7.1 Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A. Karsinoma Mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah

karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis

terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian

paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai

gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil

lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan

intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan

sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas

derajat rendah,menengah, dan tinggi.1,22

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas

tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai

dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.22

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat

bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan

secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran

komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive

pada saraf atau pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan

radiasi.22

B. Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini

terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian

besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan

diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 %

menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. 22,23,24

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. Jenis

jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan

Page 15: Tumor Kelenjar Saliva

mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik

pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup

yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali

timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi

adekuat,total, regional. 22,23,24

3.7.2 Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur

menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan

usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah

sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.1

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi

derajat tinggi, sedang, dan rendah.1

A. Tumor Ganas Derajat Tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1

(1) Karsinoma mukoepidermoid

(2) Karsinoma sel skuamosa

(3) Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

(4) Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang

termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari

seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor.

Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi

pada struktur di atas atau di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 %

terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis

limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal.

Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform,

solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai

perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan

Page 16: Tumor Kelenjar Saliva

kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik

mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang

secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.1,22

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika

perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang

temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis

yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan

kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi

saraf fasialis tersebut. Jika telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya

buruk.1

Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

Nama Tumor Ganas keterangan

Karsinoma mukoepidermoid Derajat rendah

Derajat tinggiKarsinoma adenokistikKanker sel asiniAdenokarsinoma Menghasilkan mucus

Tidak berdiferensiasiKarsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfikKarsinoma sel clear

B. Tumor Ganas Derajat Sedang dan Rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan

karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan

parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan

reseksi total dari keganasan. Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan

bagian saraf tersebut. Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi

saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan

cangkok saraf pada waktu reseksi bedah.1

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk

keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika

Page 17: Tumor Kelenjar Saliva

terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal

digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan

bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih

disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang

berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok

saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika

mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah

yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah

kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini

menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan

radiasi pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa

merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal.

Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16

% untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik,

adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi

kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor ini juga

kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan

reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada saat itu

ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total.1

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan

indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi

untuk dilakukan pembedahan leher radikal.1

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor

parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total.

Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan

tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positif. 1

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan

ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan

menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan

harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam

beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk. 1,15,16,19

Page 18: Tumor Kelenjar Saliva

Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

Tumor Primer (T)

T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)

T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan

lokal yang berarti

T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan

lokal yang berarti

T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti

T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)

(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan

lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis1

2.1 Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak

wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis

ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal

mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.24

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat.

Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada

kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.24

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih

sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan

Page 19: Tumor Kelenjar Saliva

untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke

metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun. 22,24

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan

struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca

operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.24

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh,

metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.24

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor.

Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus

limfatikus telah berulang kali ditemukan.24

2.7 Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada

lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin

kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu.

Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan

penampilan histology yang mirip. 23,24

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit,

ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24

3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi

Page 20: Tumor Kelenjar Saliva

3.8.1. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-

inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah

dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari

makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin,

lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit di atas area tersebut.22

3.8.2 Paralisis/Paresis Nervus Fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak

biasanya kecil (<5%).>22.24

3.9 Terapi Tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum

yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah,

pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor

ganas kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:24

(1) Diameter terbesar tumor > 4 cm

(2) Tumor derajat tinggi

(3) Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

(4) Tumor berada sangat dekat dengan saraf

(5) Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam

(6) 6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

(7) Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi

(8) Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal.

Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara

kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap

percobaan. 24

3.10 Prognosis

Page 21: Tumor Kelenjar Saliva

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%

kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal.

Hal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi

ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus

fasialis dan dalam beberapa kasus residif demikian adalah maligna. 16,19,22,23,24

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal

dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan

tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk.

Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada

histologinya. 16,24

BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar

parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relatif jarang

Page 22: Tumor Kelenjar Saliva

terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher.

Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan

karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar

parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini

adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa

berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan

yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah

keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)

umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%

dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.

Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar jinak

yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Pada dewasa

tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan Limfomatosum Adenokistoma Papilar

(Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik),

Adenoma sel serosa, dan Onkositoma.

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa. Tumor

ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya

derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel

skuamosa, Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik

(silindroma).

Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan

berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan

resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis sesudah terapi adekuat pada

tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak

diangkat secara luas, sering timbul residif lokal.

Page 23: Tumor Kelenjar Saliva

DAFTAR PUSTAKA

(1) Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6.

Jakarta : EGC, 1997: 305-319.

(2) Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer

Academic Publishers,2003: 158-161.

(3) Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy,

Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007.

Page 24: Tumor Kelenjar Saliva

(4) Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical

Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518.

(5) Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005:

515-518.

(6) Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115.

(7) Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:

Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15.

(8) Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and

treatment. Acta Otolaryngologica, 1970; 263: 155–9.

(9) Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in

atomic bomb survivors. Hiroshima–Nagasaki. 1957–1970. Journal of the American

Medical Association, 1972; 2/9: 804–68.

(10) Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland

cancer and breast cancer. Journal of the American Medical Association, 1968;

204: 771–7.

(11) Batsakis JG. Tumours of the head and neck (2nd edn). Baltimore: Williams and

Wilkins, 1982: 64–194.

(12) Walsh BT, Croft CB. Salivary gland enlargement in anorexia nervosa. International

Journal of Psychiatric Medicine, 1981; 11: 255–7.

(13) Robert L. Souhami. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition.

England: Oxford Press, 2002.

(14) Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford Press,

2002.

(15) Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective

treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69:

615–19.

(16) C.J.H. van de Velde. Onkologie. Leiden: Stafleu, 1973.

(17) Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease hal. 793.

(18) Color Atlas of ENT Diagnosis 4th edition, revised and expanded.

(19) Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck

Surgery. USA:Mc Graw Hill,2004.

(20) http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Warthin_tumor_%282%29.jpg

(21) http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c3/Warthin%27s_tumor.jpg.

(22) K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut:

McGraw-Hill2003.

Page 25: Tumor Kelenjar Saliva

(23) Shikhani A, Samara M, Allam C, et al. Primary lymphoma in the salivary glands:

report of five cases and review of the literature. Laryngoscope. Dec

1987;97(12):1438-42.

(24) Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant: http://www.emedicine.com/

plastic/TOPIC372.HTM#ref12.