Penatalaksanaan Pada Gigitan Anjing

Disusun Oleh : Biondi Azri 0910070100031

Pembimbing : dr. M. Afdol Martias, Sp.B

PENDAHULUAN

Latar Belakang• Luka gigitan dapat hanya berupa luka tusuk kecil atau luka compang-

camping luas yang berat. Persoalan yang ditimbulkan oleh luka gigitan antara lain adalah lukanya sendiri, kontaminasi bakteri atau virus termasuk rabies, dan reaksi alergi.

• Rabies merupakan penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies yang ditularkan oleh hewan ke manusia melalui pajanan atau gigitan hewan penular rabies yaitu anjing, kera, musang, anjing liar, kelelawar, rubah dan kucing.

• Rabies merupakan penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies yang ditularkan oleh hewan ke manusia melalui pajanan atau gigitan hewan penular rabies yaitu anjing, kera, musang, anjing liar, kelelawar, rubah dan kucing.

Latar Belakang• Jumlah tahunan orang yang meninggal akibat rabies secara global

pada tahun 2010 diperkirakan antara 26400 – 61000 kasus. Dimana mayoritas terjadi pada penduduk pedesaan (84%).

• Kebanyakan negara berkembang di Asia merupakan daerah yang tinggi angka kasus rabies. Menurut WHO global vaccines research forum, lebih dari 30,000 manusia meninggal setiap tahun akibat rabies di Asia. Satu orang Asia meninggal setiap 15 menit akibat rabies dimana 15% yang meninggal tersebut adalah anak-anak dibawah 15 tahun. Lebih dari 3 juta manusia di negara berkembang Asia terpapar terhadap anjing rabies. Rabies menyebabkan sedikitnya 24,000 kematian setiap tahun di Afrika, sedangkan di Eropa dan Amerika, rabies juga masih tetap dijumpai, namun hanya terbatas pada anjing.

• Kedekatan antara anjing dengan manusia telah terjadi sejak 12,000 tahun yang lalu. Walaupun demikian, sejatinya anjing adalah hewan liar dan memiliki insting, termasuk didalamnya sifat untuk menyerang manusia. Gigitan anjing menempati urutan ke 12 dari penyebab cidera non fatal didunia. Diperkirakan bahwa risiko untuk tergigit hewan seumur hidup adalah 50%, dimana dari 50% tersebut 80-90% disebabkan oleh gigitan anjing. Di Amerika Serikat, ±333,687 kasus gigitan anjing setiap tahun ditangani di IGD.

Latar Belakang

Tujuan

Tujuan dari penyusunan paper ini adalah sebagai berikut:•Memahami definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, gambaran klinis, patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis dari gigitan anjing dan rabies.•Sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Bedah RSU dr. Pirngadi Medan

Manfaat

Makalah ini diharapkan dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan

masyarakat secara umumnya. Diharapkan dengan makalah ini pembaca dapat lebih mengetahui dan

memahami lebih mendalam mengenai penatalaksanaan pada gigitan anjing.

LUKA

Luka • Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh• dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan

suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan• Bentuk luka:

– luka sayat atau vulnus scissum disebabkan oleh benda tajam– luka tusuk yang disebut vulnus punctum akibat benda runcing.– Luka robek, laserasi atau vulnus laceratum merupakan luka

yang tepinya tidak rata atau compang camping disebabkan oleh benda yang permukaannya tidak rata.

– Luka lecet pada permukaan kulit akibat gesekan disebut ekskoriasi.

– Panas dan zat kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.

Jenis-jenis luka

Klasifikasi luka operasi

Penyembuhan Luka• Proses ini adalah suatu mekanisme tubuh untuk mengembalikan

integritas dari bagian tubuh yang luka

• Luka biasanya mengering antara 7 hari sampai beberapa minggu. Luka

yang kering bukan berarti sembuh, yang dimaksud dengan sembuh

adalah bila telah melalui proses remodeling antara 6 bulan sampai 1

tahun, bahkan bisa mencapai 2 tahun lamanya.

• Luka telah benar-benar sembuh apabila dijumpai hal-hal sebagai berikut:– Gatal sangat berkurang– Warna kemerahan tidak ada lagi– Lebih rata dan menipis– Bila ditekan teraba lunak

Fase Penyembuhan Luka• Fase inflamasi

– Dimulai saat mulai terjadi luka, bertahan 2 hingga 3 hari

– Diawali dengan vasokonstriksi untuk mencapai hemostasis (efek epinefrin dan tromboksan)

– Trombus terbentuk dan rangkaian pembekuan darah diaktifkan, sehingga terjadi deposisi fibrin

– Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas pembuluh darah meningkat (akibat histamin, platelet-activating factor, bradikinin, prostaglandin 12, prostaglandin E2, dan nitrit oksida), membantu infiltrasi sel-sel inflamasi ke daerah luka

– Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu debridement

– Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari

– Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF-β, akan menarik fibroblas dan merangsang pembentukan kolagen.

• Fase proliferasi– Dimulai pada hari ke-3, setelah fibroblas datang, dan

bertahan hingga minggu ke-3– Fibroblas ; ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF-β :

memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah terbanyak pada hari ke-7

– Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III), angiogenesis, dan epitelisasi

– Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu, hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai keseimbangan, yang menandai dimulainya fase remodelling

• Fase remodelling– Peningkatan produksi maupun penyerapan kolagen

berlangsung selama 6 bulan hingga 1 tahun– Kolagen tipeI menggantikan kolagen tipe III hingga

mencapai perbandingan 4:1– Kekuatan luka meningkat sehalan dengan

reorganisasi kolagen sepanjang garis tegangan kulit dan terjadinya cross-link kolagen

– Penurunan vaskularitas– Fibroblas dan miofibroblas menyebabkan kontraksi

luka selama fase remodelling

RABIES

BAB 3. Rabies• Rabies disebut sebagai penyakit anjing gila dan merupakan

penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies.

• Penyakit ini merupakan kelompok penyakit zoonosa yaitu penyakit yang ditularkan oleh hewan ke manusia melalui pajanan atau gigitan hewan penular rabies yaitu anjing, kera, musang, anjing liar, kelelawar, rubah dan kucing.

• Virus rabies adalah species virus dari genus Lyssavirus dan famili Rhabdoviridae. Virus ini memiliki pembungkus dan merupakan virus RNA rantai tunggal. Virus ini berbentuk seperti peluru, dengan panjang 100-300 nm dan diameter 75 nm. Genom RNA virus ini mengkode 5 jenis gen yang mengkode : Nucleoprotein (N), Phosphoprotein (P), Matrix protein (M), Glycoprotein (G), dan viral RNA polymerase (L).

Epidemiologi rabies• Rabies secara global: Jumlah tahunan orang yang meninggal akibat

rabies pada tahun 2010 diperkirakan antara 26400 – 61000 kasus. Dimana mayoritas terjadi pada penduduk pedesaan (84%).

• Rabies di Asia: Kebanyakan negara berkembang di Asia merupakan daerah yang tinggi angka kasus rabies. Menurut WHO global vaccines research forum, lebih dari 30,000 manusia meninggal setiap tahun akibat rabies di Asia. Satu orang Asia meninggal setiap 15 menit akibat rabies dimana 15% yang meninggal tersebut adalah anak-anak

• Rabies di Afrika: Rabies menyebabkan sedikitnya 24,000 kematian setiap tahun di Afrika dibawah 15 tahun.

• Rabies di Eropa dan Amerika : Rabies masih tetap dijumpai di Eropa, namun hanya terbatas pada anjing. Rabies pada manusia telah tidak ada di banyak negara Eropa

Negara Bebas Rabies

Rabies di Indonesia

• Terdapat 10 provinsi sebagai daerah bebas rabies, dari 34 provinsi di Indonesia yaitu Provinsi kepulauan Bangka belitung, Kepri, DKI Jakarta, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur, NTB, Papua Barat, Papua dan Kalimantan Barat.

• Ada tiga indikator yang digunakan dalam memantau upaya pengendalian rabies, yaitu: kasus gigita hewan penular rabies (GHPR), kasus GPHR terindikasi yang diberi Vaksin anti rabies (VAR), dan jumlah kasus klinis rabies

Gigitan Hewan Penular Rabies

• GPHR, VAR dan LYSSA di Indonesia tahun 2009-2013

Persentase 5 besar provinsi dengan jumlah GPHR tahun 2009-2013

Pencegahan pasca pajanan GPHR

• Disebut pencegahan karena melakukan tindakan imunisasi dengan menggunakan vaksin anti rabies yang diberikan kepada setiap kasus GPHR terindikasi secara dini, dengan dosis standar agar terbentuk antibodi

Kasus rabies

Patogenesis • Periode inkubasi virus rabies biasanya adalah 1-3 bulan, Hampir sepanjang

masa inkubasi virus rabies berada pada atau dekat dengan daerah inokulasi, dengan predominan di dalam sel otot. Beberapa reseptor dalam tubuh berperan penting terhadap kemampuan virus untuk menginfeksi baik saraf motorik maupun sensorik. Virus rabies diketahui dapat berikatan dengan reseptor nicotinic acetylcholine, dan dengan blokade pada reseptor acetylcholine ini dapat menginhibisi penempelan virus. Pada beberapa penelitian ditemukan adanya peranan dari molekul adhesi sel neural dan reseptor neurotophin p75NTR sebagai reseptor virus rabies.

• Setelah memasuki neuron sensorik dan motorik, virus rabies menyebar secara sentripetal via fast axonal transport ke korda spinalis atau batang otak. Ketika virus telah memasuki sistem saraf pusat, maka virus akan menyebar dengan cepat ke gray matter melalui koneksi neuroanatomik. Ini menimbulkan inflamasi, namun hanya sedikit terjadi proses degeneratif neuron dan sedikit kejadian kematian neuron. Setelah terjadi infeksi sistem saraf pusat, maka penyebaran terjadi secara sentrifugal sepanjang saraf tepi ke jaringan lainnya. Virus rabies berreplikasi di dalam sel acinar kelenjar air liur sehingga menyebabkan ekskresi virus dalam air liur/ ludah hewan/ manusia.

Manifestasi Klinis• Periode inkubasi

Pada periode ini biasanya adalah asimtomatik. Rata-rata untuk periode ini adalh 20-90 hari.

• Periode prodromal

Pada periode ini virus telah masuk ke sistem saraf pusat. Durasi periode ini adalah 2-10 hari. Tanda dan gejala non-spesifik muncul pada periode ini. Parestesia, nyeri, dan rasa gatal yang hebat pada daerah inokulasi adalah tanda patognomik untuk rabies dan 50% tanda tersebut muncul pada periode ini.

• Periode neurologis akut

Periode ini adalah masa timbulnya tanda objektif dari suatu infeksi saraf pusat. Durasi periode adalah 2-7 hari. Simtom meliputi fasikulasi otot, priapismus, dan kejang focal maupun umum.

Tipe rabies yang agresif juga dapat muncul pada periode ini. Pasien akan menjadi agitasi, hiperaktif, tidak dapat tenang, menggigit, hipersalifasi, kebingungan dan halusinasi. Setelah beberapa jam/hari, maka periode ini akan menjadi episodik, berselang dengan periode tenang, kooperatif dan periode lusid. Biasanya periode agresif berlangsung kurang dari 5 menit. Namun dapat dipicu oleh stimulus visual, auditorik, taktil, ataupun secara spontan. Kejang juga dapat terjadi pada periode ini. Periode ini akan berakhir pada henti paru jantung atau berlanjut menjadi paralisis.

Tipe rabies yang lain adalah tipe paralitik, juga diketahui sebagai dumb rabies atau apathetic rabies, karena pasien relatif diam dibandingkan dengan tipe agresif. 20% pasien tidak terjadi tipe agresif.

• Periode koma

Ini terjadi dalam 10 hari pasca onset periode neurologis akut dan lama durasinya bervariasi. Tanpa perawatan intensif maka akan cepat terjadi henti paru jantung dan kematian.

Diagnosis

• WHO : rabies adalah:

“Suatu subjek yang menunjukkan suatu sindrom neurologis akut (encephalitis) yang didominasi oleh bentuk hiperaktivitas (tipe agresif) atau sindrom paralisis (tipe paralitik) yang berprogresif menuju koma dan kematian, yang biasanya disebabkan oleh gagal paru jantung, dalam 7-10 hari setelah simtom pertama muncul, jika tidak ditangani secara intensif.”

• Satu dari kriteria laboratorium ini haruslah dijumpai pada kasus rabies:

– Dijumpai antigen viral– Isolasi virus pada kultur sel atau pada hewan percobaan– Dijumpai antibodi spesifik terhadap virus rabies pada cairan

serebrospinal atau serum manusia yang tidak pernah divaksinasi, atau

– Dijumpai asam nukleat virus yang dideteksi secara molekular yang diambil dari biopsi otak, kulit, air liur, urin secara post mortem atau intra vitam.

• Kasus rabies diklasifikasikan sebagai berikut:– Suspek : suatu kasus yang memiliki ciri seperti rabies– Mungkin Rabies : suatu kasus suspek disertai dengan adanya

riwayat kontak/digigit oleh hewan suspek rabies– Pasti Rabies : suatu kasus suspek atau mungkin rabies yang

telah diperiksa positif secara laboratorium.

Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan • Imunisasi atau profilaksis sebelum terpajan virus rabies

• Imunisasi sangat dianjurkan untuk dokter hewan, mahasiswa kedokteran hewan, orang dengan hobby mendaki gunung atau gua, pekerja laboratorium yang sering terpapar virus rabies, pecinta hewan yang memiliki risiko rabies, dan turis yang berkunjung ke negara yang tinggi kasus rabies.

• CDC dan WHO menyarankan 2 dosis vaksin yang berasal dari kultur sel di suntikkan secara intramuskular maupun intradermal pada hari ke-0 dan ke-3 sebagai profilaksis. Imunisasi booster diindikasikan pada individu yang memiliki risiko tinggi terkena rabies, dimana individu tersebut harus secara periodik melakukan pemeriksaan titer antibodi rabies dan jika titer dibawah 1:5 pada hasil RFFIT maka harus diberikan booster. Titer diatas 1:5 dianggap dapat memberikan perlindungan terhadap rabies.9

Profilaksis pasca terpajan rabies (postexposure prophylaxis/PEP)

Dikarenakan oleh tidak adanya terapi yang efektif terhadap rabies, maka sangatlah penting untuk mencegah penyakit ini setelah tergigit hewan. Jika seseorang digigit hewan, maka hewan tersebut harus ditangkap dan diobservasi selama 10 hari. PEP tidak diperlukan jika hewan tersebut tetap dalam keadaan sehat. Jika hewan tersebut memunculkan gejala rabies pada periode observasi, maka hewan tersebut harus segera dieutanasia, dan kepala hewan tersebut harus dimasukkan ke peti es dan dibawa ke laboratorium untuk diperiksa.

Jika pasien tergigit di daerah yang endemis rabies, maka PEP harus segera diberikan tanpa harus menunggu observasi hewan. Jika hewan kabur setelah menggigit, maka harus diasumsikan bahwa hewan tersebut memiliki virus rabies dan PEP harus segera diberikan.

• Jenis-jenis kontak dan paparan terhadap virus rabies dan PEP yang direkomendasikan.

Algoritma tatalaksana rabies

Gigitan Anjing• Gigitan anjing menempati urutan ke 12 dari penyebab cidera non

fatal didunia.

• Diperkirakan bahwa risiko untuk tergigit hewan seumur hidup adalah 50%, dimana dari 50% tersebut 80-90% disebabkan oleh gigitan anjing. Di Amerika Serikat, ±333,687 kasus gigitan anjing setiap tahun ditangani di IGD.

• Pada beberapa penelitian menemukan bahwa tangan merupakan organ yang paling sering digigit oleh anjing.

• Berdasarkan penelitian, gigitan anjing di tangan sangat rentan untuk terjadi komplikasi infeksi sekunder. Menurut Rothe et al., tangan, memiliki hubungan topografikal yang erat dengan jaringan braditrofik seperti tendon dan permukaan kulit, sangat rentan untuk mengalami infeksi.

Penatalaksanaan Terhadap Gigitan Anjing

• Membersihkan luka gigitan• Dikarenakan virus ini masuk ke tubuh melalui gigitan atau cakaran, maka

diwajibkan untuk melakukan pencucian luka (wound toilet) untuk menghilangkan bekas air liur dan virus sesegera mungkin. Walaupun pasien datang telat ke IGD, luka harus tetap dibersihkan karena virus ini dapat berreplikasi di lokasi gigitan.

• Cuci luka dengan lembut dengan menggunakan sabun dan siram luka dengan air mengalir selama 10 menit. Jika tidak tersedia sabun, maka cuci dengan air mengalir selama paling sedikit 10 menit dan hindari kontak langsung dengan luka tanpa memakai sarung tangan. 11

• Oleskan larutan antiseptik• Setelah selesai dicuci, maka oleskan larutan antiseptik seperti povidone

iodine, alcohol, chloroxylenol, chlorhexidine gluconate dan larutan cetrimide

Yang harus dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan

Infiltrasi lokal dengan imunoglobulin rabies• Serum Anti Rabies (SAR)/ Rabies Immunoglobulin (RIG) memberikan

imunitas pasif kepada tubuh untuk mengatasi fase inisial dari infeksi rabies. SAR ini dapat berikatan dengan virus dan mengakibatkan virus kehilangan daya infeksiusnya. SAR harus disimpan dalam temperatur ruangan yaitu 20-25 0C. Ada dua tipe SAR/RIG yang tersedia, yaitu:

– Equine Rabies Immunoglobulins (ERIG) : ERIG berasal dari serum kuda yang telah di hiper-imunisasi. ERIG harus diberikan setelah dilakukan tes sensitifitas. Dosis ERIG adalah 40IU/kgBB dengan dosis maksimal 3000 IU.11

– Human Rabies Immunoglobulins (HRIG) : HRIG bebas dari efek samping yang dapat ditimbulkan oleh ERIG, dan dikarenakan oleh memiliki waktu paruh yang lebih lama, maka HRIG diberikan dalam dosis setengah dari dosis ERIG. Dosis HRIG adalah 20 IU/kgBB dengan maksimum 1500 IU. HRIG tidak memerlukan tes sensitifitas terlebih dahulu.11

Vaksinasi Anti Rabies (VAR)• VAR diindikasikan untuk setiap individu yang terkena gigitan kategori II dan

III. VAR direkomendasikan untuk setiap individu dengan titer antibodi humoral dibawah 0,5 IU/ml.

VAR dibagi menjadi dua regimen, yaitu regimen intramuskular dan regimen intradermal.

• Regimen intramuskular

• Regimen ini menggunakan 5 dosis pemberian yang telah disusun dalam jadwal Essen. 5 dosis ini diberikan pada hari ke-0,3,7,14, dan 28. Lokasi penyuntikan adalah pada regio deltoid. Tidak dianjurkan untuk penyuntikan di gluteus, diakarenakan oleh kadar lemak yang tinggi sehingga mengganggu penyerapan vaksin.

• Regimen intradermal

• Regimen ini terdiri dari memasukkan suatu fraksi kecil dari dosis regimen intramuskular pada beberapa lokasi dermis kulit. Untuk jadwal pemberian yaitu injeksi 0,1 ml vaksin pada deltoid kanan dan kiri pada hari ke-0,3,7, dan 28.

Pedoman tatalaksana prophylaxis pasca gigitan hewan suspek rabies (INDIA)

Indonesia

KESIMPULAN

• Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan.

• Luka gigitan dapat hanya berupa luka tusuk kecil atau luka compang-camping luas yang berat. Persoalan yang ditimbulkan oleh luka gigitan antara lain adalah lukanya sendiri, kontaminasi bakteri atau virus termasuk rabies, dan reaksi alergi.

• Rabies merupakan penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies yang ditularkan oleh hewan ke manusia melalui pajanan atau gigitan hewan penular rabies yaitu anjing, kera, musang, anjing liar, kelelawar, rubah dan kucing.

• Manifestasi klinis rabies memiliki 4 periode, yaitu: periode inkubasi, periode prodromal, periode neurologis akut, dan periode koma.

• Spesimen yang digunakan untuk diagnosis dapat diambil dari hewan yang menggigit dan manusia. Spesimen dari hewan adalah jaringan otak. Sedangkan pada manusia spesimen yang dapat digunakan antara lain serum, CSF, air liur, jaringan otak, dan kulit leher.

• Penatalaksanaan terhadap gigitan anjing menurut rabies guideline adalah membersihkan luka gigitan dengan sabun dan air mengalir, hindari kontak langsung dengan luka tanpa memakai sarung tangan, oleskan larutan antiseptik, infiltrasi lokal dengan imunoglobulin rabies, injeksi tetanus toxoid dan Vaksinasi Anti Rabies (VAR).