PROPOSAL

KEGIATAN P2-KPM

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN

KABUPATEN PROBOLIGGO Kontak Person : TAJUDDIN

HP . 082141778850

Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) GEMILANG

Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang

Telp. 082141778850. Email upkugemilang@yahoo.com

Jombang, 31 Oktober 2011 Nomor : 01/UPKu. Gemilang/V/2011 Lampiran : 5 (Lima) bendel Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kegiatan P2-KPM Tahun 2011

Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa

Timur di SURABAYA

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan

belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 untuk UPKu Gemilang di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang dalam rangka kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 sebagaimana terlampir.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Menyetujui : Kepala Desa

( M. HUFRON )

Ketua UPKu,

( TAJUDDIN )

Mengetahui :

Camat Kesamben Kabupaten Jombang

...................................... (Nama Terang & Stempel)

Kepala Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat

Kabupaten Jombang

...................................... (Nama Terang & Stempel)

Tembusan : Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur di Surabaya; 2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur di Surabaya.

Pengesahan

KEGIATAN P2-KPM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

1. Nama Kegiatan : Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader

Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)

2. Lokasi : Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang

3. Pelaksana : UPKu GEMILANG

4. Waktu Pelaksanaan : Oktober Desember 2011

5. Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp. 50.000.000,-

2. APBD Kab Rp. -

3. Swadaya Rp. -

TOTAL Rp. 50.000.000

( Lima Puluh Juta Rupiah)

Jombang, 31 Oktober 2011

Mengetahui : KEPALA DESA JOMBATAN

KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG

M. HUFRON

KETUA UPKu GEMILANG

DESA JOMBATAN KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG

TAJUDDIN

Menyetujui, Pendamping

YUNIOR YUGO P, SE

Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) GEMILANG

Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang

Telp. 082141778850. Email upkugemilang@yahoo.com

I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang :

Desa Jombatan adalah satu dari 14 (empat belas) desa yang ada di

Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur. Secara

Geografis luas wilayahnya 512 ha dengan batasan-batasan yaitu di sebelah

barat berbatasan dengan desa Jatiduwur dan desa Kedungbetik, sebelah

selatan berbatasan dengan desa Kedung Melati, sebelah Timur berbatasan

dengan desa Podoroto, dan sebelah utara berbatasan dengan sungai

Berantas. Desa Jombatan terbagi dalam 7 (tujuh) dusun yaitu dusun

Jombatan I, dusun Jombatan II, dusun Jombatan III, dusun Sapon, dusun

Candisari, dusun Tambakrejo, dan dusun Pulokunci. Jumlah penduduknya

adalah 5.849 jiwa dengan mata pencaharian sebagian besar penduduk

sebagai petani, buruh tani, dan pekerja kasar. Dari segi pendidikan, tingkat

pendidikan masyarakat desa Jombatan rata-rata adalah SMP.

Wilayah desa Jombatan mempunyai potensi sumberdaya alam yang

cukup besar mengingat kondisi umum di desa Jombatan merupakan

bentangan lahan-lahan pertanian dan lahan perkebunan dengan pekerjaan

mayoritas masyarakatnya sebagai petani maka jika potensi tersebut

dimanfaatkans secara maksimal maka pasti banyak membantu masyarakat

miskin dan dapat mengurangi angka kemiskinan. Salah satunya adalah

potensi sumberdaya pakan hijauan ternak. Berlimpahnya hamparan hijauan

yang terdapat di ladang-ladang penduduk merupakan nilai lebih bagi usaha

ternak karena hijauan merupakan kebutuhan utama sebagai pakan ternak

yang mudah dicari dan tidak memerlukan biaya dalam mendapatkannya.

Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui Badan Pemberdayaan

Masyarakat menyadari sepenuhnya bahwa salah satu langkah untuk

mengurangi dan memberdayakan masyarakat untuk berkarya adalah

dengan memaksimalkan potensi lokal daerah setempat untuk dikelola oleh

masyarakat sendiri dan dengan melibatkan berbagai pemangku

kepentingan dan stake holder didalamnya. Untuk itu wujud sentuhan

Program yang digulirkan pemerintah melalui Kegiatan Pendidikan

Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan Dan Peningkatan Kualitas

Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) berbasis kegiatan ternak di desa

Jombatan dapat membuka pintu baru bagi peningkatan kesejahteraan

masyarakat setempat dan sebagai peluang usaha masyarakat miskin untuk

dapat bekerja dengan kegiatan beternak dengan dipadukan pada kearifan

lokal setempat. Atas dasar pertimbangan hal tersebut maka Kegiatan

ternak kambing adalah pilihan kegiatan ternak yang disepakati masyarakat

dalam musyawarah Forum Group Discusion (FGD). Pada akhirnya Kegiatan

PKPKM ini diharapkan dapat meningkatkan perekonomian bagi sasaran

penerima manfaat yang terdata pada data PPLS 2008, yaitu kelompok

masyarakat peternak yang terdaftar dalam kategori Masyarakat Hampir

Miskin (RTHM) sehingga nantinya secara berangsur-angsur dapat

mengurangi angka kemiskinan di Desa Jombatan ini.

1.2. Maksud dan Tujuan :

Maksud dilaksanakannya kegiatan ini adalah untuk meningkatkan

perekonomian masyarakat yang berbasis kearifan lokal dengan

mengangkat potensi yang ada di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben

Kabupaten Jombang.

Tujuan dilakukannya kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader

Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) adalah :

a. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan masyarakat dalam

mengelola dan memanfaatkan sumberdaya lokal untuk meningkatkan

hidup masyarakat miskin yaitu dalam beternak kambing.

b. Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan serta aksebilitas bagi

kelompok peternakan dalam mengaplikasikan prinsip prinsip

agribisnis, agroindustri, pengelembagaan yang dapat yang dapat

memecahkan persoalan yang dihadapi dengan mengoptimalkan potensi

wilayah masing-masing.

c. Memberdayakan masyarakat peternak agar mampu mengembangkan

diri melalui inovasi-inovasi dan dilakukan secara partisipatoris, yang

berorientasi pada kebutuhan kelompok masyarakat peternak sasaran.

1.3. Lokasi dan Calon Sasaran (Rumah Tangga Sasaran/RTS)

Lokasi untuk kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan

Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak Provinsi Jawa Timur Tahun

Anggaran 2011 adalah di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten

Jombang. Sedangkan daftar calon sasaran penerima manfaat kegiatan

PKPKM yang tergabung dalam UPKu GEMILANG di Desa Jombatan

Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang adalah sebagai berikut :

No. Kelompok Masyarakat

Nama RTM Anggota Pokmas

NO ID Alamat (Dusun, RT,RW)

A Pokmas Mawar

1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01 2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03 4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03 5 Muntinah 351716001100106 Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01 9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02 B Pokmas

Melati

1 Ketua Ngatimo 351716001100145 Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan 351716001100129 Jombatn 2 RT 04 /01 3 Bendahara Maedi 351716001100135 Jombatn II RT 02/01 4 Priyo 351716001100151 Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur 351716001100150 Jombatan II RT 05/01 6 Orip 351716001100126 Jombatn II Rt 01/01 7 Lina

novianah 351716001100128 Jombatan II Rt 01/01

8 Jupri 351716001100136 Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur 351716001100162 Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih 351716001100147 Jombatan II RT 04 / 01

1.4. Pelaksana :

Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader

Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 dilakukan oleh

Lembaga Unit Pengelola Keuangan dan usaha (UPKu) yang bernama UPKu

GEMILANG. Pengurus UPKu yang terdiri dari Ketua, Sekretaris dan

Bendahara dan Pengawas UPKu yang dipilih dari masing-masing Ketua

Pokmas program PKPKM di Desa Jombatan yang telah dibentuk

berdasarkan Focussed Group Discusin (FGD) dan disahkan oleh Kepala

Desa Jombatan melalui Surat Keputusan Kepala Desa Jombatan Nomor :

188/001/145.69.11/2011 tentang Pengurus UPKu GEMILANG.

Anggotanya terdiri dari kelompok-kelompok masyarakat (Pokmas) yang

berjumlah 20 (dua puluh ) orang RTHM dan terbagi masing-masing dalam

2 (dua) kelompok masyarakat. Masing-masing kelompok terdiri dari 10

(sepuluh) orang.

Susunan pengurus UPKu GEMILANG adalah sebagai berikut :

Ketua : Tajuddin

Sekretaris : Tita Budiarti

Bendahara : Umi Khoirotun nafiah

Pengawas : 1. M. Hufron (Kepala Desa/Lurah)

2. Khodarul S. Pd

3. Aliudin

Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan

Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak di Desa Jombatan tahun anggaran

2011 dilaksanakan melalui pendekatan kelembagaan masyarakat yaitu

UPKu GEMILANG sebagai pelaksana kegiatan akan mengelola kegiatan

ternak kambing dengan sistem Gaduan. Sistem Gaduan yang dilaksanakan

yaitu kambing-kambing ternak dipelihara bersama RTHM penerima manfaat

dan bila sudah waktunya siap dijual maka keuntungan dari penjualan akan

diterapkan bagi hasil antara UPKu GEMILANG dengan RTHM masyarakat

ternak yaitu 40:60. Kegiatan Ternak kambing ini dilaksanakan secara

bergulir. Sedangkan jangka waktu yang diperlukan untuk perguliran

berikutnya adalah satu (1) tahun. Selama kegiatan proses realisasi dari

tahap awal sampai akhir dibawah pengelolaan UPKu GEMILANG,

pengawasan tim pengawas, anggota pokmas, masyarakat setempat dan

Bapemas Provinsi/ Kabupaten, dan pihak Universitas Brawijaya serta pihak-

pihak pemangku kepentingan lainnya. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada

bulan Mei sampai Desember 2011.

II. PELAKSANAAN

2.1. Jenis Kegiatan dan Anggaran

Jenis kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan

Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 ini di laksanakan dalam bentuk

kegiatan ternak kambing. Usaha ternak kambing menjadi pilihan karena

pertimbangan potensi sumber daya alam yang ada di desa Jombatan yaitu

berupa sumber pakan hijauan yang berlimpah dan baik bagi kambing,

selain itu ternak kambing mudah dilakukan oleh masyarakat, dapat

membuka meningkatkan etos kerja, sesuai dengan SDM masyarakat di

desa Jombatan serta sesuai dengan usulan kegiatan yang telah disepakati

bersama dalam FGD. Jenis Kegiatan yang akan dilaksanakan dan dana

yang akan dianggarkan dapat dilihat pada Tabel berikut :

No. Kelompok Masyarakat Bentuk

Kegiatan

Jumlah Anggaran

(Rp.)

1. POKMAS MAWAR Ternak Kambing 23.750.000

2. POKMAS MELATI Ternak Kambing 23.750.000

Sub Jumlah 47.500.000

6 BOP Kegiatan 2.500.000

Total Dana 50.000.000

2.2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben

Kabupaten Jombang mulai dari sosialisasi sampai dengan

pertanggungjawaban dilaksanakan selama 3 (tiga) bulan mulai dari bulan

Oktober sampai dengan bulan Desember Tahun 2011.

Jadwal secara rinci sebagai berikut :

No. Kegiatan Waktu Okt Nov Des

1 Sosialisasi 2 Penjaringan calon pengurus UPKu

3 Forum Group Discusion (FGD)

4 Klarifikasi dan klasifikasi RTHM sasaran

5 Rapat Persiapan 6 Musyawarah Perencanaan

7 Penulisan proposal 8 Verifikasi Proposal di Kab/Kota

9 Pencairan Dana 10 Kegiatan Persiapan pelaksanaan

11 Pelaksanaan Kegiatan 12 Penyusunan Laporan Kegiatan dan

Realisasi Penggunaan Dana

13 Musyawarah Pertanggungjawaban

14 Penyusunan Laporan 15 Monitoring dan Evaluasi

III. PENUTUP

Demikian proposal ini dibuat sebagai bahan informasi Rencana

kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten

Jombang. Besar harapan kami untuk dapat merealisasikan program

tersebut dalam upaya menanggulangi kemiskinan di desa kami.

Ketua UPKu GEMILANG Desa Jombatan

Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang

TAJUDDIN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011

Nama UPKu : Gemilang Desa : Jombatan Kecamatan : Kesamben Kabupaten : Jombang

NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH

DANA (Rp)

I BOP KEGIATAN 1 Perlengkapan Sekretariat a. Meja & kursi 1 Paket 200,000 200,000 b. Papan Nama UPKu 1 Buah 75,000 75,000

c. Filling Cabinet 1 Buah 150,000 150,000 2 ATK a. Kertas HVS A4 1 Rim 35,000 35,000 b. Buku Folio Bergaris 4 Buah 9,000 36,000 c. Materai 5 Buah 6,000 30,000 e. Ballpoint 1 Buah 10,000 10,000 f. Isi Streples 1 Pak 4,000 4,000 j. Streples 1 Buah 30,000 30,000 l. Stempel 1 Buah 35,000 35,000 d. Sneal Heacter Plastik 5 Buah 5,000 25,000

3 Fotocopy penggandaan Usulan dan Laporan 200 Lembar 150 30,000

4 Akad perjanjian dll 1 Paket 50,000 50,000

5 Dokumentasi 1 Paket 50,000 50,000 Bantuan Transportasi

koordinasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota (2 org,2 kali)

4 OK

Bantuan Transportasi konsultasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota

OK

6 Pengendalian/Monev Program 1 org 4 Kali 50,000 200,000

7 Biaya Koordinasi-Desa-Kabupaten-Provinsi (2 Org @Rp.200.000)

2 Kali 400,000 800,000

8 Honor 3 org pengurus UPKu selama 2 bln

6 HOK 50,000 240,000

Sub-Jumlah BOP 2,500,000

NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH

DANA (Rp)

II BLM

1 Perguliran Pokmas Mawar 10 Orang 950.000 9.500.000

2 Perguliran Pokmas Melati 10 Orang 950.000 9.500.000

Sub-Jumlah Kegiatan 47.500.000 BOP Kegiatan 2.500.000 TOTAL DANA I+II 50.000.000

KETUA UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN

KABUPATEN JOMBANG

TAJUDIN

DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT KEGIATAN

PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2KPM)

No. Kelompok Masyarakat

Nama RTM Anggota Pokmas

NO ID Alamat (Dusun, RT,RW)

A Pokmas Mawar

1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01 2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03 4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03 5 Ali 351716001100111 Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01 9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02 B Pokmas

Melati

1 Ketua Ngatimo 351716001100145 Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan 351716001100129 Jombatn 2 RT 04 /01 3 Bendahara Maedi 351716001100135 Jombatn II RT 02/01 4 Priyo 351716001100151 Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur 351716001100150 Jombatan II RT 05/01 6 Orip 351716001100126 Jombatn II Rt 01/01 7 Lina

novianah 351716001100128 Jombatan II Rt 01/01

8 Jupri 351716001100136 Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur 351716001100162 Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih 351716001100147 Jombatan II RT 04 / 01 C Pokmas

anggrek

1 Ketua Satuji 351716001100237 Jombatan 3 Rt 04/01 2 Sekretaris Fatkul

Karim 351716001100059 Jombatan I Rt 02/01

3 Bendahara Timar 351716001100106 Jombatan I Rt 01/03 4 Suwari 351716001100196 Jombatan II Rt 04/02 5 Rasilan 351716001100137 Jombatan II Rt 03/01 6 Sunandri 351716001100223 Jombatan III Rt 02/01 7 Sukarti 351716001100185 Jombatan II Rt 03/02 8 Benu 351716001100184 Jombatan II Rt 03/02 9 Kuwat 351716001100200 Jombatan II Rt 04/02 10 Yakut 351716001100176 Jombatan II Rt 02/02

D Pokmas Tulipe

1 Ketua Wakiman 51716001100166 Jombatan II Rt 01/02 2 Sekretaris Kowim 351716001100167 Jombatan II Rt01/02 3 Bendahara Sanik 351716001100142 Jombatan II Rt 04/01 4 Tomin/solik

atin 351716001100089 Jombatan I Rt 03/02

5 Glendang 351716001100225 Jombatan III Rt03/01 6 Nurmawati 351716001100116 Jombatan I Rt 02/03 7 Sareh 351716001100195 Jombatan II Rt 04/02 8 M Solik 351716001100228 Jombatan III Rt03/01 9 Waras 351716001100219 Jombatan III RT02/01 10 Kutiani 351716001100134 Jombatan II Rt 02/01

Lampiran - lampiran

a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; (tidak di Jilid)

b. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; (tidak di Jilid)

c. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; (tidak di Jilid)

d. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; (tidak di Jilid)

e. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu);

f. Berita Acara FGD;

g. Presensi Musdes

h. Daftar Pokmas Sasaran Penerima Hibah.

i. Pakta Integritas (tidak di Jilid)

Email : pemberdayaan_masyarakat@yahoo.com Ct: 081334159969 (Yunior Yugo Prakoso)

CONTOH KELENGKAPAN LAINNYA

Contoh Lampiran-lampiran

KWITANSI No : ................................. TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR

SEBESAR : === Lima Puluh Juta Rupiah ===

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan

Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 kepada UPKu

GEMILANG Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben,

Kabupaten Jombang dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan

dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Provinsi

Jawa Timur Tahun 2011.

TERBILANG :

Jombang , 2011

Mengetahui: KEPALA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG

M. HUFRON

KETUA UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN

KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG

TAJUDDIN

Rp. 50.000.000-

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si NIP : 19531229 198002 1 002 Pangkat : Pembina Utama Muda Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : TAJUDDIN No.KTP : 3517120501780003 Jabatan : Ketua UPKu GEMILANG Alamat UPKu : Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang

Kegiatan : Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)

Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu Gemilang Desa Jombatan Kec. Kesamben Kabupaten Jombang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.50.000.000 (Lima puluh juta rupiah) yang bersumber dari Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011;

(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk program/kegiatan di Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;

(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan pemberdayaan masyarakat.

Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan Proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2);

(2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;

(2) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :

a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat ;

b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;

c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel;

d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ;

e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya;

f. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu;

g. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu);

h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas

(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;

(4) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah;

(2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA selambatnya 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;

(3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;

(4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;

(5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan Proposal;

(6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA;

(7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak KEDUA.

Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat

(1) apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan pencairan belanja hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku;

(2) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;

(3) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;

Pasal 5 PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana

tercantum dalam Proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan penggunaan belanja hibah;

(2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6 LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup.

(2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

TAJUDDIN TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si Pembina Utama Muda

NIP. 19531229 198002 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tajuddin Jabatan : Ketua UPKu GEMILANG Alamat : Dsn Jombatan 1, RT/RW 002/001 Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah

Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Tahun 2011, akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan belanja hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Mei 2011

Mengetahui: KEPALA DESA

DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG

M. HUFRON

UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN

KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG

KETUA,

TAJUDDIN

BERITA ACARA

Forum Group Disscusion (FGD) PEMBENTUKAN UPKu

Berkaitan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 di Desa ............................. Kecamatan ........................ Kabupaten ............................., pada hari ini Minggu tanggal 30 bulan Oktober tahun 2011 bertempat di ...................... telah diselenggarakan Forum Group Disscusion (FGD) yang dihadiri oleh ......... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir. Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah:

1. INFORMASI PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM)

2. MUSYAWARAH PEMBENTUKAN/PENGUKUHAN LEMBAGA UPKu. 3. PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANA KEGIATAN DAN PROGRAM.

Hasil Musyawarah: Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga baru/mengukuhkan lembaga. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang sesuai) Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus yang disepakati peserta musyawarah: 1) Ketua : . 2) Sekretaris : . 3) Bendahara : . 4) Seksi-seksi [kalau ada]:

a). ...................................................................................................... b). ..................................................................................................... c). ......................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........................, tgl ................................ Pemimpin Musyawarah, Sekretaris, ............................................... ...............................................

Mengetahui dan Menyetujui, Ketua BPD Ketua LPMD Kepala Desa _________________ ___________________ __________________

Catatan :

Tanda tangan dan stempel asli seluruhnya (tidak di foto copy). Musdes Pembentukan, Musdes Konsolidasi, Musdes Perumusan Rencana Kegiatan

a. Lampiran Presensi (Form DH-01

DAFTAR HADIR

AGENDA

: PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM)

Hari/Tgl : Desa : Jam : Kecamatan : Tempat : Kab :

NO NAMA ALAMAT MEWAKILI UNSUR TANDA

TANGAN

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29

dst