ver.201409221508

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANBADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Surat ini adalah dokumen resmiyang diterbitkan oleh

BPSDMPK Kemdikbud

SURAT PENGAJUAN MUTASI SEKOLAH INDUK (SWASTA) PTK NON-PNSPANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKANBPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

SM01c

Kepada yth,Admin SIAP PADAMU NEGERIdi Dinas PendidikanKab. Indramayu - Prov. Jawa Barat

TanggalPerihal

: 15 November 2014: Pengajuan Mutasi ke Sekolah Induk Swasta) oleh PTK NON-PNS

Dengan hormat,Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Rasita

NUPTK 4957762663200032

Kode Formulir L2MB76

menyatakan diri bahwa saya telah DIPINDAHKAN (MUTASI) ke Instansi Induk baru, sebagai berikut:

Instansi MI SEKOLAH ALAM

NPSN 20281352

Lokasi Kab. Indramayu - Prov. Prov. Jawa Barat

Beserta surat ini, saya sertakan lampiran:

1 Copy SK Penugasan yang menunjukkan Satminkal baru PTK tersebut

1 Cetak Surat Pengajuan Mutasi Sekolah Induk SM01a/b/c

1 Copy SK pengangkatan sebagai guru dari Yayasan, SK oleh Ketua Yayasan yang menyatakan penugasan PTK disekolah naungan Yayasan

Sesuai penyataan di atas, saya mohon bantuan saudara Administrator untuk memverifikasi dan memvalidasikelengkapan pengajuan mutasi saya ini.

Terima kasih.

Mengetahui,Kepala Instansi Induk Asal,

( ....................................... )SD Islam Al-Jannah GabuswetanKab. Indramayu - Prov. Prov. Jawa Barat

Kab. Indramayu, 15 November 2014

Hormat saya,

Rasita

Catatan untuk PTK yang mengajukan:- Tanda Tangan Kepala Instansi harus dibubuhi stempel resmi instansi.- Pastikan Anda mendapat sebuah Surat Pengantar (SM02) atau Surat Tanda Bukti Mutasi (SM03) dari Admin.

Rasita — SIAP Padamu Negeri http://padamu.siap.web.id/20258088100005

1 dari 1 15/11/2014 9:56