pto mandiri perdesaan 2008.pdf

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

TAHAPAN

KEGIATAN

NOMOR

FORMULIR

FORMULIR -FORMULIR

PERENCANAAN

Form.1.

Form.2.

Form.3.

Form.4.

Form.5.

Form.6.

Form.6.a.

Form.6.b.

Form.6.c.

Form.7.a.

Form.7.b.

Form.7.c.

Form.7.d.

Form.7.e.

Form.8.a.

Form.8.b.

Form.9.

Form.10.

Form.11.

Form.12.a.

Form.12.b.

Form.12.c.

Form.12.d.

Form.13.

Form.14.

Form.15.

Form.16.

Form.17.

Form.18.

Form.19.

Form.20.

Form.21.

Form.22.

Form.23.

Form.24.

Form.25.

Form.26

Form.27.

Berita Acara Pertemuan/Musyawarah

Daftar Gagasan Kelompok

Rekapitulasi Gagasan Kelompok

Daftar Usulan Kegiatan

Usulan Kegiatan

Berita Acara Kesanggupan Swadaya

Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat

Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)

Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)

Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan

Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana

Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan)

Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana

Rekapitulasi Ganti Rugi

Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan

Formulir Verifikasi Usulan

Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan

Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan

Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam

Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana

Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi

Rekapitulasi Usulan Desa

Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan

Survei Antar Patok

Volume Antar Patok

Mandays Antar Patok

Take of Sheet

Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan

Perhitungan Volume Galian Timbunan

Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan

Hasil Survei Harga Bahan/Alat

Lembar Gambar Desain

Pemeriksaan Desain

Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur)

Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai

PERENCANAAN

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

ADMINISTRASI

PELAKSANAAN

ADMINISTRASI

KELOMPOK

SPP/UEP

ADMINISTRASI

UPK

ADMINISTRASI

PENYELESAIAN

PEMANTAUAN

DAN PEMERIKSAAN

PEMELIHARAAN

PELAPORAN

1

Berita Acara

Pertemuan / Musyawarah .*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran di Kecamatan .. Kabupaten .. Provinsi . maka pada :

Hari dan Tanggal : J a m : pukul.s.d. pukul .. Tempat : ...

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : ... dari . Sekretaris / Notulis : ... dari . Narasumber : 1. ... dari .

2. ... dari . 3. ... dari . 4. ... dari . 5. ... dari .

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu : ..

2

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( )

Mengetahui ***), ..

( )

Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Ttd.

1. . . .. 2. . . .. 3. . . .. 4. . . .. 5. . . ..

6. . . .. 7. . . .. 8. . . .. 9. . . .. 10.. . .. dst Tembusan: 1. 2. 3.

Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

Propinsi

: ..

Kecamatan

: ..

Jumlah Penduduk : .

.... Jiwa

Kabupaten

: ..

Desa

: ..

No.

Target

Volume

Kegiatan

Lokasi

Total Penerima

Manfaat (orang)

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat (orang)

Uraian Manfaat

Kesanggupan

Swadaya

13

45

67

8

Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ..

Tanggal : ..

Keterangan : 1.

2.

3.

4.

A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

5.

* Coret yang tidak perlu

(..............)

KPM-D/K Bidang

Non Teknis

(.........)

Ketua Kelompok /

Kepala Dusun

(.............)

Wakil Masyarakat

DAFTAR GAGASAN

KELOMPOK / DUSUN (Perempuan/ Campuran*)

Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila

kegiatan tersebut dilaksanakan

Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah

dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/

dusun

Tahun Anggaran ..

2

Jenis Kegiatan

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang

ada dalam RTM

PNPM Mandiri - Perdesaan

Form.2

Formulir untuk Desa

Pro

vin

si

:

.K

ecam

ata

n:

..

Kabupate

n:

.D

esa

:

..

No.

Targ

et V

olu

me

Kegia

tan

Lokasi

Tota

l P

eneri

ma

Manfa

at (o

rang)

Jum

lah A

-RTM

Peneri

ma

Manfa

at (o

rang)

Ura

ian M

anfa

at

Kesanggupan

Sw

adaya

Gagasan b

era

sal

dari

13

45

67

89

Tanggal :

.

Keterangan :

1.

2.

3.

4.

5.


(

.

..)

S

ekre

tari

s T

PK

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu

yang ada dalam R

TM

KP

M-D

/K B

idang N

on T

eknis

Ketu

a T

PK

(

........)

A-R

TM : Anggota R

umah Tangga M

iskin

Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila

kegiatan tersebut dila

ksanakan

Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah

dim

usyawarahkan dalam m

usyawarah

(

..

..

..)

RE

KA

PIT

ULA

SI G

AG

AS

AN

KE

LO

MP

OK

(P

ER

EM

PU

AN

/ C

AM

PU

RA

N*)

Tahun A

nggara

n

.

..

Jenis

Kegia

tan

2


Form

.3

Formulir untuk Desa

Propinsi

:

Jumlah Penduduk

: .. Jiwa

Kecamatan

: ..

Kabupaten

:

Jumlah Laki-Laki

: ..

Desa

: ..

Jumlah Perempuan

:

LP

13

45

67

89

10

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan

Disahkan dalam pertemuan .

Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan

Keterangan : 1. 2. 3.

4.

5.

(.......)

Wakil Masyarakat

(....)

Kepala Desa

(...........................)

Ketua TPK

Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM

Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan

No.

Jenis Kegiatan

Target

Volume dan

Satuan

(m/unit/m)

Lokasi

(orang)

2

Tanggal : .

Total Penerima

Uraian Manfaat

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat

DAFTAR USULAN DESA

Tahun Anggaran .... Kesanggupan

Swadaya

USULAN (P/Cam-

puran)

A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

(........)

Fasilitator Kecamatan

Mengetahui :

Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah

kelompok/ dusun

Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan


Form.4

Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5

1 Formulir untuk Desa

USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan

hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Usulan dari

Nama kegiatan

Jenis kegiatan

Lokasi kegiatan

Kelompok pengusul

Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Pemanfaat Langsung

Umum RTM

Pemanfaat Tidak Langsung (orang)

RTM (Rumah Tangga Miskin)

L org L org L org

P org P org P org

Jumlah pemanfaat

JML org JML org JML org

. org ..%

1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5


5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)

9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:

(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)

(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)

(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM

MANDIRI PERDESAAN)

10. Lain-Lain

*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. .(Ketua TPU) 2. ..(Ketua TPK) 3. ..(FD/Kader desa)

1. ..(Kades) 2. .(BPD)

1

Formulir untuk Desa

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan Kegiatan :..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahan a. b. c. d. e.

2. Lahan a. b. c.

3. Uang Tunai

4. Peralatan a. b. c.

5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e.

6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.

2

Formulir untuk Desa

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .........................., tanggal :............................... Kepala Desa............................. Ketua TPK (..............................................) (.......................................)

Atas nama masyarakat desa

Nama Alamat Jabatan

(dalam masyarakat) Tanda Tangan

1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


PROVINSI

::

Tanggal Laporan

:

KABUPATEN

:

NJOP

STANDAR

MENURUT PASAR

NJOP

STANDAR

MENURUT PASAR

P (M)

L (M)

(M)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

RTM

NON-RTM

DESA

12

3Pembukaan/ Baru (4-A)

Peningkatan/ Perbaikan (4-B)

56

7= 5 x 6

89

10 = 7 x 8

11 = 7 x 9

12

13

14

-

-

-

-

-

-

Keterangan :

NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak

FT-Kec/FK-Kec

RTM : Rumah Tangga Miskin

(

)

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA

KECAMATAN

HARGA per M2

TOTAL HARGA

STATUS PEMBERI SUMBANGAN

(pilihan diisi dengan jumlah

penyumbang, dengan angka )

DIMENSI

LUAS

LAHAN

NO

Nama Desa

JENIS PRASARANA

SIFAT PEMBANGUNAN

(pilihan diisi dengan angka 1)

Form

.6.b


PROVINSI

:Tanggal Laporan

:

KABUPATEN

:

NAMA KECAMATAN

NJOP

STANDAR MENURUT

PASAR SETEMPAT

NJOP

STANDAR

MENURUT PASAR

P (M)

L (M)

(M)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

RTM

NON-RTM

DESA

12

34

Pembukaan/ Baru (5-A)

Peningkatan/ Perbaikan (5-B)

67

8 = 6 x 7

910

11 = 8 x 9

12 = 8 x 10

13

14

15

-

-

-

-

-

-

Keterangan :

Di Laporkan oleh

NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak

FT-Kab/F-Kab

RTM : Rumah Tangga Miskin

NO

Nama Desa

(

)

JENIS PRASARANA

SIFAT PEMBANGUNAN

(pilihan diisi dengan angka 1)

DIMENSI

LUAS

LAHAN

HARGA per M2

TOTAL HARGA

STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan

diisi dengan jumlah penyumbang, dengan

angka )

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA

Form

.6.c


Formulir untuk Desa

ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN

Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan

PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol)

1. Tenaga kerja

1.1. ..

1.2. ..

1.3. ..

1.4. ..

2. Bahan

2.1. ..

2.2. ..

2.3. ..

2.4. ..

2.5. ..

2.6. ..

2.7. ..

2.8. ..

2.9. ..

2.10..

3. Peralatan

3.1. ..

3.2. ..

3.3. ..

3.4. ..

3.5. ..

3.6. ..

4. Lainnya

4.1. ..

4.2. ..

4.3. ..

4.4. ..

Tanggal, .. Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU 1 2

Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB

Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana)

Tahun..

Sumber biaya (Rp)

No

Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan)

Lama bantuan

Nilai

bantuan (Rp)

Swadaya

Sumber lain

PNPM MP

Grand Total (Rp)

1

Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang Pendaftaran,dll))

a. . b. . c. . d. . e. .

Sub total (1)

2

Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll))

a. .. b. . c. . d. .

Sub total (2) .

3

Honor Guru a. . b. c.

Sub total (3)

Grand total (1+2+3)

Swadaya (Rp)

Sumber lain (Rp)

Sumber biaya

PNPM MP (Rp)

Disiapkan oleh Mengetahui

1. .(Ketua TPU)

2. ..(Ketua TPK) 3. .(KPMD)

1. .......(Kades)

2. .(BPD)

Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB

prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)

TAHUN..

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Usulan dari

Sumber pembiayaan Rp)

Rincian Kegiatan

Volume

satuan

Harga satuan (Rp) Swadaya Sumber

lain PNPM-MP

Grand Total (Rp)

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4)

Grand Total (1 s/d 4)

Dari Swadaya (Rp)

Dari sumber lain (Rp)

Sumber pembiayaan Dari PNPM (Rp)

Disiapkan oleh TPU Mengetahui

1. ...................................(Ketua TPU) 2. ---------------------------------(Ketua TPK 3. ...................................(KPMD)

1. .......................................(Kades) 2. .......................................(BPD)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d.

NAMA KELOMPOK/DESA

NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI

KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN

KOMPOSISI ANGGOTA

JUMLAH ANGGOTA

JUMLAH PEMINJAM

KOMPOSISI PERMODALAN

JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK

JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA

JUMLAH HUTANG DARI LUAR

SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI

KUALITAS PINJAMAN

PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA)

TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN

KONDISI OPERASIONAL

PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN

BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB

SISA HASIL USAHA/LABA

TOTAL

TOTAL

Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh:

(Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)

RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG

PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL

PENGEMBALIAN HUTANG LUAR

PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA

RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM

SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA

RENCANA PENYALURAN PINJAMAN

PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA

PENGELUARAN DANA

PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT

PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA

SISA HASIL USAHA

PENERIMAAN LAIN-LAIN

KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA

Propinsi No.RAB :

Kabupaten Program :

Kecamatan Jenis Kegiatan :

Desa Ukuran/dimensi :

1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f

1.1

1.2

1.3

1.4

1.

Sub Total 1) -Rp

2. ALAT

2.1

2.2

2.3

2.4

2.

Sub Total 2) -Rp

3. UPAH

3.1

3.2

3.3

3.

Sub Total 3 ) -Rp

Catatan :

Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c

Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya

Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi

Kategori Biaya

I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia

I-b Pembelian bahan hasil industri

II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin

III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Diketahui Diperiksa Dibuat oleh

PJOK FT Kec

(..) () (..)

Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)

Sumber Dana

Kategori

Biaya

Harga Satuan

RpTotalDari

Swadaya

Dari PNPM

MP

Total Biaya Swadaya

Ketua TPK

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

URAIAN

Volume

Satuan

Total Biaya PNPM MP

Jumlah Swadaya

Rp

Jumlah PNPM

MP Rp

:

:

:

:


Form. 7e

PNPM Mandiri Perdesaan

Form.8.a.

Formulir untuk Desa

REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN..

(Pendidikan dan Kesehatan)

Kegiatan:.

Kegiatan:.

Kegiatan:

Total (Rp)

No

Uraian

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

1

BAHAN

(Tidak perlu dirinci)

2

PERALATAN


3

UPAH


4

LAIN LAIN

Jumlah (Rp)

5

Operasional UPK 2 %

6

Operasional TPK 3 %

Jumlah Total (Rp)

Disiapkan oleh

Mengetahui

(Ketua TPK)

(Kades)

1. ..(BPD)

2. ..(PjOK)

Jen

is P

rasara

na

: _________________________________________

Provinsi

Kecamatan

:

Kabupaten

Desa

:

Jenis Kegiatan

:Jenis Kegiatan

:Jenis Kegiatan

:

Ukuran/ Dimensi

:Ukuran/ Dimensi

:Ukuran/ Dimensi

:

Jumlah

:Jumlah

:Jumlah

:

No. RAB

:No. RAB

:No. RAB

:


Swadaya


Swadaya


Swadaya


Swadaya

IBAHAN

I a

I b

IIPERALATAN

1

II a

II b

IIIUPAH

III a

III b

JUMLAH

IVOperasional UPK 2%

VOperasional TPK 3%

JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)

Jumlah Biaya Upah

Jumlah HOK Konstruksi

HOK

HOK

HOK

HOK

....................., .................................... 200

PJOK

(______________)

Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

Bobot %

FT Kec

Jumlah Total

Bobot %

Bobot %

RE

KA

PIT

UL

AS

I R

EN

CA

NA

AN

GG

AR

AN

BIA

YA

(R

-RA

B)

Uraian

No.

Bobot

%

(_____________)

(_____________)

Ketua TPK

: :


Fo

rm.8

.b

: :

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

1

REKAPITULASI GANTI RUGI

Yang terkena

Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)

Besarnya ganti

rugi

Kesepakatan yang

dicapai

Lahan pertanian

Lahan lainnya..

Rumah/bangunan

Tanaman:..

Lainnya

Keluhan-keluhan:

Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Kepala Desa Yang terkena 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ 4. ________________ 5. ________________ _____________

dst

PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI

Formulir untuk Desa

2

1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.

2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman

penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN

diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik

aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan

melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau

dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan

permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan

menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi:

a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa

b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.

c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah.

d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.

e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.

f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.

5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :

Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:

a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan.

b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.

6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat

diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten.

Desa : Kabupaten :

Kecamatan : . Propinsi : ..

PENJELASAN

Tidak dan

Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI

1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :

2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana

3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP

a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan

b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan

4 Hasil Analisa penyebab

kemiskinan dari aspek

perempuan

5. Keg. Peningkatan Kapasitas

Kelompok UEP

5 Berita Acara Musyawarah

Khusus Perempuan

a. Lampiran: Daftar Hadir

6 Berita Acara Musyawarah Desa

PerencanaanPenjelasan atau keterangan

a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :

7 Daftar Penetapan Usulan Desa

8 a. Tanda tangan lengkap &

asli

9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.

10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA

Swadaya)

a. Tanda tangan lengkap &

asli

11 b. Rincian sumbangan jelas

12 Surat Pernyataan Lamp.

Musbang

13 BA Penyelesaian Ganti Rugi

(Hibah/Penggantian diluar

Program)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan:

1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi.

2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.

Dibuat di : . , tanggal ..

No Nama Tanda Tangan

1 ...................................... .............................................. .........................

2 ...................................... .............................................. .........................

3 ...................................... .............................................. .........................

4 ...................................... .............................................. .........................

5 ...................................... .............................................. .........................

Diperiksa oleh,

Jabatan

CEKLIS PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN

No. URAIAN

Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Ada

Form.10PNPM Mandiri - Perdesaan

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Kabupaten Desa

Kecamatan Jenis Kegiatan

Baik Cukup Kurang Ya Tidak

Umum

1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan

dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan.

Catatan:

1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes

Perencanaan.

Catatan:

1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan

yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP

Catatan :

1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain

Catatan :

1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi

Catatan :

1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan

pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan.

Catatan:

KriteriaPenilaian *)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.11

Formulir untuk Desa 1


1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan.

Catatan:

1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin

dan atau kelompok perempuan

Catatan :

1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan

mendesak untuk dilaksanakan

Catatan:

1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman

atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan

Catatan :

1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk

adanya potensi swadaya

Catatan :

1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau

pelestarian kegiatan yang cukup realistis

Catatan :

KriteriaPenilaian *)


Kriteria


1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan

Catatan:

Tanggal : ., .200...

Rekomendasi/ Catatan

Dibuat oleh tim verifikasi :

1

2

3

4

5

Penilaian*)


1

Formulir untuk Desa

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Propinsi Desa

Kabupaten Nama Usulan

Kecamatan Bidang Kegiatan

No

Informasi yang dibutuhkan

ya

tidak

1 Pembangunan/rehab Gedung

Apakah tersedia tanah yang cukup memadai?

Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?

Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten?

Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan Nasional/Diknas setempat?

Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3 tahun mendatang?

Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan?

Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan?

Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai dengan standar teknis depdiknas?

Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang?

Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa?

2 Beasiswa

Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu?

Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan?

Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas setempat?

Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam bantuan beasiswa?

Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif?

Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan konflik?

Apakah penerima beasiswa semua orang miskin?

Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan?

3 Honor Guru

Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses belajar mengajar?

2

Formulir untuk Desa

Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas setempat?

Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru?

Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar?

Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk mengajar?

4

Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas masyarakat.

Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya tujuan pelatihan?

Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan?

Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti keterampilan?

Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?

Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?

Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?

KESIMPULAN

LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN

ALASAN :

TIM VERIFIKASI

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Formulir untuk Desa

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN

Desa : ______________________ Tanggal pengujian : ________________

Kecamatan : ______________________ Nama kegiatan : ________________

Kabupaten : ______________________ Lokasi kegiatan : ________________

Propinsi : ______________________ ________________

Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan

1. ________________ ______________ 6. _________________ ______________

2. ________________ ______________ 7. _________________ ______________

3. ________________ ______________ 8. _________________ ______________

4. ________________ ______________ 9. _________________ ______________

5._________________ ______________ 10_________________ ______________

PENGKAJIAN USULAN

No Uraian 1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang

dihadapi desa?

ya tidak

ya tidak 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling

mendukung satu dengan lainya?

3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak

ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah

sasaran ?

ya tidak 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat

atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi?

6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak

7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana

kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa

memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik?

ya tidak

ya tidak 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat

diwujudkan?

JUMLAH

Kesimpulan Layak Perlu perbaikan

Catatan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah tidak, maka usulan ini perlu diperbaiki

Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah ya dimana jawaban no. 1

s/d 5 harus ya

NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1

LEBIH DARI 3 TAHUNANTARA 1 S/D 3

TAHUN

KURANG DARI 1

TAHUN

ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1

1IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU

KEMASYARAKATANYA RAGU-RAGU TIDAK

2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK

3KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA

KELOMPOKYA RAGU-RAGU TIDAK

4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK

5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK

6SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT

DIKEMBANGKANYA RAGU-RAGU TIDAK

7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK

8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK

9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK

10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK

1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL

2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL

3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL

4PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE

TAHUNYA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS

6TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK

KEGIATAN PRODUKTIFYA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL

7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 %

8PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH

KELOMPOKYA KADANG-KADANG TIDAK JELAS

9PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN

KELOMPOKBAIK CUKUP KURANG

10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG

11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG

12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS

13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS

14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS

15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS

NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN

16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK

17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK

18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK

19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG

AKAN DATANG

YA RAGU-RAGU TIDAK

20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK

MASYARAKAT MISKIN

YA RAGU-RAGU TIDAK

Disupervisi oleh : TIM VERIFIKASI

Nama Tanda Tangan

(Fasilitator Kecamatan) 1

2

3

4

5

KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI

SUB TOTAL

LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

HASIL PENILAIANPENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM

HASIL PENILAIAN

NAMA KELOMPOK

NAMA DESA/KECAMATAN

NAMA KABUPATEN/PROPINSI

ASPEK KONDISI KELOMPOK

SUB TOTAL

KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ?

CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.

NILAI TOTAL

NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1

PENILAIAN RENCANA KEGIATAN

SUB TOTAL

Form.12.cPNPM Mandiri - Perdesaan

A. Verifikasi Kegiatan Prasarana

Desa : ________________ Tanggal pengujian : ________________

Kecamatan : ________________ Jenis Prasarana: : ________________

Kabupaten : ________________ Ukuran Prasarana : ________________

Provinsi : ________________ Lokasi : ________________

Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan

1. ....................................................................... 6. ........................................... ............................

2. ....................................................................... 7. ........................................... ............................

3. ....................................................................... 8. ........................................... ............................

4. ....................................................................... 9. ........................................... ............................

5. ....................................................................... 10. ......................................... ............................

1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

3. Jumlah penerima manfaat: ............................................ orang.

4. Layak secara teknis.

a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak

b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak

c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak

d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak

5. Layak secara target.

a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak

b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak

c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak

6. Layak secara lingkungan

a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak

b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak

c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak

7. Layak secara ganti rugi

a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak

b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak

c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak

Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.

d

Formulir untuk Desa

Mend

esak

untuk

Me

ndes

ak un

tuk

Mend

esak

untuk

Me

ndes

ak un

tuk

dilak

sana

kan

dilak

sana

kan

dilak

sana

kan

dilak

sana

kan

Lebih

berm

anfaa

t untu

k Le

bih be

rman

faat u

ntuk

Lebih

berm

anfaa

t untu

k Le

bih be

rman

faat u

ntuk

klpk m

iskin

klpk m

iskin

klpk m

iskin

klpk m

iskin

Bisa d

ikerja

kan

Bisa d

ikerja

kan

Bisa d

ikerja

kan

Bisa d

ikerja

kan

Masy

araka

tMa

syara

kat

Masy

araka

tMa

syara

kat

Tingk

at Ke

berha

silan

, Tin

gkat

Kebe

rhasil

an,

Tingk

at Ke

berha

silan

, Tin

gkat

Kebe

rhasil

an,

peng

emba

ngan

&

peng

emba

ngan

&

peng

emba

ngan

&

peng

emba

ngan

&

kebe

rlanju

tanke

berla

njutan

kebe

rlanju

tanke

berla

njutan

Diduk

ung o

leh S

umbe

r Did

ukun

g oleh

Sum

ber

Diduk

ung o

leh S

umbe

r Did

ukun

g oleh

Sum

ber

Daya

yg A

daDa

ya yg

Ada

Daya

yg A

daDa

ya yg

Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

....

....

....

....

....

....

....

....

..2

00

....

Dib

ua

t o

leh

Tim

Ve

rifi

ka

si:

Re

ka

pit

ula

si R

ek

om

en

da

si T

im V

eri

fik

asi

No NoNoNoJe

nis U

sulan

Keg

iatan

Jenis

Usu

lan K

egiat

anJe

nis U

sulan

Keg

iatan

Jenis

Usu

lan K

egiat

anLo

kasi

Kegia

tanLo

kasi

Kegia

tanLo

kasi

Kegia

tanLo

kasi

Kegia

tanKe

sesu

aian t

hd

Kese

suaia

n thd

Ke

sesu

aian t

hd

Kese

suaia

n thd

ke

tentua

n PNP

M MP

keten

tuan P

NPM

MPke

tentua

n PNP

M MP

keten

tuan P

NPM

MP

Kese

suaia

n terh

adap

Krit

eria P

riorit

as K

egiat

anKe

sesu

aian t

erhad

ap K

riteri

a Prio

ritas

Keg

iatan

Kese

suaia

n terh

adap

Krit

eria P

riorit

as K

egiat

anKe

sesu

aian t

erhad

ap K

riteri

a Prio

ritas

Keg

iatan

Kelay

akan

tekn

isKe

layak

an te

knis

Kelay

akan

tekn

isKe

layak

an te

knis

Keter

anga

nKe

teran

gan

Keter

anga

nKe

teran

gan


Form.13

Formulir untuk Desa

Propinsi : ..

Kabupaten : ..

Kecamatan : .

LP

LP

12

34

56

78

910

11

12

Keterangan :

1.

2.

3.

4.

(....)

Fasilitator Kec.

(..)

Ketua MAD

(....)

Sekretaris MAD

Kolom 12 berisi usulan berasal dari

hasil Musyawarah Khusus

Perempuan atau Musdes

Perencanaan

Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang

dapat diperoleh bila kegiatan

tersebut dilaksanakan

Kolom 11 berisi kesanggupan

swadaya yang telah

dimusyawarahkan dalam

musyawarah kelompok/dusun

Kolom 7 berisi satuan "orang"

dihitung individu yang ada dalam

RTM

(.)

PjOK

REKAPITULASI USULAN DESA

Tahun Anggaran .

Total Penerima

Manfaat

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat

Uraian ManfaatKesanggupan

Swadaya

(orang)

(orang)

Usulan berasal

dari

Mengetahui

No.

Desa

Jenis

Kegiatan

Target

Volume

Kegiatan

Lokasi

Tanggal : .

PNPM Mandiri -Perdesaan

Form.14

Pro

vin

si :

Kabupate

n :

Kecam

ata

n :

No.

Desa

Jenis

Kegia

tan

Targ

et V

olu

me

Kegia

tan

Lokasi

Tota

l P

eneri

ma

Manfa

at (o

rang)

Jum

lah A

-RTM

Peneri

ma M

anfa

at

(ora

ng)

Ura

ian

Manfa

at

Kesanggupan

Sw

adaya

12

34

56

78

9

Keterangan :

1.

2.

3.

4.

(

...

..)

Fasilitato

r K

ec.

(

.

..)

PjO

K

(

.........)

Ketu

a M

usy.

Anta

r D

esa

(

...

..)

Sekre

tari

s M

usy.

Anta

r D

esa

........................................

Tanggal : ....................................................

DA

FTA

R P

RIO

RIT

AS

US

ULA

N H

AS

IL M

AD

PR

IOR

ITA

S U

SU

LA

N T

ahun A

nggara

n

...

Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang

telah dimusyawarahkan dalam musyawarah

kelompok/dusun

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total

individu penerima manfaat

Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh

bila kegiatan tersebut dilaksanakan

Mengeta

hui

Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu

yang ada dalam RTM


Form

.15

SURVEI ANTAR PATOK

Lembar _________

Kabupaten:

Bahan untuk perkerasan:

Panjang Jalan:

Kecamatan:

Lebar dan tebal perkerasan:

Dim

ensi Saluran:

Desa:

Lebar badan jalan (term

asuk bahu):

Jenis gorong-gorong:

Nomor Patok:

01

23

45

67

89

01

23

45

67

89

0

Jarak antar Patok

Jarak Kumulatif

Arah Trase Jalan

Tanjakan (%)

Panjang tanjakan

Keadaan di sekitarnya

Keadaan jalan lama

Jumlah pohon

Penebasan (P x L)

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

Pembersihan (P x L)

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

Jenis galian

Volume galian

Volume tim

bunan

Jarak dari sumber timbunan

Saluran (KR,KN,2,0)

Bangunan yang ada

Letak & jenis bangunan baru

(jarak dari patok)

Ukuran bangunan baru

Jarak dari sumber _______



Kebutuhan gebalan rumput

Jarak dari sumber gebalan

Jenis & kebutuhan vegetasi

tetap yang lain


Form.16

Formulir untuk Desa

VOLUME ANTAR PATOK

Lembar _________

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

Rencana Panjang jalan :

Nomor Patok:

01

23

45

67

89

01

23

45

67

89

0Target

K E G I A T A N

Volume

Penebangan pohon

btg

Penebasan

m2

Pembersihan

m2

Galian tanah biasa

m3

Galian tanah keras

m3

Galian lumpur/rawa

m3

Timbunan

m3

Pengadaan ..........

m3


m3


m3

Penghamparan ........

m3


m3

Galian batu

m3

Pemecahan batu

m3

Pemasangan batu

m2

Penimbrisan

m2

Gorong-gorong

buah

Gebalan rumput

m2

Vegetasi Lain (jenis)

Catatan :

* : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi

disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya

Form.17


Formulir untuk Desa

MANDAYS ANTAR PATOK

Lembar _________

Kabupaten:

Kecamatan:

Desa:

Rencana Panjang jalan:

Mandays

Nomor Patok:

01

23

45

67

89

01

23

45

67

89

0Target

Kemampuan kerja

(HOK)

K E G I A T A N

Penebangan pohon

Penebasan

10

Pembersihan

10

Galian tanah biasa

1

Galian tanah keras

0.5

Galian lumpur/rawa

0.4

Timbunan

0.75


1


1


1


2


2

Galian batu

0.2

Pemecahan batu

0.75

Pemasangan batu

4

Penimbrisan

20

Gorong-gorong

Gebalan rumput

50

Penamanan vegetasi


Form.18

Formulir untuk Desa

Kabupaten : Jenis Prasarana :

Kecamatan : Lokasi :

Desa : Volume :

Tanggal Survei : Dibuat oleh :

Take Of Sheet

Form.19PNPM Mandiri - Perdesaan

Formulir untuk Desa

Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan

Potongan Melintang

Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang

P 10 P10

P 9 P 9

P 8 P 8

P 7 P 7

P 6 P 6

P 5 P 5

P 4 P 4

P 3 P 3

P 2 P 2

P 1 P 1

P 0 P 0

Galian Rencana Permukaan Tanah

Timbunan Tanah Asli


Formulir untuk Desa

Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan

No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume

(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P0 P0

P1 P1

P2 P2

P3 P3

P4 P4

P5 P5

P6 P6

P7 P7

P8 P8

P9 P9

P10 P10

P11 P11

P12 P12

P13 P13

P14 P14

P15 P15

P16 P16

P17 P17

P18 P18

P19 P19

P20 P20

JUMLAH JUMLAH


Formulir untuk Desa

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Desain oleh :

Kabupaten : Tanggal :

Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat

(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang

mungkin timbul?

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin

timbul

2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang

mungkin timbul?

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini

(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin

timbul?

2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:


Formulir untuk Desa

Desa/Kecamatan/Kabupaten:

No.

Jenis Bahan/Alat

Satuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Mengetahui:

Dibuat Oleh:

Ketua TPK

Sekretaris TPK

()

Nama dan Alamat Suplier

Hasil Survei Harga Bahan/Alat

(..)


Form.23

Formulir untuk Desa

JUDUL GAMBAR

JENIS PRASARANA

LOKASI

Dib

uat

Ole

h :

Fas

ilit

ator

Kec

amat

an

PROVINSI

KABUPATEN

KECAMATAN

D E S A

Lem

bar

..D

ari

..L

embar

Dip

erik

sa O

leh :

FA

ST

EK

AB

Dik

etah

ui O

leh :

PjO

K

Form.24


Formulir untuk Desa

PEMERIKSAAN DESAIN

Lokasi : : Jenis Prasarana :

Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke :

Jabatan : Tanggal diserahkan :

1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap

2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi

3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai

4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar

5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar

Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :

Diperiksa oleh KMT:

Tanggal :

Penilaian : Layak / Tidak layak

(_________________)

FASTEKAB

Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa :


Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Nama FK :

Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :

Analisa penggunaan alat terlampir

Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :

(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada

(.............................) (.............................)

Dibuat oleh :

Ketua TPK

Rencana Penggunaan Alat Berat

(............................)

Diketahui oleh :

FASTEKAB

Diperiksa oleh :

F-Kec/FT-Kec


Formulir untuk Desa

Propinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

No.

Desa

Jenis Kegiatan

Target Volume

Kegiatan

Lokasi

Total Penerima

Manfaat

(orang)

Jumlah A-RTM

Penerima

Manfaat

(orang)

Jumlah Dana dari PNPM -

PPK

(term

asuk biaya operasional

UPK 2% dan TPK 3%)

Keterangan

12

34

56

78

Dibuat oleh :

(...

..)

Fasilitator

Kecamatan

(..)

PjOK

(.................)

Ketua Musy. Antar Desa

(...

..)

Sekretaris Musy.

Antar Desa

........................................

Tanggal : ....................................................

Mengetahui

DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI

Tahun Anggaran ...

HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN


Form

.27

Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan.Kabupaten..Propinsi . Yang diselenggarakan pada hari .,

tanggal dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM)

Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Rp

.R

p.

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan

Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Ditetapkan di

Pada Tanggal

Camat Atas Nama Bupati..

Tembusan disampaikan kepada :

1Bupati.

2Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)..

3PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

4Fasilitator Kecamatan

5Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa

Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan.

BA

NT

UA

N P

RO

GR

AM

NA

SIO

NA

L P

EM

BE

RD

AY

AA

N M

AS

YA

RA

KA

T

SU

RA

T P

EN

ET

AP

AN

CA

MA

T

.

KE

GIA

TA

NS

AT

UA

NP

EM

BIA

YA

AN

(R

p.)

NA

MA

DE

SA

NO

.

UR

UT

PRASARANA

PENDIDIKAN

A-R

TM

KE

LO

MP

OK

PR

AS

AR

AN

A

JE

NIS

PR

AS

AR

AN

A/

NA

MA

KE

GIA

TA

NS

WA

DA

YA

PN

PM

MP

m

Un

it

TO

TA

L :

PRASARANA

KESEHATAN

KESEHATAN

NON

PRASARANA

PRASARANA

UMUM

PENINGKATAN

KAPASITAS

KELOMPOK

UEP

SIMPAN

PINJAM

KELOMPOK

PEREMPUAN

PENDIDIKAN

NON

PRASARANA

PE

MA

NF

AA

T/ A

NG

GO

TA

KE

LO

MP

OK

LA

KI-

LA

KI

PE

RE

MP

UA

N

US

UL

AN

(P/C

am

-

pu

ran

)m


Fo

rm.2

8

1

PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)

Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN,

Kecamatan ..., Kabupaten ..., Propinsi ................

Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal ......, bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : . Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan

Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa ., Kecamatan .., Kabupaten Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN

kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ... (dengan huruf) (2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :

(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Jasa Pinjaman : . persen Sifat bantuan : Pinjaman (b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian : . . bulan (e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. (f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp.

(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu .. bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian

2

oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar .% per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp..... Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang.

(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui

swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan

usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.

(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit

di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

Pihak Pertama Pihak Kedua Ketua UPK Ketua ..... TPK Desa ..

(.) (.)

Mengetahui:

PjOK Kepala Desa Kecamatan .

(..) (...) Camat (.) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.

3

Lampiran SPPB :

1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta

gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB.

Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan.

Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)

1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK.

2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam

Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa.

b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok.

d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.

3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).

4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku.

5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi.

6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan.

4

7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian.

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI

Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :

No. Jenis Konstruksi Lebar (m) Panjang (m) Keterangan

1.

2.

3.

Total

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?

a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak

2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :

-

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ?

4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan

menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi

proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang

kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari

biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor

transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama

No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut

per tahun

Harga jual penghasil (Rp/unit)

Jumlah orang setempat yang bekerja untuk

menghasilkan produk komoditi yang

diperdagangkan ini

1.

2.

3.

4.

Formulir untuk Desa


Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :


1.

2.

3.

Total



2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir

proyek ? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan

menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi

proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !) ?

6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang

kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari

biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor

transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama

No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut

per tahun

Harga jual penghasil (Rp/unit)

Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini

1.

2.

3.

4.

1

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih Nama F-Kec : Nomor Responden :

Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.

1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?

2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ? Musim Kemarau atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak :

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)

Untuk Mandi/mencuci :


Untuk Industri Kecil :


Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) : Untuk Minum/memasak :


Untuk Mandi/mencuci :


Untuk Industri Kecil :


Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan 8.

3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?

Musim kemarau/sepanjang tahun :

Musim Penghujan : 4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?

Musim kemarau/sepanjang tahun :

Musim Penghujan :

2

Formulir untuk Desa

5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ?

Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :

6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap pengambilan ? (Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :

7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang

mengambil Air ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :

8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ? 9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?

Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?)

Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3) Berapa harganya ? (Rp./lt) Berapa kali pembelian ? 10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ?

a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak

1

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Irigasi

Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.

1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :


1.

2.

3.

4.

Total

Jenis Bendungan: a.) Permanen

b.) Sederhana/non permanen Pintu Air : a.) Besi b.) Kayu Sumber Air : a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.) Lain-lain : (sebutkan) Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?


2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang

dipengaruhi proyek ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 4. Fungsi Saluran :

a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain : (sebutkan)

2

Formulir untuk Desa

5. Daftar komoditi dan harga jual

No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang

dihasilkan per tahun

Jumlah komoditi yang

biasanya dikonsumsi per tahun

Jumlah komoditi yang dijual per tahun

Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)

1.

2.

3.

4.

5.

6. Biaya Produksi dan Transportasi

No Nama komoditi

Satuan Jumlah komoditi yang

dihasilkan per tahun

Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah)

Biaya untuk pekerja a/

(Rupiah)

Jumlah tenaga

kerja diluar pemilik lahan (orang)

Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan)

1.

2.

3.

4.

5.

a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja. 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :

No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang

rusak

Luas lahan pertanian yang rusak karena

banjir

1.

2.

3.

4.

5.

8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?

Formulir untuk Desa


Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Tambatan Perahu

Nama F-Kec : Nomor responden : 1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :


1.

2.

3.

4.

Total


a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b. Tidak

2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ? 4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat

transportasi air (perahu) ? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang

kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi

proyek) ? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air

(perahu) ?

Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual

No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi

yang dihasilkan per tahun

Jumlah komoditi

yang biasanya

dikonsumsi per tahun

Jumlah komoditi

yang dijual per tahun

Harga jual dari penghasil

(Rp/satuan)

1.

2.

3.

4.

5.

Formulir untuk Desa


Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Drainase

Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.

1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika Ada :


1.

2.

3.

4.

Total



2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?

No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

1.

2.

3.

4.

5.

4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan

jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.

No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

1.

2.

3.

4.

5.

5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?


SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

Pada hari ini ., tanggal .., tahun ..

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :

Alamat : ...

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.

Desa : .Kecamatan :

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama :

Jabatan : ...

Alamat :

selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama

menyewa kepada pihak kedua.

Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:

Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1

(Jangka Waktu)

1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya

perjanjian ini.

No. Nama alat Lama penyewaan

1..

2..

3..


2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak

kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum

dalam pasal ayat 1 diatas.

Pasal 2

(Biaya)

1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:

Rp...

(dengan huruf,

... .)

2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewa-

menyewa.

Pasal 3

(Hak dan Kewajiban)

1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi

pembayaran yang telah disepakati.

2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah

disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak

merugikan pihak pertama.

Pasal 4

(Tanggung Jawab)

1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta

bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.

2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan

barang dengan biaya dari pihak kedua.

3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana

ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar

Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)

Pasal 5

(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)

1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:

.

.

.

.

Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.

2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan


bakar.

Pasal 7

(Pengukuran Pekerjaan)

Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah

disepakati oleh kedua belah Pihak.

Pasal 8

(Perbedaan Pendapat)

1. Bilamana dalam waktu sewa-menye

pto mandiri perdesaan 2008.pdf

Documents