pt prudential life assurance 14220101 · fotokopi kartu identitas diri yang masih berlaku atas nama...

4
PHS/MJR/04/0119 PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Customer Line: 1500085 [email protected] www.prudential.co.id Formulir Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah Untuk Pemegang Polis Individu I. Data Polis Nomor Polis 1. Tertanggung Tambahan 1 (TT1)/Peserta Tambahan 1 (Yang Diasuransikan) (PT1) 4. Tertanggung Tambahan 2 (TT2)/Peserta Tambahan 2 (Yang Diasuransikan) (PT2) 5. Nama Pemegang Polis 2. Tertanggung Utama (TU)/Peserta Utama (Yang Diasuransikan) (PU) 3. II. Jenis Perubahan Mayor Yang Diajukan Perubahan Polis Non Syariah/Syariah 1. Saya menyatakan setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Saya di atas sebagai berikut: Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, sampai dengan Usia Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan), Uang Pertanggungan/Santunan Asuransi, Status Merokok, Premi/Kontribusi Berkala, Premi/Kontribusi Top-up Berkala adalah sesuai dengan ilustrasi yang terlampir dan disajikan oleh: (Jika kolom pilihan pembayaran tidak diisi atau memilih pembayaran dengan cara transfer/tunai namun sampai dengan perubahan Polis disetujui pembayaran tidak diterima, maka biaya/ujrah perubahan Polis Non Syariah/Syariah akan diproses dengan cara pembatalan Unit). (Mohon melampirkan kuesioner (jika ada) sesuai dengan jenis pekerjaan/hobi/aktivitas yang baru) (*Pembatalan Unit khusus untuk Polis Unit Link dalam mata uang Rupiah) Perubahan Status Merokok Menjadi Tidak Merokok 2. lebih dari 12 (dua belas) bulan terakhir, yaitu sejak: Nama Tenaga Pemasar: Kode Tenaga Pemasar: Tanggal Ilustrasi (Tgl/BIn/Thn) Pukul (Jam:Menit:Detik) Pembayaran biaya sebesar Rp 50.000 (lima puluh ribu rupiah) akan dilakukan dengan cara: Transfer/Tunai Pembatalan Unit* atas nama: TU/PU TT1/PT1 TT2/PT2 Perubahan Pekerjaan/Hobi/Aktivitas 3. Atas Nama: TU/PU TT1/PT1 TT2/PT2 Jenis Pekerjaan/Hobi/Aktivitas yang baru Deskripsi Pekerjaan HALAMAN 1/4 Perubahan Polis Tradisional tanpa ilustrasi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan dan Manfaat Asuransi: 5. Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan Penurunan Uang Pertanggungan Mata Uang Jenis Perubahan IDR USD IDR USD Jenis Asuransi Dasar/Tambahan Uang Pertanggungan Perubahan Polis (khusus untuk produk PRUlink generasi baru/PRUlink syariah generasi baru) atas nama Tertang- gung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan): 4. Pembatalan Manfaat PRUbooster proteksi Penambahan Manfaat PRUbooster proteksi - Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda pada kolom sesuai perubahan yang diajukan. - Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. - Untuk mempercepat proses pengajuan, wajib mengisi Formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini. - Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya. 1 4 2 2 0 1 0 1 14220101

Upload: others

Post on 21-Oct-2019

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PT Prudential Life Assurance 14220101 · Fotokopi Kartu Identitas Diri yang masih berlaku atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan), Tertanggung

PHS/MJR/04/0119

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

PT Prudential Life Assurance Prudential TowerJl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910Customer Line: [email protected]

Formulir Perubahan Mayor Polis Non Syariah/SyariahUntuk Pemegang Polis Individu

I. Data Polis

Nomor Polis1.

Tertanggung Tambahan 1 (TT1)/Peserta Tambahan 1 (Yang Diasuransikan) (PT1)4.

Tertanggung Tambahan 2 (TT2)/Peserta Tambahan 2 (Yang Diasuransikan) (PT2)5.

Nama Pemegang Polis2.

Tertanggung Utama (TU)/Peserta Utama (Yang Diasuransikan) (PU)3.

II. Jenis Perubahan Mayor Yang Diajukan

Perubahan Polis Non Syariah/Syariah1.

Saya menyatakan setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis Saya di atas sebagai berikut:

Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, sampai dengan Usia Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan), Uang Pertanggungan/Santunan Asuransi, Status Merokok, Premi/Kontribusi Berkala, Premi/Kontribusi Top-up Berkala adalah sesuai dengan ilustrasi yang terlampir dan disajikan oleh:

(Jika kolom pilihan pembayaran tidak diisi atau memilih pembayaran dengan cara transfer/tunainamun sampai dengan perubahan Polis disetujui pembayaran tidak diterima, maka biaya/ujrah perubahan Polis Non Syariah/Syariah akan diproses dengan cara pembatalan Unit).

(Mohon melampirkan kuesioner (jika ada) sesuai dengan jenis pekerjaan/hobi/aktivitas yang baru)

(*Pembatalan Unit khusus untuk PolisUnit Link dalam mata uang Rupiah)

Perubahan Status Merokok Menjadi Tidak Merokok2. lebih dari 12 (dua belas) bulan terakhir, yaitu sejak:

Nama Tenaga Pemasar:

Kode Tenaga Pemasar:Tanggal Ilustrasi(Tgl/BIn/Thn)

Pukul(Jam:Menit:Detik)

Pembayaran biaya sebesar Rp 50.000 (lima puluh ribu rupiah) akan dilakukan dengan cara:Transfer/Tunai

Pembatalan Unit*

atas nama: TU/PU TT1/PT1 TT2/PT2

Perubahan Pekerjaan/Hobi/Aktivitas3.Atas Nama: TU/PU TT1/PT1 TT2/PT2

Jenis Pekerjaan/Hobi/Aktivitas yang baru

Deskripsi Pekerjaan

HALAMAN 1/4

Perubahan Polis Tradisional tanpa ilustrasi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan dan Manfaat Asuransi:5.

Pembatalan ManfaatAsuransi Tambahan

Penurunan UangPertanggungan

Mata UangJenis Perubahan

IDRUSD

IDRUSD

Jenis Asuransi Dasar/Tambahan Uang Pertanggungan

Perubahan Polis (khusus untuk produk PRUlink generasi baru/PRUlink syariah generasi baru) atas nama Tertang-gung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan):

4.

Pembatalan Manfaat PRUbooster proteksi Penambahan Manfaat PRUbooster proteksi

- Wajib diisi dengan tulisan tangan menggunakan PULPEN, TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, JELAS dan memberi tanda pada kolom sesuai perubahan yang diajukan. - Jika terjadi salah penulisan jangan dihapus, tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. - Untuk mempercepat proses pengajuan, wajib mengisi Formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

1 4 2 2 0 1 0 1

14220101

Page 2: PT Prudential Life Assurance 14220101 · Fotokopi Kartu Identitas Diri yang masih berlaku atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan), Tertanggung

III. Data Dan Sumber Penghasilan Pembayar Premi/Kontributor

IV. Persyaratan Dan Ketentuan Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah Untuk PemegangPolis Individu

Nama Lengkap Pembayar Premi/Kontributor (sesuai KTP) :2.

A. Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance (“Prudential”):

1.

• Tanda tangan Pemegang Polis harus sama dengan spesimen tanda tangan yang terdapat pada SPAJ, atau Kartu Identitas Diri yang berlaku, atau Formulir Peru-bahan Tanda Tangan (jika pernah mengajukan perubahan tanda tangan) yang terakhir diajukan dan telah disetujui untuk diproses.

Formulir Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Individu (“Formulir”) asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pe-megang Polis dan Tenaga Pemasar, dengan kondisi:

HALAMAN 2/4

PHS/MJR/04/0119

Sumber Penghasilan Rutin Per Bulan (pilihan dapat lebih dari satu) :3. Gaji Tidak BerpenghasilanPenghasilan Suami/Istri

Investasi: Lainnya:

Komisi Orang Tua Laba Perusahaan

Bonus Bisnis Pribadi:

4.

(Silakan melihat Daftar Kode untuk pilihan total penghasilan rutin per bulan, dan mengisi sesuai kode nomor tersebut)

Total Penghasilan Rutin Per Bulan :

B. Ketentuan Umum Perubahan Polis Mayor:

• Tanggal pengajuan pada Formulir tidak boleh lebih dari 30 hari kalender sejak tanggal dokumen diterima di Kantor Pusat Prudential.2.

3.

4.5.6.

• Polis tidak aktif (lapsed) > 1 (satu) tahun.7.8.

• Surat Pernyataan Pengajuan Perubahan Polis yang ditandatangani oleh Pejabat Bank Berwenang dengan dibubuhi stempel perusahaan serta ditandatanganioleh Pemegang Polis (jika terdapat perubahan Pejabat Bank Berwenang, maka harus disertai dengan Surat Keterangan yang menginformasikan nama PejabatBank Berwenang yang baru menggantikan Pejabat Bank Sebelumnya).

• Fotokopi KTP yang masih berlaku atas nama Pejabat Bank Berwenang.

1.2.

3.

4.

5.

6.a)

Ilustrasi Perubahan (Quotation Alteration) Mayor. Khusus untuk penambahan manfaat PRUbooster proteksi, tabel ilustrasi peningkatan manfaat yang ditandatanganioleh Pemegang Polis.Fotokopi Kartu Identitas Diri yang masih berlaku atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan), Tertanggung Tambahan/Pe-serta Tambahan (Yang Diasuransikan) (jika ada), serta Pembayar Premi/Kontributor (jika berbeda dengan Pemegang Polis). Bukti pembayaran biaya/ujrah Perubahan Mayor sebesar Rp 50.000 (lima puluh ribu rupiah), jika pembayaran dilakukan selain dengan cara pembatalan Unit.Formulir Pembayar Premi/Kontributor (jika terdapat perubahan/penggantian Pembayar Premi/Kontributor dari data yang telah ada).Formulir Pernyataan Kesehatan dan Hobi, jika pada pengajuan perubahan Polis terdapat:

Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Tambahan (SPAJT), jika ada penambahan untuk Tertanggung Tambahan/Peserta Tambahan (Yang Diasuransikan).Khusus untuk Polis dengan jaminan kolateral/Banker’s Clause wajib melampirkan:

Polis dalam status aktif (inforce) *) dan tidak sedang mengajukan/telah disetujui Klaim Manfaat Bebas Premi/Kontribusi.Perubahan Mayor dapat melalui proses seleksi risiko (underwriting) sehingga terdapat kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau per-syaratan lainnya. Frekuensi Pembayaran seperti yang tertera di dalam halaman ilustrasi yang terlampir (jika ada) tidak akan diproses apabila Pemegang Polis tidak melampirkan For-mulir Perubahan Minor (untuk perubahan Frekuensi Pembayaran). Periode pemenuhan kelengkapan pengajuan Perubahan Mayor adalah 60 hari kalender sejak diterimanya dokumen di Kantor Pusat Prudential. Apabila dalam jang-ka waktu tersebut tidak dipenuhi, maka proses pengajuan tidak akan dilanjutkan. Pemegang Polis harus mengisi Formulir yang baru untuk melanjutkan prosesPerubahan Mayor. Jika Pembayar Premi/Kontributor adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa yang tidak berpenghasilan, maka perlu melakukan perubahan Pembayar Premi/Kon-tributor menjadi pasangan/orang tua yang berpenghasilan.Perubahan Premi/Kontribusi:

Setiap perubahan Premi/Kontribusi (peningkatan/penurunan Premi/Kontribusi) harus disertai dengan pembayaran Premi/Kontribusi sebesar nilai Premi/Kon-tribusi setelah perubahan disetujui.

b) Pemegang Polis harus melakukan pembayaran Premi/Kontribusi sebesar nilai Pemi/Kontribusi sebelum perubahan yang diajukan saat ini, apabila:• Pengajuan perubahan Polis saat ini masih dalam proses dan belum disetujui; atau• Sebelumnya Polis telah melakukan perubahan Premi/Kontribusi namun belum ada Premi/Kontribusi yang dibayarkan atas perubahan yang telah disetujui

dan saat ini kembali diajukan perubahan Premi/Kontribusi atas Polis tersebut. c) PT Prudential Life Assurance dapat meminta Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran sebesar selisih kenaikan Premi/Kontribusi yang akan diberlakukan

sebagai Premi/Kontribusi Top-up Tunggal dalam hal tanggal efektif peningkatan Premi/Kontribusi melampaui tanggal pembebanan Biaya Asuransi sesuai de-ngan syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Prudential Life Assurance. Pembayaran selisih kenaikan Premi/Kontribusi tidak diperkenankan untuk dilaku-kan melalui pembayaran dengan kartu kredit atau penarikan dana (withdrawal) dari Polis yang sedang mengajukan Perubahan Mayor.

7.a) Tanggal perubahan Premi/Kontribusi baru adalah pada Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi pada saat perubahan Polis disetujui.b) Tanggal berlaku perubahan Uang Pertanggungan/Santunan Asuransi dan perubahan Manfaat Asuransi Tambahan adalah pada tanggal pembebanan Biaya

Asuransi dan Biaya/Ujrah Administrasi berikutnya setelah perubahan Polis disetujui.8.

9.*) Jika Perubahan Mayor diajukan dengan status Polis tidak aktif (lapsed), maka akan berlaku ketentuan pemulihan Polis dengan tanggal berlaku perubahan pada tanggal pem- bebanan Biaya Asuransi dan Biaya/Ujrah Administrasi yang terdekat sebelum Perubahan Mayor disetujui.

Berlakunya perubahan diatur sebagai berikut:

Formulir yang telah diterima oleh Prudential adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar pengajuan Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah un-tuk Pemegang Polis Individu. Perubahan Mayor yang telah disetujui dan diproses oleh Penanggung/Pengelola tidak dapat dibatalkan.

C. Ketentuan Pembayaran Biaya/Ujrah Perubahan Mayor dengan cara Pembatalan Unit:

1.

2.

3.

Pembatalan Unit akan dilakukan setelah perubahan disetujui/diproses oleh Prudential dengan menggunakan harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat beri-kutnya setelah pembatalan Unit diproses.

Minimum sisa Nilai Tunai Polis setelah pemotongan biaya/ujrah Perubahan Mayor adalah sebesar Rp 200.000 (dua ratus ribu rupiah).

Penambahan manfaat PRUbooster proteksi; atau•

Peningkatan manfaat Polis (Penambahan Asuransi Tambahan, Perpanjangan Jangka Waktu Manfaat Asuransi Tambahan, serta Penambahan Uang Pertanggu-ngan/Santunan Asuransi); atau Peningkatan/Penambahan Premi/Kontribusi PRUlink assurance account (PAA)/PRUlink syariah assurance account (PSAA) atau PRUsaver/PRUsaver syariah(Top-up Premi/Kontribusi Berkala); atau

- Apabila Pembayar Premi/Kontributor adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/kondisi lain dimana yang bersangkutan sedang berada dalam kondisi tidak berpenghasilan, maka tidak diperkenankan sebagai Pembayar Premi/Kontributor.

Pembayaran biaya/ujrah Perubahan Mayor akan diproses dengan cara pembatalan Unit apabila pembayaran secara transfer/tunai tidak diterima sampai dengan penga-juan perubahan Mayor disetujui dan Polis memiliki Nilai Tunai sebesar >Rp 250.000 (dua ratus lima puluh ribu rupiah).

1 4 2 2 0 1 0 1

Apakah ada perubahan/pergantian Pembayar Premi/Kontribusi :1. Ya* Tidak

* Apabila terdapat perubahan/penggantian Pembayar Premi/Kontributor yang telah ada, wajib mengisi “Formulir Pembayar Premi/Kontributor” secara lengkap dan benar, kemudian dilampirkan bersama Formulir ini.

14220101

Page 3: PT Prudential Life Assurance 14220101 · Fotokopi Kartu Identitas Diri yang masih berlaku atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan), Tertanggung

4.

5.a) Perubahan Mayor akan ditunda prosesnya dan Pemegang Polis akan diminta untuk melakukan pembayaran biaya/ujrah Perubahan Mayor dengan cara transfer/

tunai; ataub) Apabila pada Polis terdapat Titipan dana sebesar Rp 50.000 (lima puluh ribu rupiah) atau lebih, maka pembayaran biaya/ujrah Perubahan Mayor akan di-

ambil dari dana tersebut. 6.

Perhatian:Ada kemungkinan setelah pembayaran Biaya/Ujrah Perubahan Polis Unit Link disetujui, Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk mem-bayar Biaya Asuransi dan Biaya/Ujrah Administrasi sehingga Polis menjadi tidak aktif (lapsed). Mohon Pemegang Polis selalu memonitor ke-cukupan Unit sehingga pertanggungan/kepesertaan dapat terus berjalan.

V. Pernyataan Pemegang Polis(Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Individu)Pemegang Polis (selanjutnya disebut “SAYA”) menyatakan bahwa SAYA telah mengerti, memahami, dan menyetujui mengenai hal-hal yang tersebut di bawah ini:1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Jika Nilai Tunai Polis tidak mencukupi pada saat pembatalan Unit dilakukan, maka:

Pembayaran biaya/ujrah Perubahan Mayor tidak dapat dikembalikan kecuali apabila pengajuan perubahan Polis tidak disetujui oleh Prudential.

HALAMAN 3/4

PHS/MJR/04/0119

D. Ketentuan Perubahan Polis PRUlink generasi baru/PRUlink syariah generasi baru:

1.

2.3.

Penambahan manfaat PRUbooster proteksi atas nama Tertanggung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan) hanya dapat dilakukan apabila Polis telah memiliki manfaat tersebut pada saat diterbitkan. Manfaat PRUbooster proteksi dapat dibatalkan secara otomatis sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.Dengan penambahan manfaat PRUbooster proteksi maka manfaat pertanggungan/kepesertaan PRUlink lifetime assurance dan PRUlink term/PRUlink term syariah(jika ada) akan meningkat sebesar 5% dari Uang Pertanggungan/Santunan Asuransi awal atau Uang Pertanggungan/Santunan Asuransi yang berlaku setelah peruba-han Polis Mayor, mana yang lebih rendah setiap tahun s.d. Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) berusia 55 tahun atau 10 tahun sebelum tanggal akhir pertang-gungan/kepesertaan (mana yang lebih dulu terjadi).Akan dilakukan penilaian ulang untuk penambahan manfaat PRUbooster proteksi.4.

Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) alokasi dana investasi, maka pemotongan biaya/ujrah Perubahan Mayor akan diambil secara proporsional berdasarkan jumlah dana investasi yang tersedia pada setiap alokasi investasi yang ada.

9.

10.

11.

1 4 2 2 0 1 0 1

SAYA sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah Formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.

SAYA telah membaca seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat pada Formulir ini.

Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini dan termasuk yang tercantum pada ilustrasi yang terlampir bersama dengan Formulir ini adalah benar telah SAYA tuliskan dan dibuat atas keinginan dan persetujuan SAYA, serta tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang SAYA sembunyikan. Segala risiko yang timbul, termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab SAYA.

SAYA mengerti dan telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar dan selanjutnya menyatakan setuju mengenai hal-hal yang tersebut di bawah ini:a. Semua informasi yang tertulis di dalam Formulir ini dan kepada Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh Prudential (jika ada) akan menjadi dasar dari ketentuan ketentuan dalam Polis.b. Pertanggungan/Kepesertaan sesuai perubahan atas Polis tidak akan berlaku sebelum perubahan Polis disetujui yang ditandai dengan dikeluarkanya Endosemen sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

Ilustrasi mengenai nilai tunai yang terlampir (jika ada) tidak berlaku.

Dengan memilih pembayaran Biaya/Ujrah Perubahan Polis melalui pembatalan Unit, atau dalam hal pembayaran secara transfer/tunai tidak diterima sampai dengan pengajuan Perubahan Mayor disetujui, atau apabila kolom pilihan pembayaran Biaya/Ujrah Perubahan Polis tidak diisi, maka SAYA menyetujui untuk melakukan pembayaran Biaya/Ujrah Perubahan Polis dengan cara pembatalan Unit dan dengan ini mengesampingkan Ketentuan Umum Polis terkait dengan cara pembayaran Biaya/Ujrah Perubahan Polis.

SAYA setuju untuk mengesampingkan ketentuan mengenai perubahan manfaat dari Ketentuan Khusus Manfaat Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat rawat inap dan/atau tindakan bedah serta manfaat rawat jalan yang memiliki fasilitas Kartu Peserta, sehingga perubahan pertanggungan/kepesertaan Manfaat Asuransi Tambahan berlaku pada Ulang Bulan tanggal mulai pertanggungan/kepesertaan pada Manfaat Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat rawat inap dan/atau tindakan bedah serta manfaat rawat jalan yang memiliki fasilitas Kartu Peserta.

Apabila Polis saat ini dalam kondisi Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday) dan tidak melampirkan Formulir Penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi maka jika perubahan Premi/Kontribusi pada pengajuan ini disetujui dengan demikian Pemegang Polis setuju untuk melakukan penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday) dan tanggal jatuh tempo Premi/Kontribusi berikutnya sesuaia dengan tanggal efektif perubahan Premi/Kontribusi. Pembayaran Premi/Kontribusi akan dilakukan kembali setelah penghentian Cuti Premi/Cuti Kontribusi (Premium Holiday) diproses. Jika pembayaran Premi/Kontribusi melalui pendebitan Kartu Kredit/Rekening, maka akan dilakukan pendebitan kembali saat jatuh tempo sesuai siklus pendebitan.

Apabila Saya dan/atau Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengajukan klaim sebelum perubahan Polis disetujui di luar pengetahuan Penanggunga/Pengelola, dimana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan seleksi risiko (underwriting), maka pengajuan perubahan Polis akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan pengajuan perubahan Polis atau pembatalan Polis.

Apabila ditemukan ketidakbenaran dan/atau ketidaklengkapan pengisian Formulir Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah untuk Pemegang Polis Individu maka :a. Apabila ketidakbenaran dan/atau ketidaklengkapan tersebut terjadi sebelum pertanggungan/kepesertaan Polis diadakan, maka akan merujuk pada Ketentuan Umum Polis mengenai Dasar Pertanggungan/Kepesertaan.b. Apabila ketidakbenaran dan/atau ketidaklengkapan tersebut terjadi setelah pertanggungan/kepesertaan Polis diadakan namun sebelum perubahan Polis Mayor terakhir disetujui, dan Penanggung/Pengelola tidak pernah menyatakan secara tertulis bahwa Penanggung/Pengelola setuju untuk mengesampingkan ketidakbenaran dan/atau ketidaklengkapan tersebut apabila diketahui setelah tanggal berlaku perubahan Polis, maka: (i) Perubahan dan/atau Polis tidak akan diadakan (batal); atau (ii) Perubahan dan/atau Polis tidak akan diadakan dengan syarat/keputusan yang sama; atau (iii) Dikenakan suatu persyaratan dan ketentuan yang disampaikan oleh Penanggung/Pengelola setelah Penanggung/Pengelola melakukan penilaian atas risiko.c. Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud pada butir b (i) di atas, maka: (i) Perubahan Asuransi Dasar dan/atau Asuransi Tambahan Polis menjadi batal sejak perubahan tersebut disetujui dan dianggap tidak pernah berlaku sehingga tidak ada Manfaat Asuransi yang dapat dibayarkan. Dengan demikian pertanggungan/kepesertaan Polis akan kembali pada kondisi sebelum perubahan Polis disetujui dan berlaku sejak tanggal penagihan Biaya Asuransi dan Premi/Kontribusi berikutnya. (ii) Dalam hal perubahan Asuransi Dasar dan/atau Asuransi Tambahan batal sebagaimana dimaksud dalam butir c (i), Pemegang Polis bertanggung jawab atas kerugian dan biaya/Ujrah yang timbul dan Penanggung/Pengelola wajib mengembalikan selisih Biaya Asuransi yang telah dibebankan sebelum perubahan Polis disetujui. Pengembalian yang dimaksud akan dialokasikan dalam bentuk Unit yang penempatannya sesuai dengan alokasi Dana Investasi PRUlink pada Premi/Kontribusi Berkala yang terakhir tercatat pada Penanggung/Pengelola.d. Apabila hal sebagaimana dimaksud dalam butir (a) dan (b) diketahui setelah dilakukan pembayaran Manfaat Asuransi Dasar dan/atau Asuransi Tambahan, maka Pemegang Polis wajib untuk mengembalikan kepada Penanggung/Pengelola Manfaat Asuransi yang telah diterima, sesuai Ketentuan Umum Polis mengenai Dasar Pertanggungan/Kepesertaan.e. Pengembalian Manfaat Asuransi harus dikembalikan kepada Penanggung/Pengelola tanpa perlu memperhatikan apakah Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) masih hidup atau telah meninggal dunia.f. Dalam hal Pemegang Polis telah meninggal dunia, pengembalian Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud dalam butir (e) di atas wajib dilakukan oleh Penerima Manfaat atau pihak lain yang menerima Manfaat Asuransi sebagaimana diatur dalam Polis.

Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) memiliki Polis lain di Prudential (”Polis Prudential”) dan data Pemegang Polis dan/atau Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) berbeda dengan data terbaru pada Formulir ini (tidak termasuk data nama), maka Saya setuju bahwa Penanggung/Pengelola dapat mengganti data Polis Prudential dengan data yang tertera pada Formulir ini (sebagaimana relevan).

14220101

Page 4: PT Prudential Life Assurance 14220101 · Fotokopi Kartu Identitas Diri yang masih berlaku atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama/Peserta Utama (Yang Diasuransikan), Tertanggung

Perubahan hanya akan diproses apabila ditandatangani dengan menggunakan pulpen.

Ditandatangani di:Tanggal (Tgl/BIn/Thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis,

Nama Jelas

Tanda Tangan Tenaga Pemasar

Nama Jelas

(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), atau Kartu Identitas Diri yang berlaku, atau Formulir Perubahan Tanda Tangan)

Pernyataan Agen: Saya sebagai Agen/Tenaga Pemasar menyatakan bahwa Saya mengetahui Pemegang Polis mengajukan dan menandatangani Formulir Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah ini.

HALAMAN 4/4

PHS/MJR/04/0119

Daftar Kode

1. Kurang dari Rp2,5 Juta2. Rp2,5 Juta s/d < Rp5 Juta3. Rp5 Juta s/d < Rp7,5 Juta4. Rp7,5 Juta s/d < Rp10 Juta5. Rp10 Juta s/d < Rp25 Juta6. Rp25 Juta s/d < Rp50 Juta7. Rp50 Juta s/d < Rp100 Juta8. Rp100 Juta s/d < Rp250 Juta9. Rp250 Juta s/d < Rp500 Juta10. Rp500 Juta s/d < Rp1 Miliar11. Rp1 Miliar s/d < Rp1,5 Miliar12. Rp1,5 Miliar s/d < Rp2 Miliar13. Rp2 Miliar s/d < Rp3 Miliar14. Rp3 Miliar s/d < Rp4 Miliar15. Rp4 Miliar s/d < Rp5 Miliar16. ≥ Rp5 Miliar17. Tidak Berpenghasilan (No Income)

Pilihan total penghasilan rutin perbulan

15.

16.

17.

Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, alamat E-mail, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam, dan lainnya) yang SAYA berikan dalam Formulir ini, serta informasi terkait Polis SAYA termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas Polis, atau untuk tujuan lain seperti infor-masi produk, dan layanan terbaru sehubungan dengan pertanggungan/kepesertaan SAYA berdasarkan Polis, dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Penanggung/Pengelola dapat menghubungi SAYA untuk menyampaikan informasi mengenai Polis, informasi terkait produk, atau layanan Prudential. Dalam hal infor-masi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), SAYA menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja. Dengan ini SAYA memberikan kuasa kepada Dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai cata-tan/keterangan tentang diri SAYA dan/atau Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan SAYA dan/atau Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) untuk diberikan kepada Prudential atau petugas yang ditunjuk oleh Prudential. Kuasa ini tidak berak-hir apabila tidak ada permintaan pembatalan dari SAYA, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814, dan Pasal 1816 Kitab Un-dang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut “Prudential”) tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucianuang (money laundering) sebagaimana dimaksud UU No. 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, serta UU No. 9tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme. Apabila transaksi yang dilakukan terindikasi sebagai transaksi ke-uangan yang mencurigakan, maka Prudential akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pela-poran atas transaksi keuangan yang mencurigakan.

14.

Penanggung/Pengelola dapat meminta dokumen berupa bukti penghasilan atau dokumen lainnya yang diperlukan untuk memastikan kesesuaian profil SAYA dan/atau Tertanggung/Peserta (Yang Diasuransikan) dan/atau Pembayar Premi/Kontributor. Dalam hal dokumen yang diperlukan tersebut tidak diterima Pe-nanggung/Pengelola atau dokumen yang diperlukan tersebut mempunyai informasi yang berbeda dengan informasi yang sebelumnya diterima oleh Penanggung/Pengelola, SAYA menyetujui bahwa Penanggung/Pengelola dapat menangguhkan transaksi yang SAYA ajukan atau membatalkan pertanggungan/kepesertaan padaAsuransi Dasar dan Asuransi Tambahan.

13.

SAYA mengerti bahwa dengan dilakukannya Perubahan Mayor Polis Non Syariah/Syariah, fasilitas garansi Polis tetap aktif menjadi tidak berlaku sesuai dengan yang tercantum pada Ketentuan Umum Polis yang berlaku.

12.

1 4 2 2 0 1 0 1

No Deskripsi

14220101