BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPerawatan prostodonsia adalah pemulihan atau perbaikan keseimbangan fungsional seluruh sistem stomatognatik yang meliputi estetik, fonetik, mastikasi dan penelanan. Hilangnya gigi dari mulut seseorang akan mengakibatkan perubahan-perubahan anatomis, fisiologis maupun fungsional, bahkan tidak jarang pula menyebabkan trauma psikologis. Kehilangan gigi yang disebabkan karies dan penyakit periodontal umum terjadi di seluruh dunia, meskipun telah berkembang ilmu pencegahan dan perawatan dini (Hasanah, 2010).Seseorang yang mengalami kehilangan gigi dan tidak segera diganti akan mengakibatkan terganggunya beberapa fungsi, yakni fungsi pengunyahan, fungsi bicara dan fungsi estetik. Tidak adanya gigi, baik sebagian ataupun seluruhnya dapat menyebabkan pengunyahan makanan menjadi kurang maksimal. Dampak lainnya berupa gangguan dalam bicara ataupun pengucapan kata-kata dalam huruf tertentu, serta terganggunya penampilan seseorang. Kesemuanya ini dapat mengakibatkan ketidaknyamanan atau hambatan dalam beraktivitas (Bortoluzzi, 2012). Kehilangan gigi dapat dibagi menjadi dua yaitu kehilangan gigi sebagian dan kehilangan seluruh gigi. Kehilangan gigi sebagian adalah kehilangan satu atau lebih gigi pada rahang atas atau rahang bawah. Kehilangan gigi sebagian diklasifikasikan menjadi empat metode berdasarkan Klasifikasi Kennedy yaitu Klas I adalah kehilangan gigi pada kedua sisi rahang di bagian posterior, Klas II adalah kehilangan gigi pada satu sisi rahang di bagian posterior, Klas III adalah kehilangan gigi di satu sisi rahang antar gigi anterior dan posterior, serta Klas IV adalah kehilangan gigi pada bagian anterior, melewati garis tengah (Soeyono, 2011).Untuk mengatasi hal ini ada beberapa pilihan perawatan antara lain dapat dibuatkan gigi tiruan jembatan, implan, atau gigi tiruan sebagian lepasan. Pada beberapa kasus yang tidak memungkinkan dibuatkan gigi tiruan jembatan dan implan, maka gigi tiruan sebagian lepasan merupakan pilihan terbaik (Wurangian, 2010). Gigi tiruan berujung bebas (distal extension-klas I dan II Kennedy) mempunyai lebih banyak masalah dibandingkan dengan gigi tiruan sebagian lepasan bersandaran ganda (all tooth supported-klas III Kennedy). Masalah utama pada gigi tiruan ujung bebas ialah gigi tiruan tidak stabil. Gigi tiruan yang tidak stabil dapat menyebabkan resopsi lingir alveolar berjalan lebih cepat, atau ungkitannya dapat menimbulkan kelainan periodontal pada gigi kodrat yang dipakai sebagai sandaran (Ardan, 2007).Setiap gigi tiruan yang dipasang dalam rongga mulut memiliki resiko merusak kesehatan gigi dan jaringan pendukung, kerusakan ini dapat diperkecil dengan membuat desain yang tepat Oleh sebab itu, rencana pembuatan desain merupakan salah satu tahap penting dan merupakan salah satu faktor penentu keberhasilan sebuah geligi tiruan.Oleh karena itu, penulis memilih judul Perawatan Kasus Kennedy Klas II Modifikasi 2 Rahang Atas dan Kennedy Klas III Modifikasi 1 dalam makalah ini untuk dapat mengetahui bagaimana cara mendesain gigi tiruan dalam kasus tersebut dengan baik.

1.2 Rumusan Masalah1.2.1 Bagaimana cara menentukan desain gigi tiruan yang tepat untuk kasus Kennedy Klas II modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy Klas III modifikasi 1?1.2.2 Bagaimana cara menentukan desain alternatif gigi tiruan yang tepat untuk kasus Kennedy Klas II modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy Klas III modifikasi 1?

1.3 Tujuan Penulisan1.3.1 Untuk mengetahui cara menentukan desain gigi tiruan yang tepat untuk kasus Kennedy Klas II modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy Klas III modifikasi 11.3.2 Untuk mengetahui cara menentukan desain alternatif gigi tiruan yang tepat untuk kasus Kennedy Klas II modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy Klas III modifikasi 1

1.4 Manfaat Penulisan1.4.1 Mengetahui cara menentukan desain gigi tiruan yang tepat untuk kasus Kennedy Klas II modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy Klas III modifikasi 11.4.2 Mengetahui cara menentukan desain alternatif gigi tiruan yang tepat untuk kasus Kennedy Klas II modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy Klas III modifikasi 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 GTSL (GTSL)Tahapan penyusunan gigi dalam pembuatan gigi tiruan lepasan harus mendukung tercapainya tujuan dari pembuatan gigi tiruan lepasan tersebut, antara lain (Gunadi dkk., 1995).a. Memperbaiki penampilan.b. Memperbaiki fungsi pengunyahan.c. Memperbaiki fungsi bicara.d. Mempertahankan kesehatan jaringan keras dan lunak dalam rongga mulut yang masih tinggal.

2.1.1 Komponen GTSLPada umumnya gigi tiruan (GT) konvensional, baik yang terbuat dari akrilik maupun dari kerangka logam, terdiri dari bagian-bagian penahan (retainer), basis, konektor, sandaran (rest), basis GT (saddle), dan elemen GT. (Gunadi dkk., 1995).

2.1.2 Klasifikasi KennedyDesain gigi tiruan sebagian lepasan mempunyai banyak perbedaan dan kombinasi hal ini tergantung pada edentulous area. Dr. Edward Kennedy berupaya mengklasifikasikan lengkung tak bergigi supaya dapat membantu pembuatan desain geligi tiruan sebagian lepasan. Klasifikasi ini membagi semua keadaan tak bergigi menjadi empat macam keadaan. Rincian Klasifikasi Kennedy (Owen, 2000):1. Kelas I: Daerah tak bergigi terletak di bagian posterior dari gigi yang masih ada dan berada pada kedua sisi rahang (bilateral).1. Kelas II: Daerah tak bergigi terletak di bagian posterior dari gigi yang masih ada, tetapi berada hanya pada salah satu sisi rahang saja (unilateral).1. Kelas III : Daerah tak bergigi terletak di antara gigi-gigi yang masih ada di bagian posterior maupun anteriornya dan unilateral.1. Kelas IV : Daerah tak bergigi terletak pada bagian anterior dari gigi-gigi yang masih ada dan melewati garis tengah rahang.

Gambar 2.1: Desain Kennedy klas I Gambar 2.2: Desain Kennedy klas II

Gambar 2.3: Desain Kennedy klas IIIGambar 2.4: Desain Kennedy klas IV

Kriteria untuk menentukan klasifikasi Kennedy adalah: (Paulose, 2005)1. Daerah tak bergigi paling posterior akan menentukan kelas.1. Ukuran modifikasi tidak terlalu penting.1. Jika molar ketiga hilang dan tidak diganti maka tidak digunakan untuk menentukan klas karena dianggap tidak ada.

2.1.3 Klasifikasi Kelas II KennedyKlasifikasi kelas II Kennedy adalah daerah tak bergigi terletak di bagian posterior dari gigi yang masih ada, tetapi berada hanya pada salah satu rahang saja (unilateral). Jika terdapat daerah tak bergigi lain dari pada yang sudah ditetapkan dalam klasifikasi, masuk dalam modifikasi dan disebut sesuai dengan jumlah daerah atau ruangannya. (Carr, 2005)

Gambar 2.5: Klasifikasi Kennedy kelas II modifikasi 2 (Patrice S, 2012)

Pada kasus kelas II klasifikasi Kennedy, secara klinis dijumpai beberapa keadaan seperti: (Gunadi dkk, 1991)1.Resorbsi tulang alveolar terlibat lebih banyak.2. Gigi antagonis relatif lebih ekstrusi dan tidak teratur.3. Ekstrusi menyebabkan rumitnya pembuatan restorasi pada gigi antagonis.4.Pada kasus ekstrim karena tertundanya pembuatan gigi tiruan untuk jangka waktu tertntu karena perlu pencabutan satu atau lebih gigi antagonis.5.Karena pengunyahan satu sisi, sering dijumpai kelainan sendi temporomandibula.

2.1.3.1Cengkeram2.1.3.1.1Cengkeram KawatCengkeram kawat terdiri dari cengkeram kawat paradental (tooth borne dan gingival (mucosa borne). Cengkeram paradental merupakan klamer yang fungsinya selain sebagai retensi dan stabilisasi protesa, klamer ini juga sebagai alat untuk meneruskan beban kunyah yang diterima gigi tiruan ke gigi penyangganya. Klamer paradental harus mempunyai bagian yang melalui bagian oklusal gigi penyangga atau titik kontak antara gigi penyangga dengan gigi sebelahnya. Sedangkan cengkeram gingival hanya memiliki fungsi retensi dan stabilisasi, sehingga tidak memiliki bagian pada oklusal gigi penyangga. (Phoenix, 2002).

Beberapa jenis cengkeram kawat:1. Cengkeram 3 jariBentuknya seperti akers clasp terdiri dari lengan bukal dan lingual, body, bahu, rest oklusal. Cengkeram ini diindikasikan untuk gigi premolar dan molar. (Gunadi dkk, 1991)

Gambar 2.6: Cengkeram 3 jari (Gunadi dkk, 1991)

2. Cengkeram 2 jariDisainnya sama dengan cengkeram 3 jari, hanya tidak mempunyai rest. Indikasi: gigi molar dan premolar (Phoenix, 2002)

Gambar 2.7: Klamer 2 jari (Gunadi dkk, 1991)

3. Cengkeram gilletDisainnya mulai dari bukal terus ke oklusal di atas titik kontak, turun ke lingual dan terus ke retensi akrilik. Indikasi: gigi premolar. (Gunadi dkk, 1991)

2.1.3.1.2Cengkeram TuangBeberapa jenis cengkeram tuang: (Gunadi dkk, 1991)1. Akers claspBentuk dasar dari jenis sirkumferensial yang terdiri dari lengan bukal, lingual, dan rest oklusal. Cengkeram ini memiliki bentuk yang sederhana, efektif, dan cukup kuat serta paling sering digunakan. Akers clasp ini juga dianggap memenuhi seluruh persyaratan suatu cengkeram, yaitu: (Gunadi dkk, 1991) Memiliki sandaran oklusal yang berfungsi mencegah pergerakan geligi tiruan kearah gingival Bagian pengimbang yang berfungsi menahan pergerakan horizontal Lengan retentif yang berfungsi mencegah pergerakan vertikal kearah oklusal.

2. Back action claspKlamer ini adalah modifikasi dari ring clasp. Rest seat terhubung secara langsung dengan konektor minor. Tipe clasp ini terutama digunakan sebagai retainer untuk gigi tiruan sebagian unilateral dan bilateral. Clasp ini memberikan keuntungan retensi dan kekuatan yang baik. Keuntungan clasp ini yaitu dapat menyisakan ruang untuk mesial bagian dari dasar gigi tiruan, margina gingival dari gigi penyangga dapat dibiarkan terbuka untuk kesehatan periodontal yang lebih baik. (Graber, 1986) Penggunaannya paling sering pada gigi premolar. (Soratur, 2006)

Gambar 2.8: Back Action Clasp (Gunadi dkk, 1991)

2.1.3.2Sandaran (Rest)Sandaran (rest) merupakan bagian gigi tiruan yang bersandar pada permukaan gigi penyangga dan dibuat dengan tujuan memberikan dukungan vertikal pada protesa. Sandaran dapat ditempatkan pada permukaan oklusal gigi P dan M, atau pada permukaan lingual gigi anterior. Sandaran pada gigi posterior berfungsi sebagai berikut: (Carr, 2005)a. Menyalurkan gaya atau tekanan oklusal dari gigi tiruan kepada gigi penyanggab. Menahan lengan cengkeram tetap pada tempatnyac. Mencegah lengan cengkeram menjadi mekar atau terbuka akibat tekanan oklusald. Membagi gaya oklusal menjadi dua atau lebih komponen, sehingga pembagian gaya kunyah yang proporsional antara gigi dan lingir sisa

Salah satu jenis rest adalah rest oklusal. Ukuran rest yang dianggap ideal untuk premolar adalah setengah jarak puncak cusp lingual dan bukal. Untuk gigi molar, dimensinya dapat sedikit dikurangi dari ukuran rest premolar. Rest oklusal juga harus berbentuk sendok atau piring (spoon and saucer shaped rest). (Gunadi dkk, 1991)

2.1.3.3 Basis2.1.3.3.1 Basis ResinIndikasi pemakaian basis resin adalah dapat digunakan untuk semua kasus kehilangan gigi, dan paling sering digunakan sebagai basis protesa. Keuntungan basis resin adalah warnanya harmonis dengan jaringan sekitarnya, relatif lebih ringan, relining dan rebasing lebih mudah, teknik pembuatan dan pemolesannya mudah, serta harganya murah. (Carr AB, 2005)Bila gigi sudah banyak hilang, sehingga mendekati keadaan gigi tiruan lengkap, basis perlu diperluas. Pada RA, basis perlu diperluas sampai menutupi palatum dan sampai ke tuberositas dan hamular notch. Bagian posteriornya sampai ke batas mukosa bergerak dan tidak bergerak dan berkahir dengan suatu post dam. Bila sayap bukal dimulai dari gigi P, maka sayap di bagian anterior dibuat melancip ke posterior dengan bevel pada bagian tepinya. Tebal bagian tepi sedikitnya 2 mm. Pada RB, basis perlu diperluas hingga menutupi retromolar pad dan meluas ke lateral sampai sulkus bukalis. Dengan perluasan ini, lingir sisa akan menjadi stabil. Besar sayap lingual bergantung pada anatomi lingir milohyoid. Bila bagian ini tajam dan ada gerongnya, maka sayap berakhir pada puncak lingir. Bila bagian ini tidak tajam dan tidak ada gerongnya, sayap diperluas hingga sulkus alveolingual. Dengan perluasan ini, basis gigi tiruan akan memberikan retensi dan stabilisasi maksimum terhadap pergerakan dakam arah distal. (Gunadi dkk, 1991)Sayap labial pada basis berfungsi sebagai berikut, antara lain, meningkatkan nilai estetik dengan menutupi celah diantara protesa dan gigi yang masih ada. Sayap labial juga berfungsi sebagai guiding planes yang mencegah rotasi gigi tiruan pada regio anterior dan memastikan kecekatan gigi tiruan. (Newton JP et al, 1989)2.1.3.3.2 Basis MetalIndikasi basis metal adalah penderita hipersensitif terhadap resin, penderita dengan gaya kunyah abnormal, ruang intermaksilar kecil, kasus basis dukungan gigi desain unilateral, serta beberapa pertimbangan khusus, seperti permintaan pasien, pasien memiliki kebiasaan menyikat gigi secara berlebih atau kasus dengan tulang pendukung yang stabil. Salah satu contoh basis metal / kerangka logam (konektor mayor) adalah double lingual bar. Konektor ini diindikasikan sebagai retensi tak langsung (indirect retainer) dan kasus ruang interproksimal besar yang telah dilakukan perawatan periodontal. (Gunadi dkk, 1991)

2.1.3.4 Basis Dukungan GigiPada kasus tooth supported atau bounded saddle, pergeseran sadel ke arah mesial maupun distal dapat dicegah karena baik sebelah mesial maupun sebelah distal tertahan oleh gigi penyangga dibandingkan dengan pada kasus free end saddle. Selain itu, basis bersama-sama elemen gigi tiruan berfungsi pula mencegah migrasi horizontal gigi tetangga, serta migrasi vertikal gigi antagonis. Pada pembuatan protesa gigi posterior, faktor estetik merupakan hal yang sekunder, sebaliknya pada gigi anterior. (Gunadi dkk, 1991)

2.1.3.5 Basis Free EndBagian basis yang berdekatan dengan gigi penyangga akan mendapat dukungan dari gigi tersbut, sedangkan bagian yang jauh akan didukung jaringan lingir sisa yang berada di bawah ggi tiruan. Dukungan jaringan ini penting, agar tekanan kunyah dapat disalurkan ke permukaan yang lebih luas sehingga tekanan per satuan luas menjadi kecil. Untuk kasus berujung bebas (free end), perlu diperhatikan beberapa hal-hal berikut ini, yaitu : (Gunadi dkk, 1995)1. Perlu diusahakan adanya indirect retainer2. Desain cengkeram harus dibuat sedemikian rupa, sehingga tekanan kunyah yang bekerja pada gigi penahan menjadi minimal3. Sandaran oklusal hendaknya diletakkan menjauhi daerah tak bergigi4. Perlu dilakukan pencetakan ganda agar keseimbangan penerimaan beban kunyah antara gigi dan mukosa dapat dicapai5. Dalam pembuatan desain, perlu dipikirkan kemungkinan perlunya pelapisan basis di kemudian hari. Hal ini harus mudah dilakukan.

Ungkitan kelas II pada kasus gigi tiruan ujung bebas terjadi apabila titik fulkrum berada di ujung, tekanan pada ujung yang berlawanan dan tahanan berada di tengah. Pada posisi seperti ini sadel ujung bebas akan tertahan waktu terangkat ke arah oklusal. Makin jauh jarak antara titik fulkrum, maka kemampuan menahannya akan makin baik.

2.1.3.6 Indirect RetainerIndirect retainer harus diletakkan tegak lurus pada garis fulkrum. Pada kasus kelas II, garis ini ditarik melalui sandaran-sandaran oklusal gigi penyangga pada sisi freen end dan gigi penyangga paling distal dari sisi lainnya. Bila pada sisi ini terdapat daerah modifikasi, maka gigi penyangga sekunder yang letaknya jauh dari garis fulkrum, dianggap sebagai pendukung indirect retainer. (Gunadi dkk, 1991)

2.1.4 Kennedy kelas IIIKelas III berupa keadaan dengan area tidak bergigi unilateral dengan gigi asli yang tersisa terletak di anterior dan posteriornya. Daerah tak bergigi terletak di antara gigi-gigi yang masih ada di bagian posterior maupun anteriornya. Terdapat 2 jenis, yaitu : unilateral denture dan bilateral partial denture (Jones et al., 2009)

Gambar 2.9: Klasifikasi Kennedy Klas IIIApplegate menyarankan klasifikasi Kennnedy Kelas III dibagi menjadi 3 grup berdasarkan kondisi klinin, konsekuensi, dan tipe perawatan yang dibutuhkan. (Osborne et al., 1974)1. Grup AKasus Grup A antara lain apabila sadel pendek, gigi penyangga sehat dan bone loss minimal di sekitar akar gigi. Pada kondisi ini restorasi pilihan adalah fixed bridge, tetapi unilateral partial denture dengan konstruksi dan desain yang baik dapat juga digunakan pada kasus non-modifikasi.1. Grup BKasus Grup B antara lain pada kasus satu atau lebih gigi penyangga tidak dapat menjadi support bagi denture. Hal ini dapat dikarenakan sadel yang panjang, morfologi akar atau panjang gigi penyangga tidak memadai, beban oklusal yang terlalu besar, atau terdapat resorpsi akar di sekitar gigi penyangga. Dalam keadaan ini, bilateral denture diperlukan dan tidak bisa digunakan unilateral atau fixed bridge.1. Grup CKasus Grup C antara lain kasus dengan sadel panjang dengan salah satu gigi penyangga tidak dapat menjadi support bagi denture. Salah satu contohnya adalah saat penyangga posterior berupa gigi molar kedua atau ketiga dan penyangga anterior adalah insisif lateral dengan akar pendek. Pada kasus ini sadel di anterior harus berupa mucosa borne.

2.1.4.1 Prinsip Desain GTSL dari Kennedy Kelas IIIKelas III Kennedy merupakan daerah tak bergigi terletak di antara gigi-gigi yang masih ada (bounded saddle) di bagian posterior maupun anteriornya dan unilateral tetapi tidak melewati median line (Gunadi, 1995).Daerah tidak bergigi lain daripada yang sudah ditetapkan dalam klasifikasi Kennedy masuk dalam modifikasi dan disebut sesuai dengan jumlah daerah atau ruangannya. Banyaknya modifikasi ditentukan oleh banyaknya ruangan yang tidak bergigi (Harty dan Ogston, 2001).

Gambar 2.10: Klas III Kennedy tanpa modifikasi

Gambar 2.11: Klas III Kennedy modifikasi 1 Gambar 2.12: Klas III Kennedy modifikasi 2 (Harty dan Ogston, 2001)

Desain GTSL kelas III Kennedy hanya menggunakan support dari gigi penyangga sehingga biomekaniknya seperti pada gigi tiruan tetap (GTT) yang bergantung pada kesehatan jaringan periodontal gigi penyangga. Penempatan rest seat pada GTSL kelas III Kennedy harus dipastikan tidak mengubah dimensi oklusi vertikal. Rest seat dapat ditempatkan pada cingulum dari kaninus, pada sisi mesial atau distal dari oklusal premolar maupun molar (Jones et al., 2009).Retensi yang dipergunakan pada GTSL kelas III Kennedy bergantung pada keberadaan undercut pada permukaan mesiobukal, mid - bukal, dan distobukal gigi penyangga, keadaan jaringan periodontal gigi penyangga, serta pertimbangan estetik. Direct retainer yang umum dipergunakan adalah circumferential clasp atau infrabulge clasp (I - bar atau modifikasi 1/2 - T clasp). (Jones et al., 2009).Untuk mencegah pergerakan rotasi atau terungkitnya gigi tiruan, dibutuhkan indirect retainer. Posisi indirect retainer ditentukan pada posisi tegak lurus terhadap garis fulkrum. Pada desain GTSL kelas III Kennedy, tidak lagi diperlukan indirect retainer karena direct retainer pada bagian anterior juga berfungsi sebagai indirect retainer.

Gambar 2.13: Tampak oklusal model rahang atas : garis hitam menandakan garis fulkrum, sedangkan garis biru menentukan posisi indirect retainer (Jones et al., 2009)

Desain GTSL pada kasus Kennerdy kelas III dapat berupa unilateral denture, bilateral denture, sectional denture, long posterior saddle, dan saddle denture (Lammie and Laird, 1986).

2.1.4.2 KonektorApabila oral hygiene dan kondisi gigi penderita baik, konektor yang terbuat dari metal lebih disarankan untuk digunakan dalam desain GTSL kelas III Kennedy karena metal memiliki kekuatan yang lebih besar dan hanya sedikit jaringan yang tertutup. Pemilihan konektor untuk desain GTSL kelas III Kennedy sebagai berikut: (Tyson et al., 2007)1. Rahang atasDapat digunakan konektor berupa antara lain anterior bar, middle bar, posterior bar, ring, dan anterior plate.1. Rahang bawahDapat digunakan konektor berupa antara lain lingual atau sublingual bar, lingual bar dengan accesory konektor, dental bar, dan lingual plate.Apabila pasien memiliki oral hygiene yang buruk dan gigi banyak yang mengalami kegoyangan, maka lebih disarankan menggunakan konektor yang terbuat dari akrilik yaitu palatal atau lingual plate. Akan tetapi, konektor yang terbuat dari akriliki memiliki kelemahan yaitu kekuatannya lebih rendah dan lebih banyak jaringan yang harus ditutup oleh akrilik. (Tyson et al., 2007)

Gambar 2.14: Contoh GTSL klas III Kennedy dengan plat logam pada rahang atas (kiri) dan rahang bawah (kanan) (Jones JD et al., 2009)

2.1.4.3 Unilateral DentureCiri utama desain ini adalah meliputi jaringan dalam salah satu sisi rahang saja. Gigi tiruan semacam ini dapat menjadi tidak stabil dan hanya bisa menerima beban yang terbatas. Karena desain ini biasanya tooth-borne, maka resistensi terhadap kekuatan vertikal lebih baik jika didapat dari gigi akar ganda dan besar (Lammie and Laird, 1986).Indikasi: (Lammie and Laird, 1986)1) Kehilangan gigi tidak lebih dari dua gigi2) Beban oklusal ringan3) Gigi penjangkaran tanpa restorasi besar4) Kedua gigi penjangkaran dengan mahkota klinis yang sempurna, tumbuh sempurna dan tegak, mahkota anatomis berbentuk genta dan mempunyai double bracing dan retention.

Gambar 2.15: Desain unilateral denture klas III Kennedy

2.1.4.4 Bilateral DentureBilateral denture memiliki keuntungan yaitu peningkatan stabilitas dan distribusi beban yang lebih luas. Desain ini lebih sering digunakan pada kasus-kasus dimana baik bentuk mahkota, ukuran akar gigi, atau kondisi periodontal pada satu atau lebih gigi penyangga tidak dapat dijadikan support dengan desain unilateral denture. Selain itu, dibandingkan dengan unilateral denture, bilateral denture biasanya merupakan pilihan yang lebih disukai. Desain bilateral denture yang lebih besar, kemungkinan gigi tiruan tertelan menjadi berkurang. (Lammie and Laird, 1986). Indikasi bilateral partial denture (Applegate, 1960):1. Kehilangan gigi lebih dari dua1. Gigi penjangkaran tidak memenuhi syarat

Gambar 2.16: Desain bilateral partial denture klas III Kennedy (Applegate, 1960)

Pada konstruksi GTSL bilateral dapat menggunakan desain dengan tooth borne dan mucosa borne ataupun kombinasi.

2.2 Gigi Tiruan Tetap2.2.1 Definisi dan TujuanGigi yang hilang dapat diganti dengan gigi tiruan. Pada umumnya dikenal dua tipe gigi tiruan, yaitu gigi tiruan tetap yang dilekatkan di dalam mulut dengan semen dan gigi tiruan lepasan yang tiap saat dapat dilepas dari mulut. Gigi tiruan tetap disebut juga gigi tiruan jembatan atau bridge (Prajitno, 1991).Keuntungan dari gigi tiruan jembatan antara lain: (Prajitno, 1991)1) Oleh karena dilekatkan pada gigi asli, tidak mudah lepas atau tertelan.2) Dirasakan sebagai gigi sendiri oleh pasien.3) Tidak mempunyai klamer yang dapat menyebabkan keausan pada permukaan enamel gigi, karena tiap kali dilepas dan dipasang kembali dalam mulut.4) Dapat mempunyai efek splint yang melindungi gigi terhadap stres.5) Menyebarkan stres fungsi ke seluruh gigi, sehingga menguntungkan jaringan pendukungnya.

Indikasi dan kontraindikasi umum pembuatan gigi tiruan jembatan, antara lain: (Prajitno, 1991)1) Sikap penderitaYang terpenting dalam menentukan dibuat tidaknya suatu jembatan pada seorang penderita adalah sikapnya terhadap perawatan gigi pada umumnya. Perlu disadari bahwa perawatan jembatan relatif lama dan mungkin dapat menimbulkan ketegangan pada penderita maupun operatornya.2) Kebersihan mulutKesehatan mulut yang kurang baik merupakan kontraindikasi yang positif untuk perawatan jembatan, sebab pada umumnya jembatan memerlukan pembersihan yang terus-menerus. Bila tidak, maka kemungkinan besar karies akan menyerang gigi penyangganya atau akan terjadi kerusakan jaringan periodonsium. Kebersihan mulut yang buruk menandakan pula sifat acuh tak acuh penderita terhadap perawatan giginya. Disclosing agent biasanya dipakai untuk mendeteksi kehadiran plak yang dapat juga dipakai menarik kesimpulan tentang sikap penderita mengenai kebersihan mulut.3) Keuangan penderitaKeuangan penderita juga dapat menjadi bahan pertimbangan dalam perawatan penyulihan gigi. Pada umumnya gigi tiruan lepasan lebih murah daripada jembatan. Terutama pada kasus yang terindikasi untuk gigi tiruan lepasan maupun jembatan, maka keuangan penderita perlu diperhitungkan dalam menentukan macam perawatan selanjutnya.4) Penyakit sistemikPada penderita dengan epilepsi, sebaiknya direncanakan pembuatan jembatan daripada gigi tiruan lepasan, sebab kemungkinan dapat terjadi fraktur pada gigi tiruan lepasan tersebut dan kemungkinan dapat tertelan, bila penyakitnya sedang kambuh. Sebaiknya pelaksanaan pembuatan jembatan memakan waktu yang lebih lama dan dapat menimbulkan ketegangan pada penderita. 5) Perawatan ortodontikSetelah perawatan ortodontik selesai, terkadang dibuatkan alat stabilisasi gigi. Dengan jembatan, hal ini lebih dapat tercapai dengan baik daripada dengan gigi tiruan lepasan. Akan tetapi bila umur penderita masih terlalu muda, lebih baik dibuatkan space maintener.6) Kondisi periodonsiumSuatu jembatan tidak akan baik hasilnya jika fondasinya tidak sehat atau tidak kuat. Jaringan pendukung gigi penyangga harus benar-benar sehat. Hal ini adalah yang pertama kali perlu diteliti. 7) Kondisi oklusiOklusi harus dalam keadaan optimum sebelum boleh dibuatkan jembatan. Oklusi harus serasi terlebih dahulu, kebutuhan akan adaptasi bagi neuromuskular, sendi, dan struktur jaringan pendukung harus sesedikit mungkin. Sebelum dibenahi sedemikian, sebaiknya tidak dibuatkan jembatan dulu.8) Perbaikan fonetikTerutama letak gigi depan dapat mempengaruhi fonetik penderita. Dalam hal itu, jembatan biasanya lebih dapat memperbaiki fonetik daripada gigi tiruan lepasan, karena jembatan tidak mempunyai lempeng akrilik atau logam yang mengganggu kenyaman pengucapan kata, walaupun kebanyakan adaptasi terhadap gigi tiruan lepasan akhirnya dapat terjadi, hanya waktunya lebih lama.9) Kehilangan gigi depanDapat dengan mudah dimengerti bahwa kehilangan gigi depan dapat merusak estetika penderita. Terutama bagi penderita yang dalam profesinya selalu berhadapan dengan masyarakat, misalnya seorang guru, penyiar TV.

2.2.2 Komponen Gigi Tiruan JembatanBagian-bagian dari gigi tiruan jembatan, antara lain : (Soratus, 2006)1. Gigi penyangga / abutment adalah gigi yang dapat memberikan dukungan, kestabilan, penjangkaran, atau retensi pada suatu protesa baik yang cekat maupun lepasan, berfungsi untuk mendukung dan menopang protesa.2. Retainer, yaitu bagian dari gigi tiruan jembatan yang menghubungkan gigi tiruan dengan gigi penyangga. (abutment teeth), yang berfungsi untuk menjaga agar gigi tiruan tetap stabil dan untuk menyalurkan beban kunyah ke gigi tetangga.3. Pontik, yaitu bagian dari gigi tiruan jembatan yang menggantikan gigi asli yang hilang. Fungsi dari pontik yaitu untuk memperbaiki estetik, fungsi mastikasi, dan bicara. Pontik dapat terbuat dari porselen (paling sering digunakan), logam emas, kombinasi porselen dan logam emas, dan kombinasi akrilik dan logam emas.4. Konektor, yaitu bagian dari gigi tiruan jembatan yang menghubungkan pontik dengan retainer, retainer dengan retainer, pontik dengan pontik, berfungsi sebagai splinting dan penyalur beban kunyah. 5. Gigi penyangga / abutment adalah gigi yang dapat memberikan dukungan, kestabilan, penjangkaran, atau retensi pada suatu protesa baik yang cekat maupun lepasan, berfungsi untuk mendukung dan menopang protesa.

2.2.3 Rancangan Gigi Tiruan Jembatan2.2.3.1 Kehilangan Molar Pertama BawahPada kasus kehilangan molar pertama bawah, dapat dibuat suatu jembatan dengan penyangga molar kedua dan premolar kedua, yang masing-masing dibuatkan pemaut berupa mahkota penuh tuang (Prajitno, 1991).

2.2.4 Hukum AnteDimensi GTT ditentukan oleh Hukum Ante sebagai berikut : "The root surface area of the abutment teeth has to equal or surpass that of the teeth being replaced with pontics" (Shillingburg et al, 1997). Dapat disimpulkan bahwa luas permukaan abutment harus sama atau lebih besar dari gigi yang hilang.

LAPORAN KASUS

Data KasusPenderita wanita usia 55 Th, pekerjaan sebagai pedagang sayur di pasar, penderita datang ke klinik RSGM untuk membuat Gigi Tiruan Lepasan, karena anjuran mahasiswa kedokteran gigi untuk mengganti gigi-ginya yang hilang. Penderita juga merasa malu karena kalau tertawa kelihatan sebagian ompong. Gigi lubang yang tidak di rawat sehingga harus di cabut. Biaya di tanggung oleh penderita sendiri dengan di cicil.

Anamnesa1. Keluhan utamaPasien ingin dibuatkan gigi tiruan lepasan untuk mengganti gigi-giginya yang hilang karena dicabut.2. Riwayat geligiKehilangan gigi karena gigi berlubang yang tidak dirawat.3. PembiayaanBiaya ditanggung oleh penderita sendiri dengan dicicil.

Gambar Model

Gambar 3.1. Model gigi dalam artikulator tampak depan

Gambar 2. Model gigi dalam artikulator tampak samping

Pemeriksaan klinis : Intra Oral1. Status umum : gigi hilang2. Status lokalis:Gigi hilang : 12, 15, 16, 17, 26, 27, 36, 45, 46

DiagnosisRA : Gigi hilang 12, 15, 16, 17, 26, 27RB : Gigi hilang 36, 45, 46

RENCANA PERAWATAN

I. Rahang AtasA) Perawatan PendahuluanPerawatn periodontal: scaling dan root planning untuk mendapatkan jaringan periodonsium yang sehat terutama pada gigi yang digunakan sebagai penyangga.

B) Perawatan UtamaKelas II Modifikasi II 1. GTSL basis akrilik2. Anasir Gigi : Akrilik pada gigi 12, 15, 16, 17, 26 dan 273. Klamer 2 jari rest mesial pada gigi 14, klamer 3 jari pada gigi 24 dan 284. Peninggian plat hingga diatas cingulum gigi 11, 21, 22 dan 23

Gambar 4.1: Kelas II Kennedy Modifikasi II

c) Perawatan Alternatif1. GTSL basis metal plate2. Anasir Gigi : Akrilik pada gigi 15, 16, 17, 26 dan 273. Anasir gigi : Gigi tiruan jembatan pada gigi 124. Klamer Akers ganda pada gigi 25 dan 26 dan klamer mesiodistal pada gigi 14

Gambar 4.2

Gambar 4.3II. Rahang BawahKelas III Kennedy modifikasi 1a) Perawatan PendahuluanPerawatan periodontal: scaling dan root planning untuk mendapatkan jaringan periodonsium yang sehat terutama pada gigi yang digunakan sebagai penyangga. Selanjutnya dilakukan guide planes untuk gigi 47.b) Perawatan Utama1. Akrilik sebagai basis GTSL2. Anasir gigi : gigi 36, 45, dan 463. Klamer 3 jari : gigi 37, dan 474. Klamer half Jackson : gigi 35 dan 445. Retainer indirek: Peninggian plat akrilik gigi anterior

Gambar 4.4 Desain perawatan utama rahang bawah

c) Perawatan alternatif Desain Gigi Tiruan Tetap1. Anasir gigi: pontik perselen kerangka logam (PFM) gigi 36, 45, dan 462. Gigi abutmen: gigi 35, 37, 44, 47 dan 48

Gambar 4.5: Sisi kanan rahang bawah

Gambar 4.6: Sisi kiri rahang bawah

Desain Kerangka Logam Tuang1 Gigi 35 dan 44 menggunakan akers claps2 Gigi 37 dan 47 menggunakan rings claps3 Menggunakan konektor utama : mandibular linguoplate

Gambar 4.7

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dilakukan perawatan pendahuluan berupa pembersihan karang gigi atau root planning bila perlu, untuk mendapatkan jaringan periodonsium yang sehat utamanya pada gigi-gigi yang digunakan sebagai penyangga. Jaringan periodonsium yang tidak sehat akan mempengaruhi keberhasilan perawatan yang direncanakan, baik berupa GTSL maupun berupa GTT. Sebelumnya, pasien telah mencabutkan gigi-giginya yang berlubang karena tidak dirawat untuk mendapatkan oral hygiene yang baik.Dari pemeriksaan intra oral pasien diketahui gigi yang hilang pada rahang atas adalah gigi 12, 15, 16, 17, 26, dan 27 dengan klasifikasi Kennedy kelas II modifikasi II. Perawatan utama yang direncanakan adalah GTSL akrilik dengan plat utama yang diperluas ke arah posterior hingga batas coronoid notch agar lebih stabil. Desain GTSL dilengkapi beberapa komponen, yaitu direct retainer berupa klamer 2 jari dengan rest mesial sebagai tooth-mucosa borne pada gigi 14 dan klamer 3 jari pada gigi 24 dan 28 yang merupakan retainer tooth-borne. Ketiga klamer ini diletakkan di bawah keliling terbesar gigi agar retensinya baik. Penentuan keliling terbesar dari gigi didapatkan dengan analisa menggunakan surveyor.Untuk penambahan retensi terhadap ungkitan, diberikan perluasan plat pada cingulum gigi 11, 21, 22, dan 23 sehingga kedudukan GTSL menjadi lebih stabil dalam rongga mulut. Sedangkan pada sisi labial gigi 12 diberikan sayap labial untuk menutupi defek pada jaringan bekas pencabutan.

Gambar 5.1 Desain perawatan utama rahang atas

Perawatan alternatif yang dapat diberikan pada kasus ini adalah hybrid denture, yaitu 2 macam restorasi prostetik yang ada dalam satu rahang, berupa GTT dan GTSL dengan frame/basis berupa metal. Gigi 12 terlebih dahulu dirawat GTT atau gigi tiruan jembatan porselain sehingga didapatkan estetik gigi anterior yang baik. Abutmen didesain dengan prinsip hukum ante dengan jaringan penyangga yang lebih luas daripada rongak yang akan direstorasi. Gigi yang dipakai sebagai penyangga adalah gigi 11 dan 14. Setelah dirawat dengan GTT, gigi 15, 16, 17, 26 dan 27 direstorasi menggunakan GTSL metal frame.

Gambar 5.2 Desain pada perawatan alternative; GTT porselain

Retensi dari GTSL metal frame didapatkan dari klamer tuang ackers yang ditempatkan pada gigi 25 dan 26, sedang pada regio kanan diberikan klamer mesiodistal yang ditempatkan pada gigi 14. Sifat metal yang kuat dan lebih retentif dapat memungkinkan untuk mengurangi plat, sehingga hanya dibutuhkan metal frame pada sekeliling palatum. Metal frame yang menghadap lidah harus dibuat membulat sehingga tidak melukai lidah atau jaringan lunak sekitarnya.

Gambar 5.3Desain pada perawatan alternative; GTSL metal frame

Pada rahang bawah pasien terdapat kehilangan gigi 36, 45, dan 46. Berdasarkan klasifikasi Kennedy, GTSL yang akan dibuatkan termasuk GTSL Kennedy Klas III modifikasi 1. GTSL ini termasuk bilateral partial denture dengan support tooth borne karena pada kasus ini gigi penjangkaran sehat dan periodontal baik. Perawatan pendahuluan yang dilakukan adalah scaling dan root planing, serta dilakukan guide planes pada gigi 47. Guide planes pada gigi 47 dilakukan karena posisi gigi 47 sedikit mesioversi, oleh karena itu agar pemasangan gigi tiruan lebih baik maka dilakukan guide planes. Setelah perawatan pendahuluan selesai, dilakukan perawatan utama berupa GTSL dengan basis akrilik dengan anasir gigi dari bahan porselen pada gigi 36,45, dan 46. Basis akrilik dipilih karena warnanya harmonis sehingga secara estetik baik, relatif lebih ringan, teknik pembuatan lebih mudah, dan harganya lebih murah. Prinsip desain basis gigi tiruan adalah desain dibuat cenderung menutupi seluas mungkin permukaan jaringan lunak, sesuai dengan prinsip dasar biomekanik yaitu gaya oklusal harus dislurkan ke permukaan seluas mungkin, sehingga tekanan persatuan luas menjadi kecil. Tujuannya adalah mencegah atropi prosesus alveolaris dan pergerakan basis, serta meningkatkan faktor retensi dan stabilisasi. Direct retainer berupa klamer 3 jari diberikan pada gigi 37, gigi 35 dengan klamer half jackson, gigi 44 dengan klamer half jackson, dan gigi 48 dengan klamer 3 jari dengan tujuan untuk mencegah terlepasnya GTSL dan mencegah gerakan horizontal. Klamer ini diletakkan pada keliling terbesar gigi agar retensinya baik dan bisa dipasang dan dilepas dengan mudah oleh pasien. Indirect retainer dapat diberikan karena pertimbangan jarak servikal gigi anterior ke dasar mandibula pendek. Peninggian plat akrilik pada daerah anterior sebagai indirect retainer berguna agar GTSL tidak mudah patah.

Gambar 5.4 Desain perawatan utama rahang bawahPerawatan alternatif yang dapat diberikan antara lain adalah pembuatan GTT dengan pontik pada gigi 36 dengan bahan pontik berupa porselen kerangka logam (porcelain fused to metal). Pemilihan bahan GTT berupa porselen kerangnka logam dikarenakan gigi posterior membutuhkan bahan yang kuat untuk menahan beban kunyah yang besar, selain itu dengan menggunakan porselen taut logam akan didapatkan estetik yang baik. Meskipun begitu kekurangan porselen taut logam adalah pengasahan gigi abutmen lebih banyak dibandingkan GTT dari bahan logam. Desain pontik pada gigi 36 adalah pontik sanitari, karena pontik sanitari yang paling sesuai untuk gigi posterior rahang bawah dan tidak mengenai mukosa sama sekali sehingga lebih mudah dibersihkan. Gigi 35 dan 37 akan menjadi abutment. Pemilihan gigi 35 dan 37 sebagai abutment sesuai dengan hukum ANTE yaitu luas jaringan periodontal yang mendukung gigi abutment sedikitnya harus sama atau seimbang dengan luas periodontal membran gigi yang hilang yang nantinya akan diganti dengan pontik. Pada kasus ini gigi 35 dan 37 memiliki luas jaringan periodontal lebih besar dari pada luas periodontal gigi 36. GTT yang akan dibuatkan adalah GTT dengan konektor tegar.

Gambar 5.5 Sisi kanan rahang bawahUntuk sisi kanan rahang bawah, dibuatkan GTT porselen kerangka logam dengan konektor tegar. Pontik pada gigi 45dan 46 dengan gigi 44,47, dan 48 sebagai abutment. Desain pontik pada gigi 45 dan 46 adalah pontik sanitari.

Gambar 5.6 Sisi kiri rahang bawahPerawatan alternative yang kedua untuk rahang bawah adalah pembuatan GTSL kerangka logam (metal frame) untuk kelas III modifikasi 1 Kennedy. Desain GTSL ini menggunakan konektor major berupa mandibular lingo plate. Klamer pada GTSL kerangka logam ini berupa aker clasp pada gigi 35 dan 44, sedangkan gigi 37 dan 47 menggunakan rings clasp. Fungsi klamer ini adalah untuk meneruskan beban ke lateral dan apikal serta menahan lepasnya denture. Keuntungan GTSL kerangka logam tuang adalah dapat dibuat tipis, kuat dan kaku, mudah menghantarkan panas/dingin, serta tidak mudah berubah bentuk. Kerugiannya adalah logam mudah patah, titik lebur logam tinggi dan biaya mahal oleh karena itu GTSL kerangka logam tuang ini menjadi pilihan perawatan alternative.

Gambar 5.7 Desain perawatan alternative rahang bawah (GTSL kerangka logam)KESIMPULAN

Kesimpulan dari kasus 1 ini yaitu perawatan utama yang direncanakan adalah GTSL akrilik dengan plat yang diperluas hingga batas coronoid notch agar lebih stabil dengan perawatan kasus Kennedy klas 2 modifikasi 2 rahang atas dan Kennedy klas 3 modifikasi 1 rahang bawah.33