PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN

GEDUNG POS PELAYANAN TERPADUPOSYANDU BINA SEJAHTHRA

Kepada Yth :

Bapak Walikota Tasikmalaya

Di

Tasikmalaya

POS PELAYAENAN TERPADUPOSYANDU B"A REJAHTERA

Perum Sukarindik Indah RT. 006 RW. 007

Kelurchan Sukarindik Kecar"an BungursariKota Tasikmalaya

2021

POS PELAYANAN TERPADU

POSYANDU BINA SEJAHTERA

Perum Sukarindik lndah Kel. Sukarindik Kec. BungursariKota Tasikmalaya

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

NomorLanpiranPerihal

OM'osyanduAV2021

1 (satu) bundel

Permohonan Bantuan PembangunanPus  Pelavanan  TerDadu  Ousvandut

Kepada Yth :

Bapak Walikota TasikmalayaDi

Tasikmalava

Assalamu 'alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti hasil Musyawarah Pengunis Posyandu di Perum Sukarindik

Kel.  Sukarindik Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya yang dihadiri selumh pengurus

dan   tokoh   masyarckat,   maka   disepakati   prioritas   pembangunan   fisik   melalui

Pembangunan Gedung Posyandu Bina Sejchtera Tahun Anggaran 2021­2022.

Mengingat  sangat  pentingnya  gedung  dimaksud  untuk  pelayanan  kepada

masyarakat, mcka kami memohon bantuan kepada Bapak untuk membantu anggaran

untuk  pembangunan  dimaksud,  mengingat  sampai  dengan  saat  ini  kanii  belum

memiliki  gedung  untuk  melayani  masyarakat  yang   ada  di   lingkungan  Perum

Sukarindik lndah dan sekitarnya.

Adapun  Rencana  Anggaran  Pembangunan  Gedung  Posyandu  diperkirakan

menghabiskan  anggaran  sebesar  Rp.   284.910.000,­  (Dua  Ratus  Delapan  Puluh

Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan,  bersama ini kami lampirkan proposal berikut

RABnya.

POS PELAYANAN TERPADU

POSYANDU BINA SEJAHTERA

Perum Sukarindik lndah Kel. Sukarindik Kec. BungursariKota Tasikmalaya

Demikian  Permohonan  ini  kami  sampaikan,  dengan  harapan  sudi  kiranya

Bapak untuk mengabulkannya.  Atas segala perhatian dan bantuannya,  sebelumnya

kami haturkan terima kasih.

Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Ketua Posyandu Bina Sejahtera,

(.5.R./....E..I..r..R.!.y..A.r..y..N....)

Sekretaris,

dia@t,

PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN

GEDUNG POSYANDU

A.   Latar Belahang

Dalam  upaya  mewujudkan   kesejahteraan   masyarakat   dalam  berbagai   sektor  kehidupan

sebagai  penunjang  masyarakat  yang  mandiri,   maka  kami  berharap  dapat  melaksanakan

prograin Peningkatan Pelayanan Masyarakat dalaln Bidang Kesehatan. Upaya tersebut harus

didukung dengan sarana dan prasarana yang refresentatif dan memadai yang mengarah pada

keberhasilan pelayanan kesehatan masyarckat terutama dalam mencapai target kesejchteraan

keluarga,     ibu    dan     anak.     Tujuan     tersebut     diharapkan     dapat     terlaksana    melalui

perbaikan/rehabilitasi Kantor Puskesmas dan Polindes sebagai sarana pendukung yang sangat

utama, hal ini dapat terwujud dengan bantuan dari Pihak Pemerintah, yang didukung dengan

swadaya masyarakat.

Disamping  latar  belakang  tersebut,  upaya  Akselerasi  Visi  Misi  Kota  Tasikmalaya  yang

religius  lslami  dibidang  kesehatan,   diharapkan  menjadi  target  utama  dalaln  pelaksanaan

Program Pembangunan Gedung Posyandu Bina Sejahtera tersebut.

8.   Maksud dan Tujuan

1.    Mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat yang memadal dan terjamin

2.    Membangun kebersamaan dalam mencapai kemajuan dan kesejahteraan

3.    Memotivasi   kesadaran   dan   kepedulian   masyarckat   terhadap   pentingnya   kesehatan

keluarga, ibu dan anak.

C.   Permasalahan yang dihadapi

Permasalahan  yang  dihadapi  selama  ini  dalam  memberikan  pelayanan  kepada  masyarakat

adalah :

I.    Tidak memiliki gedungfoangunan sebagai tempat pelayanan masyarakat

2.    Tidak memiliki alat kesehatan yang memadai

3.    Tidck  memiliki   dana  operasional  yang  cukup  untuk  memberikan  pelayanan  kepada

masyarakat.

D.    Lohasi

Adapun  pembangunan  gedung  Posyandu  beralarnat  di  Perum  Sukarindik  Indah  Kelurahan

Sukarindik Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya.

E.   Rencana sumber Dana

I.    Bantuan pemerintah

2.    Swadaya dan gotong royong masyarakat.

F.   RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Adapun  Rencana  Anggaran  Pembangunan  Gedung  Posyandu  Bina  Sejahtera  sebesar  Rp.

284.910.000,­(Dua Ratus Delapan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)

sebagaimana terlampir dalam Proposal dan RAB.

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)PEMBANGUNAN GEDUNG POSYANDU BINA SEJAHTERA

Uraian

I       i   Pasirpasaiig

Batu  Kali  Belali

4      I   Batuspl]t2/3

Bata  Met­ah

;:­.

I­i­­­      i        i

+amir Tembok

Plamir Ka}Ju

9      i   CatTembok

10     I   Thiner

13±113      i   C.atKayl,

J=mik  30  x  30  DN  piitih

ii_LKusen  pintu dan Jende`a Beton

fl;:n'::ia=­­­­­­­

Ilal`8a

Satuan

700,000

700,000

900,000 5.400.000

6000                       bh          I­­Him175                        Zak

+           ^^    ­­I        LTiiiii­Eg__T

I

3.900.000

9.275.000

12, 500__frootl

53:SIT

500,000

Z­2_5To_o­ol­­­­­­­­­­ +2.500,000   I

225.000

lbr          I                                   5.000

kT__I­6_i±LELTi   ilo ­T­­­13ifro

3                  I          m2          I                               I 75,000

36Ti_3l+­o­­II

geTirBTin­DTfro­I­T`iFTtriTTrj

bh1J

E=t~DTrTTiiTnlfro|

2_5nd437.500

525,000   I

5T2iIT______­_I. I 27­500

kg '5­000   i

bh 19.0001

i­6~Ti`J€­k€;ja~Zirib­di­;­,`;;­

J7     tl   Tukang   @,oi.ai`g

i:I­:ir:fiE_iiiiiiiiii

Sub Total  Ill

Jumlah

60                     110K 80.0001              96.000,000_              i. __              _____

Ilo.0001               132.000.000.­­­  +­7­0o.oral­                I ­­                     .__

I        228.700'000  ,­                         _ _ . ­

284,9]0,000  ,,

Terbil(ing :  Dull r(Itus de[apal. puluh emp(Itjut(I, Sembi[(il. ratus sepuluhribu rupial.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

Mengetahui,

PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN PHMBANGUNAN

GEDUNG POSYANDU

G.   SUSUNAN PENGURUS

Susunan Pengums Posyandu Bina Sejahtera terdiri dari :

Y+f€rfua                                  ..   s>p=i    F /.7­e| yAT(I N

Sehactirrs                       ..   N a RG: f+ET /

Bendaliara                      :    4 /I    AG7tyt7`/i  s£

Ang#cttran:g#cta            .. /. P / fi/ H    L:V 7`P/.AH

a    I/s   lridA3

3.   AyAr  a:c`ff A:y4.Ti

fty . Sy C/ S} / y 4 NTo

5­C/7RAJIEYV/

6.   suap,yplT,

H.  PENUTUP

Demikian proposal ini karni buat, dengan harapan segala rangkaian kegiatan menjadi motivasi

awal  dalam  mewujudkan  segala  harapan  pembangunan  di  Kelurahan  Sukarindik  dengan

didasari kebersamaan dan ketulusan hati.  Semoga Allah  SWT mengabulkan segala harapan

dan keinginan kita semua, Aamiin YRA.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

Ketua Posyandu Bina Sejahtera,

I­.`­­I­­i    ­i

(s>i±!....i..!.I.fi.I.y.#+.fr.fx.)

Mengetahui,

Sekretaris,

Lurali Sukarindik,

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

KECAMATAN  BUNGURSARI

KELURAHAN SUKARINDIK

Jalan Sukarindik  Nomor 17 Tlp (0265) 346232 Tasjkmalaya 46151

SURAT KFTERANGAN  DOMISILI   LEMBAG Y A:N AS ANN

Nomor : 470/ 8o   /Xll/Kel/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini  Lurah   Sukarindik Kecamatan  Bungursari

Kota Tasikmalaya.

Dengan  ini  kami  menerangkan  bahwa  :

NAMA  POS YANDU

ALAMAT

NAMA  KETUA

ALAMAT

:  ` BINA SEJAHTERA `

:  Perumsukarindik     Rt. 003 Rw. 007

Kelurahan Sukarindik Kecamatan   Bungursari

Kota Tasikmalaya

: SRI  FITR]YATUN

:  Perum Sukarindik    Rt. 003  Rw. 007

Kelurahan Sukarindik Kecamatan   Bungursari

Kota Tasikmalaya

Pos  Yandu  tersebut  diatas  benar­berdomisili  di  Perum  Sukarindikm    Rt.  003  Rw.  007

Kelurahan Sukarindik Kecamatan   Bungursri  Kota Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan domisili   ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya , 07 Desember 2018

SURYAMAN, S. IPNIP.196402011988031026

NIK:

N(?rlra

Temrrau7g'larw

Jenis t<efami'n

Alama­i

RT.fiw

KeroesaKecamatan

Aqa''ra

`       PR8#N£+!fKWMAA:A€AT

3E7B.Oi5LLEbbboDL

LIS ASTUTl. SE

##gk'p'j'A2i'966       `ffoiDatah     0'£R,U#7SUKARINPIK  ­`.  ,

SUK­_A­RJNC)lk

8uNGURSARl             :.lsLAM

Sltilts Pehawinan: KAWIN

Pcikertaan                  :MENGURuSRUMAHTANGGA

Kewaroanegaraan  WNI

Berbk`/Hwtgga         ..11­12­2017 Ol®9`cO12­.

A/^^   L

0 0 9 i 6 2 3 1 1 a .1 0 1

POSY­A«9U   BINf`   SEJAttTERA

mH   suKARINoiK

RT   083  RW   007    (TTO   2+S"PE[)

KEL   sijKARINDIK   KEc   BiiueuRs«`{

•...­­.­.­­ ~­._­

fififfi.I)#jgenr#aeng

~`.ii``L   ``,'.'`}f  f ,ii`   ,J.ti'\z   +,(i`­lri   r`,``..I;..`{:a   I)Li:r`i     \cic.I  lrjar   A(`fJ6   Se'.`.a?  o,,'3,       .     ±iar.t`   Ejb   :ercjt`,.3``

­.­­­,­­,­­­­­`` ­­­­,,­.­­­­­­­­ <_ ­­­­­­­.    e­­­_­­    . _­_ .   ­_­­`­

Buku  ini  milik  bank bjb,  jika menemukan  harap  mengembalikan

ke  Kantor Cabang  bank bjb terdekat

............."..........'E.?...5giv::.:J.i.,.i.2o..__......_......`..`

Disahkan  oleh

FTBANKPEMBANGUNAND%:ORAn:DANBANTENTbk

Pejabat  Ba`|i|f`

SURAT PHRNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawali ini :

N~h                         ..   sf €i    FiTf eiyftTciN

TF:nyatt:I rngEf3AIAtrf hi      ..   s(/  i=O HAr<`]D , 3    FE:r3leuAie/     /§6s;

Pdrdy2an                        ..    [ie,u    RLlrvlA  H   TAN/c:GA

AIkeAIit                         ..   p Ep=u M    stii=flf 2/fuAi€   A.s:b   i+r,03  /e?

/c=E:I. I.`11`Af2lNDI|<    kfc­E3LIN€ui±34/i €/

k:t>'7~4   'rn31 /c iv7 .A Lf+y A

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menyatckan   bertanggungjawab   sepenuhnya   atas  banfuan   hibal   yang   diterina   untuk   Kegiatan

Pembangunan Posyandu Bina S ejahtera.

Demikain  surat  pemyataan  tanggungjawab  pengelolaan  dana  hibah  ini  dibuat  untuk  digunakan

seperlunya.

­     ­:­.`:`:,,

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING,

APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah iri :

Naun                              ..   5F2/.F: I.Tfe(y pt`T~c/  N

Tempattanggallahir      :  I U^O#f) f27C> ,  Ofe8ew4A/   /j}€Lf

Pekerjaan                         :?8Cz  aczj\7A/Lf  '7T4^'6€ A

AIan:I Iit                            ..  P`f= Rjll r(i  r!Llf.f f +R`i  pvDit<  At   ro    F±:7`. cs3  /t3?

f=EL.sukrfF2iivii>ir`,f*ec­.8uNGc/Rra:+Adyi

F ct7+4  TTA |1 kLiv7 A  Lft y A

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua Posyandu Bina Sejahtera.

Menyatakan  bersedia  menyediakan  dana  pendarnping  apabila  dipei.lukan,  untck  terselenggaranya

kegiatan Pembangunan Posyandu Bina S ejahtera.

Demikain  surat  pemyataan  kesediaan  menyediakan  dan.a  pendanping  ini  dibuat  untuk  digunakan

seperlunya.

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawali ini :

Norm                              ..  SR|    P itfy`yf i I:T~{lN

Tempattanggallahir     :  I;Cz.^cl#4 f`7® j v F8£At/Aft/   /J}/Lf

Pekerjaan                      : +fg (/  R¢^14~  `7ttl NGG4

Ail "f Iit                              Pe R!ti rvi   c¢i fe4F<lMlf<   P|­SO   'Frr`0 3 /  o7

k,Ej~   S>t/6AR±rNJut      i=­E:C.   i 3­CIN 6tlF¢S`ftf€l

koT=A     T7:)S/  f e=rri4 C_i+y @

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Kefua Posyandu Bina Sejahtera.

Menerangkan  bahwa  nana tersebut  di  atas  adalah  benar penanggung jawab  pelaksanaan  kegiatan

Pembangunan Posyandu Bina Sej ahtera.

Demikain sui.at keterangan tanggung jawab ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

/­,:­,:;,/­

i:.f31.'.y:RT.J:.i..fw^