proses pembentukan bpd

Download PROSES PEMBENTUKAN BPD

Post on 28-Oct-2015

135 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Proses Pembentukan dan Pengangkatan Badan Permusyawaratan Desa Beserta Formulir Lengkap.

TRANSCRIPT

BERITA ACARA

RAPAT PERSIAPAN PEMBENTUKAN BPD .

Nomor : / /418.84. /2013.

Pada hari ini : Hari . Tanggal ...............................Pukul ............................bertempat di ..................................

Telah dilaksanakan Rapat Persiapan Pembentukan BPD ( Badan Permusyawaratan Desa ) yang dihadiri oleh :

1. ................................................................

2..................................................................

3..................................................................

4..................................................................

5..................................................................

Dst

dengan hasil sebagai berikut :

1. ...........................................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................................

3.............................................................................................................................................

4.............................................................................................................................................

Adapun Notulen Rapat dan Daftar hadir sebagaimana terlampir.

Kandat, ............................................... 2013 KEPALA DESA

____________________________

DAFTAR HADIR :

RAPAT PERSIAPAN PEMBENTUKAN BPD

DESA .........................................KECAMATAN KANDAT

TANGGAL .........................................

NON A M AJABATANALAMATTANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

................................... 2013 KEPALA DESA

..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KANDAT

KANTOR KEPALA DESA ...................................................

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................................................ KECAMATAN KANDAT KABUPATEN KEDIRI.

DASAR :

1. PERATURAN BUPATI KEDIRI NOMOR : 7 TAHUN 2007 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERDA KABUPATEN KEDIRI NOMOR : 9 TAHUN 2006 TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.

2. SURAT BUPATI KEDIRI TANGGAL : 14 MEI 2007 NOMOR : 141/753/418.59/2007, PERIHAL : PEMANTAPAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA .

ATAS DASAR TERSEBUT DENGAN INI DIUMUMKAN :

KEPADA MASYARAKAT DESA ................................... KECAMATAN KANDAT KAB. KEDIRI BAIK PRIA MAUPUN WANITA DIBERIKAN KESEMPATAN UNTUK MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI BAKAL CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :

I. WAKTU PENDAFTARAN : ( 10 HARI KERJA )

PENDAFTARAN DIBUKA SETIAP HARI KERJA MULAI HARI : SENIN TANGGAL 28 MEI 2007 PUKUL : 08.00 WIB SAMPAI DENGAN 14.00 WIB, DAN DITUTUP HARI SENIN TANGGAL 11 JUNI 2007 PUKUL : 14.00 WIB

TEMPAT PENDAFTARAN DI KANTOR DESA ............................................................

II. CARA PENDAFTARAN :

MENGAJUKAN PERMOHONAN SECARA TERTULIS, DENGAN BAHASA INDONESIA YANG BAIK DAN BENAR DENGAN MENGGUNAKAN HURUF LATIN

PERMOHONAN DIALAMATKAN KEPADA KEPALA DESA MELALUI KEPALA DUSUN DENGAN DILAMPIRI PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA, DIBUAT OLEH YANG BERSANGKUTAN.

2. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 DIBUAT OLEH YANG BERSANGKUTAN.

3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD.

4. FOTO COPY IJASAH BERPENDIDIKAN PALING RENDAH TAMAT SLTP DAN ATAU SEJAJAR DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.

5. FOTO COPY KTP.

MASING-MASING RANGKAP 5 (LIMA) LEMBAR.

III. JUMLAH BAKAL CALON ANGGOTA BPD YANG DIBUTUHKAN DIMASING-MASING DUSUN :

1. DUSUN .............................. : ...................... ORANG

2. DUSUN ..............................: ...................... ORANG

3. DUSUN...............................: ...................... ORANG

DST

DEMIKIAN UNTUK MENJADIKAN PERHATIAN DAN APABILA KURANG JELAS DAPAT MINTA KETERANGAN /PENJELASAN DIKANTOR DESA SETIAP HARI KERJA.

......................................., 2013 KEPALA DESA

................................................

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA , UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a: ............................................................................................................Tempat/tgl. Lahir:

Pendidikan:

Agama:

Jenis Kelamin:

Pekerjaan: ............................................................................................................

Alamat: Dusun ....................................... Desa ...............................................

Kec. ............................................Kab. ...............................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1045 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah ;

2.Bersedia menjalankan kuwajiban selaku warga Negara Republik Indonesia dalam kehidupan masyarakat serta untuk mempertahankan Kesatuan dan persatuan Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................... , ................................... 2013 Yang membuat Pernyataan ,

................................................................

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a: ............................................................................................................Tempat/tgl. Lahir:

Pendidikan:

Agama:

Jenis Kelamin:

Pekerjaan: ............................................................................................................

Alamat: Dusun ....................................... Desa ...............................................

Kec. ............................................Kab. ...............................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Menjalankan syariat Agama dengan sebenar-benarnya sesuai dengan agama yang saya anut ;

2. Berprilaku dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan dalam syariat Agama dan tidak merugikan orang lain, masyarakat dan negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................... , ................................... 2013 Yang membuat Pernyataan ,

................................................................

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a: ............................................................................................................Tempat/tgl. Lahir:

Pendidikan:

Agama:

Jenis Kelamin:

Pekerjaan: ............................................................................................................

Alamat: Dusun ....................................... Desa ...............................................

Kec. ............................................Kab. ...............................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD Desa ....................................................................

Kecamatan .......................................... Kabupaten Kediri ;

2. Apabila menjadi Anggota BPD , saya akan menjalankan tugas, wewenang dan kuwajiban

Bersedia menjalankan kuwajiban selaku Warga negara Republik Indonesia dalam kehidupan masyarakat serta untuk mempertahankan Kesatuan dan Persatuan Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................... , ................................... 2013 Yang membuat Pernyataan ,

................................................................

BERITA ACARA

PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

ADMINISTRASI BAKAL CALON ANGGOTA BPD

DUSUN ..................................... DESA ............................................

KEC. KANDAT KABUPATEN KEDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Kepala Dusun ................................Desa ............................................Kec. Kandat Kabupaten Kediri.

Pada hari ini ......................................... tanggal .....................................................

Bertempat di ..................................................... telah mengadakan penelitian berkas persyaratan administrasi Bakal Calon anggota BPD Dusun : .............