pulosari-jombang.web.idpulosari-jombang.web.id/assets/files/dokumen/contoh lpj... · web viewform...

DOKUMENLAPORAN REALISASI

PENGGUNAAN DANA DESA

SEMESTER …….. (……%)

TAHUN ANGGARAN 2016

DESA ………………………

KECAMATAN ……………….

KABUPATEN JOMBANG

Daftar Isi

1. Surat Pengantar2. Format Verifikasi Dokumen3. Pengajuan Pencairan Dana Desa (Tahap 1 dan Tahap 2)4. Pakta Integritas5. Berita Acara Musy. Desa Pembahasan Prioritas Penggunaan Dana Desa

6. Form Rencana Penggunaan Dana Desa7. Form RAB Kegiatan-kegiatan yang bersumber dari Dana Desa8. Berita Acara Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa9. Surat Keputusan Tim Pelaksana Kegiatan10. Form Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa11. Form Realisasi Anggaran Dana Desa12. Form Laporan Akhir Kegiatan-Kegiatan yang bersumber dari Dana

Desa Form-form Penatausaha

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..

DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

Jombang, ………………… 2016NomorLampiranSifatPerihal

: / //2016: 1 (satu) bendel: Penting: Laporan Realisasi PenggunaanDana Desa Semester …. (……%)Tahun Anggaran 2016

Kepada, Yth.Bupati JombangMelalui BPMPD Kab. Jombangdi –

Jombang

Dasar Pelaksanaan :13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang

Pedoman Teknis Peraturan di Desa.14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang

Pedoman Pembangunan Desa.15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang

Pengelolaan Keuangan Desa.16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan

Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Musyawarah Desa.17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Nomor 21 Tahun 2015 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa TA. 2016.18. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/2015 Tentang Tata

Cara Pengalokasian, Tentang Tatacara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.

19. Peraturan Bupati Gresik Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Pedoman Teknis dan Pelaksanaan Dana Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini disampaikan Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa Semester …. (….%) Tahun Anggaran 2016 di Desa……………. Kecamatan ……………… Kabupaten ……………………..

Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut.

Kepala Desa ………………….

…………………………….

Tembusan :1. Camat …………………2. BPD Desa ………………….3. Arsip

1Laporan Penggunaan Dana Desa 2016


DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

Format verifikasi oleh Tim Kecamatan

REKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA

Kabupaten :Kecamatan :Desa :

Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan Dana Desa

Hasil Pemeriksaan

No. Uraian Ada TidakSesuai Tidak AdaSesuai

1 Dokumen Permohonan Pencairan dari KepalaDesa kepada Bupati2 Berita Acara hasil Musyawarah Desa :

( 1 ) Berita acara tentang Penggunaan DD( 2 ) Berita acara tentang pembentukan Tim Pelaksana Desa(3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Desa(4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik

3 Program Kegiatan DD( 1 ) ………………………..( 2 ) ………………………….

4 Fotocopy rekening Kas Desa dan SK Bendahara Desa5 Kwitansi Penerimaan6 Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawab bermaterai

(Pakta Integritas)7 Fotocopy Peraturan Desa tentang RKPDesa dan APBDesa

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan DD, serta hasilpembahasan bersama antara Tim Verifikasi maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :

A Layak atau Memenuhi Syarat dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonanpencairan DD *B Tidak Layak dan perlu diperbaiki oleh Desa *

Catatan :



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

Rekomendasi ini dibuat :Pada Tanggal :Dibuat oleh Tim Verifikasi :

NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

*) Coret salah satu.



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

Jombang, ………………… 2016Nomor : / //2016Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada, Yth.

Sifat : Penting Bupati Jombang

Perihal : Pengajuan Pencairan Dana Desa T.A 2016 Melalui DPPKAD Kab. Jombang

Tahap …. (……%) di -Jombang

Berdasarkan Peraturan Bupati Gresik tanggal …...….. Nomor 12 Tahun2016 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Dana Desa,

bersama ini mohon dicairkan dana Dana Desa (DD) tahap .......... sebesar

Rp………………. Tahun Anggaran 2016 dengan berkas permohonan sebagaimana

terlampir.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima

kasih.

Kepala Desa

....................................



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : XXXX

Jabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Alamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

Dengan ini menyatakan:

1. bahwa Kami benar-benar menerima dana DD Tahun anggaran 2016 bersumber dari APBN

yang teranggarkan melalui APBD Kabupaten Jombang Tahun 2016 Sebesar Rp...........

(.................di tulis dengan huruf........).

2. bantuan yang kami terima tersebut akan kami pergunakan sesuai prioritas kegiatan

hasil musyawarah desa dan telah ditetapkan didalam Rencana Kerja Pemerintah Desa

(RKPDesa) Tahun 2016 dan akan kami pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan

perundangan yang berlaku.

3. kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 sepenuhnya menjadi

tanggungjawab kami selaku penerima bantuan baik secara administratif maupun

dihadapan hukum.

Demikian pakta integritas ini kami buat dan akan kami laksanakan sebagaimana mestinya.

…………………………………Yang Menyatakan

Kepala Desa ........................

MATERAI6000

………………………..



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESAPEMBAHASAN PRIORITAS KEGIATAN DANA DESA T.A 2016

Pada hari ini ..................... tanggal........................ bulan.......... Tahun dua ribu enam belas

bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan............................. Yang dihadiri oleh : BPD,

LPMD, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat / RT / RW dan perwakilan kelompok-kelompok

masyarakat telah dilaksanakan Musyawarah Desa dalam rangka membahas rencana kegiatan yang bersumber dari alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016.

Adapun keputusan hasil Musyawarah Desa sesuai dengan prioritas program tahunan yang telah ditetapkan melalui Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDesa) Tahun 2016 adalah sebagai berikut :Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016 untuk Desa ….............. Kecamatan.......................... sebesarRp ............................. (terbilang huruf) diprioritaskan penggunaannya untuk :1. Bidang …………………… sebesar Rp......................... dengan rincian :

a. Kegiatan ……………………………….. Sebesar Rp ……………………….b Kegiatan ………………………………. Sebesar Rp ……………………….c. dst……………………………………… Sebeasr Rp ……………………….

Jumlah Sebesar Rp ……………………….2. Bidang ……………………. sebesar Rp.............................. dengan rincian :

Kegiatan ……………………………….. Sebesar Rp ……………………….b Kegiatan ………………………………. Sebesar Rp ……………………….c. dst……………………………………… Sebeasr Rp ……………………….

Jumlah Sebesar Rp ……………………….

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jombang ,...................... 2016

KEPALA DESA

....................................



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

FORM RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA (DD)RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA

PEMERINTAH DESA………………………….. KECAMATAN ………………………….TAHUN ANGGARAN 2016

KODE URAI AN ANGGARAN KETERANGAN1 2 Pendapatan Transfer1 2 1 Dana Desa

JUMLAH PENDAPATAN

2 BELANJA2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa2 2 1 Kegiatan Perbaikan Saluran Irigasi2 2 1 1 Belanja Pegawai2 2 1 2 Belanja Barang dan Jasa2 2 1 3 Belanja Modal

2 2 2 Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa2 2 2 1 Belanja Pegawai2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa2 2 2 3 Belanja Modal

2 2 3 Kegiatan dst ….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat Desa2 4 1 1 Belanja Pegawai2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa2 4 1 3 Belanja Modal

2 4 2 Kegiatan dst ………….

3 PEMBI AYAAN3 2 Pengeluaran Pembiayaan3 2 2 Penyertaan Modal BUMDesa

………….., tanggal…………………..KEPALA DESA

……………………………….



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

FORM RAB KEGIATAN DANA DESA

RENCANA ANGGARAN BIAYADESA xxx KECAMATAN xxx

TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : 2.12. Kegiatan : 2.1.23. Waktu Pelaksanaan : 1 Mei 2016 s/d 31 Juli 2016

Rincian Pendanaan :

NO KODE REKENING U R A I A N VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1

23

45

7

8

JUMLAH

Disetujui/Mengesahkan Jombang, ………..,…………2015Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

(……………………………) (…………………………….)

Catatan : RAB dibuat sesuai jumlah kegiatan yang sumber pembiayaannya berasal dari Dana Desa T.A 2016.



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESAPEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA

Pada hari ini ............................ tanggal....................... bulan.......... Tahun dua ribu enam belas

bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan.............................yang dihadiri oleh: unsur

BPD, LPMD, Perangkat dan Tokoh Masyarakat / RT / RW dan Kelompok-Kelompok Masyarakat telah dilaksanakan Musyawarah dalam rangaka membahas pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa.

Adapun hasil Musyawarah yang sekaligus menjadi keputusan adalah sebagai berikut :

MEMUTUSKAN

Susunan Kepengurusan Tim Pelaksana Kegiatan Desa :

1. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : .....................................

c. Sekretaris : .....................................

d Bendahara : .....................................

e. Anggota : 1. .................................

2. .................................2. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : ....................................

c. Sekretaris : ....................................

d. Bendahara : ....................................

e. Anggota : 1. ................................

2. ................................3. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : ....................................

c. Sekretaris : ....................................

d. Bendahara : ....................................

e. Anggota : 1. ................................

2. ................................



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

4. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : ....................................

c. Sekretaris : ....................................

d. Bendahara : ....................................

e. Anggota : 1. ................................

2. ................................

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jombang,......................2016KEPALA DESA

................................................................



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………..

NOMOR ….. TAHUN 2016T E N T A N G

PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAKEPALA DESA …………………..

Menimbang : a. Bahwa guna menunjang penyelenggaraan Pemerintahan Desa.......................... perlu dibantu oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desadalam rangka kegiatan pengelolaan keuangan Dana Desa yang baikdan akuntabel.

b. Sebagaimana huruf a diatas, maka perlu dibuat Surat KeputusanKepala Desa .......................... tentang Penetapan Tim PelaksanaKegiatan Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (LembaranNengara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang PeraturanPelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tantang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentangPengelolaan Keuangan Desa;

4. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal danTransmigrasi Nomor 21 Tahun 2015 tentang Prioritas PenggunaanDana Desa Tahun 2016;

5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/2015 TentangTata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan EvaluasiDana Desa.

6. Peraturan Bupati Gresik Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Pedoman Teknisdan Pelaksanaan Dana Desa.

Memperhatikan : 1. Hasil Musyawarah Desa .......................... Tahun 2016.2. Berita Acara Musyawarah Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Desa

Tahun 2016.M E M U T U S K A N



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

Menetapkan

Pertama

Kedua

:

: Mengesahkan Surat Keputusan Kepala Desa .......................... Nomor……. Tahun 2016.

: Mengangkat nama-nama yang terlampir dalam Surat Keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Kegiatan Desa Tahun 2016.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada perubahan dikemudian hari akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ketiga :

Ditetapkan di : ..........................Pada Tanggal : …………. 2015Kepala Desa ………………….

………………………….

Tembusan :1. Yth. Bupati Jombang2. Yth. Camat ………………..3. Yth. BPD Desa ..........................



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

FORM LAPORAN REALISASI DANA DESA

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA DESASEMESTER …. TAHUN ANGGARAN 2016

PEMERINTAH DESA …………………….KECAMATAN ………………….

Alokasi Dana Desa : Rp …………………………..

KODE NOMOR DAN JUMLAH JUMLAHURAIAN TANGGAL BUKTI SALDO KET

REKENING PENERIMAAN PENGELUARANPENYALURAN (SP2D)

1 2 3 4 5 6 7

1. PENDAPATAN1.2 pendapatan transfer

1.2.1 TAHAP PERTAMA

TAHAP KEDUA

2 BELANJA

2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan2.1.1 Kegiatan

2.1.2 Kegiatan

.......... ..........

Dst..................

2.2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2.2.1 Kegiatan..........

2.2.2 Kegiatan..........Dst..................

2.3 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2.3.1 Kegiatan..........

2.3.2 Kegiatan..........Dst..................

2.4 Bidang Pembinaan Masyarakat

2.4.1 Kegiatan2.4.2 Kegiatan Dst

..........

...........................

*Belanja bantuan disesuaikan dengan prioritas penggunaan Dana Desa berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan

Disetujui Oleh :Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Kepala Desa ………………. Bendahara Desa …………………………

……………………………………. ………………………………………..



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

FORM LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN DANA DESA

LAPORAN REALISASI PELAKSANAANANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PER SUMBERDANA

PEMERINTAH DESA .......................TAHUN ANGGARAN 2016

SumberDDS Dana Desa (Dropping APBN) Realisasi s.d …………….2016

KODE URAIAN ANGGARAN REALISASI LEBIH / (KURANG)REK (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5

1. PENDAPATAN1.2. Pendapatan Transfer1.2.1. Dana Desa

JUMLAH PENDAPATAN

2. BELANJA2.1 Belanja Desa2.1.2. Belanja Barang dan Jasa2.1.3. Belanja Modal

JUMLAH BELANJASURPLUS / (DEFISIT)

3. PEMBIAYAAN3.1. Penerimaan Pembiayaan3.1.1. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya3.2 Pengeluaran Pembiayaan3.2.2. Penyertaan modal BUMDesa

JUMLAH PEMBIAYAAN

SISA LEBIH / (KURANG) PERHITUNGAN ANGGARAN

Desa................. , …………………….……. 2016Kepala Desa ...................………………………………….



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

FORM LAPORAN AKHIR KEGIATAN DANA DESA

Catatan : Dibuat sesuai jumlah kegiatan yang sumber pembiayaannya berasal dari Dana Desa T.A 2016 dilampiri dengan foto kegiatan (0%, 50%, 100%)



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

FORM-FORM PENATAUSAHAAN KEUANGAN



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

CONTOH-CONTOH KUITANSI

Kwitansi Nomor.Sudah terima dari : Bendahara DesaJumlah Uang : (ditulis dengan huruf)Buat Pembayaran, ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Yang MenerimaTerbilang Rp.

Mengetahui Lunas Bayar Tgl........................Kepala Desa Bendahara Desa



DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….

Kwitansi Nomor.Sudah terima dari : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................................

Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)

Buat Pembayaran,.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Terbilang Rp. Yang Menerima

Mengetahui Ketua Tim Lunas Bayar Tgl....................Kepala Desa Bendahara Desa


pulosari-jombang.web.idpulosari-jombang.web.id/assets/files/dokumen/contoh lpj... · web viewform...

Documents