proposal pimfk 2012

Upload: satria-adi-putra

Post on 18-Jul-2015

131 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126

PROPOSAL

PIMFAK(Pekan Ilmiah Mahasiswa Fakultas Kedokteran)

Kastrat de Geneeskunde Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta 2012

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126

KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat dan karunia-Nya kepada kita semua, sehingga kami bisa menyelesaikan proposal kegiatan Pekan Ilmiah Mahasiswa Tingkat Fakultas. Kegiatan yang dilaksanakan oleh Kastrat de Geneeskunde ini dengan tujuan untuk stimulasi penulisan ilmiah dan penelitian kepada mahasiswa Fakultas Kedokteran UNS ini merupakan salah satu Program Kerja Kastrat de Geneeskunde yang memberikan kesempatan bagi mahasiswa FK UNS untuk berkumpul, bertukar pikiran, sekaligus menuangkan ide kreatif dalam bentuk penelitian dan penulisan ilmiah serta mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan khususnya di bidang Kedokteran. Proposal ini terdiri dari Latar Belakang Kegiatan, Rencana dan Konsep Kegiatan, Jadwal Kegiatan, Susunan Panitia dan Anggaran Dana, yang kami susun secara informatif, sehingga dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai kegiatan yang akan kami laksanakan. Kami selaku panitia Kastrat de Geneeskunde menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dalam penyusunan kegiatan maupun penyusunan proposal ini sendiri. Karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami terima dengan tangan terbuka. Dan yang terakhir, tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu mewujudkan kegiatan ini, sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Semoga bermanfaat.

Surakarta, Maret 2012 Panitia

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126

PROPOSAL KEGIATAN

PEKAN ILMIAH MAHASISWA TINGKAT FAKULTASKastrat de Geneeskunde Fakultas Kedokteran UNS

A. Latar Belakang Kegiatan ini berdasar pada tujuan didirikannya Kastrat de Geneeskunde sebagai organisasi yang bergerak di bidang penelitian dalam lingkup Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret sebagaimana yang tercantum dalam Anggaran Dasar Kastrat de Geneeskunde Bab Tujuan dan Fungsi Pasal 10 Ayat 1-4, adalah: 1) meningkatkan intelektualitas mahasiswa yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan berwawasan ilmiah; 2) mengembangkan wawasan dan kegiatan keilmuan di kalangan mahasiswa; 3) Mengembangkan bakat, keahlian, dan potensi serta sikap ilmiah di kalangan mahasiswa; dan 4) meningkatkan kreativitas mahasiswa. Berdasarkan keputusan petinggi-petinggi MSC FK UMY tema Temilnas tahun ini adalah mengenai Geritatri. Geriatri penting karena orang dewasa tua mungkin bereaksi terhadap penyakit dan kondisi secara berbeda dengan orang dewasa muda. Ada juga beberapa kondisi yang secara khusus terkait dengan penuaan. Misalnya, masalah kesehatan yang biasanya ditemukan di usia tua mencakup inkontinensia, sering terjatuh, masalah memori, dan efek samping yang disebabkan oleh obat-obatan. Oleh karena itu, baik kiranya diadakan suatu acara untuk dapat menjadi stimulasi kepada mahasiswa agar dapat menuangkan ide kreatif mereka mengenai Geriatri. Demi mencapai tujuan tersebut, Kastrat de Geneeskunde bermaksud menyelenggarakan Pekan Ilmiah Mahasiswa Tingkat Fakultas dengan tema Geriatri. Kegiatan ini diharapkan dapat menjadi salah satu jembatan untuk memotivasi serta menumbuhkan bakat menulis di bidang ilmiah di kalangan mahasiswa FK UNS.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126

B. Tujuan 1. Mengembangkan wawasan dan kegiatan keilmuan di kalangan mahasiswa 2. Mengembangkan bakat, keahlian, dan potensi serta sikap ilmiah di kalangan mahasiswa 3. Meningkatkan kreativitas mahasiswa C. Nama Kegiatan Pekan Ilmiah Mahasiswa Tingkat Fakultas Kastrat de Geneeskunde D. Fokus Kegiatan Geriatri E. Rencana dan Konsep Kegiatan Pada pelaksaan Pekan Ilmiah Mahasiswa Tingkat Fakultas (PIMF) Kastrat de Geneeskunde akan diadakan 4(empat) jenis lomba, yaitu : 1. Lomba Karya Tulis Ilmiah Gagasasan Tertulis (KTI-GT) 2. Esai Ilmiah 3. Lomba Proposal Penelitian Multicenter 4. Poster Publik Penjelasan tiap lomba terlampir F. Sasaran Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

G. Waktu Pelaksanaan Minggu, 27 Mei 2012

H. Lokasi Kegiatan Ruang Sidang 3 Fakultas Kedokteran UNS

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126I. Susunan Kepanitiaan Terlampir

J. Susunan Acara Terlampir

K. Rincian Anggaran Terlampir

L. Penutup Puji syukur kami panjatkan kepada Allah subhanahu wata ala yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan proposal nama kegiatan ini. Besar harapan kami agar pihak Dekanat memberikan dukungan terhadap acara tersebut sehingga kegiatan ini dapat berjalan dengan lancar. Semoga saja kegiatan ini merupakan pintu gerbang menuju prestasi dan kinerja yang lebih baik. Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126LEMBAR PENGESAHAN Ketua Panitia, Sekretaris,

Satria Adi Putra NIM G0010172

Kevin NIM G0010109

Mengetahui, Ketua Kastrat de Geneeskunde

Luqman Hakim NIM G0009123

Ketua DEMA

Dentiko Wasis Aulia NIM. G0009053

Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran UNS

Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran UNS

Dr. Reviono, dr., Sp.P NIP 19650311 200212 1 001

Prof. Dr. Muhammad Fanani, dr., Sp.KJ(K) NIP 19510711 198003 1 001

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Lampiran 1

SUSUNAN KEPANITIAAN PEKAN ILMIAH KASTRAT DE GENEESKUNDEPelindung : Dekan FK UNS Prof. Dr. dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp. PD-KR-FINASIM Penanggung jawab : Luqman Hakim Panitia Pelaksana : Ketua Sekretaris : Satria Adi Putra : 1. Kevin 2. Sayekti Bendahara : Nur Dwi F Nova Sari Sie Acara dan Lomba Koordinator : Eksy Anggota : Damar Dyah Mentari Hanif Mustikasari Sie Humas, Perizinan dan Perlengkapan Koordinator : Setya Bayu Kurniawan Anggota : Muhammad Luthfiyanto

Sie Konsumsi Koordinator : Madinatul Anggota Sie Pubdekdok Koordinator : Candra Aji Setiawan Anggota Sie Ilmiah-

: Atma

: Syifa Nurul Asma

Koordinator : Ridwan Fauzi Anggota : Dahniar Qanita

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Lampiran 2

SUSUNAN ACARA PEKAN ILMIAH KASTRAT DE GENEESKUNDE

NO 1. 2. 3. 4. 5.

URAIAN KEGIATAN Pendaftaran Penerimaan Karya Tulis Pengumuman finalis Presentasi finalis Pengumuman 3 besar dan Penyerahan Penghargaan

WAKTU 26 Maret 7 Mei 2012 26 Maret 7 Mei 2012 18 Mei 2012 27 Mei 2012 27 Mei 2012

Minggu, 27 Mei 2012

No. 1.

Waktu 07.30 08.00 Registrasi Finalis

Acara

Pembukaan Acara 2. 08.00 08.30 Sambutan- sambutan oleh: 1. Ketua Panitia 2. Dekanat 3. 4. 5. 08.30 12.00 12.00 13.00 13.00 13.30 Presentasi finalis ISHOMA Pengumuman juara dan penyerahan penghargaan Penyerahan kenang-kenangan untuk dewan juri Penutupan Acara

6. 7.

13.30- 13.45 13.45 14.00

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Lampiran 3

KETENTUAN LOMBA KARYA TULIS GAGASAN TERTULIS

I. Tema Lomba Sesuai dengan tema pada kegiatan ini maka tema lomba adalah Geriatri. Dengan harapan peserta dapat mengembangkan kreativitas maingmasing dalam mengeksplorasi perkembangan-perkembangan ilmu

pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.

II. KARYA TULIS ILMIAH a. Topik/Judul Topik/Judul dapat ditentukan sendiri oleh peserta.

b. Sifat dan Isi Tulisan Kreatif dan Objektif Tulisan berisi gagasan yang kreatif untuk mensolusikan suatu permasalahan yang berkembang di masyarakat yang merupakan hasil pemikiran secara divergen atau pemikiran yang terbuka. Tulisan tidak bersifat emosional atau tidak menonjolkan

permasalahan subjektif. Tulisan didukung oleh data dan atau informasi terpercaya. Bersifat asli (bukan karya jiplakan) dan menjauhi duplikasi.

Logis dan Sistematis Tiap langkah penulisan dirancang secara sistematis dan runtut. Karya tulis memuat unsur-unsur identifikasi masalah, analisissintesis, kesimpulan dan sedapat mungkin memuat saran-saran.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126 Isi tulisan bersifat ilmiah berupa Gagasan Tertulis bukan hasil penelitian Materi karya tulis sedapat mungkin merupakan isu mutakhir atau actual Menggugah peningkatan kompetensi dan perkembangan ilmu kedokteran dan kesehatan nasional.

c. Sistematika dan Format Penulisan Tulisan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar Garis besar sistematika penulisan karya ilmiah mencakup : Halaman judul (kertas buffalo warna hijau tua) Abstrak dan keyword, maksimal 2 halaman dengan spasi 1 Daftar isi Daftar tabel dan daftar gambar (jika ada) Pendahuluan o Latar Belakang o Rumusan Masalah o Tujuan Penulisan o Manfaat Penulisan Landasan teori Metode penulisan Analisis dan sintesis Simpulan dan saran Daftar pustaka Lampiran (jika ada) Daftar riwayat hidup singkat

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126 Format Ukuran kertas A4 Font : Times New Roman Spasi 1,5 Jumlah halaman : minimal 15 dan maksimal 35 halaman, tidak termasuk halaman judul, lembar pengesahan (jika ada), daftar isi, daftar gambar dan daftar table (jika ada), daftar pustaka, lampiran, dan daftar riwayat hidup. Batas pengetikan: bawah-kiri 4 cm, dan atas-kanan 3 cm.

d. Orisinalitas Penulis menjamin bahwa karya tulis ilmiah merupakan karya sendiri (bukan jiplakan) dan belum pernah dipublikasikan.

e. Kontak Kerja Panitia diberikan hak dan wewenang untuk mempublikasikan setiap karya tulis ilmiah pemenang lomba dengan presetejuan dari penulis serta tetap mencantumkan nama penulisnya. Tidak ada contact antara peserta dengan juri lomba.

f. Penyerahan Pengiriman karya tulis Gagasan Tertulis yang akan dilombakan paling lambat 7 Mei 2012. Karya tulis dikirim rangkap 3 dan soft copy karya tulis dalam bentuk Compact Disk yang dimasukkan ke dalam amplop yang sama dengan karya tulisnya ke sekretariat PIMIF Kastrat de Geneeskunde.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126III. PENILAIAN a. Kriteria Penilaian Karya Tulis Gagasan Tertulis:

NO 1.

KRITERIA PENILAIAN Format Penulisan - Tata tulis, ukuran kertas, kerapian ketik, tata letak, jumlah halaman. - Pengungkapan sistematika tulisan, ketepatan dan kejelasan ungkapan bahasa baku yang baik dan benar

BOBOT

SKOR

SKOR TERBOBOT

10

2.

Kreativitas Komprehensivitas pemikiran kritis (mengamati, mengklasifikasi, menganalisis, mengaplikasikan, dan mengomunikasikan). Struktur gagasan (gagasan muncul didukung oleh argumentasi ilmiah yang ditulis secara runtut), penyajian permasalahan dan kejelasan tujuan penulisan 15

3.

Kemanfaatan - Manfaat untuk lembaga kesehatan - Manfaat untuk masyarakat 15

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126- Manfaat untuk penelitian dan penulisan lebih lanjut 4. Landasan Teori - Relevansi data (maksimal 10 tahun terakhir) dan informasi yang diacu dengan uraian tulisan. - Keakuratan dan integritas data dan informasi. 5. Pembahasan - Kemampuan menganalisis dan mensintesis masalah, menghubungkan antara tujuan dengan simpulan. - Kemampuan untuk menghubungkan berbagai data dan informasi. - Kemampuan untuk realisasi aplikasi ke masyarakat. 6. Simpulan dan Saran - Kemampuan menghubungkan tujuan dan simpulan. - Kemampuan merumuskan saran SKOR TERBOBOT TOTAL Maksimal (500) Skor : interval 1-5 Skor terbobot = bobot x skor 15 25 20

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Dari seluruh karya ilmiah yang diterima akan diseleksi dan dicari 10 peringkat teratas yang akan dipresentasikan pada final PIMF Kastrat de Geneeskunde.

Adapun kriteria penilaian babak presentasi adalah sebagai berikut : NO 1. KRITERIA PENILAIAN Karya - Isi (Kreatif, inovatif) dan sistematika - kontribusi bagi perkembangan ilmu dan pengetahuan - penulisan dan ketajaman analisis 2. Penyajian - Penggunaan bahasa - Cara presentasi (sikap dan kesopanan - Penggunaan alat bantu - ketepatan waktu 3. Diskusi - Cara menjawab - Ketepatan menjawab - Kemampuan mempertahankan argumen - Kerja sama kelompok 40 40 20 BOBOT SKOR SKOR TERBOBOT

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126SKOR TERBOBOT TOTAL (Maksimal 500) Skor : interval 1-5 Skor terbobot = bobot x skor Dari 10 finalis yang diberikan kesempatan untuk mempresentasikan karya masing-masing akan diseleksi dan dipilih tiga terbaik yang merupakan juara pada Lomba Karya Tulis Gagasan Tertulis pada PIMF Kastrat de Geneeskunde.

IV. HASIL PENILAIAN Hasil penilaian akan diumumkan pada sesi akhir dari presentasi finalis lomba sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Panitia juga akan menghubungi para finalis secara langsung. Hasil keputusan juri tidak dapat diganggu gugat.

V. PENGHARGAAN Tiga karya tulis ilmiah terbaik sebagai pemenang I, II, dan III dan akan diberikan piala, piagam penghargaan, dan uang pembinaan sebagai berikut :

Juara I : Rp 1.000.000,00 Juara II : Rp 800.000,00 Juara III : Rp 600.000,00

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126VI. JADWAL NO 1. 2. 3. 4. 5. URAIAN KEGIATAN Pendaftaran Penerimaan Karya Tulis Pengumuman finalis Presentasi finalis Pengumuman 3 besar dan Penyerahan Penghargaan WAKTU 26 Maret 7 Mei 2012 26 Maret 7 Mei 2012 18 Mei 2012 27 Mei 2012 27 Mei 2012

VII. INFORMASI UMUM a. Sekretariat Sekretariat Pekan Ilmiah Mahasiswa Tingkat Fakultas Kastrat de Geneeskunde Jalan Ki Hajar Dewantara 61C, Kentingan, Jebres, Surakarta Jawa Tengah, 57126

b. Contact Person Eksy (085729772017) Dahniar (085655126775) Email : [email protected] Website: http://kastrat-fkuns.blogspot.com *Mengenai kejelasan lomba dan sebagainya dapat ditanyakan pada CP

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL PENELITIAN MULTI CENTER BAPIN-ISMKI

Penelitian Multicenter (PMC) adalah suatu penelitian dengan ruang lingkup yang lebih luas daripada penelitian biasa. PMC merupakan salah satu program kerja tetap BAPIN-ISMKI yang dilaksanakan setiap periode kepengurusan. PMC dilaksanakan sesuai dengan visi BAPIN yaitu memajukan dunia ilmiah di kalangan mahasiswa kedokteran Indonesia sehingga tercipta mahasiswa kedokteran yang kritis, peka terhadap lingkungan, memiliki kompetensi, dan tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Selain itu, PMC juga bertujuan untuk meningkatkan kerjasama dan kebersamaan antar Fakultas Kedokteran di Indonesia yang tergabung dalam organisasi BAPIN-ISMKI.

Salah satu hal penting dalam keberhasilan PMC adalah perencanaan yang tercermin dalam proposal. Proposal penelitian yang akan dilaksanakan dalam program PMC haruslah tersusun dengan perencanaan matang dan bersifat aplikatif sehingga memungkinkan untuk dilaksanakan di banyak center.

Penelitian Multicenter memiliki komponen yang menunjang pelaksanaan, yaitu center utama dan center institusi. Tim penyusun proposal PMC nantinya akan menjadi bagian inti dari center utama. Center institusi adalah institusi yang bersedia bergabung untuk melaksanakan PMC di kota masing-masing. Center institusi akan mewakili kota-kota di Indonesia sehingga hasil penelitian multicenter dapat mewakili Indonesia.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Ketentuan Center Utama 1. Center Utama (CU) adalah pemenang Juara 1 Lomba Proposal PMC pada Temilnas tahun diadakannya lomba. Ketentuan pemenang Juara 1 Lomba Proposal PMC menjadi CU bersifat wajib. 2. Penanggung jawab CU wajib menandatangani Memorandum of

Understanding (MoU) yang juga akan ditandatangani oleh ketua BAPIN. 3. Tim Peneliti CU dapat dibantu oleh orang lain di lembaga

penelitian/BEM/Senat Fakultas Kedokteran pemenang juara 1 lomba proposal PMC selain tim penulis proposal. 4. Center Utama akan mendapatkan sertifikat dari BAPIN untuk masingmasing anggota CU secara individu, lembaga

penelitian/ilmiah/BEM/Senat, dan Fakultas Kedokteran. 5. BAPIN akan memberikan uang pembinaan untuk menjalankan PMC kepada Center Utama yang besarnya ditentukan oleh pengurus BAPIN. 6. Apabila pemenang Juara 1 Lomba Proposal PMC tidak berkenan menjadi CU, maka yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sebagai berikut: a. Mengirimkan surat permohonan maaf bermaterai (Rp 3.000,-) ke semua institusi anggota BAPIN-ISMKI. b. Mengirimkan surat permohonan maaf ke BAPIN-ISMKI dan ISMKI serta disosialisasikan melalui mading di universitas yang

bersangkutan. c. Pembayaran denda 20% dari total pengeluaran untuk PMC nasional. d. Tidak diperkenankan mengikuti Lomba Proposal PMC berikutnya.

Ketentuan Center Institusi 1. Center Institusi (CI) adalah anggota tetap dan anggota muda BAPIN atau institusi lain di bidang keilmiahan/penelitian yang bersedia menjadi CI dengan menandatangani Memorandum of Understanding (MoU).

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 571262. Center Institusi akan mendapatkan sertifikat dari BAPIN untuk masingmasing anggota CI secara individu, lembaga penelitian/ilmiah/BEM/Senat, dan Fakultas Kedokteran. 3. Apabila institusi yang telah menyetujui menjadi CI membatalkannya, maka yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sebagai berikut: a. Mengirimkan surat permohonan maaf bermaterai (Rp 3.000,-) ke semua institusi anggota BAPIN-ISMKI. b. Mengirimkan surat permohonan maaf ke BAPIN-ISMKI dan ISMKI serta disosialisasikan melalui mading di universitas yang

bersangkutan. c. Pembayaran denda 10% dari total pengeluaran untuk penelitian multicenter nasional.

Susunan Proposal Penelitian Multi Center BAPIN-ISMKI A. Bagian Awal 1. Halaman Judul Judul tulisan hendaknya menggambarkan isi pokok tulisan secara ringkas dan jelas. Judul diketik dengan huruf kapital, mulai dari 4 cm tepi atas. Proposal Penelitian Multicenter terletak di bawah judul. Lambang BAPIN ukuran diameter 5 cm, titik tengahnya berjarak 12 cm dari tepi atas. Nama penulis, nomor induk mahasiswa dan institusi diketik 21 cm dari tepi atas. Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasional-Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (BAPIN-ISMKI) 24 cm dari tepi atas. Tahun proposal diselesaikan, 25 cm dari tepi atas.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126 Kulit muka luar (cover) menggunakan kertas buffalo warna putih atau menyesuaikan ketentuan panitia lomba. 2. Halaman Pengesahan Memuat judul proposal, nama penulis, nomor induk mahasiswa dan institusi. Halaman pengesahan ditandatangani oleh ketua tim peneliti, ketua lembaga penelitian/ilmiah (jika tidak ada digantikan BEM/Senat), dosen pembimbing dan pembantu dekan/ketua/direktur bidang kemahasiswaan, lengkap dengan stempel perguruan tinggi. 3. Halaman pernyataan orisinalitas Memuat pernyataan bahwa penelitian yang dilakukan belum pernah diteliti oleh peneliti lain. 4. Kata pengantar 5. Daftar isi Daftar isi memuat seluruh bab, sub-bab, dan sub sub-bab (3 level/tingkatan). Penomoran bab, sub-bab, dan sub sub-bab menggunakan sistem multilevel numbering. 6. Daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran, daftar singkatan (jika ada).

B. Bagian Isi 1. Bab I Pendahuluan a. Latar Belakang Latar belakang masalah merupakan alasan perlunya masalah penelitian ini untuk diteliti, dengan menyebutkan bukti-bukti ilmiah bahwa masalah yang akan diteliti masih belum terjawab secara memuaskan. Pada bagian ini diungkapkan besaran (magnitude) masalah, what should be (teori, apa yang sudah diketahui), what is (fakta, hasil penelitian/pendapat lain, apa yang belum diketahui, dsb). Bukti ilmiah dapat dari telaah pustaka dan atau laporan hasil-hasil penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126masalah tersebut. Semua informasi/alasan meneliti disusun secara sistematis dan logis, sehingga membawa pembaca ke permasalahan yang sesungguhnya. b. Rumusan Masalah Pada bagian ini ditetapkan inti permasalahan dari beberapa alternatif masalah dan sudah menunjukkan variabel-variabel penelitian meskipun belum operasional. Rumusan masalah sebaiknya ditulis dalam bentuk kalimat pertanyaan. Bila permasalahan lebih dari satu disarankan disusun perbutir dengan urutan prioritas. c. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian adalah pernyataan peneliti dalam kalimat deklaratif untuk menjawab masalah. Tujuan penelitian sesuai dengan masalah penelitian dan dapat dibagi menjadi tujuan umum dan tujuan khusus. d. Manfaat Penelitian Manfaat penelitian adalah manfaat dari hasil yang akan diperoleh pada penelitian tersebut. Bagian ini mengemukakan tentang arti pentingnya hasil penelitian tersebut dalam aspek pengembangan ilmu pengetahuan (manfaat aspek teoritik) dan atau manfaat terapan (aspek aplikatif). e. Orisinalitas Orisinalitas atau keaslian penelitian ditunjukan dengan adanya perbedaan antara penelitian ini dengan review penelitian sejenis berdasarkan waktu, tahap, dan tempat.

2. Bab II Tinjauan Pustaka a. Landasan Teori Landasan teori memuat tentang teori-teori yang relevan dalam upaya untuk memecahkan masalah dengan memperhatikan aspek kemutakhiran. Fakta-fakta dikemukakan secara sistematis, logis, dengan menyebutkan

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126sumbernya (buku teks, jurnal, laporan penelitian, atau makalah temu ilmiah). Penulisan sumber pustaka menggunakan sistem Vancouver. b. Kerangka Teori Kerangka teori menggambarkan hubungan logis, keterkaitan sebab-akibat, hubungan antara variabel-variabel independen dependen (bebas, yang

mempengaruhi)

dengan

variabel-variabel

(terpengaruh).

Kerangka teori adalah gambar skematis tinjauan pustaka. Oleh karena itu, diperlukan definisi operasional yang benar dan terukur untuk semua variabel dan parameter penting dalam penelitian tersebut, yang disusun sesuai urutan kejadiannya berdasar tinjauan pustaka. c. Kerangka Konsep Kerangka konsep adalah bagan variabel hubungan yang diamati, dan merupakan penyederhanaan dari kerangka teori. Pemuatannya dalam naskah diawali dengan klarifikasi Kerangka Teori, dengan gambaran variabel yang masuk dalam ruang lingkup penelitian, sehingga dapat menunjukkan kejelasan hubungan antar variabel. Kerangka konsep akan dijadikan acuan dalam menurunkan hipotesis. d. Hipotesis Penelitian Hipotesis yang ditulis adalah hipotesis kerja atau hipotesis alternatif (Ha), bukan hipotesis statistik atau hipotesis nol (Ho). Hipotesis merupakan jawaban sementara terhadap masalah penelitian, di mana sudah dimunculkan hubungan atau perbandingan kaitan sebab-akibat antar variabel dan dinyatakan dalam kalimat deklaratif. Penelitian deskriptif murni dan penelitian eksploratif tidak perlu hipotesis.

3. Bab III Metode Penelitian a. Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup tempat, waktu, dan disiplin ilmu terkait. b. Rancangan (desain) penelitian

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126c. Identifikasi Variabel Variabel bebas (independent), variabel tergantung (dependent), variabel perancu. d. Definisi Operasional Variabel Deskripsi terminologi dan operasionalisasi variabel-variabel yang tercakup dalam penelitian, disertai cara dan skala pengukuran. e. Subjek Penelitian f. Kriteria Inklusi dan Eksklusi g. Sampel (jumlah, cara penghitungan, dan cara pengambilan) h. Instrumen Penelitian Bahan dan alat yang dipergunakan harus dijelaskan secara rinci tentang pabrik, pembuat alat, seri pembuatan, merek, termasuk spesifikasi dan tingkat ketelitian alat ukur tersebut, dsb. i. Cara Pengumpulan Data Bagian ini meliputi jenis data yang dikumpulkan, waktu dan tempat pengumpulan data, dan cara pengumpulan data termasuk alur penelitian. j. Pengolahan dan Teknik Analisis Data Penjelasan tentang langkah-langkah yang akan dilakukan untuk mengolah data, yang meliputi pengelompokan data, tabulasi data, penyajian data secara deskriptif dengan tabel dan grafik, dan analisis inferensial dengan uji statistik yang sesuai.

4. Anggaran Biaya Penelitian a. Untuk center utama (ditentukan kemudian) b. Untuk center institusi (ditentukan kemudian)

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 571265. Jadwal Pelaksaanaan Penelitian Jadwal pelaksanaan penelitian ditentukan untuk satu tahun kepengurusan BAPIN-ISMKI dengan rincian: a. Untuk center utama b. Untuk center institusi

C. Bagian Akhir 1. Daftar Pustaka (menggunakan cara Vancouver) 2. Lampiran Di bagian ini dapat dilampirkan contoh kuesioner, surat perijinan penelitian, informed consent, daftar riwayat hidup penulis (data pribadi, prestasi dan karya ilmiah yang sudah pernah dibuat), dll.

Petunjuk umum format penulisan: a. Tulisan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan. b. Penulisan huruf Proposal diketik dengan spasi 1,5 dan jenis times new roman ukuran 12. c. Tata letak Margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, bawah 3 cm. d. Pengetikan kalimat Alinea baru diketik sebaris dengan baris di atasnya dengan jarak 2 spasi. Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik. e. Penomoran halaman Bagian awal yang meliputi halaman judul, halaman pengesahan, halaman pernyataan orisinalitas, kata pengantar, daftar isi, dan daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran (jika ada) memakai angka romawi kecil dan diketik sebelah kanan bawah (i, ii, dan seterusnya). Bagian isi

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126sampai dengan bagian akhir memakai angka arab dan diketik dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 cm dari tepi atas (1,2,3 dan seterusnya). Nomor halaman pertama dari tiap bab tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan. f. Menggunakan kertas berukuran A4.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126FORM PENILAIAN USULAN PROPOSAL PENELITIAN MULTICENTER (PMC) IV BAPIN-ISMKI Judul Proposal : Penulis Utama : Anggota 1 : Anggota 2 : Anggota 3 : Anggota 4 : Dosen Pembimbing : KRITERIA PENILAIAN No. 1 Kriteria Bobot 15 Skor NILAI (Bobot x Skor)

Format Penulisan - Tata tulis, ukuran kertas, kerapian, tata letak. - Sistematika penulisan, penggunaan bahasa baku (EYD) 2 Kreativitas - Gagasan (orisinalitas, unik, dan bermanfaat) - Perumusan masalah (fokus dan atraktif) - Tinjauan pustaka - Potensi kontribusi perkembangan IPTEKDOK 3 Kesesuaian metode penelitian, desain variabel, instrumentasi, dll. 4 Potensi pelaksanaan - Potensi dapat dilaksanakan di banyak center - Anggaran biaya (lengkap, wajar, jelas peruntukannya, dan pengadaan biaya memungkinkan di semua center 5 Penjadwalan kegiatan - Lengkap, jelas, waktu dan personalianya sesuai Skor yang diberikan : 1, 2, 3, 10.

20

25

30

10

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Jumlah nilai maksimal 1000. , . 2011 Penilai

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Lampiran 5 KETENTUAN LOMBA ESSAI

A. TEMA DAN SUBTEMA Sesuai dengan tema pada kegiatan ini maka tema lomba adalah Geriatri. Dengan harapan peserta dapat mengembangkan kreativitas maingmasing dalam mengeksplorasi perkembangan-perkembangan ilmu

pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.

B. KETENTUAN PENULISAN 1. Naskah harus asli, bukan terjemahan atau saduran, 2. Naskah belum pernah diterbitkan di media apapun, dan tidak sedang diikutkan dalam kegiatan serupa 3. Lomba essai ini menekankan aspek orisinalitas pemikiran, argumentasi, ketajaman analisa, dan gaya penulisan; 4. Keputusan Dewan Juri bersifat mutlak, mengikat dan tidak bisa diganggugugat; 5. Naskah yang masuk menjadi hak panitia dan tidak dikembalikan; 6. Panitia memiliki hak dan wewenang untuk mempublikasikan naskah essai dengan tetap mencantumkan nama penulisnya 7. Naskah essai dikirim dalam bentuk CD dan print out rangkap 3 (tiga), diketik di atas kertas ukuran A4 (margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, bawah 3 cm), spasi 1,5, menggunakan huruf jenis Times New Roman ukuran 12, dengan panjang naskah antara 1500-5000 kata. 8. Kiriman naskah harus dilengkapi dengan keterangan diri penulis: a. Biografi singkat penulis; b. 1 lembar foto kopi kartu mahasiswa; c. 3 (tiga) lembar foto terbaru ukuran 34 d. Alamat lengkap, nomor telepon, dan alamat email;

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 571269. Naskah dimasukkan ke dalam amplop tertutup, di sudut kiri atas amplop ditulisi "LOMBA PENULISAN ESSAI PIMF Kastrat de

Geneeskunde";

10. Naskah dikirim ke alamat: Sekretariat Pekan Ilmiah Mahasiswa Tingkat Fakultas Kastrat de Geneeskunde Jalan Ki Hajar Dewantara 61C, Kentingan, Jebres, Surakarta Jawa Tengah, 57126 11. Naskah diterima paling lambat 7 Mei 2012

C. PENDAFTARAN ESSAI Wajib mengisi lengkap formulir pendaftaran peserta esai yang dapat diperoleh dari panitia.

D. HADIAH Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat dan hadiah apresiasi, dalam bentuk sebagai berikut: a. Pemenang pertama b. Pemenang kedua c. Pemenang ketiga : uang Rp. 400.000,- + sertifikat juara : uang Rp. 250.000,- + sertifikat juara : uang Rp. 100.000,- + sertifikat juara

Akan ditetapkan pula 3 nominator terbaik yang berhak atas sertifikat penghargaan juara. Pemenang akan dihubungi oleh panitia melalui surat resmi atau via telp ke masing-masing pemenang pada tanggal 18 Mei 2012.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126E. PETUNJUK TEKNIS PENULISAN DAN PENGETIKAN 1. Penulisan Huruf Naskah diketik 1,5 spasi dengan menggunakan jenis dan ukuran huruf Times New Roman 12, kecuali untuk ringkasan diketik satu spasi.

2. Tata Letak a. Batas pengetikan 1) samping kiri 4 cm 2) samping kanan 3 cm 3) batas atas 4 cm 4) batas bawah 3 cm b. Jarak pengetikan, Bab, Sub-bab dan perinciannya 1) Jarak pengetikan antara Bab dan Sub-bab 3 spasi, Sub-bab dan kalimat di bawahnya 1,5 spasi; 2) Judul Bab diketik di tengah-tengah dengan huruf besar dan dengan jarak 4 cm dari tepi atas tanpa digaris-bawahi; 3) Judul Sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri, huruf pertama setiap kata ditulis dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas, seperti yang, dari, dan; 4) Judul anak Sub bab ditulis mulai dari sebelah kiri dengan indensi 1 (satu) cm yang diberi garis bawah. Huruf pertama setiap kata ditulis dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas, seperti yang, dari, dan; 5) Jika masih ada subjudul dalam tingkatan yang lebih rendah, ditulis seperti pada butir (3) di atas, lalu diikuti oleh kalimat berikutnya.

3. Pengetikan Kalimat

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Alinea baru diketik sebaris dengan baris di atasnya dengan jarak 2 spasi. Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik.

4. Penomoran Halaman a. Bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota kelompok, kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan diketik sebelah kanan bawah (i, ii dan seterusnya); b. Bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka arab dan diketik dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 cm dari tepi atas (1,2,3 dan seterusnya); c. Nomor halaman pertama dari tiap Bab tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan.

5. Kebahasaan a. Huruf Miring (Italic) Huruf miring digunakan untuk menulis beberapa hal sebagai berikut: Kata dan ungkapan asing yang ejaannya bertahan dalam banyak bahasa; Tetapan dan pengubah yang tidak diketahui dalam matematika; Kata atau istilah yang diperkenalkan untuk diskusi khusus; Kata atau frase yang diberikan penekanan; Judul buku atau terbitan berkala yang disebutkan dalam tubuh tulisan; Nama ilmiah seperti genus, spesies, varietas dan forma makhluk. b. Huruf Kapital 1) Digunakan untuk huruf pertama pada awal kalimat; 2) Setiap kata dalam judul, kecuali kata tugas yang tidak terletak pada posisi awal;

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 571263) Nama bangsa, bahasa, agama, orang, hari, bulan, tarikh, peristiwa sejarah, lembaga, jabatan, gelar dan pangkat yang diikuti nama orang atau tempat; 4) Nama-nama geografi, tetapi bukan nama geografi yang digunakan sebagai jenis (misal: badak sumatera). 5) Penulisan nama orang pada hukum, dalil, uji, teori dan metode. c. Huruf Tebal Huruf tebal digunakan untuk judul atau tajuk (heading).

6. Tata Bahasa a. Fungsi tata bahasa digunakan dengan taat asas dan tegas, sehingga subyek dan predikat harus selalu ada; b. Penggunaan ejaan dan istilah resmi; c. Bahasa yang digunakan bersih dari unsur dialek daerah, variasi bahasa Indonesia, dan bahasa asing yang belum dianggap sebagai unsur bahasa Indonesia, kecuali untuk istilah bidang ilmu tertentu;

7. Tanda Baca a. Tanda Titik (.) Digunakan pada akhir kalimat, pada singkatan tertentu, sebagai pemisah bilangan ribuan atau kelipatannya yang menunjukkan jumlah. b. Tanda Koma (,) Digunakan untuk memisahkan angka desimal, pemisah unsur-unsur dalam suatu deret, untuk memisahkan unsur-unsur sisteksis dalam kalimat. c. Tanda Titik Koma (;) Digunakan untuk memisahkan unsur-unsur sintaksis yang setara, atau dalam deret yang sudah mengandung tanda baca lain. d. Tanda Titik Dua (:)

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Digunakan untuk menandakan pengutipan yang panjang, angka

perbandingan, memisahkan nomor jilid dan halaman daftar pustaka. e. Tanda Tanya (?) Digunakan pada akhir pertanyaan langsung, untuk menunjukkan keraguraguan dalam suatu pernyataan. f. Tanda Hubung (-) Digunakan untuk menyambung bagian-bagian tanggal dan

menghubungkan dua kata yang sama. g. Tanda Kurung ((...)) Digunakan mengapit tambahan keterangan atau penjelasan yang bukan bagian integral pokok pembicaraan. h. Tanda Petik (...) Digunakan untuk petikan atau kutipan pembicaraan langsung, istilah yang kurang dikenal atau kata yang mempunyai arti khusus. i. Tanda Garis Miring (/) Digunakan untuk menggantikan tanda bagian atau menunjukkan bilangan pecahan.

8. Penulisan Tabel dan Gambar a. Tabel 1) Judul tabel merupakan kalimat pernyataan secara ringkas yang berdiri sendiri dan dapat menerangkan arti tabel; 2) Judul tabel diletakkan di atas tabel dengan diawali huruf kapital tanpa diakhiri dengan tanda titik; 3) Setiap tabel yang ada harus dirujuk atau dibahas di dalam kalimat; 4) Catatan kaki pada tabel merupakan simbol non numerik seperti *, dan .. petunjuk catatan kaki diletakkan pada bagian tabel yang memerlukan informasi tambahan tersebut.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126b. Gambar 1) Judul gambar dapat berupa satu kalimat atau lebih; 2) Judul gambar diletakkan di bawah gambar dan diawali oleh huruf kapital serta diakhiri dengan tanda titik; 3) Setiap gambar biasanya mempunyai simbol. Untuk itu, setiap simbol harus diberikan keterangan. Ukuran simbol dan keterangannya harus proporsional dengan ukuran gambar dan dapat dibaca dengan jelas; 4) Setiap gambar yang terdapat dalam tulisan harus dirujuk di dalam teks.

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126Lampiran 7 FORMULIR PENDAFTARAN PEKAN ILMIAH MAHASISWA TINGKAT FAKULTAS (PIMF) KASTRAT DE GENEESKUNDE

DATA PRIBADI 1. NAMA 2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 3. ALAMAT : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ____________________________ 4. NO TELP/HP 5. ALAMAT EMAIL 6. RIWAYAT KESEHATAN A. GOLONGAN DARAH : ____________________________ : ____________________________ : : ____________________________ :

B. PENYAKIT TERAKHIR YANG PERNAH DIDERITA

_____________________________________________________ C. RIWAYAT ALERGI MAKANAN :

_____________________________________________________

DATA ORGANISASI 1. TAHUN MASUK/NIM 2. NAMA ORGANISASI 3. ALAMAT EMAIL ORGANISASI 4. RIWAYAT ORGANISASI a. ______________________ b. ______________________ c. ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________ :

PIM Kastrat de Geneeskunde

KASTRAT DE GENEESKUNDEFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSekretariat: Jln. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126

5. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH a. ______________________ b. ______________________ c. ______________________

:

KEPESERTAAN 1. LOMBA YANG DIIKUTI *) A. KARYA TULIS ILMIAH GAGASAN TERTULIS (KTI GT) Judul : ______________________________________________

B. PROPOSAL PENELITIAN MULTICENTER (KTI PMC) Judul : ______________________________________________

C. ESSAI Judul : ______________________________________________

NB: Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan *) lingkari yang sesuai

PIM Kastrat de Geneeskunde