cr dewasa 14122015_lt

1 REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP UMUM 1-7 Desember 2015

No Nama Ruang No.Reg L P DiagnosisTata Laksana

Op

1 Palem I 1E+007 A15 L *

2 1E+007 B *

Alamat

ICD/ICF

B/L PT

ST

OT

PO

Tn. Ismu Hadi

(NA/Neny)

54 th

Surabaya

Pneumothorax S + TB relaps

Ny. Titik Dwi

(NA/Neny)

Palem II

55 th

Surabaya

Pneumothorax spontan sekunder S + TB paru +

DM tipe 2A15, E11

23 1E+007 B *

4 1265028 B *

Ny. Lasima

h (NA/Ne

ny)

Pandanwangi

61 th

Surabaya

Penurunan kesadaran ec encephalopati sepsis + kontraktur ankle D/S + ulkus dekubitus Gr II R

sakrum dan trochanter + DM + sepsis

E16, L89.1, M62.4

Tn Ali Musth

ofa (NA/Ne

ny)

Kemuning

23 th

Magetan

Paraplegia ec LNH vertebra Th3 + Post COP

VIII + anemia + ulkus dekubitus Gr II R sakrum

L89.1, C85.9

36 1E+007 A15 B *

5 1E+007 C22.0 B *

6 Palem I 1E+007 B *

Tn Hendri

k Sunary

o (NA/Ne

ny)

palem 1

65 th

Tulungagung

empyema paru D + TB paru kasus baru

Tn. Doelro

kim (NA/Ne

ny)

Pandan I

76 th

Surabaya

general weakness ec imobilisasi lama

+hepatoma + AKI + hipertensi +

hipoalbuminemia

Tn. Maarif (YR/Ne

ni)

60 th

Gresik

Pneumothorax Spontan D + CAP + Emphysema

Subkutis Hemithorax D/S

J93.0, J15.9, J43.9

47 ### B *

8 1E+007 B *

9 Upipi ### L

Ny. Siti Utami (YR/Ahmad)

Palem 2

52 th

Surabaya

TB Paru + CAP (Membaik) + Destroyed Lung

A15.0, J15.9

Ny. Sutiari (YR/Ahmad)

Palem 2

62 th

Surabaya

Sepsis + HAP + Hipoalbumin + Anemia +

Efusi Pleura Bilateral + PJK OMI Anteroseptal

A41.9, J15.9,

J90

Tn. Rachm

ad (YR/Ne

ni)

73 th

Jayapura

AIDS + Efusi Pleura D on WSD + S. Tumor Paru D

B20, J90

510 1E+007 B *

11 6E+007 L *

12 1E+007 C 40.9 B *

Ny Tiah

(NM/Neni)

Pandan

wangi52 th

Surabaya

DMND II + Stroke Infark Trombotik H5

E 10.2 I 69

Tn.Iwan

(NM/Neni)

Pandan 1

34 th

Sidoarjo

Seminoma testis metastasis thoracal +

paraparese + ulkus dekubitus Gr 3 Sacrum

G 82.0 L89.2

Ny Tri Wahyu

ni (NM/Ahmad)

Palem 2

57 th

Sidoarjo

Metastasis Bone Disease ec Squamous Cell Ca

613 1E+007 B *

14 ICU 1E+007 Kudus M 94.9 L *

15 Palem I 1E+007 L *

Tn Eko Prasetyo(NM/ Neni)

palem 1

33 th

Lumajang

Pneumothorax spontan S+ TB paru + CAP

J 93.0 A 15.0

Nn Wenty (NM/Ahmad)

25 th

syndroma obstruksi saluran nafas difus ec

atrofi kartilago + relapsing polikondritis

Tn. Martin

us Tenis (WA/Neni)

50 th

Kupang, NTT

Fluidopneumothorax S + TB Paru on therapy kat. I fase lanjutan + Hep. C

J93.83, A15, B17

30/9/2015: WSD S, pro thorakoskopi

716 Palem I 1E+007 L *

17 1E+007 M 62.3 L *

18 Palem I ### KepRi L *

19 Palem I ### J 93 L *

Tn. Dedy Agus

W (WA/Neni)

41 th

Surabaya

Ca. Paru D Squamous cell CA + HCAP + Retensi

sekret D02.2

J17

Ny. Liana

Hartanti

(WA/Neni)

Pandanwangi

70 th

Surabaya

Geriatri giant + Imobilisasi lama + Low intake +

Dehidrasi ringan sedang

Tn. Kurnia Widya

nto (WA/Neni)

37 th

s. Tu Paru S + Efusi Pleura S terorganisasi on WSD (H-

22) + s. Metastase intracranial

C 34.90 J93

Tn Sudarmadi Eko

Susilo (WA/Neni)

48 th

Sidoarjo

Efusi pleura S on WSD + s Tu Paru S

820 Palm II ### B *

21

Merak 1E+007 B *

22 Palm I 1E+007 L *

Ny. Sutriningsih (LT/Ne

ni)

42 th

Surabaya

CAP + sepsis (membaik) + TB Paru S MDR (relaps) +

destroyed lungJ18

A15.0

Ny. Elly Kristina (LT/Neni)

30 th

Bangkalan

T9 Paraplegia AIS B e.c metastase Ca ovarium std IV+ metastase ke pelvic cavity + hepar + susp ke dinding abdomen + asites +hipoalbuminemia + efusi pleura minimal S + hiperkalemia + hiponatremia + trombositosis

C56 E88.0 R18 J90 E 87.1 E87.5

Tn Ju,i (LT/Neni)

50 th

Surabaya

pneumothorax spontan D + PPOK + CAP

J93.8 J40 J17

923 Palem I 1E+007 B *

REKAPITULASI PASIEN PRE/POST OP JANTUNG UMUM

No Nama Ruang No.Reg L P DiagnosisTata Laksana

Op

1 Camelia 12448359 L *

Tn Riswan (LT/Ne

ni)

62 th

Surabaya

HCAP + TB Paru + hypoalbuminemia + ESO

J18 A15.0

Alamat

ICF / ICD

B/L PT

ST

OT

PO

Ny. Supiyat

un (NA/Ahmad)

48 th

Banyuwangi

RHD critical MS + TR sedang + PH berat + efusi pleura D

loculated minimal

I34.2, I27.2,

J90

MVR 24 Nov 2015

10

2 12229226 Gresik L *

3 1E+007 I 34 L *

4 12309471 L *

Ny Sulistyo

wati (NM/Ahmad)

UPI Thorax

33 th

ASD sekundum + PH berat post ASD closure H-5

Q 21.1 Q 85.0

Post ASD

closure H-5

Ny. Sulastri (WA/ Achma

d)

Camelia

61 th

HOCM + MR Berat Post MVR H-4

Echo : Restrictive

motion katup AML dgn MR

berat, AR trivial, s

Vegetasi katup AML uk terbesar

0,7x0,3 cm, EF73%; Faal

Paru Normal ; Rencana MVR

tgl 30 NopNy. Lilik (LT/Ahm

ad)UPI

ThoraxSurabaya

RHD MSI berat +ASI ringan Post MVR H4 + AF moderate

I05.1, I05.0, I35.0, I06.1,

post MVR ; 10-12-2015

11

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP UMUM 1-7 Desember 2015Tanggal

Problem listPlanning

GoalMRS Jawab

26 Nov 27 Nov 27 Nov

25 Nov 2-Dec 2-Dec

Konsul

PPDS : ER, NA, NM, WA, LT, YR

sesak nafas -, Sat O2 98%, terpasang O2 nasal 3 lpm, penurunan count

test (11), penurunan chest expansion (2-2-2), triflow 2 bola, terpasang

WSD pada dada kiri

mobilisasi jalan sesuai toleransi, BEA : DB, PLB,

chest expansion exercise dg incentive

spirometri, latihan batuk

efektif

cegah komplikas

i imobilisasi, fungsi respirasi optimal

nyeri area pemasangan WSD (dada kiri) Vas

4/10, penurunan count test (12), penurunan

chest expansion (2-2-2), batuk tidak efektif

mobilisasi duduk aktif sesuai

toleransi, BEA : DB, PLB, chest

expansion exercise dg incentive

spirometri, latihan batuk

efektif

cegah komplikas

i imobilisas

i,fungsi respirasi optimal

12

30 Nov 2-Dec 2-Dec

30 Nov 2-Dec 2-Dec

penurunan kesadaran (GCS 3-2-4), terpasang

O2 sungkup 8lpm, retensi sekret,

hipoalbuminemia (2,62), sepsis, ulkus dekubitus

Gr II R sakrum dan trochanter D,

Proper positioning (head

trunk up 300, ankle 900),

turning/2jam, Breathing

exercise pasif, chest physical

therapy: nebule- gentle clapping- suction, PROM AGA/AGB D/S

cegah komplikas

i lebih lanjut

imobilisasi lama

paraplegia (MMT L2-L3-L4-L5-S1: 1-1-1-1-1),

defisit sensoris setinggi dermatom Th5 - S1

25/30%, kontraktur m. ankle plantarflexor D/S, toes D/S, inkontinensia

uri dan alvi, anemia (7,3)

moblilisasi duduk bertahap dalam TLSO, turning/2 jam, BEA: deep

breathing, pursed lip

breathing, AROM exc AGA D/S,

PROM AGB D/S

cegah komplikas

i lebih lanjut

13

3-Dec 3-Dec

22 Nov 7-Dec 7-Dec

### 2 Des 2 Des

30 NOv

sesak (RR 28), terpasang O2 nasal 3 lpm, SpO2 98%, penurunan chest

expansion (2-2-2), count test 12

mobilisasi duduk sesuai toleransi,

AROM AGA/B sesuai toleransi,

breathing exc aktif: deep breathing, pursed lip

breathing, chest expansion exc dg

triflow, latihan batuk efektif

nafas optimal, cegah

komplikasi

imobilisasi lama

general weakness, MMT AGA 4/4, AGB 4/4, chest

expansion 2-2-2, hipoalbuminemia (2,7)

mobilisasi duduk bertahap sesuai

toleransi, breathing exc aktif : deep breathing, pursed lip

breathing, AROM AGA/B D/S


komplikasi

imobilisasi lama

Dyspneu membaik ( RR 20, SaO2 98%), Batuk membaik, Penurunan

count test & chest expansi, CXR:

Fluidopneumothorax D, Pneumonia, Emphysema subkutis hemithorax D/S,

Aortosklerosis

Mobilisasi duduk aktif sesuai

toleransi, BEA (DB, PLB), Lat. Expansi dada dgn threeflow, AROM AGA/B

sesuai toleransi

Nafas optimal, cegah

komplikasi

imobilisasi lama

14

### 2 Des 2 Des

2 Des 4 Des 4 Des

### 26-Nov 26-Nov

Dyspneu membaik (RR 20, SaO2 97%), Batuk membaik, Penurunan chest expansi & count test, CXR: TB Paru dgn schwarte kiri atas dgn

susp. Bulla

Mobilisasi duduk aktif sesuai

toleransi, BEA (DB, PLB), Lat.

Ekspansi dada & koreksi postur,

AROM AGA/B D/S


komplikasi

imobilisasi lama

Sesak (RR 28, O2 mask 6 lpm, SaO2 97%), Batuk, Edema AGA/B D/S, HB

9.0, Alb 2.53, PLT 650.000, PJK OMI

Anteroseptal

Proper positioning (trunk head up 45-60), Turning/2 jam, BEA (BC, DB,

Chest expansi), Hand & ankle

pumping, AROM AGA/B D/S sesuai

toleransi


komplikasi

imobilisasi lama

Dyspneu membaik (RR 24, SaO2 97%),

Penurunan chest expansi & count test, Efusi pleura D post WSD, HIV Rapid

test (+)

Proper positioning (trunk head up 45-60), Turning/2 jam,

Latihan mobilisasi duduk

aktif sesuai toleransi, BEA (BC, DB, PLB),

AROM AGA/B D/S sesuai toleransi

Napas optimal, cegah

komplikasi

imobilisasi lama

15

1 Des 7 Des 7 Des


30 Nov 3 Des 3 Des

GCS 456, general weakness, hiponatremi (Na 108), hipoalbumin (3,3), CT scan kepala: subischemic cerebral infark corona radiata

kanan

mobilisasi duduk pasif, breathing exc aktif: deep breathing exc,

pursed lip breathing, AROM AGA D/S, PROM

AGB D/S

Cegah komplikas

i imobilisas

i

kelemahan AGB D/S, MMT L2-S1 0/0, defisit

sensorik mulai level C8, ulkus dekubitus gr 3 sacrum, Anemia (Hb

11,9)

Proper positioning,

turning/2jam, AROM AGA D/S, PROM AGB D/S, Breathing exc

active

cegah komplikas

i imobilisas

i lama

GCS 456, bicara melantur, general

weakness, edema AGA D/S, hipoalbumin (2,66),

Anemia (10)

proper positioning,

turning /2jam, PROM AGA/B D/S,

elevasi hand, hand pumping, breathing exc

pasif


komplikasi lebih lanjut

16

1 Des 2 Des 3 Des


30-Sep 1-Oct 2-Oct

Sesak berkurang,batuk dapat mengeluarkan

dahak, nyeri di area WSD Vas 2, rh-/-

posisi relaksasi, AROM AGA/B

sesuai toleransi, breathing exc active, latihan dgn incentive spirometer,

latihan batuk efektif, koreksi

postur



GCS 4x6, Sesak terpasang ventilator, batuk, CXR gambaran

bronkitis

Proper positioning, chest

expansion exc, chest physical

therapy (nebul,suction,vi

brasi)


komplikasi

imobilisasi lama

penurunan count test (15), penurunan chest

expansion, fluidopneumothorax

S,hep. C (+)

posisi relaksasi, deep breathing exc, Lat dengan

incentive spirometer, chest expansion exc., icing area nyeri, mobilisasi jalan sesuai toleransi



17

9 Nop 13 Nop

27 Nop 27 Nop

2 Nop 27 Nop 27 Nop

27 Nop 27 Nop

12 Nop

Sesak (RR 28x/mnt ; SaO2 83% dgn O2 Kanul 6 lpm), retensi sekret, Gangguan pola napas,

Ca Paru D, HCAP

Posisi reaksasi, Breathing

control, Lat. Batuk efektif, Nebulizer +

Suction

Napas Optimal

24 Nop

Penurunan kesadaran, Oropharyngeal tube, Imobilisasi lama, Low

intake

BEP, PLB, PROM exc AGA/B, ankle

pumping

Cegah komplikas

i imobilisas

i lama

Sesak Imobilisasi lama, s Tu Paru S, Efusi pleura S

Posisi relaksasi, Breathing

control, AROM sesuai toleransi,

PLB, Insentive spirometri

Cegah komplikas

i imobilisas

i lama

24 Nop

Sesak (RR 24x/m ; HR 100 bpm ; SaO2 98%

udara ruangan ; Hemithorax kiri

tertinggal), Penurunan Chest exp (2cm, 2cm,

1cm), Efusi Pleura S, s Tu Paru S


control, AROM sesuai toleransi, Chest exp exc,

Segmental breathing, PLB,

Insentive spirometri

Napas optimal, cegah

komplikasi

imobilisasi lama

18

### 1-Dec 1-Dec

2-Dec 7-Dec 7-Dec

17 nov 20 nov

sesak, batuk, penurunan count test (9),

penurunan chest expansion (2-2-2)

breathing excercise dengan

purse lip breathing, chest

expansion excercise, postural

drainage, latihan batuk efektif

napas optimal

T9 paraplegia, general weakness, febris,

ascites, hypoalbuminemia, efusi

pleura min S, hiperkalemia, hiponatremia,

trombositosis, diare, edema tugkai D/S

Positioning, turning/2 jam,

breathing excercise dengan deep breathing, AROM AGA D/S,

PROM AGA/B D/S, Ankle pumping

D/S

Cegah komplikas

i imobilisas

i lama, nafas

optimal

20 nov batuk, penurunan count

test (15), penurunan chest expansion (1,5-

1,5-1,5)

breathing excercise dengan

purse lip breathing, chest

expansion segmental,

latihan batuk efektif

nafas optimal

19

1-Dec 3-Dec 3-Dec

REKAPITULASI PASIEN PRE/POST OP JANTUNG UMUM

Problem listTanggal PlanningGoalMRS Kon sul Jawab

5 Nov 23 Nov 23 Nov

breathing excercise dengan deep breathing, chest expansion

excercise, postural

drainage, latihan batuk efektif,

AROM AGA/AGB D/S

napas optimal, cegah

komplikasi

imobilisasi lama

sesak nafas (RR 26x/mnt), Sat O2 98%, terpasang O2

nasal 3 lpm, nyeri area post op (VAS 3/10), penurunan count test (11), penurunan chest expansion (2-2-2), EF preop 63% (belum evaluasi

echo post op)

mobilisasi duduk aktif, BEA: DB, PLB,

chest expansion exc dg incentive

spirometry, latihan huffing/batuk efektif, AROM

AGA/B D/S sesuai toleransi

cegah komplikasi

operasi, perbaikan

fungsi kardiorespi

rasi

20


27 Nop 27 Nop

26 nov 26 nov 26 nov

Dapat berjalan di sekitar tempat tidur-WC tanpa sesak, batuk(+) dapat

mengeluarkan dahak, nyeri area bekas op VAS 2, Sat O2

97%, Count test 18, chest exp 2-2-3, ins spirometri

2bola

mobilisasi dan ADL sesuai toleransi, AROM AGA/B D/S sesuai toleransi

(precaution sesak, jantung berdebar), BEA: DB, PLB, chest

exp exc dgn incentive

spirometri, latihan batuk efektif, ankle

pumping

cegah komplikasi

operasi, perbaikan

fungsi kardiorespi

rasi

10 Nop

Nyeri luka op, penurunan chest exp, INR (7)


control, PLB, Chest exp exc,

Insentive spirometri,

Latihan huffing

cegah komplikasi

operasi, perbaikan

fungsi kardiorespi

rasi

Nyeri luka operasi Vas 3, AF moderate, penurunan chest expansion, penurunan count

test, triflow 2 bola

Mobilisasi duduk-bediri-jalan

bertahap, Deep breathing

excersice, Purse lip breathinh

excercise, latihan dengan insentif

spirometri, latihan batuk efektif, ankle

pumping

Cegah komplikasi

operasi, perbaikan

fungsi kardiorespi

rasi

21

REKAPITULASI PASIEN KRS RAWAT INAP UMUM 24-30 November 2015

No Nama No.Reg L P Diagnosis ICF / ICDTata Laksana Tanggal Tanda tangan

Op MRS Jawab KRS DPJP Tgl Ket

1 ### J18 A15.0 L * 26-Dec 1-Dec 1-Dec 2 Des KRS

2

1E+007 L *

2-Dec 7-Dec 7-Dec

3 1E+007 L * 17 nov 20 nov KRS

4 1E+007 J18 A15.0 L * 1-Dec 3-Dec 3-Dec KRS

5 1E+007 C85.9 J18 B * 30-Nov8 des 8 des KRS

6 ### 54 E119 B * 3 Des 4 Des 4 Des 7 Des KRS

7 ### F02.8 R55 L * 2 Nop 6 Nop 6 Nop 3 des KRS

8 1E+007 C 50 L * 27 Nop 27 Nop 4 des KRS

Ruang

Alamat

B/L PT

ST

OT

PO

Konsul Chief

Admin

Ny. Sutrinings

ih (LT/Neni)

Palm II

42 th

Surabaya

CAP + sepsis (membaik) + TB

Paru S MDR (relaps) +

destroyed lungNy. Elly Kristina (LT/Neni)

Merak

30 th

Bangkalan

T9 Paraplegia AIS B e.c metastase Ca ovarium std IV+ metastase ke pelvic cavity + hepar + susp ke dinding abdomen + asites +hipoalbuminemia + efusi pleura minimal S + hiperkalemia + hiponatremia + trombositosis

C56 E88.0 R18 J90 E 87.1 E87.5 8 Des meninggal

Tn Ju,i (LT/Neni)

Palm I

50 th

Surabaya

pneumothorax spontan D + PPOK + CAP

J93.8 J40 J17 20 nov

11 Des

Tn Riswan

(LT/Neni)Palem I

62 th

Surabaya

HCAP + TB Paru + hypoalbuminemia

+ ESO11 Des

Tn Oentoeng (LT/Neni)

Pandan I

84 th

Surabaya

LNH colli S, inguinal D et S + HCAP + MODS + general weakness

11 Des

Ny. Saliyah

(WA/Neni)Tropi

k Surabaya

DM +Ensefalopati e.c Prolonged

Hypoglicemia + Imobilisasi Lama

Ny. Djamilah (WA/Neni)

Pandan

Wangi

76 th

Surabaya

Penurunan kesadaran +

Acute confusional state tumpang

tindih dgn demensia +

Imobilisasi lamaNy.

Hanifah (WA/Neni)

Pandanwangi

42 th

Surabaya

Ca. Mammae D +Metastase hepar + Imobilisasi lama

+AKI

22

9 1E+007 A 15.0 L * 25Nov 27 Nov 27 Nov 4 Des

10 1E+007 C 34.3 J49.8 L * 16 Nov 20 Nov 20 Nov 4Des

11 RKI 1E+007 L * 7 Nov 12 Nov 12 Nov 4 Des KRS

12 1E+007 L * 22-Nov 27-Nov 27-Nov KRS

13 1E+007 J18, I11 B * 20-Nov 23-Nov 24-Nov PP

14 ### L * 2-Nov 16-Nov 16-Nov KRS

15 ### L * 3-Nov 5-Nov 5-Nov KRS

16 1E+007 B * 24-Aug 02 Des 02 Des

Ny Samrina (NM/Ahm

ad)

Palem 2

51 th

Sampang

CAP+TB relaps+abses

paru SMeninggal

Tn Mustofa

(NM/ Neni)

palem 1

42 th

Bangkalan

efusi pleura S + Tumor paru S

meninggal

Tn Samsul

Hadi(NM/Neni)

42thh

rembang

penurunan kesadaran ec post syok septik+ulkus dekubitur gr 2-3

regio sacrum

R 57.2 L89.9

Ny. Ernawaty (YR/Neni)

Rosela

69 th

Surabaya

S. Cholangio Ca + Post CVA (3 mggu)

+ Vertigo + Imobilisasi Lama

I64, H81.3, K83.0

03 Des

Tn. Kartodjo (YR/Neni)

Palem 1

77 th

Surabaya

CAP + Atelektasis Lobus Superior

Paru D + HT St.I + Weakness AGB

D/S ec S. HNP dd Miopati

01 Des

Tn. Solikin

(YR/Neni)Pandan I

72 thn

Surabaya

Imobilisasi Lama + DVT (on therapy) +

Gastritis Erosiva + OA Genu Bilateral

Gr. III

I80.2, K29.1, M17.0

04 Des

Tn. Isbatul Iman

(YR/Neni)

Palem I

18 thn

Pamekasan

Fluidopneumothorax D Post

Torakotomi Eksplorasi &

Repair Fistula + MR Berat + S.

Marfan Syndrome

J93.8, Q87.4

19/11: Torakotomi

Eksplorasi & Repair Fistula

04 Des

Tn. Ivan Hendriaw

an (YR/Neni)

Pandan I

20 th

Surabaya

Osteosarcoma Femur D Post Kemoterapi +

Ulkus Femur D/S + Anemia +

Stiffnes AGA/B D/S + Imobilisasi

Lama

C41.9, D53.9, M25.60

07 Des

Pindah Bedah

B

Px MRSpx KRS

cr dewasa 14122015_lt

Documents