PROPOSAL

Kepada yth:BAPAK GUBERNUR ACEHDI

BANDA ACEH

GAMPONG BALEE RASTONGKECAMATAN PEUKAN BARO

KABUPATEN PIDIE

TAHUN ANGGARAN 2015 Balee Rastong, 24 Februari 2015Nomor

: Ist / 2015

Kepada Yth,

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

Bapak Gubernur AcehHal

: Mohon Bantuan Rumah

Di -

Layak Huni

Banda Aceh

Assalamualaikum, Wr.wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SITI ASMI Tempat / Tgl. Lahir: Bale Rastong, 01-07-1958

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Perkerjaan

: Mengurus Rumah Tangga Alamat

: Gampong Balee Rastong

Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie.

Dengan ini saya mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudikiranya dapat membantu memberikan bantuan 1 ( satu ) Unit Rumah Dhuafa untuk saya dikarenakan Rumah yang saya tempati sekarang sudah reot dan lapuk ditelan masa dan saya tidak sanggup untuk membangunnya kembali, oleh karena itu saya sangat berharap uluran tangan Bapak untuk memberikan bantuan kepada saya. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya Lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan

2. Surat Keterangan Kurang Mampu / Miskin dari Geuchik 3. Rekomendasi Camat Peukan Baro4. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

6. Foto Kondisi Rumah

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. Wassalam Pemohon,

( SITI ASMI ) PEMERINTAH KABUPATEN PIDIEGAMPONG BALE RASTONG

KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU Nomor : /BRT / 2015Keuchik Gampong Bale Rastong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie Propinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa

Nama

: SITI ASMI Tempat / Tgl. Lahir: Bale Rastong, 01-07-1958

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Perkerjaan

: Mengurus Rumah Tangga Alamat

: Gampong Balee Rastong

Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie.

Yang tersebut namanya diatas adalah benar Penduduk Gampong Bale Rastong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan menurut pantauan kami adalah benar warga kami yang tergolong Kurang Mampu ( Miskin ) dan sangat layak mendapatkan bantuan Rumah. Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bale Rastong , 24 Februari 2015

Keuchik Gampong Bale Rastong ( MUHAMMAD HUTARI )PEMERINTAH KABUPATEN PIDIEGAMPONG BALEE RASTONGKECAMATAN PEUKAN BARO

FOTO KONDISI RUMAH

TAMPAK DEPAN

TAMPAK SAMPING

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO

Jalan Banda Aceh - Medan Km.121 Lampoih Saka Kode Pos 24172

REKOMENDASINomor : / / / 2015 1. Sehubungan surat permohonan bantuan Rumah Dhuafa atas nama SITI ASMI dengan alamat Gampong Balee Rastong Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie tanggal 05 September 2015 yang ditujukan kepada Gubernur Aceh di Banda Aceh dan Rekomendasi Keuchik Gampong Balee Rastong Nomor : /BRT/2015tanggal 24 Februari 2015 perihal permohonan Bantuan Rumah Dhuafa, yang tembusannya di sampaikan kepada kami. 2. Berkenaan dengan maksud diatas, dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya sejauh tidak bertentangan dengan perundang-udangan dan ketentuan yang berlaku.3. Demikianlah Rekomendasi ini dikeluarkan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Lampoih Saka , 25 Februari 2015Camat Kecamatan Peukan Baro

HARMIN, S.Sos

Pembina TK.I/Nip 19610906 198703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BAROGAMPONG BALEE RASTONG

REKOMENDASI

NOMOR : / BRT / 2015 1. Sehubungan surat permohonan bantuan rumah dhuafa atas Nama SITI ASMI Gampong Balee Rastong Bambi Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie tanggal 23 Februari 2015 yang ditujukan kepada Gubernur Aceh di Banda Aceh, yang tembusannya di sampaikan kepada kami. 2. Untuk maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung atas permohonan yang dimaksud, sepanjang dapat memenuhi semua persyaratan yang diperlukan dan tidak bertentangan dengan peraturan pemerintah yang berlaku untuk hal tersebut. Dan selanjutnya mohon pertimbangan dari pihak Bapak.3. Demikianlah Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan seperlunyaBalee Rastong , 23 Februari 2015 Keuchik Gampong Balee Rastong MUHAMMAD HUTARIBalee Rastong, 24 Februari 2015

Geuchik Gampong Balee Rastong

(MUHAMMAD HUTARI)