FUNGSI PSIKOSOSIAL PADA PASIEN PENDERITA GANGGUAN

KEPRIBADIAN: SEBUAH TINJAUAN TERHADAP LITERATUR STUDI

PENELITIAN BERBASIS BUKTI

Wendy Davila Wood, Aizpea Boyra, dan Jose Guimon

onpuguugj@ehu.es

Ringkasan

Praktek berbasis bukti merupakan sebuah tujuan yang kompleks untuk

dicapai dalam bidang Psikiatri, dan bahkan yang lebih kompleks, pada saat ingin

menjelaskan gangguan kepribadian, konsep teoretis yang benar-benar tidak jelas,

dan yang telah selalu menjadi sumber kebingungan dan perdebatan antar pakar

kesehatan mental. Kebingungan ini membenarkan kebutuhan untuk secara empiris

menopang bidang pengobatan yang dapat didukung oleh bukti, tanpa

mengabaikan unsur-unsur praktek klinis yang unik seperti pengalaman pribadi

professional, dan pilihan serta nilai-nilai pasien.

Para peneliti menawarkan sebuah revisi dari literatur yang paling relevan

tentang disfungsi psikososial terhadap PD. Penelitian-penelitian empiris masih

jarang, tetapi temuan-temuan yang ada tampaknya mendukung bahwa gangguan

keberfungsian, khususnya keberfungsian sosial, merupakan sebuah komponen

yang abadi dari PD.

Kata kunci:

Disfungsi psikososial. Gangguan Kepribadian Perbatasan

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan dorongan untuk

sebuah praktek berbasis bukti, yang dimulai dalam bidang kedokteran umum, dan

secara progresif dikembangkan ke bidang Psikiatri. Gerakan tersebut merupakan

sebuah ide pengaturan seperti metode penelitian. Hal ini bermaksud untuk

menunjukkan aspek-aspek pengobatan yang sesungguhnya dapat didukung oleh

bukti, dan yang harus didukung oleh faktor-faktor yang valid seperti pengalaman

klinis, aspek unik dari situasi klinis dan pilihan dan nilai-nilai pasien. Upaya

untuk menjadi lebih berbeda ini memperoleh derajat kompleksitas yang lebih

tinggi didalam bidang kesehatan mental, dimana kadang-kadang sulit untuk

menemukan dasar umum keabsahan antara posisi etis dan teoretis yang melekat

dalam praktek klinis dan penelitian.

Bukti dari kompleksitas ini dapat ditemukan saat meninjau literature

berbasis bukti tentang keberfungsian psikososial pada pasien penderita Gangguan

Kepribadian (PD). Penelitian berbasis empiris masih jarang, dan kebutuhan akan

studi klinis yang dirancang dengan lebih baik diakui. Makalah kali ini mencoba

menawarkan sebuah tinjauan yang singkat tentang studi berbasis bukti yang ada

dalam keberfungsian psikososial pada PD. Untuk kita kita akan menguji variabel-

variabel yang lebih menonjol yang dilibatkan dalam keberfungsian psikososial,

validitas alat pengukuran tertentu dan bukti yang mendukung berbagai hasil yang

diperoleh dari studi yang berbeda.

1. Beberapa variabel yang terlibat dalam disfungsi sosial yang terlibat

Bagi beberapa peneliti, seperti Skodol dkk. (1), sebuah ciri yang

menentukan PD adalah pola pengalaman dan perilaku batin yang awet dan stabil

dari waktu ke waktu. Akan tetapi, penelitian lanjutan dan serentak telah

menunjukkan ketidakstabilan diagnostik pada PD, bahkan pada interval jangka

pendek. Maka dari itu, tampak bahwa apa yang masih tetap konstan dari waktu ke

waktu merupakan pola ketidakstabilan yang terus menerus. Dengan cara ini, para

peneliti mengusulkan agar gangguan keberfungsian social merupakan sebuah sifat

utama yang stabil pada para pasien ini dan merupakan aspek pokok pada PD yang

berfungsi untuk membedakannya dengan kepribadian normal. Ini berarti bahwa

kemampuan komparatif dari keterampilan-keterampilan yang bersaing untuk

memprediksikan gangguan psikososial, menawarkan suatu cara untuk menguji

kebaikan mereka.

Saat ini, studi empiris yang berbeda telah menganalisa berbagai variabel

yang terlibat dalam keberfungsian psikososial. Ada banyak literatur yang

menghubungkan sebuah lingkungan psikososial yang rusak pada masa kanak-

kanak dengan PD yang timbul pada tahun-tahun berikutnya. Itu adalah kasus

Jovev dkk. (4) Para peneliti telah mendokumentasika keberfungsian yang kurang

dan angka kejadian hidup negatif yang lebih tinggi dalam kaitannya dengan PD,

terutama dengan gangguan kepribadian (BPD). Akan tetapi, sebuah penelitian dari

Ullrich (6) memenuhi syarat bahwa walaupun sebagian besar PD terkait dengan

gangguan keberfungsian psikososial dan kegagalan hidup, maka beberapa sifat

PD, (bahkan apabila dianggap patologis), dapat memberikan sumbangan positif

kepada salah satu aspek yang penting dari keberhasilan hidup yaitu: status dan

kekayaan. Pagano dkk., membuat sebuah poin yang penting (4) terhadap subyek

ini. Para peneliti mengindikasikan bahwa walaupun banyak perhatian yang telah

diberikan kepada pengaruh pengalaman buruk di masa kanak-kanak terhadap

perkembangan PD, kita masih belum banyak tahu tentang bagaimana kejadian-

kejadian hidup akhir-akhir ini mempengaruhi perjalanan keberfungsian yang

terus-menerus. Hal ini akan memungkinkan dilakukannya evaluasi ulang tentang

seberapa pentingkah pengalaman awal dalam PD, dibandingkan dengan

pengalaman hidup di kemudian hari.

Pada presentasi klinis tentang perbedaan PD dalam ciri-ciri adaptasi

psikososial antara pasien pria dan wanita yang telah diamati. Beberapa penelitian

melaporkan bahwa pria yang mengalami BPD lebih berkemungkinan untuk

didiagnosa mengalami gangguan penggunaan zat serta gangguan kepribadian

paranoid, pasif-agresif, narsistik, sadistik, dan antisosial.

Disisi lain, para wanita penderita BPD tampaknya lebih berkemungkinan

untuk melaporkan riwayat kekerasan fisik dan seksual pada masa dewasa dan

memenuhi kriteria diagnostic untuk gangguan stress pasca-traumatik (PTSD) dan

gangguan makan. Akan tetapi, kita harus mempertimbangkan temuan-temuan

Johnson dkk. Para peneliti ini menguraikan bahwa sebagian besar literatur tentang

BPD terfokus kepada kemunculannya pada wanita dan tidak secara khusus

menilai perbedaan gender pada presentasi klinis.

Pada tingkat yang lebih umum, peredaan gejala dan peningkatan

keberfungsian social telah selalu dianggap berhubungan. Zanello dkk berkomentar

bahwa sejak tahun limapuluhan, keberfungsian sosial dianggap sebagai sebuah

dimensi yang penting untuk mempertimbangkan perencanaan pengobatan dan

pengukuran hasil. Mereka berpendapat bahwa selama bertahun-tahun skala gejala

telah dianggap sebagai ukuran hasil yang cukup, dan peningkatan keberfungsian

sosial telah diperkirakan atas dasar peredaan gejala. Ketika gejala dan

penyesuaian sosial kadang-kadang tampak relatif independent, tidak kesimpulan

akurat mengenai keberfungsian sosial pasien yang dapat didorong atas dasar

gejala klinisnya.

2. Alat Pengukuran

Akhir-akhir ini, perhatian telah diarahkan kepada pengembangan

instrumen yang secara khusus dimaksudkan untuk mengukur tingkat dan sifat

disfungsi sosial yang diamati pada sebagian besar sindrom psikiatrik. Banyak

diantara instrument ini yang dirancang untuk isi oleh para pengasuh atau tetap

memakan waktu dan sulit digunakan secara rutin. Maka dari itu, saat ini dalam

praktek klinis, ada sebuah kebutuhan untuk bergantung kepada instrumen yang

sederhana dan singkat yang mempertimbangkan perspektif pasien tentang

penyesuaian sosial mereka dari waktu ke waktu.

Para peneliti yang berbeda telah menggunakan alat dan instrumen yang

berbeda untuk mengukur gangguan psikososial dalam PD. Ullrich dkk

menggunakan sebuah wawancara sosial terstandar untuk penilaian adaptasi

disfungsi dalam gangguan kepribadian. Penelitian ini mengidentifikasi indikator

keberhasilan hidup dengan analisis faktor dalam dua komponen yang berkorelasi

sedang yang menyatakan status dan kekayaan dan hubungan intim yang berhasil.

Pada pihak mereka, Skodol dkk., meneliti gangguan psikososial melalui tujuh

domain keberfungsian seperti yang diukur oleh Evaluasi Lanjutan Interval

Longitudinal (LIFE), sementara pada penelitian lain, mereka menggunakan Skala

Penyesuaian Sosial, sebuah penilaian wawancara setengah terstruktur dan ukuran

laporan diri.

Keberfungsian psikososial juga dievaluasi oleh Adell dkk, dengan

menggunakan wawancara penelitian setengah terstruktur yang terbukti valid yang

dilakukan oleh para dokter ahli tingkat doktoral. Di lain pihak, Chanen dkk

memilih untuk menilai keberfungsian sosial pada remaja-remaja penderita PD

dengan menggunakan Laporan Diri Pemuda, Laporan Diri Pemuda Dewasa, Skala

Hasil Kesehatan Bangsa untuk Anak-anak dan Remaja, Skala Penilaian

Keberfungsian Sosial dan Okupasional, dan beberapa variabel sosial-demografi.

Questionnaire de Fonctionnement Social, (QFS), yang dikembangkan di

Jenewa oleh Zanello dkk layak untuk dibahas secara khusus. Instrumen baru ini di

Perancis, diciptakan pada awalnya guna menilai karakteristik keberfungsian sosial

dan psikometrik, pada pasien yang dilibatkan pada program psikoterapi

kelompok, (didalam lingkungan kesehatan mental spesialist). Hal ini dirancang

untuk diselesaikan dalam waktu kurang dari 10 menit dan pertanyaan-pertanyaan

diparafrasekan dengan cara yang sederhana dan berlimpah, untuk membatasi

masalah-masalah yang melekat pada kebutahurufan atau pemahaman bahasa. QFS

adalah sebuah instrument laporan diri yang terdiri atas 16 soal yang menilai

frekuensi, (8 soal), dan kepuasan (8 soal), berbagai perilaku sosial yang diadopsi

dalam jangka waktu 2 minggu sebelum penilaian. Hal ini menghasilkan tiga

indeks keberfungsian social yang berbeda yang ditentukan menurut teori dan

disebut: “frekuensi”, “kepuasan” dan “global”. Skor yang lebih tinggi ini adalah

sebuah indikator keberfungsian sosial yang lebih besar (Sebuah versi Spanyol

yang telah dikembangkan di Departemen Psikiatri Basque Country oleh Guimon

dkk).

Pada penelitian mereka, Zannello dkk memberikan QFS kepada 457

subyek yang berusia antara 18 sampai 65 tahun, termasuk 176 pasien rawat jalan

(99 mengalami gangguan kegelisahan atau depresi, 25 mengalami gangguan

kepribadian dan 52 mengalami gangguan psikosis) dan 281 subyek kontrol yang

sehat. Konsistensi internal berkisar antara 0,69 sampai 0,71 (koefisien korelasi

intra kelas). Validitas diskriminan ditunjukkan sangat bagus. Pada kontrol yang

sehat, korelasi validitas konvergen dengan SAS-SR cukup tetapi signifikan secara

statistik (rS dari -0,21 sampai -0,44, p < 0,05). Pada saat membandingkan skor

QFS dengan tingkat keparahan gejala yang dinilai sendiri, tingkat keberfungsian

social yang lebih rendah secara signifikan terkait dengan gejala uanh lebih parah

menurut Inventaris Gejala Singkat (BSI: rS dari -0,38 sampai – 0,65, p < 0,001).

Indeks QFS menunjukkan sensitivitas terhadap perubahan. Validitas faktorial

QFS pada analisis pertama hanya membahas soal-soal Frekuensi; 7 dari 8 soal

memiliki muatan diatas 0,5 pada Faktor 1 yang mencapai 30,7% variansi, (tidak

digilir). Analisis kedua hanya membahas soal-soal Kepuasan; semua soal

memiliki muatan diatas 0,6 pada Faktor 1 yang menjelaskan 43,4% variansi (tidak

digilir). Dan yang pada akhirnya, pada analisis faktor yang ketiga, semua soal

QFS dimasukkan; 15 dari 16 soal memiliki muatan diatas 0,4 pada Faktor 1

mencapai 30% variansi, (tidak digilir). Mengenai validitas faktorial instrument,

hasil ini mengungkapkan bahwa semua soal QFS termasuk dalam dimensi pokok

yang sama.

Zanello dkk memberikan kaidah-kaidah ketentuan untuk QFS untuk

kontrol yang sehat, guna menciri-cirikan tiap pasien atau sub kelompok pasien.

Para peneliti berpendapat bahwa kebutuhan untuk penilaian dalam rutinitas klinis,

guna memperkirakan aspek-aspek yang berbeda dari kondisi pasien, serta kualitas

pengobatan yang diberikan, telah memberikan sumbangan kepada pengembangan

berbagai macam instrument yang mengukur beberapa domain. Mengenai tingkat

keberfungsian sosial, banyak instrumen yang gagal memenuhi kriteria utama

kelayakan, yang masih terlalu kompleks atau memakan waktu. Lagipula, hanya

beberapa dari mereka yang tersedia di Perancis. Zanello dkk., menyimpulkan

bahwa QFS singkat, sederhana dan mudah untuk memberikan skala penilaian diri

yang memperlihatkan sifat psikometrik yang memuaskan. Ini tampaknya adalah

sebuah instrumen yang bermanfaat untuk pemantauan keberfungsian sosial pada

pasien psikiatrik yang, dari sudut pandang terapetik mungkin memiliki dampak

yang jelas. Instrument ini merencanakan sebuah harapan bagi perubahan dan

membiarkan keduanya, pada pasien uji realita, dan keyakinan terapis tentang

adanya perkembangan (atau tidak), dan untuk mengetahui apakah terapi bekerja

pada domain hasil tertentu ini. Meskipun demikian, saat ini, pemberian QFS

kepada populasi lain dan cara-cara pengobatan memerlukan penelitian lebih

lanjut.

3. Hasil

Terkait dengan variabel-variabel psikosisial yang berbeda dan dengan alat

pengukuran yang diterapkan secara berbeda yang dijelaskan sebelumnya, berbagai

peneliti yang disebutkan diatas telah mencapai serangkaian kesimpulan empiris

yang akan mulai kita jelaskan secara singkat.

Ulrich dkk menemukan bahwa skor dimensional penghindaran, obsesif

kompulsif dan narsistik dari pasien dikaitkan dengan status dan kekayaan.

Hubungan terbalik ditemukan antar dimensi gangguan kepribadian antisosial

bergantung, schizotypal, schizoid, dan dewasa dan domain keberhasilan hidup ini.

Selain itu, dimensi penghindaran, schizoid dan BPD secara negatif terkait dengan

hubungan intim yang berhasil.

Skodol dkk menemukan bahwa pasien penderita gangguan kepribadian

schizotypal dan BPD memiliki gangguan secara signifikan lebih besar dalam

bekerja, pada hubungan sosial mereka dan pada waktu luang daripada pasien

penderita gangguan kepribadian obsesif-kompulsif atau gangguan depresi besar;

pasien penderita gangguan kepribadian penghindaran berada tingkat lanjut.

Perbedaan ini ditemukan pada cara-cara penilaian dan tetap signifikan setelah

kovariasi untuk perbedaan demografi dan psikopatologi komorbid axis I. Model

tiga dan lima factor dibandingkan dengan gambaran tiga dimensi DSM-IV PD dan

kategori baku mengenai hubungan mereka dengan keberfungsian psikososial.

Baik gambaran kategoris maupun dimensional gangguan kepribadian DSM-IV

menunjukkan hubungan yang lebih erat dengan gangguan pada keberfungsian

pada domain pekerjaan, hubungan sosial dengan orang tua dan teman-teman,

penyesuaian sosial global dan penilaian DSM-IV axis V bukan model tiga dan

lima faktor. Dimensi DSM-IV adalah dimensi yang paling baik memprediksikan

gangguan fungsional dari keempat pendekatan. Dan walaupun sifat kepribadian

lima faktor menangkap variansi pada gangguan fungsional yang tidak

diprediksikan oleh dimensi PD DSM-IV, dimensi DSM-IV menjelaskan lebih

banyak variansi secara signifikan daripada ukuran kepribadian. Mereka

menyimpulkan bahwa skor-skor pada dimensi keberfungsian kepribadian umum

tidak tampak terkait erat dengan gangguan keberfungsian seerat dengan

psikopatologi gangguan kepribadian DSM. PD adalah sumber morbiditas

psikiatrik yang signifikan, yang menjelaskan lebih banyak gangguan dalam

keberfungsian daripada gangguan depresi besar saja. Kesimpulan-kesimpulan ini

mengungkapkan bahwa gangguan kepribadian mungkin tidak menggambarkan

entitas diagnostik dan bahwa klasifikasi kategoris lain tidak optimal.

Pada artikel lain, Skodol dkk membahas kestabilan gangguan pada

keberfungsian psikososial pada pasien yang mengalami empat PD yang berbeda.

Mereka menemukan bahwa peningkatan yang signifikan pada keberfungsian

psikososial hanya terjadi pada tiga dari tujuh domain keberfungsian dan sebagian

besar disebabkan oleh peningkatan-peningkatan pada MDD dan tidak ada

kelompok PD. Pasien penderita BPD atau OCPD tidak menunjukkan peningkatan

pada seluruh keberfungsian, tetapi para pasien penderita BDP yang mengalami

perubahan pada psikopatologi kepribadian tidak menunjukkan peningkatan pada

keberfungsian. (Gangguan dalam hubungan sosial tampak paling stabil pada

pasien penderita PD). Mereka menyimpulkan bahwa gangguan keberfungsian,

khususnya keberfungsian sosial, mungkin merupakan PD komponen abadi.

Ansell dkk membandingkan keberfungsian psikososial dan pemanfaatan

pengobatan pada 130 partisipan yang didiagnosa dengan gangguan kepribadian

BPD, non-BPD (OPD), suasana hati dan/gangguan kegelisahan (MAD), atau

mereka yang tidak memiliki diagnose psikiatrik saat ini yang berfungsi sebagai

kelompok perbandingan yang sehat. Analisis variansi mengungkapkan bahwa

kekurangan yang paling parah pada keberfungsian terletak pada kelompok BPD

antar bidang keberfungsian global dengan gangguan keberfungsian yang lebih

moderat (sedang) yang terjadi di kelompok OPD dan MAD. Kelompok BPD

diciri-cirikan oleh pemanfaatan pengobatan psikiatrik dan non-psikiatrik daripada

kelompok lain. Temuan-temuan ini mengindikasikan bahwa BPD serta gangguan

kepribadian lain, merupakan sebuah sumber gangguan psikologis yang besar dan

gangguan fungsional yang setara dengan, dan kadang-kadang melampaui,

gangguan yang ditemukan dalam gangguan suasana hati dan kegelisahan.

Chanen dkk menguji keberfungsian dan psikopatologi adaptif pada remaja

penderita DSM-IV BPD. Kelompok gangguan kepribadian perbatasan (N = 46)

memiliki gejala psikiatrik yang paling parah dan gangguan fungsional pada

jangkauan domain yang luas, diikuti oleh gangguan kepribadian lain (N = 88) dan

tidak ada kelompok gangguan kepribadian (N = 43), secara berturut-turut. BPD

adalah sebuah prediktor yang signifikan pada dan diatas gangguan Axis I dan

diagnose PD lainnya untuk psikopatologi, keberfungsian umum, hubungan

sebaya, perawatan diri, dan keberfungsian keluarga dan hubungan. Para peneliti

menyimpulkan bahwa diagnose gangguan kepribadian perbatasan seharusnya

tidak diabaikan atau diganti dengan diagnose Axis I dalam praktek klinis remaja,

dan strategi intervensi awal perlu dikembangkan untuk gangguan ini.

Jovev dkk meneliti dampak dari kejadian-kejadian hidup akhir-akhir ini,

percekcokkan sehari-hari dan peningkatan pada keberfungsian psikososial pada

pasien penderita PD, sambil mengembangkan penelitian terlebih dahulu dengan

menguji peran persepsi efektivitas penanggulangan dan persepsi stress kejadian-

kejadian hidup akhir-akhir ini. Hasilnya mengindikasikan bahwa kelompok BPD

melaporkan tingkat keberfungsian yang paling buruk, khususnya pada apa yang

terkait dengan keberfungsian interpersonal. Kelompok BPD juga melaporkan

kejadian-kejadian hidup yang lebih negatif, khususnya pada hubungan

interpersonal, domain kesehatan pribadi, kejahatan, dan keuangan. Kelompok ini

juga melaporkan mengalami lebih sedikit peningkatan, lebih sedikit

percekcokkan, dan menemukan situasi-situasi pekerjaan yang khususnya rentan

stress dan sulit untuk diatasi. Intensitas percekcokkan adalah sebuah prediktor

keberfungsian yang terlepas dari diagnosa BPD. Sebuah frekuensi kejadian hidup

yang lebih besar terkait erat dengan diagnosa non-BPD dalam memprediksikan

penurunan pada keberfungsian psikososial.

Pagano dkk menguji seberapa jauh subyek PD berbeda dalam angka

kejadian hidup dan seberapa jauh kejadian hidup mempengaruhi keberfungsian

psikososial. Subyek gangguan kepribadian perbatasan (borderline) melaporkan

kejadian hidup total negatif yang secara signifikan lebih banyak daripada PD yang

lain atau subyek lain yang menderita Gangguan Depresi Besar. Kejadian-kejadian

negatif, terutama kejadian-kejadian interpersonal, memprediksikan penurunan

keberfungsian dari waktu ke waktu. Para peneliti menyimpulkan bahwa angka

kejadian negatif yang lebih tinggi pada subyek yang mengalami PD lebih parah

dan menunjukkan bahwa kejadian-kejadian hidup yang negatif berpengaruh

buruk terhadap berbagai bidang keberfungsian psikososial.

Dan yang terakhir, seperti yang disebutkan sejak awal saat menjelaskan

beberapa variabel psikososial, Johson dkk menguji perbedaan jenis kelamin pada

BPD. Para pria penderita BPD memiliki kemungkinan lebih besar untuk

mengeluhkan gangguan penggunaan zat, dan menderita PD schizotypal, narsistik,

dan antisosial, sementara wanita penderita BPD memiliki kemungkinan lebih

besar untuk mengalami PTSD, gangguan makan, dan kriteria gangguan identitas

BPD. Jika berbicara secara umum, para wanita dan pria penderita BPD

memperlihatkan lebih banyak persamaan daripada perbedaan pada presentasi

klinis. Perbedaan yang muncul sesuai dengan yang ditemukan pada studi

epidemiologis psikopatologi dan maka dari itu tampaknya tidak unik bagi BPD.

Selain itu, banyak perbedaan jenis kelamin yang secara tradisional ditemukan

pada sampel epidemiologi yang tidak muncul pada subyek BPD. Sebagai contoh,

tidak ada perbedaan yang ditemukan pada tingkat gangguan depresi besar, sebuah

kondisi yang lebih prevalen (lazim) pada wanita.