pua kursus bali

Divisi Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Departemen Obstetri & Ginekologi

FK UNPAD/RS HASAN SADIKIN -BANDUNG 2011

Website ; asterfertilityclinic.com - e-mail : [email protected]

PERANAN USG-TRANSVAGINAL DALAM MENDIAGNOSIS PERDARAHAN UTERUS

ABNORMAL

Tono Djuwantono, Dian Tjahyadi

PENDAHULUAN

Diagnosis dan Manajemen Perdarahan Uterus Abnormal

(PUA) masih membingungkan dan tidak

konsisten

Nomenklatur yang digunakan tidak konsisten & tidak ada metode

standar untuk investigasi penyebab dan kategorisasi

Dampaknya sangat sulit membuat Metaanalisis

mengenai PUA

2005 FIGO membentuk FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) terdiri dari ilmuan baik klinik maupun non klinik yang berasal dari 17 negara dan 6 benua

Badan ini selanjutnya merekomendasikan suatu sistim klasifikasi yang disebut sebagai PALM-COEIN untuk evaluasi penyebab PUA yang berlaku secara Internasional (2011)

2005 - 2009

AUB DUB

PALM COEIN

USA Cape Town

FIGO 2011 ASRM : endometriosis

FIGO 2011

ESHRE : Mioma Uteri

Sistem klasifikasi PUA digolongkan menjadi 9 kategori dasar yang diatur berdasar akronim PALM-COEIN [pahm-koin]

DUB/PUD

PRINSIP PALM adalah untuk kelainan struktur

yang jelas yang dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi

COEIN ....dulu DUB/PUD....adalah untuk kelompok penyebab yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi

Sistim ini disusun dengan pertimbangan bahwa seorang pasien

bisa saja menderita beberapa macam kelainan, dan sebaliknya bisa saja kelainan yang jelas terlihat tetapi

tidak menyebabkan keluhan

Diagnosis PUA menjadi lebih

komprehensif dan tidak subjektif

Polyps (PUA-P)

Polip di-diagnosis dg USG (termasuk saline infusion sonography) atau histeroskopi. dengan atau tanpa histopatologi

POLIP ENDOMETRIUM Massa berbentuk lonjong menempel di endometrium (sessile) ataupun bercabang (pedunculated) dengan ukuran bervariasi

yang menonjol ke rongga uterus

tunggal (single) atau banyak (multipel)

kekenyalan seperti agar-agar tertekan oleh dinding uterus sehingga mengisi berbagai bagian

seluruh rongga uterus

berukuran mikroskopis atau besar; terkadang mengisi seluruh rongga endometrium, sehingga sulit dibedakan dengan

hiperplasia endometrium

Pada sebagian besar kasus: polip terlihat sebagai lesi fokal hiperekhogenik yang dikelilingi oleh endometrium yang terlihat

normal

Kandidat IUI/VF : evaluasi satu siklus

Visualisasi polip fase proliferasi karena mukosa endometrium lebih tipis dan endometrium disekitarnya hipoekhoik yang berperan seperti agen kontras.

Pada fase luteal, endometrium memiliki

ekhogenisitas seperti polip sehingga lebih sulit divisualisasikan

Polip memiliki pembuluh darah untuk suplai nutrisi (feeding vessels) yang dapat dideteksi

dengan Doppler

New Technique of SIS ? : IUI/ET catheter

Tono Djuwantono : FER- RSHS/ FK UNPAD - Bandung. PIT POGI 18 Jakarta 2010

IUI/ET CATHETER


Diagnosis apa yg anda lihat?

Kasus tadi pakai SIS: endometrial polyp


Adenomyosis (PUA-A)

Kriteria diagnostik : ultrasonografi dan MRI

Adenomyosis merupakan kondisi yang ditandai dengan pertumbuhan kelenjar dan stroma

endometrium di dalam myometrium

Paling sering tidak tediagnosis, apalagi bila ada kista endometriosis

Dismenore dan PUA

Adenomyosis (PUA-A)

Menyadari terbatasnya akses dari wanita untuk pemeriksaan MRI di

dunia, maka diusulkan bahwa sonografi untuk adenomyosis menjadi persyaratan minimum untuk menegakkan diagnosis

Seperti dengan polip dan leiomioma, adenomiosis dimasa

depan dapat memiliki sistem subklasifikasi sendiri, termasuk

standardisasi metode pencitraan dan diagnosis histopatologi

A. Miometrium yang heterogen

B. Lacuna Anechoic C. Linear Striations

1. Morfologi uterus bundar

(globular): fundus uterus tampak membesar

2. Kistik-kistik kecil terletak menyebar di sekitar myometrium

3. Echotekstur myometrium yang tidak homogen dan iregular

4. Echo endometrium yang iregular, tidak jelas, dan batas endometrium-myometrium yang kabur/tidak jelas

Namun nilai diagnostiknya menjadi berkurang apabila ukuran uterus lebih besar dari 300-400 ml

Mioma memiliki batas yang lebih

jelas dan mendistorsi miometrium di sekitarnya, dengan color Doppler pembuluh darah ditemukan di sekitar massa

Color Doppler menunjukan pembuluh darah masuk ke dalam massa

Batas adenomiosis tidak jelas, tetapi dengan color Doppler tampak pembuluh darah berpilin di dalam massa

Leiomyomas (AUB-L) Kebanyakan leiomioma (fibroid) tidak bergejala, dan seringkali bukan merupakan penyebab keluhan dari PUA. Hal ini, dalam kombinasi dengan prevalensi leiomioma, menyebabkan FMDG menciptakan sistem klasifikasi primer, sekunder dan tersier

Klasifikasi Primer menggambarkan hanya ada atau tidaknya satu atau lebih leiomioma, yang ditentukan dengan pemeriksaan USG, tanpa memperhatikan lokasi, jumlah dan ukuran

Klasifikasi Sekunder, klinisi diperlukan untuk membedakan mioma yang melibatkan endometrial (submukosa atau SM) dari yang lain (O), karena lesi SM adalah yang terbanyak menyebabkan PUA

Leiomyomas (AUB-L)

Klasifikasi Tersier adalah gambaran untuk leiomioma subendometrial atau submukosa yang awalnya disampaikan oleh Wamsteker dkk. yang kemudian diadopsi oleh European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE)

Sistem PALM-COEIN melibatkan kategori dari mioma intramural dan subserosal dan kategori yang melibatkan lesi parasitic yang tampaknya terlepas dari uterus

Ketika suatu mioma berbatasan atau merubah struktur endometrium atau serosa, dikategorikan pertama oleh klasifikasi submucosal, lalu dengan lokasi subserosal, dengan dua angka yang dipisahkan oleh tanda hubung. Perlu dipikirkan juga ukuran, jumlah dan letak mioma terhadap sumbu panjang uterus

PRIMER

SEKUNDER

TERSIER

23

Apakah wanita tersebut menderita mioma uteri ? Berapa banyak mioma yang diderita?

Dimana lokasi mioma tersebut? Apakah berupa mioma subserosa, intramural, atau submukosa? Ukuran dan lokasi mioma merupakan dasar dari pendekatan

teknik operasi

Ny.E. Infertilitas sekunder 9 tahun PUD

Ny.F (36th), infertilitas primer 3 tahun PUD

Findings from SIS: submucous fibroid


28

Mioma uteri merupakan tumor jinak otot polos uterus

20-35 % wanita >35 tahun > 50% Postmortem

20-50% menyebabkan gejala klinik perdarahan, haid berlebih,

infertilitas, abortus berulang

Sejak 100 tahun lalu, telah diduga bahwa

mioma merupakan pertumbuhan matriks ekstraseluler yang berlebihan dan pertumbuhannya dipercepat oleh

hormon seks steroid

Satu mioma berasal dari satu sel yang tumbuh abnormal

Kemampuan kloning inilah yang membuat peneliti tertarik mempelajari genetikanya

Kekacauan pengaturan gen melibatkan faktor produksi dari komponen matriks ekstraseluler

Hal ini telah diteliti dengan percobaan profil gen pada mioma uteri, 40 % mempunyai kelainan sitogenik

Gangguan perkembangan sel punca (stem cell) juga ternyata dapat ditemukan pada mioma

31

Jenis-jenis mioma uteri berdasarkan lokasinya

Mioma submukosa

Efek paling buruk terhadap

fertilitas

Tingkat implantasi embrio menurun (RR 0.283, 95 %-CI 0.051 - 0.373 )

Tingkat keberhasilan kelahiran menurun

(RR 0.318, 95 % CI 0.119 0.850)

Apabila dilakukan miomektomi mempunyai tingkat kehamilan yang lebih tinggi setelah 9

bulan siklus alamiah (42 % v 11 %)

Hasil meta analisis terbaru yang dilakukan Somigliana dkk dari 17 penelitian, terjadi

penurunan angka kehamilan 50-70% pada mioma submukosa (Human Reprod Update, 2007)

33

Mioma submukosa

Mioma intramural

Tingkat implantasi lebih rendah (RR 0.792, 95 % CI 0.696 0.901)

Tingkat kelahiran hidup yang rendah (RR 0.780, 95 % CI 0.690 0.883)

Adanya peningkatan angka abortus spontan

(RR 1.891, 95 % CI 1.473 2.428)

Penderita mioma intramural dibandingkan dengan kelompok kontrol, tingkat kehamilan

16,4 % vs 27,7 % dan tingkat kelahiran 31,2 % vs 40,9 %

Hasil meta analisis 17 penelitian terjadi

penurunan angka kehamilan 20-30%

35

Mioma intramural

Mioma subserosa

Mioma subserosal diduga tidak memiliki pengaruh terhadap fertilitas meskipun ukuran mioma sangat besar, semua hasil penelitian

konsisten Data-data : Fertil Steril dan Human Reprod Update

Malignancy and Premalignant Conditions (PUA-M)

Walau relatif jarang pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipik dan keganasan berpotensi

menyebabkan atau temuan yang berkaitan dengan PUA

Diagnosis ini harus dipikirkan pada setiap wanita pada usia reproduksi dan khususnya bila didapatkan

faktor predisposisi seperti obesitas atau riwayat anovulasi kronis

Investigasi wanita usia reproduksi dengan PUA yang kemudian teridentifikasi proses hiperplastik

premaligna atau ganas, akan diklasifikasikan sebagai PUA-M dan kemudian disubklasifikasi oleh

WHO atau sistem FIGO.

Ovulatory Disorders (PUA-O) Disfungsi ovulasi dapat memicu kejadian PUA, secara umum bermanifestasi pada beberapa kombinasi gejala klnis yaitu waktu perdarahan yang tak terprediksi dan variasi jumlah perdarahan, yang pada beberapa kasus menyebabkan Heavy Menstrual Bleeding (HMB)

Beberapa manifestasi berhubungan dengan produksi siklik progesteron, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, stress mental, obesitas, anoreksia, penurunan berat badan berlebih, atau olahraga ekstrim seperti yang terkait dengan olahraga atletik

Dalam beberapa kasus, gangguan yang mungkin penyebabnya iatrogenik, yang disebabkan oleh steroid gonad atau obat yang mempengaruhi metabolisme dopamin seperti fenotiazin dan antidepresan trisiklik.

Siklus tidak berovulasi

80-90%

Siklus berovulasi

10-20%

Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002

PUD

Tanda ovulasi

CORPUS LUTEUM

Kursus Kompetensi USG Transvaginal & Sono HSG Bandung, 4 - 5 Desember 2010

National Workshop and Symposium Transvaginal Sonography. Malang, 16 - 18 Desember 2010

Anovulasi

National Workshop and Symposium Transvaginal Sonography. Malang, 16 - 18 Desember 2010

Kesepakatan Sistem Penulisan Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu

karena itu dibuat sistem penulisan Angka 0: tidak ada kelainan pada pasien Angka 1: terdapat kelainan pada pasien Tanda tanya (?): belum dilakukan penilaian

Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 C0 O1 E0 I0 N0.

Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O Kelainan penyebab PUA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG

dan atau histeroskopi

GUIDELINES FOR INVESTIGATION

Wanita dengan AUB dapat

mempunyai satu, beberapa atau

bahkan tidak ada faktor-faktor kontribusi

genetik dari perdarahan abnormal

Terkadang ada patologi, seperti

leiomyoma subserosa, tapi

diperkirakan bukan penyebab

AUB

Sebagai konsekuensinya,

investigasi wanita dengan

AUB secara sistematis harus

diterima

KESIMPULAN

Sistem klasifikasi baru memungkinkan tatalaksana wanita dengan PUA akut dan kronis dengan baik

Sistem klasifikasi baru juga meta analisis clinical trial karena sistem evaluasinya seragam

Sistem ini mungkin akan mengalami perubahan dan revisi, tergantung dari kemajuan pengetahuan dan teknologi serta meningkatnya pemahaman dan kemampuan klinisi

TERIMAKASIH

pua kursus bali

Documents