hipersensitivitas obat anti

23
Hipersensitivitas Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid pada Anak-anak Pras-sekolah Meskipun dengan penelitian yang ekstensif pada orang dewasa, hipersensitivitas obat anti-inflamasi non- steroid (OAINS) pada anak-anak, khususnya anak-anak lebih muda, tetap masih kurang didefinisikan. Dokter ahli anak, memberikan antipiretik untuk anak-anak, jarang didapatkan adanya masalah yang siginidikan, tapi beberapa penelitian epidemiologik menunjukkan hasil yang bertentangan. Meskipun jelas bahwa beberapa pasien dengan acetylsalicylic acid (ASA)-sensitive asthma memliki onset klinis dari penyakit pada masa kanak-kanak dan bronkokonstriksi setelah pemberian ASA terlihat dari 0 sampai 22% pada anak-anak dengan asma, ibuprofen dengan dosis antipiretik dapat menyebabkan masalah respirasi akut hanya pada sejumlah kecil pada asma ringan sampai sedang. Mekanisme aksi dari asetaminofen mungkin dapat menjelaskan beberapa reaksi merugikan pada pasien dengan hipersensitivitas OAINS melalui inhibisi aktivitas enzim yang baru-baru diketahui yaitu cyclooxygenase (COX)-3. Sensitivitas nonspesifik yang menginhibisi COX ini kemungkinan karena genetic dan menunjukkan keterkaitan dengan penyakit atopi bahkan pada kelompok umur yang sangat muda dan kemungkinan

Upload: rizki-setiawan-sultan

Post on 17-Feb-2016

246 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

anestesi

TRANSCRIPT

Page 1: Hipersensitivitas Obat Anti

Hipersensitivitas Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid pada

Anak-anak Pras-sekolah

Meskipun dengan penelitian yang ekstensif pada orang dewasa,

hipersensitivitas obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) pada anak-anak,

khususnya anak-anak lebih muda, tetap masih kurang didefinisikan. Dokter

ahli anak, memberikan antipiretik untuk anak-anak, jarang didapatkan

adanya masalah yang siginidikan, tapi beberapa penelitian epidemiologik

menunjukkan hasil yang bertentangan. Meskipun jelas bahwa beberapa

pasien dengan acetylsalicylic acid (ASA)-sensitive asthma memliki onset klinis

dari penyakit pada masa kanak-kanak dan bronkokonstriksi setelah

pemberian ASA terlihat dari 0 sampai 22% pada anak-anak dengan asma,

ibuprofen dengan dosis antipiretik dapat menyebabkan masalah respirasi

akut hanya pada sejumlah kecil pada asma ringan sampai sedang.

Mekanisme aksi dari asetaminofen mungkin dapat menjelaskan beberapa

reaksi merugikan pada pasien dengan hipersensitivitas OAINS melalui

inhibisi aktivitas enzim yang baru-baru diketahui yaitu cyclooxygenase

(COX)-3. Sensitivitas nonspesifik yang menginhibisi COX ini kemungkinan

karena genetic dan menunjukkan keterkaitan dengan penyakit atopi bahkan

pada kelompok umur yang sangat muda dan kemungkinan meningkat

predileksinya pada kelompok etnik tertentu. Ulasan ini menunjukkan data

hipersensitivitas OAINS pada anak-anak pra-sekolah.

Kata kunci: asetaminofen, acetylsalicylic acid (ASA), anak-anak,

hipersensitivitas, ibuprofen, OAINS, pra-sekolah.

Acetylsalicylic acid/ asam asetilsalisil (ASA) dan Obat anti inflamasi nonsteroid

lainnya (OAINS) adalah kelompok obat dengan struktur kimia heterogenik,

dengan kemampuan untuk menginhibisi berbagai spesifisitas dan efektifitas enzim

cyclooxygenase (COX) yang bertanggung jawab jalur sintetase prostaglanding

dari metabolism asam arakidonat. Blokade ini juga menyebabkan shunting dari

Page 2: Hipersensitivitas Obat Anti

asam arakidonat ke jalur 5-lipoxigenase, sehingga terjadi produksi dan pelepasan

cysteinyl leukotrienes.

Meskipun penelitian ekstensif dilakukan pada orang dewasa, hipersensitivitas

OAINS pada anak-anao, khusunya yang lebih muda, tetap masih kurang untuk

mendefinisikan kejadianya pada aspek klinis dan epidemiologi. ASA dan OAINS

tidak digunakan secara luas pada kelompok anak-anak, oleh karena terkait

penggunaan ASA dan syndrome Reye dan tidak adanya preparat yang sesuai atau

indikasi penelitian untuk kebanyakan OAINS lainnya pada bayi dan balita.

Preparat yang digunakan secara luas hanya ibuprofen, derivate asam propionic

dan inhibitor nonspesifik untuk COX-1 (utama) dan COX-2, yang dapat

digunakan seja awal 1990-an dengan formulasi yang sesuai dan disetujui untuk

penggunaan pada demam dan nyeri akut pada umur tersebut. Asetaminofen,

meskipun tidak biasanya digunakan sebagai obat OAINS, merupakan obat yang

paling uum digunakan sebagai antipiretik pada anak-anak dan dimasukkan dalam

tinjauan ini untuk reaksi hipersensitivitas pada anak kecil untuk alasan dibawah

ini. Obat “tua” dengan mekanisme kerja yang diketahui, tanpa efek siginifikan

pada COX-1 dan COX-2 perifer. Efek antipiretiknya konsisten dengan efek pada

COX-1 dan COX-2 perifer. Efek antipiretiknya konsisten dengan sistem saraf

pusat terkait dengan enzim COX terbaru, COX-3, yang hanya ditemukan pada

otak dan medulla spinalis. Inhibisi selektif COX_3 ini memediasi efek

asetaminofen dalam menghilangkan nyeri dan menurunkan demam tanpa efek

samping gastrointestinal yang tidak diinginkan. Meskipun hamper tanpa efek anti

inflamasi, bahkan pada dosis tinggi, bukan merupakan OAINS, asetaminofen

seperti ASA dan OAINS, merupakan inhibitor sintesis prostaglandin.

Reaksi hipersensitivitas terhadap ASA dan OAINS dibagi menjadi dua kelompok

besar berdasarkan mekanisme patofisiologisnya dan spesifisitasnya. Kelompok

pertama terdiri dari reaksi nonspesifik (biasanya cross-reactive dengan OAINS

lainnya), dengan tingkat keparahan terkait dengan aktivitas inihibitor COX dari

obat terkait. Kelompok ini lebih lanjut dibagi menjadi empat sindrom terkatir

berdasarkan gejala klinisnya dan termasuk (1) OAINS induksi asma dan rhinitis

pada pasien asmatik, sebelumnya dengan ASA exacerbated respiratory disease

Page 3: Hipersensitivitas Obat Anti

(AERD) atau “ASA triad”; (2) OAINS induksi urtikaria/angioedema pada pasien

dengan urtikaria kronik; (3)ASA- atau OAIND induksi cross-reacting urticarial

pada individu normal dan (4) reaksi gabungan dari individu normal.

Kelompok kedua terdiri dari obat spesifik, kebanyakan reaksi immunologic.

Kelompok ini dibagi menjadi empat terkait kategorinya, dengan reaksi spesifik

pada satu obat tertendu atau satu secara kimiawi terkait pada satu kelompok saja,

dan presentasi klinis yang menunjukkan setidaknya satu klasifikasi klasik Gel dan

Coombs dari tipe reaksi imunologik: (5) OAINS tunggal induksi

urtikaria/angioedema pada subjek normal (tipe immediate, reaksi kulit terisolasi);

(6) OAINS tunggal infuksi anafilaksi dan gejala anafilaktoid (time immediate,

reaksi sistemik): (7) meningitis aseotik dikarenakan OAINS tertentu; dan (8)

pneumonia hipersensitivitas dikarenakan OAINS tertentu. Pola gejala klinis

heterogen yang disebutkan diatas dan mekanisme etiologis yang diduga berbeda

mendasari berbagai tantangan protokol diagnosis yang beragam pada literatur

orang dewasa pada setiap gejala klinis.

TujuanTujuan dari penelitian ini adalah untuk memastikan apakan klasifikasi diatas dapat

dengan akurat mendeskripsikan data yang terpublikasikan untuk reaksi

hipersensitivitas pada ASA, OAINS dan asetaminofen pada anak-anak pra-

sekolah dan untuk merangkum data yang ada untuk hipersensitivitas OAIS pada

kelompok umur ini.

MetodeKami menyimpulkan publikasi dari database PubMed, dari tahun 1980 sampai

November 2005, menggunakan kata kunci aspirin, ASA, ibuprofen, asetaminofen,

parasetmaol, non steroid, OAINS, hipersensitivitas, bayi, balita, pra-sekolah dan

anak-anak. Semua kutipan yang diambil ditinjau secara manual untuk inklusi

pasien berumur 6 tahun atau lebih muda. Publikasi kandidat tambahan diambil

dari kutipan yang relevan dan sebelumnya dipublikasikan dalam tinjauan umum

Page 4: Hipersensitivitas Obat Anti

hipersensitivitas OAINS pada anak-anak. Data dari publikasi manapun termasuk

informasi pada anak-anak yang lebih muda digunakan untuk tujuan tinjauan ini.

HasilDua ratus enam puluh delapan publikasi dipilih untuk kriteria pencarian awal.

Pada inspeksi lebih lanjut, hanya 72 publikasi yang masuk dalam target umur

kami. Dari publikasi tersebut, 12 yang dieksklusi. Enam puluh publikasi

dimasukkan, kebayakan kasus tunggal atau penelitian non-acak. Empat belas

adalah laporan kasus tunggal dan hanya empat publikasi yang merangkum data

dari penelitian prospektif terkontrol, untuk mencari kejadian merugikan dari

reaksi obat pada masa kanak-kanak dan menggabungkan data pada anak pra-

sekolah. Rangkuman publikasi yang diinklusi dan diekskluasi, dapat dilihat pada

gambar 1.

Epidemiologi

Page 5: Hipersensitivitas Obat Anti

Data epidemiologi yang ada dirangkum dalam tabel 1. Hanya satu penelitian yang

ditujukan pada masalah prevalensi reaksi hipersensitivitas terhadap ASA pada

populasi umum, termasuk anak-anak. Perlu dicatat bahwa pasien dengan riwayat

penyakit pulmonal kronik, rhinitis rekuren, urtikaria rekuren dieksklusi dari

penelitian ini. Frekuensi “normal” dari populasi adalah 0.3% (6 dari 1.974) pada

orang dewasa dan 0.32% (2 dari 618) pada anak-anak. Dua kasus yang

didokumentasi untuk umur pediatrik mengeluh terjadinya urtikaria dan umurnya

kurang dari 6 tahun.

Satu penelitian prospektif dilakukan pada anak-anak kurang dari 2 tahun yang

dirawat dirumah sakit; 4.3% dirawat karena kemungkinan reaksi obat. Empat

dirawat dirumah sakit karena kombinasi obat termasuk ASA; akan tetapi, dua dari

delapan (25%) reaksi diklasifikasikan sebagai gejala berat karena kombinasi obat

yang sama. Hipersensitivitas tidak dibuktikan pada berbagai laporan ini.

Prevalensi hipersensitivitas OAINS yang dilaporkan sendiri pada rumah sakit

umum anak diperkirakan sampai 0.5% (19% dari 2.6% yang dilaporkan untuk

semua hipersensitivitas obat) pada KK Children’s Hospital di Singapura.

Pada pasien anak-anak di Royal Children’s Hospital di Parkville, Australia, yang

mengalami reaksi terhadap OAINS selama perawatan di rumah sakit, 8 dari 25

(32%) adalah anak-anak dibawah 6 tahun. Kasus-kasus yang didokumentasi

terdiri dari ruam, angioedema wajah, wheezing, dan reaksi anfilaktik atau

anafilaktoid. Pada kelompok anak yang dipilih, insiden hipersensitivitas ASA

diperkirakan antara 0 dan 28% pada anak-anak dengan asma, yang paling sering

adalah anak lebih dari 6 tahun, dan 2% pada anak-anak atopik yang lebih muda

yang mendatangi klinik alergi. Peningkatan hipersensitivitas OAINS diamati

meningkat sesuai dengan bertambahnya umur pada kelompok ini.

Atopi tampaknya merupakan faktor risiko yang signifikan untuk hipersensitivitas

ASA dan OAINS pada umumnya dan faktor risiko yang signifikan untuk reaksi

tersebut pada anak-anak yang lebih muda. Pada rangkaian yang dilakukan oleh

Rachelefsky dan koleganya, dengan insiden 28% yang positif memiliki respon

terhadap tantangan ASA oral pada pasien asmatik, paling sering pada anak-anak

yang lebih tua, semua 50 pasien memiliki setidaknya satu hasil skin-prick test

Page 6: Hipersensitivitas Obat Anti

yang positif dan terkait dengan rhinitis alergi. Pada kelompok kami yaitu anak-

anak Asia dengan hipersensitivitas OAINS, dengan 25% pasien kurang dari 6

tahun, 89% memiliki hasil skin-prick test positif dan/atau bukti klinis yang

relevan dengan penyakit atopik.

Pada kelompok umur pediatrik, yang bertentangan dengan data publikasi pada

orang dewasa, tidak terdapat wanita yang dalam jumlah besar masuk sebagai

pasien hipersensitivitas. Pada rangkaian kasus prospektif yang dipublikasikan oleh

Speer dan koleganya, 10 dari 171 pasien memiliki onset hipersensitivitas sebelum

umur 5 tahun – enam pria dan empat wanita. Umur yang paling muda adalah 12

bulan. Kebanyakan pria juga terlihat pada kelompok kami, dengan yang paling

muda adalah berumur 3 bulan. Kualitas terbaik dari data epidemiologik ada untuk

kelompok umur ini yang berasal dari dua data publikasi penelitian acak terkontrol.

Pertama adalah focus pada profil keamanan penggunaan asetaminofen dan

ibuprofen dalam dosis antipireik untuk pengobatan demam akut pada anak-anak

yang lebih muda dari 2 tahun. Lebih dari 27,000 anak-anak dengan umur rata-rata

13 bulan (jarak 1-23 bulan). Tidak ada perawatan di rumah sakit setelah

anafilaksis akut. Risiko untuk dirawat di rumah sakit dengan diagnosis asma atau

bronchitis adalah 24 dalam 10,000. Risiko relatif dari perawatan rumah sakit

untuk asma atau bronchitis dengan pemberian ibuprofen dibandingkan dengan

asetaminofen adalah 0.9. Penelitian tidak memasukkan data untuk kejadian

merugikan yang minor sepertu ruam yang mana tidak membutuhkan rawat inap di

rumah sakit.

Kedua adalah mengevaluasi keamanan ibuprofen pada dosis antipiretik untuk

anak-anak berumur 6 bulan sampai 12 tahun dengan asma. Pada penelitian ini,

1879 pasien asma, dengan umur rata-rata 46.3 bulan, secara acak mendapatkan

asetaminofen 12 mg/kg, ibuprofen 5 mg/kg dan ibuprofen 10 mg/kg sebagai

penanganan antipiretik. Angka hospitalisasi dengan asma secara keseluruhan

adalah 96 per 10,000. Tidak ada perbedaan yang secara statistik signifikan antara

setiap kelompok. Angka pasien rawat jalan untuk asma adalah 335 per 10,000

untuk terapi (3.4%) Efek protektif yang secara statistik signifikan meskipun kecil

Page 7: Hipersensitivitas Obat Anti

didapatkan pada penggunaan ibuprofen, khususnya pada pasien yang diagnosis

awalnya adalah infeksi pernapasan akut.

Kedua laporan yang berasal dari Boston University Fever Study, mengeksklusi

anak-anak dengan sensitivitas apapun pada asetaminofen, ibuprofen, ASA, atau

OAINS, sama halnya pada anak-anak dengan semua atau salah satu gejala dari

polip nasa, angioedema dan reaktivitas bronkospastik terhadap ASA atau OAINS.

Oleh karena itu mereka cenderung menganggap remeh prevalensi sesungguhnya

dari masalah ini, meskipun secara akurat telah melaporkan insiden terjadinya

reaksi akut pada anak-anak yang sehat dan asmatik tanpa mengetahui reaksi

sebelumnya.

Tabel 1. Rangkuman Data Epidemiologik Utama

Referensi

Dalam populasi umum, insiden hipersensitvitas OAINS pada anak-

anak yang lebih muda rendah, meskipun dapat sama pada data yang

ditemukan pada orang dewasa sehat

5

Jumlah reaksi merugikan obat (ADR) hanya 4.3% dari pasien

pediatrik yang dirawat di rumah sakit, tapi yang terkait dengan ASA

mencapai seperlima dan cenderung menyebabkan reaksi klinis berat

6,7

Sekitar tiga anak-anak mengalami hipersensitvitas OAINS akut pada

percobaan medis adalah berumur 6 tahun atau lebih muda

7,8

Penyakit atopi atau alergi adalah faktor risiko yang paling signifikan

untuk terjadinya hipersensitivitas OAINS pada anak-anak yang lebih

muda (dan yang lebih tua)

14, 15

Prevalensi hipersensitivitas OAINS pada anak-anak atopik adalah 2%

tapi lebih rendah pada kelompok anak lebih muda dan meningkat

sesuai bertambahnya umur

13

Insiden tantangan untuk hipersensitivitas ASA pada pasien asma

tergantung pada protokol diagnostik yang digunakan

9,10,11,12

Pada kelompok anak yang muda, tidak terdapat wanita (terbalik pada

pasien dewasa)

15,16

Page 8: Hipersensitivitas Obat Anti

Dosis antipiretik dari ibuprofen pada anak-anak yang lebih muda

tidak meningkatkan risiko dirawat di rumah sakit oleh karena asma

atau bronchitis dibandingkan dengan asetaminofen

17

Risiko eksaserbasi pada pasien asma yang muda selama penyakit

akut tidak meningkat dengan pengunaan dosis antipiretik ibuprofen.

18

Etiologi dan Patofisiologi

Meskipun patofisiologi dari obat-spesifik yang memediasi reaksi imun dipahami

dengan baik, mekanisme reaksi reaktif silang terkait OAINS masih kabur.

Walaupun abnormalitas pada jalur leukotriene dari metabolism asam arakidonat

telah didapatkan dari berbagai penelitian dan resepetor antagonis leukotriene

tampaknya efektif untuk pengobatan AERD, hal ini masih belum ditunjukkan

pada semua populasi yang diperika. Data klinis dari percobaan provokasi in vivo

pada pasien asma dewasa telah gagal untuk menunjukkan perbedaan yang

konsisten untuk ekskresi leukotriene urin antara individu yang sensitif dan non-

sensitif terhadap ASA. Analisis genetic pada kelompok pasien yang berbeda juga

melibatkan abnormalitas pada gen TBX21 dan produksi interferon-c pada

haplotype DR/DP terkait dengan presentasi antigen dan bahkan etiologi virus

dapat terjadi pada pasien dewasa. Tidak ada penelitian terkait genetic yang telah

dipublikasikan sejauh ini pada anak-anak dan mekanisme ASA yang terkait

dengan angioedema dan urtikaria, kebanyakan bentuk prevalensi dari

hipersensitivitas OAINS pada kelompok umur ini masih spekulatif.

Presentasi Klinis

Data presentasi klinis dan simptomatologi yang ada dirangkum pada table 2. Pada

tingkat laporan kasus atau kasus khusus dalam rangkaian laporan, kami

menemukan adanya presentasi klinis pada anak-anak dibawah 6 tahun: pada

kelompok non-spesifik, reaktif silang, kemungkinan besar reaksi COX inhibitor-

dependent, kasus reaktif silang AERD, reaktif silang angioedema/urtikaria pada

anak-anak dengan urtikaria kronik, reaktif silang angioedema/urtikaria pada anak-

anak tanpa urtikaria kronik dan gabungan reaksi contohnya angioedema/urtikaria

Page 9: Hipersensitivitas Obat Anti

dan gejala respirasi akut, dimana bronkospasme telah didokumentasikan. Secara

keseluruhan, manifestasi klinis yang paling sering dari hipersensitivitas OAINS

pada umur ini adalah angioedema wajah dengan atau tanpa urtikaria seluruh

tubuh. Contoh klasik dari angioedema wajah dan urtikaria yang dipicu oleh

ibuprofen pada anak-anak ditunjukkan pada gambar 2.

Pada kelompok obat-spesifik, paling sering adalah reaksi imun, terdapat kasus

yang menunjukkan obat tunggal yang menyebabkan reaksi immediat

urtikaria/angioedema dan kasus tipe delayed untuk reaksi hipersensitivias, yaitu

adanya eruspi obat dan nekrolisis toksis epidermal. Tidak ada publikasi meningitis

aseptik atau pneumonitis hipersensitif oleh ASA atau OAINS pada kelompok

umur ini.

Page 10: Hipersensitivitas Obat Anti

Gambar 2. Lesi urtikari periorbital dan angioedema pada bibir bawah pada anak

perempuan berusia 5 tahun setelah provoksi oral dengan 5 mg/kgBB ibuprofen

Diagnosis

Tanpa adanya pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostic lainnya,

gold standard untuk diagnosis hipersensitivitas OAINS pada anak-anak dan orang

dewasa adalah tes provokasi obat. Semua tes provokasi obat harus dilakukan

secara ketat berdasarkan kemananan dan keuntungan pada pasien sesuai dengan

pedoman. Semua prosedur harus dilakukan oleh pegawai yang terlatih pada area

yang aman dan baik serta adekuat untuk persiapan adanya reaksi alergi yang

membahayakan jiwa.

Protokola tantangan obat oral dan inhalasi dipublikasikan dan diterima secara luas

untuk orang dewasa, meskipun variasi yang signifikan terjadi pada pusat

penelitian dan dokter klinis. Protokol untuk percobaan tantangan pada Bab

Middleton khusus hipersensitivitas ASA, bervariasi tergantung pada presentasi

klinis dan mekanisme aksi. Dalam artikel oleh Rachelefsky dan koleganya,

mereka menginvestigasi AERD pada pasien asma yang berumur 6 sampai 18

Page 11: Hipersensitivitas Obat Anti

tahun, dengan pemberian 300 mg ASA atau 100 mg placebo dalam dua hari yang

berbeda. Empat belas dari 50 anak-anak (28%) merespon dengan lebih dari 30%

terjadi penurunan fungsi pulmonal setelah konsumsi ASA, dengan rata-rata paling

buruk terjadi 4 jam setelah percobaan tantangan dibandingkan dalam waktu 30

menit. Sebelas dari 14 pasien mengeluh adanya gejala yang berkelanjutan untuk

24 jam selanjutnya. Publikasi ini dan publikasi lain yang sama mendukung

pemberian yang berkelanjutan (beberapa hari), yaitu tantangan yang bertahap

pada pasien asma dengan kemungkinan AERD, sama dengan protokol yang

diajukan untuk orang dewasa.

Untuk anak-anak non-asmatik dengan angioedema-urtikaria atau reaksi tipe-

gabungan, pemberian dosis tunggal 100 mg ibuprofen atau ASA dan 180 mg

asetaminofen telah dilakukan oleh Sanchez Borges dan koleganya untuk anak-

anak lebih dari 8 tahun. Botey dan koleganya menggunakan tantangan 1 mg ASA

pada hari 1 dan diikuti dengan 150 mg pada hari 3 jika tidak ada reaksi terjadi

pada pasien dengan angioedema/urtikaria kronik dan yang sensitif pada ASA.

Enam dari Sembilan anak-anak ini berumur kurang dari 6 tahun; dua orang yang

paling muda (2 dan 3 tahun) bereaksi pada dosis 1 mg pertama.

Protokol klaisk untuk konsentrasi ganda setiap 30 menit direkomendasikan pada

orang dewasa normal tanpa adanya bukti urtikaria kronik, sama dengan protokol

provokasi obat pada yang dicurigai reaksi tipe-immediat. Protokol tantangan obat

alternatif lainnya diadopsi oleh keloimpok kami, sebagai tambahan dari reaksi

respirasi berat yang terjadi setelah 4 sampai 6 jam tantangan dengan protokol

ganda klasik pada kelompok anak-anak yang kebih muda dengan urtikari,

angioedema, dan reaksi gabungan. Kami saat ini menggunakan protokol 2,5

mg/kgBB untuk ASA atau ibuprofen atau 5 mg/kgBB asetaminofen yang

dikonsumsi tiap jam dengan dosis maksimal masing-masing 10 mg/kgBB dan 20

mg/kgBB, atau sampai reaksi positif terjadi (table 3). Protokol ini tampaknya

merupakan yang paling sensitif untuk anak-anak yag lebih muda dimana sesuai

dengan variasi berat dari anak. Pasien dipantau setidaknya 2 jam setelah dosis

tantangan terakhir atau, jika reaksi muncul, sampai gejalanya hilang. Kami tidak

Page 12: Hipersensitivitas Obat Anti

mengobservasi fase reaksi yang telat bahkan pada anak-anak dengan asma setelah

menjalani protokol ini.

Prognosis

Sebuah data publikasi jangka panjang yang mengikuti pasien dengan

hipersensitivitas OAINS menunjukkan peningkatan insiden urtikari kronik yang

muncul bertahun-tahun setelah diagnosis awal. Tidak ada follow-up jangka

panjang lainnya atau follow up pasien pra-sekolah manapun dengan

hipersensitivitas OAINS pada ulasan kami.

Manajemen

Seperti reaksi alergi lainnya, penanganan terbaik adalah menghindari adanya re-

eksposur. Hal ini seharusnya mudah pada kelompok 2 (obat tunggal tertentu) yang

mempunyai obat allternatif lainnya. Sayangnya, presentasi klinis yang paling

umum terjadi pada kelompok umur ini tampaknya merupakan tipe reaktif silang

non-spesifik dengan derajat angioedema/urtikaria yang tidak bisa diprediksi.

Reaktivasi silang terhadap asetaminofen pada anak-anak yang lebih muda dengan

hipersensitivitas terhadap ibuprofen diperkirakan sekitar 4 sampai 28%. Pada

anak-anak ini, tidak ada obat lain yang disetujui untuk penanganan demam atau

nyeri akut dan penanganan bervariasi, dari penggunaan obat COX-2 spesifik yang

belum disetujui, seperti rofecoxib dan celecoxib dan penggunaan penanganan fisik

seperti mempertahankan ruangan tetap dingin, konsumsi cairan, dan minum air

hangat.

DiskusiSecara keseluruhan, klasifikasi terkini dari reaksi hipersensitivitas OAINS dapat

juga dimasukkan pada anak-anak dengan umur dibawah 6 tahun. Akan tetapi,

Page 13: Hipersensitivitas Obat Anti

tidak terdapat kasus pneumonitis hipersensitif atau meningitis pada kelompok

umur ini, dimana beberapa kasus melaporkan adanya obat tunggal yang

menyebabkan fixed eruption atau toxic epidermal reactions, yang tidak bisa

dimasukkan kedalam skema klasifikasi terkirini dan bisa ditambahkan ke

kelompok reaksi 2.

Data epidemiologi yang ada untuk kelompok umur ini tersebar dan sulit untuk

diintegrasi.

Ibuprofen menginduksi bronkospasme didokumentasikan pada sekitar 2% anak-

anak dengan asma diatas 6 tahun pada percobaan tantangan laboratorium, dan

terdapat laporan kasus yang khusus, tapi signifikansi klinis dari penemuan ini

dalam konteks penanganan anak-anak asmatik dengan demam tanpa adanya

riwayat reaksi sebelumnya masih belum jelas. Pada pasien dengan indikasi klasik

untuk penggunaan ASA dan OAINS lainnya, contohnya penyakit Kawasaki,

demam reumatik, dan juvenile rheumatoid arthritis, beberapa telah dipublikasikan

adanya reaksi hipersensitivitas beberapa tahun terakhir.

Asetaminofen tampaknya menyebabkan reaksi klinis hipersensitivitas yang sama

pada anak-anak yang lebih muda dengan hipersensitivitas OAINS. Akan tetapi,

sejak asetaminofen bukan obat anti inflamasi tapi merupakan inhibitor COX,

sehingga dapat mengubah terminologi Dar reaksi “COX-inhibitor

hypersensitivity” dengan sedikit modifikasi skema klasifikasi, seperti yang

dijelaskan pada gambar 3. Hal ini juga penting karena kita tahu bahwa efektifitas

inhibitor COX dari berbagai preparat dapat memberikan akurasi yang hebat

berdasarkan hasil tantangan in vivo dan hasil in vitro beberapa percobaan pada

pasien reaktif silang. Dan juga, kebanyakan aktivitas anti-inflamasi dari OAINS

sekunder dari inhibisi COX-2 dan aktivitas ini hanya secara marginal relevan

dengan reaksi hipersensitivitas yang terjadi, sebagaimana yang ada pada

keamanan penggunaan obat COX-2 selektif.

Data yang ada pada orang dewasa dan anak-anak tampaknya menunjukkan adanya

heterogenitas genetic yang signifikan dan oleh karena itu tampak variasi geografik

dan populasi yang spesifik dalam prevalensi, patogenisitas dan manifestasi klinis

dari reaksi hipersensitivitas. Namun demikian, ulasan ini menekankan bahwa

Page 14: Hipersensitivitas Obat Anti

meskipun insiden reaksi hipersensitivitas terjadi karena penggunaan antipiretik

pada anak-anak yang lebih muda adalah rendah dan urtikaria/angioedema, yaitu

“hanya sedalam kulit” merupakan predominan, reaksi respirasi dan sistemik juga

dapat terjadi.

Hubungan kuat antara hipersensitivitas OAINS dengan atopi dan penyakit klinis

atopik terlihat pada kelompok umur ini dan pada pasien yang lebih tua dan hal ini

mungkin menjelaskan predominansi pria (terbalik dengan predominansi wanita

pada orang dewasa) karena penyakit atopik pada anak-anak yang lebih muda juga

menunjukkan adanya peningkatan pada prevalensi anak laki-laki.

Sejak prevalensi umum hipersensitvitas OAINS pada kelompok umur pediatrik

rendah, akan ada keuntungan yang signifikan jika protokol tantangan diagnostik

dan kriteria diagnostik dapat berkembang dan disetujui dalam consensus

internasional, memfasilitasi perbandingan dan integrasi perkembangan data. Pada

konteks anak-anak ini, yang berbeda dalam berat badan dapat dengan mudah

dimasukkan dalam faktor 10 dimana disesuaikan dengan berat badan anak sesuai

pada table 3.

Hampir tidak ada data pada riwayat penyakit pediatrik, reaksi patogenesis

angioedema/urtikaria, atau faktor genetic terkait dengan hipersensitvitas awal.

Semua area ini membutuhkan penelitian lebih lanjut. Juga kurangnya pilihan

penanganan untuk demam pada anak-anak yang lebih muda dengan

hipersensitvitas reaktif silang/cross-reactive terhadap ibuprofen dan asetaminofen

pada dosis antipiretik.

Page 15: Hipersensitivitas Obat Anti

KesimpulanMeskipun angioedema wajah dan urtikaria adalah manifestasi paling umum dari

hipersensitivitas OAINS pada anak-anak yang lebih mudah, gejala sistemik,

kardiovaskular dan respirasi juga dapat terjadi.

Diagnosis biasanya membutuhkan tantangan observasi dengan implikasi medikasi

atau obat-batan yang dilakukan pada lingkungan yang bersifat protektif oelh tim

medis yang sangat terlatih. Prosedur tantangan pada anak-anak yang lebih muda

membutuhkan modifikasi sesuai umur dan berat badan, sama halnya dengan pola

presentasi yang berbeda.

Meskipun reaksi dapat muncul selama percobaan tantangan ASA atau ibuprofen

dengan jumlah kecil pada anak-anak dengan asma, mayoritas pasien asma tidak

menunjukkan adanya eksaserbasi respirasi terkait dengan dosis antipiretik dari

ibuprofen. Dokter yang memberikan antipiretik untuk anak-anak harus hati-hati,

terkait atopi dan hipersenstivitas OAINS bahkan pada anak-anak pra-sekolah.

Insiden hipersensitivitas asetaminofen pada anak-anak dengan OAINS yang

menginduksi reaksi lebih tinggi dibandingkan dari yang diharapkan secara acak,

setidaknya pada beberapa kelompok etnis dan pasien dengan reaksi yang

didokumentasikan terhadap ibuprofen membutuhkan pemeriksaan tantangan yang

formal sebelum pemberian dosis penuh asetaminofen.