KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH DI SEMARANG

PERMOHONAN BANTUANPENGADAAN ALAT TELECONFERENCE RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI) DI SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2011

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWAJalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373 E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

Nomor : 2846.3/ SMA.Sud/ SR.2/ II/ 2011 Ambarawa, 9 Februari 2011 Lamp. : 1 berkas Hal : Permohonan Bantuan Untuk Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Kepada Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH di SEMARANG Dengan hormat, Sehubungan dengan surat ini : Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa Status : TERAKREDITASI A SK RSBI : 697/C4/MN/2007 NDS : C. 01044002 Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479 Ambarawa 50612 Kab Semarang Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pengadaan Alat Teleconference Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011. Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 75.000.000,00 (Tujuh puluh lima juta rupiah). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Proposal Bantuan Biaya Pengadaan Alat Teleconference Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011. 2. Data pendukung lainnya. Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang berlaku. Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan ucapan terima kasih. Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A.

Riyanto Mengetahui: Kepala Dinas Pendidikan Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos Pembina Utama Muda NIP. 195506151977101001

HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah

: :

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota 4. Nama Kepala Sekolah 5. Jenis Bantuan

: : :

Kab. Semarang Riyanto Bantuan Keuangan Bidang Pendidikan Provinsi Jawa Tengah

6. Jenis Pekerjaan 7. Volume Pekerjaan 8. Jumlah Biaya 9. Sumber Biaya :

: : :

Pengadaan Alat Teleconference 1 pekerjaan Rp. 75.000.000,00

a.

Bantuan Keuangan Bidang Pendidikan Prov. Jateng

:

Rp. 75.000.000,00

Proposal permohonan Bantuan Keuangan Bidang Pendidikan Provinsi Jawa Tengah ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Mengetahui/ Menyetujui : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Semarang,

Riyanto

Suwarno, S.Sos Pembina Utama Muda NIP. 195506151977101001

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011 SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal Pengajuan Bantuan untuk Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011. Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar, bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak, untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada : 1. Gubernur Jawa tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi JawaTengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu.Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan yang lebih baik semoga Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011 ini dapat terlaksana dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................. KATA PENGANTAR............................................................................................................ DAFTAR ISI......................................................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................... ABSTRAKSI......................................................................................................................... PROPOSAL PENGADAAN ALAT TELECONFERENCE TAHUN 2011...............................

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

LATAR BELAKANG............................................................................................ DASAR................................................................................................................ TUJUAN......................................................................................................... SASARAN........................................................................................................... TEMA.................................................................................................................. PROFIL SEKOLAH............................................................................................. PROGRAM KERJA SEKOLAH........................................................................... PELAKSANA KEGIATAN.................................................................................... ANGGARAN BIAYA............................................................................................ PROGRAM KEGIATAN....................................................................................... PENUTUP...........................................................................................................

LAMPIRAN LAMPIRAN.....................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN

1. Format Proposal Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011 2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2010/2011 3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2010/2011 4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2010/2011 5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan Alat Teleconference Tahun 20116. Jadwal Rencana Kegiatan 7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah 9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain 10. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan 11. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah 12. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah 13. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah 14. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah 15. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah 16. Surat Keputusan Pembentukan Panitia 17. Fc. NPWP

18. Fc. Rekening BPD

ABSTRAKSI

Panitia Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011 SMA Islam Sudirman Ambarawa. Pengadaan Alat Teleconference Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011. Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Alat Teleconference Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011. Tujuan penyusunan proposal ini adalah : 1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self Inform) sesuai dengan prinsip-prinsip MPMBS. 2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan perubahan zaman.

3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan prasarana pembelajaranyang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya. 4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.

5. Mewujudkan Sarana dan Prasarana SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memadaikhususnya Sarana dan Prasarana TIK.. Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan dana khususnya bagi Pengadaan Alat Teleconference. Perencanaan pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2011. Dana Pengadaan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 75.000.000,-. (Tujuh puluh lima juta rupiah). Pelaksana pengadaan adalah Panitia Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2011. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan oleh : 1. Gubernur Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi JawaTengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang; Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatupada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2011 akan berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite sekolah dan adanya bantuan pemerintah.

PROPOSALPENGADAAN ALAT TELECONFERENCE UNTUK MENUNJANG PELAKSANAAN RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI) DI SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2011

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWAJalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373 E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

PROPOSALPENGADAAN ALAT TELECONFERENCE SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA TAHUN 2011

A. LATAR BELAKANG Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49 ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerinatah dan Pemerintah Daerah untuk satuan pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan yang terkandung dalam program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi) kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan secara partisipatif. Dalam rangkan peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program pemerintah daerah (Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah) adalah pemberian Subsidi Pengadaan Buku Pelajaran Siswa (buku perpustakaan) bagi Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta. Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana dan prasarana pendidikan diantaranya aula pertemuan, ruang olah raga, laboratorium fisika, alat-alat praktek untuk Lab. IPA dan yang paling dibutuhkan saat ini adalah sarana/Alat Teleconference. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007, Tentang : Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA Islam Sudirman Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI). B. DASAR 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Permendiknas No. 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Surat Edaran Gubernur Jawa Tengah Tanggal 10 Februari 2010 No.

untuk SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA.

Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom. Pertanggungjawaban Keuangan Daerah. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 910/03797tentang Kebijakan Umum Perencanaan Bantuan Kepada Kabupaten/Kota APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2011

8.

Daftar Sekolah Calon Penerima Subsidi APBD Provinsi Jawa Tengah.

C. TUJUAN 1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri sesuai dengan prinsip-prinsip MPMBS. 2. 3. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan perubahan zaman. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan fasilitas pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya. 4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah. 5. Mewujudkan Sarana Teleconference yang memadai/ lengkap bagi Peningkatan Mutu Pendidik dan peserta didik SMA Islam Sudirman Ambarawa.

D. SASARAN1. 2. 3. E. TEMA Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Alat Teleconference Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011. F. PROFIL SEKOLAH Pengembangan sarana Teleconference/ TIK yang mendukung upaya peningkatan mutu. Pengembangan Pembelajaran. Peningkatan pendayagunaan TIK di Sekolah. dan pemenuhan alat/ kelengkapan pendukung

(terlampir) G. PROGRAM KERJA SEKOLAH (terlampir)

H. PELAKSANA KEGIATANPelaksana Kegiatan Pengadaan Alat Teleconference adalah panitia Pengadaan Alat Teleconference yang terdiri dari Yayasan, Komite Sekolah, Guru dan Karyawan SMA Islam Sudirman Ambarawa. I. RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Terlampir) J. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN (Terlampir) K. PENUTUP Perencanaan Pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011. Dana Pengadaan diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 75.000.000,- (Tujuh puluh lima juta rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Pengadaan Alat Teleconference di SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan dukungan dana dari Gubernur Jawa Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah dan peran serta Yayasan serta Komite Sekolah. Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2011 mengucapkan terima kasih kepada : 1. Gubernur Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi JawaTengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatuSemoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin. Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Nomor : 3203.d/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2011 TENTANG PANITIA PENGADAAN ALAT TELECONFERENCE SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu mengadakan Alat Teleconference guna meningkatkan Sarana Prasarana TIK sekolah. 2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan pengadaan Alat Teleconference perlu dibentuk Panitia Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2011. Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional 2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990 3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2 Tahun 2008 Pasal 3 Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan pada, 31 Januari 2011. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2011. Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab. Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan. Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini akan dibetulkan seperlunya. Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan di : Ambarawa Pada tanggal : 7 Februari 2011 Kepala Sekolah,

RIYANTOLampiran Nomor Tanggal : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa : 3203.b/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2011 : 7 Februari 2011

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN ALAT TELECONFERENCE SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2011

1. Pelindung 2. Penasehat 3. Penanggungjawab 4. Ketua 5. Sekretaris 6. Bendahara 7. Anggota

: Ketua Pengurus Yayasan : Ketua Komite Sekolah : Kepala Sekolah : Drs. Joko Pujiyanto : Wagino, S.Pd. : Aidat Nurul Hidayah, A.Md. : Ahmad Dahlan

Ditetapkan di : Ambarawa Pada tanggal : 7 Februari 2011 Kepala Sekolah,

RIYANTO

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat : Riyanto : : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa

Dalam hal ini bertindak atas nama : Sekolah Alamat Kabupaten : SMA Islam Sudirman Ambarawa : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373 Ambarawa 50612 : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Gubernur sebesar Rp. 75.000.000,- (Tujuh puluh lima juta rupiah) Untuk Pengadaan Alat Teleconference dan sanggup untuk :

a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepatwaktu (antara bulan Oktober s.d Desember 2011) b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui : Ketua Komite Sekolah

Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA

Riyanto

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Riyanto Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Gubernur Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan tidak akan menerima dana dari sumber dana lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto

DATA SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN ALAT TELECONFERENCE

Nama Sekolah Nama Kepala Sekolah NIP Alamat Sekolah Nomor Telepon Kabupaten Provinsi Pemegang RekAlamat

: SMA Islam Sudirman Ambarawa : Riyanto :: Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612 : (0298) 596373 : Semarang : Jawa Tengah : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA: JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG TTD.KEPSEK: RIYANTO + STEMPEL

Nomor Nama Bank Cabang Alamat Bank

: 3-022-12334-5 : PT. Bank BPD JATENG : UNGARAN : UNGARAN

Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto

SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN ALAT TELECONFERENCE TAHUN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Riyanto Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai denganperuntukan dana bantuan Pengadaan Alat Teleconference sampai selesai selambatlambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.

2. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada GubernurJawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak pekerjaan selesai dilaksanakan.

3. Saya

bersedia

mengembalikan

seluruh

dana

bantuan

Pengadaan

Alat

Teleconference yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Mengetahui : Ketua Komite Sekolah,

Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA

Riyanto

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Alamat Nomor contact person Asal lembaga Jabatan : : : : : Riyanto Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang 08170567756 SMA Islam Sudirman Ambarawa Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011 ini saya sanggup :

1. Melaksanakan Pengadaan sesuai dengan alokasi;2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ ); 3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan; 4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya; Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 9 Februari 2011 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto

Nomor : 2846.3/ SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2011 Lamp. : 1 berkas proposal Hal : Permohonan Pencairan Dana Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah di SEMARANG

Ambarawa, Februari 2011

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana Bantuan Pengadaan Alat Teleconference SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2011 sebesar Rp. 75.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah), kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada : Bank : Bank BPD JATENG Cab. Ungaran Cabang Pembantu Ungaran Rekening Atas Nama Alamat : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA : JL JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA NPWP : 012532180505000 Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan,

Riyanto Kepala Sekolah

KWITANSITERIMA DARI UANG SEBESAR GUNA PEMBAYARAN : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH : LIMA PULUH JUTA RUPIAH : BANTUAN GUBERNUR BIDANG PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN 2011 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMANAMBARAWA, ALAMAT : JL JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA NPWP : 012532180505000 PADA BANK JATENG NOMOR REKENING : 3-022-12334-5.

TERBILANG

: Rp. 75.000.000,-

Ungaran, .................................. 2011 Yang menerima Kepala Sekolah,

Riyanto

SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a 2. Jabatan 3. Alamat 4. Nomor Telp / HP :Riyanto : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang : (0298) 596373 / 08170567756

Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan Pengadaan Alat Teleconference Tahun 2011 sebesar Rp. 75.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah) dan sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2011, kami sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 9 Februari 2011 Penerima Bantuan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto

LAMPIRAN-LAMPIRAN