proses keperawatan

39
Proses Keperawatan: Introduction (1) Posted by yenichrist under Keperawatan [5] Comments PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus. Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001). Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001). Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut. Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan

Upload: djoko-priyono

Post on 30-Jun-2015

816 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Proses Keperawatan

Proses Keperawatan: Introduction   (1) Posted by yenichrist under Keperawatan 

[5] Comments 

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien

oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota

tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus

menerus.

Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana

setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan

dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari

penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang

tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly

Nurachmah, 2001).

Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun

kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur

(“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001).

Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan,

harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya

mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa

kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif

dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.

Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas

pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan

termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.

Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim

pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan

pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau

miskin.

Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi

pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan

Page 2: Proses Keperawatan

terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang

menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan

perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.

Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan

profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang

diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan

harapan klien.

Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan

dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan

sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk

memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi

keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan,

implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara

sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat

dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas

praktik keperawatan dapat ditingkatkan.   

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada

klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan

klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan

kesehatan.

 

PENGERTIAN

            Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner,

Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah

metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu,

kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn

pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau :

Proses keperawatan adalah :

Page 3: Proses Keperawatan

1.        Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan

alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.

2.       Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan

meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

3.       Merupakan pendekatan ilmiah

4.       Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula

yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

 

ALASAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN

1.        Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan

2.       Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan

pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan

kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan

3.       Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan

4.       Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.

 

HUBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HAK-HAK KLIEN

            The American Hospital Association’s (1972) menerbitkan tulisan tentang pernyataan

hak-hak pasien. Menyadari hal tersebut, National Leaque For Nursing (NLN, 1959), sejenis

Persatuan Perawat Nasional di Amerika, menyusun suatu rancangan awal pernyataan hak-hak

pasien dengan asumsi dasar sebagai berikut :

 1.       Asuhan keperawatan mencakup promosi kesehatan, asuhan dan pencegahan penyakit,

ketidakmampuan dan rehabilitasi. Asuhan keperawatan dapat diberikan melalui proses

pengajaran, penyuluhan, dan dukungan emsional, serta perawatan pada waktu ia sakit.

Page 4: Proses Keperawatan

2.       Asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan kesehatan secara menyeluruh

dan direncanakan, serta diberikan dalam kombinasi dengan pelayanan medis, pendidikan, dan

kesejahteraan.

3.       Tenaga keperawatan menghadapi individualitas, martabat, dan hak-hak setiap orang tanpa

memandang ras, warna kulit, derajat, kebangsaan, status sosial dan ekonomi.

 

SEJARAH PROSES KEPERAWATAN

            Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan

perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan :

1.        Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)

2.       Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan

3.       Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan

pertolongan dan validasi.

4.       Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan

dipublikasikan.

5.       Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan

tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis

pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau

menganalisis), decide(memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan

evaluasi).

6.       Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar

hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu

pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan.

7.       Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan

setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian

Page 5: Proses Keperawatan

disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih

lanjut di BAB diagnosa keperawatan.

 

TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

TUJUAN UMUM :

Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat,

sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.

TUJUAN KHUSUS :

1.        Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem

solving)

2.       Menggunakan standart dalam praktek keperawatan

3.       Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

4.       Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

5.       Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

 

SIFAT PROSES KEPERAWATAN

1.        Dinamis.

Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi

pasien berubah.

2.       Siklik.

Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi,

demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien

teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.

3.       Interdependent / saling ketergantungan.

Page 6: Proses Keperawatan

Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga

kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.

4.       Fleksibel atau luwes.

Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat

berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan

kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :

a.      Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan

b.     Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien

c.      Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai

dengan meninggal dunia

d.     Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga

dan masyarakat.

 

KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN

1.       Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam

meningatkan kualitas asuhan keperawatan

2.       Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu

tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang

bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan

3.      Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien

yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu

perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien

4.      Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga

dan tenaga kesehatan lainnya

5.      Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa

digunakan secara berurutan

Page 7: Proses Keperawatan

6.      Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang

luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan

ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.      

 

FUNGSI PROSES KEPERAWATAN

1.        Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang

lingkup yang sangat luas

2.       Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis,

melaksanakan rencana dan menilai hasil.

 

SASARAN

Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai

masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-

hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya

pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik,

mental dan sosial.

Komponen yang terkait adalah :

1.        Klien (individu, keluarga, masyarakat)

2.       Provider atau pemberi pelayanan keperawatan

3.       Anggota tim kesehatan lainnya.

 

KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN

A.     Bagi Pelayanan Kesehatan :

1.        Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan

2.       Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Page 8: Proses Keperawatan

B.      Bagi Pelaksana Keperawatan

1.        Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan

klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Dengan demikian,

mutu asuhan keperawatan akan meningkat.

2.       Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan.

3.       Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.

Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah

dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Kepuasan knsumen terhadap pelayanan

keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan.

4.       Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

5.       Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.

Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan

otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab, penerapan etika

profesi dan standart praktek keperawatan.

6.       Peningkatan rasa solidaritas.

Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan

memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan.

7.       Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.

Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan

kepuasan bagi tenaga perawatan.

8.       Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan

9.       Untuk pengembangan ilmu keperawatan.

Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian

ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan

asuhan keperawatan.

Page 9: Proses Keperawatan

C.      Bagi Pasien :

1.        Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara

ilmiah

2.       Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)

3.       Kelanjutan asuhan

4.       Terhindar dari mal-praktik

 

http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/proses-keperawatan-introduction-1/

Konsep Asuhan Keperawatan On December 28, 2009, in Keperawatan, by Muhammad Armiyadi Signori

Proses/Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh

perawat bersama pasien  dalam menentukan kebutuhan asuhan

keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosis,

merencanakan tindakan yang akan dilaksanakan, melaksanakan tindakan

serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada

pasien , berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi

ketergantungan dan saling berhubungan . (A. Azis Alimul Hidayat, 2004)

Page 10: Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam merencanakan

pelayanan Asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan, yaitu

pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Alternatif lain dari

proses keperawatan terdiri dari lima tahab yang meliputi pengkajian,

diagnosa, perencanaan , implementasi dan evaluasi (H.Lismidar, dkk, 2005)

Pengkajian

Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan

atau masalah klien. (Keliat, 1998)

Data yang didapatkan bisa di kelompokkan menjadi dua macam yaitu data

subjektif, merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh

perawat kepada pasien, keluarga atau orang – orang yang dekat dengan

pasien dan data objektif, merupakan data yang ditemukan secara nyata.

Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat

(Depkes, 2000).

Diagnosa keperawatan

Adalah penilaian klinis tentang respon aktual dan potensial dari individu,

keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan.

(Carpenito,1995. dalam Keliat, 1998)

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang,

keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau

proses kehidupan yang aktual atau potensial. (NANDA 1990, dalam Hidayat,

2004)

Perencanaan

Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang

dibutuhkan untuk mencegah,menurunkan atau mengurangi masalah-

masalah pasien . Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam

membuat suatu proses keperawatan. (Hidayat, 2004).

Rencana tindakan keperawatan terdiri  dari tiga aspek  yaitu tujuan umum,

tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus

Page 11: Proses Keperawatan

pada penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu. Tujuan umum dapat

dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai. (Keliat, 1998)

Implementasi

Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang

telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahab ini

perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya- bahaya fisik

dan perlindungan pada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam

prosedur tindakan, pemahaman tentang hak – hak pasien serta dalam

memahami  tingkat perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan rencana

tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri dan

tindakan kolaborasi. (Hidayat, 2004).

Evaluasi

Adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien.Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon

pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi

dapat dibagi dua yaitu evalusi proses atau formatif dilakukan setiap selesai

melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakuakan dengan

membandingkan respon pasien pada tujuan khusus dan umum yang telah

ditentukan. (Keliat, 1998).

http://armiyadisignori.com/?p=28

PROSES   KEPERAWATAN.. Posted on 10 May, 2008. Filed under: Keprofesian |

SEdikit RESUME ttg Proses Keperawatan…

Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam

pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan

keperawatan terhadap setiap orang.

Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:

Page 12: Proses Keperawatan

Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan

kepada klien, keluarga, dan komunitas.

Bersifat teratur dan sistematis.

Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain

Memberikan asuhan keperawatan secara individual

klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien

Dapat digunakan dalam keadaan apapun

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

•1. Pengkajian

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan

subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga,

masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:

1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien

dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan

spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya.

2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat

ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna

membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari

perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994)

3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.

4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan

penting dan catatan kesehatan klien.

Metode pengumpulan data meliputi :

Melakukan interview/wawancara.

Riwayat kesehatan/keperawatan

Page 13: Proses Keperawatan

Pemeriksaan fisik

Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta

catatan kesehatan (rekam medik).

•2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk

membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses

berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga,

rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992)

mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang

mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan

berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.

Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang

baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam

pembuatan pernyataan keperawatan.

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan

menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan

pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai

pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan

potensial dalam diagnosa keperawatan.

•3. Intervensi

Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang

diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh

perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil

yang diharapkan.

Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.

Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan

besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi

keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh

perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan

lainnya.

Page 14: Proses Keperawatan

•4. Evaluasi

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini

perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat

berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994)

Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang

telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana

keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar yang

mendukung suatu evaluasi.

Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk

mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi

keperawatan.

Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan

bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)

Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri.

Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan

rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar

asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan

keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic

study. In R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds),Classification of nursing

diagnosis: Proceedingof the ninth conference, North American Nursing

Diagnosis Association (pp. 367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott.

Lunney; M. (1992). Divergent productie thinking factors and accuracy of

nursing diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.

Proses KeperawatanSebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami langkah

langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat

untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses

kaparawatan adalah sebagai berikut

Page 15: Proses Keperawatan

Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991)

Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon

yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial

(Rosalinda,1986)

Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan

proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).

Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui

enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode

pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan

diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.

Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:

Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga,

dan komunitas.

Bersifat teratur dan sistematis.

Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain

Memberikan asuhan keperawatan secara individual

Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien

Dapat digunakan dalam keadaan apapun

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. Tahap pengkajian

terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang

dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social, dan spiritual.

Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai

kesadaran / tilik diri , kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi

terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif.

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.

Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau

kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:

Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara

memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa

Page 16: Proses Keperawatan

mempengaruhi status kesehatannya.

Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan

sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang

lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang

lain. (Gordon, 1987;1994)

Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan

catatan kesehatan klien.

Metode pengumpulan data meliputi :

Melakukan interview/wawancara.

Riwayat kesehatan/keperawatan

Pemeriksaan fisik

Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan

(rekam medik)

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat

diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang

data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan

yang lain.

Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang

menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien

dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien.

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa

keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas

terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.

Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik, mencakup

proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan.

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan

diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan

memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara

sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.

Tipe Diagnosa keperawatan

Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu:

Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses

Page 17: Proses Keperawatan

kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang

berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan

kesehatan.

Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada

seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi

konstribusi pada peningkatan kerentanan.

Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat

kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat

kesehatan lebih tinggi.

Perumusan masalah

Setelah perawat menyelesaikan pengkajian, perawat kemudian menyeleksi outkom

menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai

melalui intervensi.

Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan

keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. Tujuan seharusnya ditulis dalam

terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang

menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit

interpretasi. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan

waktu yang spesifik. (Stuart dan Sundeen, 1995)

Intervensi

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap

tujuan khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian

rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah

kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau

standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan

konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari, terapi

modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan, tindakan kolaborasi (terapi somatic dan

psikofarma). Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan

pengawasan, terapi perawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.

Implementasi

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah

disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri

Page 18: Proses Keperawatan

dari tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan rujukan /

ketergantungan.

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat

belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan.

Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang

dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga

tidak memenuhi aspek legal.

Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan

singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi

saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal,

intelektual, teknik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan

Evaluasi

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat

menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.(Alfaro-

LeFevre, 1994)

Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan

menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan

merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.

Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau

menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan.

Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara

perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)

Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi

memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan.,

termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal

terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

http://corex-c.blogspot.com/2011/01/proses-keperawatan.html

TAHAP PENGKAJIANMarch 9, 2010 by mirzal tawi

Page 19: Proses Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat

mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien. Area yang termasuk respon klien antara lain kegiatan sehari-

hari, emosional, sosio-ekonomi, kultural dan spiritual (Yura & Wals, 1988).

Menurut Kozier et al. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan,

yaitu: pengumpulan data, organisasi data, validasi data, dan analisa data.

1.Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis

dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah

serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah

segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-

spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah kesehatan

dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang

yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap

klien.

Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat

kesehatan/ keperawatan, pengkajian fisik, riwayat pengobatan dan pemeriksaan

fisik, termasuk hasil laboratorium dan tes diagnostik, dan data berupa kontribusi

informasi dari tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang

keadaan kesehatan klien, untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan

serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah

berikutnya.

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data

subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh

klien, termasuk sensasi klien, perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan

persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri,

mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas, dan lain lain.

Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan,

pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku),

misalnya: perubahan warna kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku,

Page 20: Proses Keperawatan

dan lain lain.

Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber

data primer, sekunder, dan tersier. Sumber data primer adalah data-data yang

dikumpulkan langsung dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap

tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Sumber data

sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber

lain, seperti keluarga, teman, profesional kesehatan lain. Sedangkan sumber data

tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan, laboratorium,

analisis diagnostik, rekam medik dan dari literatur yang relevan. (Craven & Hirnle,

2000; Kozier et al., 1995).

Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah,

sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan

utama, riwayat kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan keluarga, keadaan fisik,

pola kebiasaan, psikologis, sosial, spiritual, hasil pemeriksaan penunjang seperti

laboratorium, radiologi, electrocardiograph, dan keadaan khusus lainnya yang

berhubungan.

Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah:

a.Wawancara (Interview/ Anamnese)

Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai

komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam

keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat

kesehatan/ keperawatan, mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor

risiko, dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola

kehidupan klien, serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. Wawancara dapat

dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan

klien (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995) adalah:

1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. 2) Memberikan kesempatan

kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara

bebas.3) Harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. 4) Perawat

harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian. 5) Menggunakan teknik

komunikasi terapeutik. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada

Page 21: Proses Keperawatan

mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi

klien. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung.

b.Pengamatan (Observasi).

Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah keperawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

pengamatan: 1) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien

sehingga data yang diperoleh murni. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data

yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven & Hirnle,

2000; Kozier et al. 1995).

c.Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan

memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi

masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik

inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry,

1997; Kozier et al., 1995). Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan

cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, hasil data yang

diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik), kulit kebiruan

(ciyanosis), wajah pucat, dan lain-lain. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang

dilakukan dengan pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope,

misalnya: mendengar bising usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain.

Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap

bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya: perabaan pada bagian

tubuh yang diduga adanya radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan,

oedem, dan lain-lain.

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian

tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau

menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek.

d.Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap

pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan,

pemeliharaan dan restorasi kesehatan. Pengetahuan tentang tujuan, prosedur, dan

hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik diperlukan untuk

Page 22: Proses Keperawatan

keberhasilan pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna

untuk menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi

keperawatan yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan

(Doenges, Moorhouse & Burley, 1995).

2.Organisasi data

Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk

keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data. Kerangka

kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara dan

pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan

memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan.

Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller &

Schaller-Ayers, 1994, dalam Craven & Hirnle, 2000).

3.Validasi data

Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau

verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.

Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan

informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan

tambahan informasi,

menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data

sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro –

LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara

lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku,

jurnal, dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif

yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan

kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

4.Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya

berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,

pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses

penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan

data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk

membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien.

Page 23: Proses Keperawatan

Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang

diperoleh dari klien maupun dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh

memiliki makna dan arti dalam pengambilan keputusan untuk menentukan masalah

keperawatan dan kebutuhan klien.

Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan

analisa data, antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh, patofisiologi penyakit,

farmakologi, ilmu perilaku, konsep manusia, konsep sehat-sakit, stress, adaptasi,

etika keperawatan, tindakan dan prosedur keperawatan, serta konsep teori

keperawatan.

Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah

sebagai berikut:

a) Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.

b) Identifikasi kesenjangan data.

c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.

d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien.

e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya.

f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A.    PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian   adalah   pemikiran   dasar   dari   proses   keperawatan   yang   bertujuan   untuk 

mengumpulkan   informasi  atau data   tentang klien,  agar  dapat  mengidentifikasi,  mengenali  masalah-

masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 

1995).

Pengkajian   yang   sistematis   dalam   keperawatan   dibagi   dalam   empat   tahap   kegiatan,   yang 

meliputi ;  pengumpulan data,  analisis  data,  sistematika data dan penentuan masalah.  Adapula yang 

Page 24: Proses Keperawatan

menambahkannya   dengan   kegiatan   dokumentasi   data   (meskipun   setiap   langkah   dari   proses 

keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

Pengumpulan   dan   pengorganisasian   data   harus   menggambarkan   dua   hal,   yaitu:   status 

kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan 

status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap 

dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap 

kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada 

klien.            

B.     TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar 

klien,   Mengidentifkasi   dan   mengenali   masalah-masalah   yang   dihadapi   klien, 

Mengidentifikasi  kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik, mental, social dan lingkungan klien.

C.    MACAM-MACAM DATA

1.      Sumber data Primer, Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat 

memberikan  informasi  yang  lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 

Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.

2.      Sumber data Sekunder, Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat 

klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.

3.      Sumber   data   lainnya,   Catatan   klien   (perawatan   atau   rekam  medis   klien)   yang  merupakan   riwayat 

penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

D.    TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau 

klasifikasi   data   berdasarkan   indentitas   klien,   keluhan   utama,   riwayat   kesehatan,   keadaan   fisik, 

psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Page 25: Proses Keperawatan

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara 

(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

WAWANCARA

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah 

yang   dihadapi   oleh   klien,   biasa   juga   disebut   dengan   anamnesa.   Wawancara   berlangsung   untu 

menanyakan  hal-hal   yang  berhubungan  dengan  masalah  yang  dihadapi   klien  dan  merupakan   suatu 

komunikasi yang direncanakan.

Tujuan   dari   wawancara   adalah   untuk   memperoleh   data   tentang   masalah   kesehatan   dan 

masalah keperawatan klien,  serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain  itu 

wawancara   juga  bertujuan  untuk  membantu   klien  memperoleh   informasi   dan  berpartisipasi   dalam 

identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi 

lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua   interaksi   perawat   dengan   klien   adalah   berdasarkan   komunikasi.   Komunikasi 

keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill  komunikasi  dan 

interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah 

komunikasi   terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk 

bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, 

empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi 

respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. 

Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga 

merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.  

Tahapan wawancara / komunikasi

1.      Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca 

status   klien.   Perawat   diharapkan   tidak   mempunyai   prasangka   buruk   kepada   klien,   karena   akan 

mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika   klien   belum   bersedia   untuk   berkomunikasi,   perawat   tidak   boleh  memaksa   atau  memberi 

kesempatan   kepada   klien   kapan  mereka   sanggup.   Pengaturan   posisi   duduk   dan   teknik   yang   akan 

digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

Page 26: Proses Keperawatan

2.      Pembukaan atau perkenalan

Langkah  pertama  perawat  dalam mengawali  wawancara   adalah  dengan  memperkenalkan  diri   : 

nama,   status,   tujuan   wawancara,   waktu   yang   diperlukan   dan   faktor-faktor   yang   menjadi   pokok 

pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan 

akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3.      Isi / tahap kerja

Selama   tahap  kerja  dalam wawancara,  perawat  memfokuskan  arah  pembicaraan  pada  masalah 

khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a.       Fokus wawancara adalah klien

b.      Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.

c.       Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e.       Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f.       Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

g.      Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4.      Terminasi

Perawat  mempersiapkan  untu  penutupan  wawancara.  Untuk   itu  klien  harus  mengetahui   kapan 

wawancara   dan   tujuan   dari   wawancara   pada   awal   perkenalan,   sehingga   diharapkan   pada   akhir 

wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. 

Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

a.       Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

b.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara 

bebas

Page 27: Proses Keperawatan

c.       Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

d.      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

e.       Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

f.       Tidak bersifat menggurui

g.      Memperhatikan pesan yang disampaikan

h.      Mengurangi hambatan-hambatan

i.        Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

j.        Menghindari adanya interupsi

k.      Mendengarkan penuh dengan perasaan

l.        Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1.      Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2.      Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1.      Internal :

a.       Pandangan atau pendapat yang berbeda

b.      Penampilan klien berbeda

c.       Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun

d.      Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal

e.       Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f.       Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien

g.      Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

h.      Perawat merasa terburu-buru

Page 28: Proses Keperawatan

i.        Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2.      External ;

a.       Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b.      Kurangnya privacy

c.       Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara

d.      Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1.      Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : 

Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2.      Pertanyaan terrarah  :   secara khas menyebutkan respon yang diinginkan.  Ex   :  ……………. Anda setuju 

bukan?

3.      Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4.      Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : 

Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

            PENGAMATAN / OBSERVASI

Observasi   adalah  mengamati   perilaku   dan   keadaan   klien   untuk  memperoleh   data   tentang 

masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan 

alat   indra   lainnya,   melalui   rabaan,   sentuhan   dan   pendengaran.   Tujuan   dari   observasi   adalah 

mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1.      Tidak   selalu   pemeriksaan   yang   akan   kita   lakukan   dijelaskan   secara   terinci   kepada   klien   (meskipun 

komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan 

klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).  Misalnya :  `Pak, saya akan 

menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak 

valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3.      Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti oleh perawat yang lain.

Page 29: Proses Keperawatan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan   fisik   adalah   melakukan   pemeriksaan   fisik   klien   untuk   menentukan   masalah 

kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

1.      Inspeksi

Adalah   pemeriksaan   yang   dilakukan   dengan   cara  melihat   bagian   tubuh   yang   diperiksa  melalui 

pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), 

dll

2.      Palpasi

Adalah  pemeriksaan  fisik   yang  dilakukan  melalui   perabaan   terhadap  bagian-bagian   tubuh   yang 

mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3.      Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui  pendengaran.  Biasanya menggunakan alat yang 

disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4.      Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau 

alat   bantu   seperti   reflek   hammer   untuk  mengetahui   reflek   seseorang   (dibicarakan   khusus).   Juga 

dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :  kembung, batas-

batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

            Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1.      Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2.      ROS (Review of System)

3.      Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

1.      Berdasarkan sistem tubuh

2.      Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3.      Berdasarkan teori keperawatan

Page 30: Proses Keperawatan

4.      Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

E.     KLASIFIKASI DATA

1.      Data Objektif

Merupakan   data   yang   diperoleh   melalui   suatu   pengukuran   dan   pemeriksaan   dengan 

menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, 

dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2.      Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari  keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya 

rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan.

F.     VALIDASI DATA

Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari 

sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar  dan nilai normal yang 

diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.

Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat 

diukur.   Perawat  memeriksa   apakah   data   objektif  memvalidasi   data   subjektif.   Perawat  memeriksa 

apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim 

dipakai,  seperti tanda-tanda vital  yang normal, nilai   laboratorium, pemeriksaan diagnostic, kelompok 

makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Referensi   mencatat   standard   dan   nilai   yang   lazim   dipakai   untuk   temuan   laboratorium, 

pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.

  

G.    PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pencatatan   data   adalah   bagian   terakhir   dari   pengkajian   yang   lengkap.   Keakuratan   dan 

kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebut 

hilang dan tidak tersedia pada data dasar.

Page 31: Proses Keperawatan

Kelengkapan dalam dokumentasi  data penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang 

berkaitan   dengan   status   klien   dimasukkan.   Bahkan   informasi   yang   tampaknyatidak   menunjukkan 

abnormalitas   sekalipun  dicatat.   Informasi   tersebut  mungkin  akan  berkaitan  nantinya,  dan  berfungsi 

sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji 

maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan 

professional.

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:

1.      Komunikasi

Keterampilan   dokumentasi   yang   efektif  memungkinkan   perawat   untuk  mengkomunikasikan 

kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan 

oleh perawat.

2.      Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan 

yang   sistematis,problem   solving,dan   riset   lebih   lanjut.dokumentasi   proses   keperawatan  mencakup 

pengkajian,identifikasi   masalah,perencanaan,dan   tindakan.perawat   kemudian   mengobservasi   dan 

mengevaluasi   respon   klien   terhadap   tindakan   yang   diberikan,dan   mengkomunikasikan   informasi 

tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3.      Standar dokumentasi

Perawat  memerlukan   sesuatu   keterampilan   untuk  memenuhi   standar   dokumentasi.standar 

dokumentasi   adalah   suatu   pernyataan   tentang   kualitas   dan   kwantitas   dokumentasi   yang 

dipertimbangkan   secara   adekuat   dalam   suatu   situasi   tertentu.standar   dokumentasi   berguna   untuk 

memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam 

memberikan tindakan keperawatan.

H.    FORMAT PENGKAJIAN

 (pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)

Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir)

Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian 

menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.

Page 32: Proses Keperawatan

Format pengkajian menurut teori antara lain :

I.                   Data Umum

II.                Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :

1.      Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

2.      Pola aktivitas dan latihan

3.      Pola istirahat dan tidur

4.      Pola nutrisi-metabolik

5.      Pola eliminasi

6.      Pola kognitif-perseptual

7.      Pola konsep diri

8.      Pola koping

9.      Pola seksual-reproduksi

10.  Pola peran-berhubungan

11.  Pola nilai dan kepercayaan

III.             Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi :

1.      Data plenik

2.      Penafasan dan sirkulasi

3.      Metabolic-integumen

4.      Persyarafan/sensorik

5.      Muskulo-skeletal

IV.             Rencana Pulang

V.                Tanda tangan dan tanggal

Page 33: Proses Keperawatan

Format pengkajian di rumah sakit

I.                   Pengkajian diperoleh dari

II.                Identitas pasien

III.             Data fisik, meliputi :

A.    Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS

B.     Keluhan utama saat ini

C.     Riwayat penyakit terdahulu

D.    Riwayat penyakit keluarga

E.     Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita)

F.      Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :

1.      Nutrisi

2.      Aktivitas dasar

3.      Kebersihan diri

4.      Eliminasi

5.      Istirahat tidur

G.    Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi :

1.      Kesadaran umum

2.      Pemeriksaan kepala dan leher

3.      Pemeriksaan dada

4.      Pemeriksaan abdomen

5.      Pemeriksaan ekstremitas

IV.             Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan mekanisme koping

V.                Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah

Page 34: Proses Keperawatan

VI.             Program Terapi Dokter

VII.          Data Penunjang

VIII.       Masalah Keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

1.      Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik. yogyakarta: 

Buku kedokteran EGC.

2.     http://www.google.co.id/

#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+keperawatan&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&f

p=d3b3af5896ffdfd6

http://jundapakiringan.blogspot.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.html