pengumuman · 3 beriman dan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa; asli surat pernyataan tertulis...

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI BATUSANGKAR

PANITIA PENJARINGAN REKTOR PERIODE 2020-2024

Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752) 71150, 574221, 71890Fax. (0752) 71879

Website : www.iainbatusangkar.ac.id e-mail : [email protected]

PENGUMUMAN

Nomor : P-01/In.27/Pan-PenRektor/01/2020

TENTANG PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) BATUSANGKAR PERIODE 2020-2024

A. DASAR HUKUM

1. Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor pada Perguruan Tinggi Keagamaan;

2. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 21 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Institut Agama Islam Negeri Batusangkar;

3. Peraturan Menteri Agama Nomor 56 Tahun 2016 tentang Statuta Institut Agama Islam Negeri Batusangkar;

4. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7293 Tahun 2015 tentang Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan dan Penyeleksian Rektor Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri pada Kementerian Agama;

5. Keputusan Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar Nomor B-54/In.27/R/KP.00.1/01/2020 tentang Panitia Penjaringan Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar Periode 2020-2024

B. ISI PENGUMUMAN

Dibuka pendaftaran Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024 dengan ketentuan sebagai berikut:

1. KETENTUAN UMUM

a. Jabatan yang akan dilakukan penjaringannya adalah Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024

b. Persyaratan Umum

Berdasarkan ketentuan pada pasal 3 huruf (a) Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015, maka persyaratan umum Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024 sebagai berikut:

NO PERSYARATAN UMUM DOKUMEN DILAMPIRKAN FORMAT

FORMULIR

1 2 3 4

1 Mencalonkan diri menjadi Rektor secara tertulis;

1. Asli Formulir pendaftaran Bakal Calon Rektor IAIN Batusangkar Periode 2020 - 2024 bermaterai 6000 dan ditandatangani.

Form A.1.a

1 2 3 4

2. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor IAIN Batusangkar bermaterai 6000 dan ditandatangani.

Form A.1.b

3. Asli Surat rekomendasi Pimpinan satuan kerja yang ditandatangani dan dibubuhi stempel/cap satuan kerja

Form A.1.c

4. Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani

Form A.1.d

5. Pasphoto 4x 6 terbaru berlatar merah sebanyak 6 lembar

2 Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen;

1. Fotocopy sah SK PNS

2. Fotocopy sah SK Fungsional Pertama sebagai Dosen

3. Fotocopy sah SK Pangkat/ Golongan Terakhir

3 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

Asli Surat Pernyataan Tertulis Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai 6000 dan ditandatangani.

Form A.3

4 Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya Periode Rektor yang sedang menjabat (04 Mei 2020);

Fotocopy KTP

5 Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun;

Asli Surat Keterangan tentang Pengalaman Manajerial dari Pimpinan Satuan Kerja disertai fotocopy sah SK Jabatan

Form A.5

6 Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;

Asli Surat Keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya dari dokter di Rumah Sakit Pemerintah;

7 Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dari Pimpinan Satuan Kerja bermaterai 6000 dan ditandatangani.

Form A.7

8 Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap;

Surat Pernyataan Tidak Sedang Dipidana bermaterai 6000 dan ditandatangani.

Form A.8

9 Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi visi dan misi kepemimpinan dan program peningkatan mutu perguruan tinggi

1. Asli Pernyataan visi dan misi kepemimpinan yang ditandatangani

2. Asli Pernyataan program peningkatan mutu perguruan tinggi yang ditandatangani

c. Persyaratan Khusus

Berdasarkan ketentuan pada pasal 3 huruf (b) Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015, maka persyaratan khusus Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024 sebagai berikut:

NO PERSYARATAN KHUSUS DOKUMEN DILAMPIRKAN

1 Lulusan program Doktor (S3) Fotocopy sah Ijazah S.3

2 Memiliki jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala

Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional

2. JADWAL PELAKSANAAN

No Nama Kegiatan Waktu

1 Pengumuman dan Sosialisasi 08 - 12 Januari 2020

2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administasi Bakal Calon Rektor

13 - 24 Januari 2020

3 Verifikasi Berkas Administrasi Bakal Calon Rektor

13 - 26 Januari 2020

4 Pengumuman Hasil Verifikasi Berkas Administrasi dan Penetapan Bakal Calon Rektor

27 Januari 2020

5 Penyerahan Hasil Verifikasi Berkas Administrasi dan Penetapan Bakal Calon Rektor kepada Rektor

27 Januari 2020

6 Penyerahan Dokumen Administratif Bakal Calon Rektor oleh Rektor kepada Senat

28 Januari 2020

7 Pemberian Pertimbangan Kualitatif Calon Rektor oleh Senat

28 Januari s.d 10 Februari 2020

8 Penyerahan Dokumen Adminsitratif dan Hasil Pertimbangan Kualitatif Calon Rektor oleh Senat ke Rektor

14 Februari 2020

9 Penyerahan Berkas Calon Rektor ke Menteri Agama RI

26 Februari 2020

3. TATA CARA PENDAFTARAN

a. Seluruh dokumen pendaftaran bakal calon rektor disusun sesuai urutan tabel persyaratan dengan menggunakan kertas A4 dan dibundel dalam 3 (tiga) rangkap (1 asli dan 2 fotocopy) serta disatukan dalam satu amplop tertutup warna coklat polos dengan format terlampir (Form B). Contoh formulir dapat diunduh pada https://iainbatusangkar.page.link/formrektor2020 .

b. Dokumen pendaftaran diserahkan oleh pendaftar atau yang mewakili ke sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar sesuai jadwal pendaftaran dengan alamat

Gedung Rektorat IAIN Batusangkar (Ruang Kasubbag OKPP),

Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Kab. Tanah Datar

Provinsi Sumatera Barat Kode Pos 27211

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR IAIN BATUSANGKAR

PERIODE 2020-2024 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………

………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.

No. HP. Aktif *

Telp. Rumah : ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif * : ………………………………..............…………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar (IAIN) Batusangkar Periode 2020-2024 dengan melampirkan segala persyaratan yang ditentukan (Terlampir).

…….…………, ………………… 2020 Pendaftar,

……………………………… NIP.

* Wajib diisi

Form A.1.a

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR IAIN BATUSANGKAR

PERIODE 2020 - 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :………………………………...............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………

………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.

No. HP. Aktif Telp. Rumah

: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif : ………………………………..............………………………… Dengan ini menyatakan : 1. Bersedia mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri

(IAIN) Batusangkar Periode 2020-2024; 2. Bersedia mengikuti seluruh tahapan dan proses penjaringan, pemberian

pertimbangan, dan penyeleksian Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020-2024; dan

3. Bersedia berdomisili di Batusangkar jika terpilih menjadi Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar Periode 2020-2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dimaklumi oleh yang berkepentingan.

......................., ....................2020 Yang Menyatakan, .............................. NIP.

Form A.1.b

Materai 6000

KOP SATUAN KERJA

REKOMENDASI PIMPINAN Nomor:...................................................

Rektor/Ketua* ........................................................ dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.


: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………

Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................., .................... 2020 Rektor/Ketua* ..................................................... ...................................................... NIP.

* Coret yang tidak perlu

Form A.1.c

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Jabatan Saat Ini

5 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

6 Jenis Kelamin

7 Agama

8 Status Perkawinan

9

Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

10

Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh - 11 Kegemaran (Hobby)

12 Nomor HP

13 Alamat Email

Photo Latar Merah 4 x 6

Form A.1.d

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

Dst.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA

KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA

(TGL/BLN/THN/ S.D. TGL/BLN/THN)

IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT

KETERANGAN TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

Dst.

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

NO

PANGKAT

GOL. RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR

PEJABAT

NOMOR

TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Dst.

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO

JABATAN/ PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL./ RUANG

PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

Dst.

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI 1 2 3 4

1

Dst.

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5 1

2

3

4

5

Dst.

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO

NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 1

2

2. Anak

NO

NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 1

2

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO


PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 1

2

5. Saudara Kandung

NO


PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 1

2

3

4

5

Dst.

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI

TAHUN S.D

TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

2

3

4

5

6

1

2

Dst.

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NO

NAMA ORGANISASI


DARI TAHUN

S.D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1

2

3

4

5

6

1 2

Dst.

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA ORGANISASI


DARI TAHUN

S.D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

2

3

4

5

6

1

2 Dst.

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 Keterangan Sehat Jasmani Dokter

2 Keterangan Sehat Rohani Dokter 3 Keterangan Bebas NAPZA Dokter

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...................., .................................. 2020 Yang membuat,

Perhatian : 1. Kolom yang kosong diberi tanda – 2. Jika kolom tidak cukup, dapat ditambah

pada kertas lain sesuai kebutuhan

………………………………………………… NIP.

SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.


: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama dan keyakinan yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

......................., ...................2020 Yang Menyatakan, .............................. NIP.

Form A.3

Materai 6000

KOP SATUAN KERJA

SURAT KETERANGAN Nomor:...................................................

Rektor/Ketua* ........................................................................ menerangkan bahwa :


………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.


: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………

Telah memiliki pengalaman manajerial sebagai berikut :

No. Nama Jabatan Nomor dan Tgl

SK Pengangkatan Jabatan

Tanggal Pelantikan

Jabatan

Tanggal Akhir Menduduki

Jabatan Ket

1. 2. 3. 4. dst Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., .................. 2020 Rektor/Ketua*........................... ....................................... NIP.

Catatan. 1. Baris pada tabel dapat ditambah sesuai kebutuhan 2. Lampirkan fotocopy sah SK Jabatan sesuai urutan tabel *Coret yang tidak perlu

Form A.5

KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN Nomor:...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua ........................................................ menyatakan bahwa :


………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.


: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………

Tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .........................., .................. 2020 Rektor/Ketua*........................... ....................................... NIP.

*Coret yang tidak perlu

Form A.7

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIPIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………

8. 9.


: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………

10. e-mail Aktif : ………………………………..............………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana yang berkekuatan hukum tetap berdasarkan keputusan pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dimaklumi oleh pihak yang berkepentingan.

......................., ....................2020 Yang Menyatakan, .............................. NIP.

Form A.8

Materai 6000

Pengirim Nama : Alamat : No. HP. :

Kepada : Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Gedung Rektorat IAIN Batusangkar (Ruang Kasubbag OKPP), Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Kab. Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat Kode Pos 27211

Form B

pengumuman · 3 beriman dan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa; asli surat pernyataan tertulis...

Documents