proposal pendirian apotek

PROPOSAL PENDIRIAN APOTEK

I. Latar Belakang

Dalam Indonesia sehat 2010, pembangunana nasional diarahkan dengan

berorientasikan pada kesehatan melalui peningkatan pelayanan dan pengadaan

sarana-sarana penunjang kesehatan, perilaku hidup sehat, sejalan dengan

meningkatnya pengetahuan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan

yang profesional dan bermutu.

Apotek merupakan salah satu sarana yang mendukung terlaksananya

program pemerintah tersebut karena selain menyediakan obat , apotek juga dapat

memberikan pelayanan informasi obat. Hal itu sesuai dengan pekerjaan

kefarmasian yang telah bergeser dari orientasi pada produk (product oriented) ke

arah orientasi terhadap kepentingan pasien (patient oriented).

Patient oriented atau yang dikenal dengan istilah asuhan kefarmasian

merupakan suatu hubungan antara apoteker dengan pasien dimana adanya

kepedulian terhadap pelayanan yang berkaitan dengan obat dan pengobatan yang

langsung dan bertanggung jawab untuk mencapai hasil yang nyata dalam

memperbaiki dan meningkatkan kualitas hidup si pasien. Sementara itu jika kita

lihat keadaannya sekarang, apotek tidak lebih hanya tempat menebus resep

dokter. Belum banyak apotek yang apotekernya memberikan konseling kepada

konsumen.

II. Tujuan Pendirian Apotek

Mendirikan apotek yang menyediakan obat yang bermutu dan pelayanan

informasi obat yang memadai.

III. Perencanaan

3.1. Perizinan Pendirian Apotek :

Izin Tempat Usaha

Permohonan Nomor Pokok Wajib Pajak

Izin Apotek

3.2. Persiapan Sarana :

Bangunan di Jl. Jenderal Sudirman No. 20 Bukittinggi

Perbekalan farmasi, perlengkapan teknis dan administrasi ( buku kopi

resep, kop surat/amplop, form laporan narkotika/psikotropika,

timbangan, buku-buku wajib, lemari narkotika berkunci dua, lemari es,

alat pemadam api )

Perabotan kantor dan apotek

3.3. Perencanaan Kegiatan :

Apotek buka dari jam 08.00 – 22.00 WIB

Apotek buka tiap hari kecuali hari Minggu dan hari libur nasional

Apotek melayani resep dokter

Apotek melayani permintaan obat bebas dan obat bebas terbatas

Apotek melayani permintaan kosmetik dan alat kesehatan

Apotek memberi pelayanan konsultasi obat

3.4. Perencanaan Tenaga Kerja (Tahun I) :

1. Apotek dipimpin oleh 1 orang apoteker utama dan 1 orang apoteker

pembantu

2. Asisten apoteker 2 orang

3. Tenaga administrasi/kasir 1 orang

3.5. Modal

Total modal : Rp. (perincian dapat dilihat pada anggaran biaya)

IV. Studi Kelayakan Usaha

Rumah sakit umum pusat (RSUP) Bukittinggi selain sebagai rumah sakit

rujukan utama di kota Bukittinggi, juga sebagai pusat stroke nasional. Tidak

hanya pasien umum yang berobat kesana , tapi banyak penderita stoke yang

menjadi pasien rumah sakit tersebut.

RSUP Bukittinggi terletak di jalan Jenderal Sudirman yang merupakan

jantung kota Bukittinggi. Di sekitar RSUP terdapat sekolah menengah atas, kantor

polisi, sekolah dasar, klinik bersalin dan kantor walikota. Lalu lintas di depan

rumah sakit cukup ramai sehingga mudah dijangkau. Di sekitar rumah sakit

terdapat komplek perumahan polisi sehingga masyarakat yang tinggal di

sekitarnya dapat digolongkan masyarakat yang cukup mampu dan tingkat

kesehatan yang baik

Pendirian apotek di lokasi yang telah dipilih cukup menjanjikan karena

terletak di dekat rumah sakit yang berada di pusat kota, transportasi lancar dan

belum ada apotek di dekatnya.

Atas dasar pertibangan tesebut, diperkirakan bahwa keberadaan apotek ini

bisa merebut pasar. Untuk tahun pertama diharapkan apotek meraih keuntungan

sebesar 10% dari penjualan.

V. Anggaran Biaya

Biaya Izin Tempat Usaha Rp 500.000,-

Biaya Izin Pendirian Apotek Rp 2.500.000,-

Sarana Fisik :

Biaya sewa gedung tahun pertama Rp 18.000.000,-

Perlengkapan :

Peralatan reseptir Rp 1.500.000,-

Perabot apotek/kantor Rp 10.000.000,-

Buku wajib farmasi Rp 1.200.000,-

Cash register Rp 2.000.000,-

Modal awal (pembelian obat) Rp13.099.000,-

Rp 48.439.000,-

II. Biaya Pengeluaran 1 Tahun

Keterangan : 1 tahun = 13 bulan

Tenaga Personalia Tahun I

Apoteker utama 1 orang @ Rp 1.200.000,- Rp 15.600.000,-

Apoteker pembantu 1 orang @ Rp 900.000,- Rp 11.700.000,-

Asisten apoteker 2 orang @ Rp 600.000,- Rp 15.600.000,-

Adminstrasi/kasir 1 orang @ Rp 400.000,- Rp 5.200.000,-

Rp 48.100.000,-

Biaya Operasional

Gaji pegawai 13 bulan Rp 48.100.000,-

Biaya Listrik/air Rp 2.250.000,-

Asuransi Rp 4.800.000,-

Pajak Rp 1.100.000,-

Administrasi kantor Rp 750.000,-

Biaya tak terduga Rp 3.000.000,-

Rp 60.000.000,-

III. Asumsi Pendapatan dan Penjualan

Dengan menggunakan Break Event Point bisa diperkirakan hubungan biaya

tetap, biaya variabel dan data serta memperkirakan jumlah minimal penjualan

berdasarkan perkiraan keuntungan.

Perkiraan keuntungan : 10%

Biaya tetap per tahun : Rp 60.000.000,-

Break Event Point = 1 x Biaya tetap1 – x/y

x = biaya variable (% volume penjualan - % volume awal)

y = % volume penjualan

Break Event Point = 1 x Biaya tetap1 – 75/100

= 4 x Rp 60.000.000,-

= Rp 240.000.000,-

Target minimal sebulan = Rp 235.000.000,- = Rp 19.583.333,- 12

Target minimal per hari = Rp 19.583.333,- = Rp 652.777,- 30

Harga resep rata-rata daerah Rp 45.000,-

Minimal penerimaan resep per hari = Rp 652.777,- = 15 resep Rp 45.000,-

IV. Obat-obatan yang Dibeli

Jenis obat-obatan yang dibeli pada tahun pertama adalah obat wajib apotek

yang didasarkan kepada penyakit-penyakit yang umum diderita masyarakat dan

obat-obat yang berhubungan dengan penyakit stroke, yaitu obat-obatan untuk

tujuan terapi analgetik/antipiretik, terapi penyakit infeksi dan jamur, penyakit

gangguan saluran pencernaan, antiinflamasi, gangguan saluran pernafasan,

antibioti, multivitamin, antihipertensi, obat jantung, dan antiplatelet. Daftar obat-

obat yang akan dibeli sebagai stok awal tercantum dalam lampiran daftar obat-

obat yang akan dibeli pada tahun pertama.

V. Kesimpulan

Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa pendirian apotek di jalan

Jenderal Sudirman cukup berprospek bila ditinjau dari segi lokasinya yang

terletak didepan rumah sakit dan lalu lintas yang ramai.

VI. Daftar Obat yang Akan Dibeli pada Tahun Pertama

No Nama Obat Jumlah Satuan Harga Total1 Actifed ekspektoran 20 btl @ 9.200 184.0002 Actifed 1 Box 142.000 142.0003 Algut 1 box 84.260 84.2604 Alkohol 70% 200ml 15 btl @ 4000 60.0005 Amoksisilin tablet 2 box @ 28.162 56.3246 Amoxsan tab 500mg 2 box @ 272.250 544.5007 Antimo 2 box @ 268.124 536.2488 Ascardia tab 160mg 2 box @ 38.000 76.0009 Asmasolon 2 box @ 29.166 58.33210 Aspirin 2 box @ 21.300 42.60011 Balpirik 100 pot @ 2.933 293.30012 Becombion tablet 1 box 37.950 37.95013 Benadryl DMP 60ml 10 btl @ 15.083 150.83014 Betadine 5 ml 5 btl @ 1.980 9.90015 Betadine 15 ml 10 btl @ 4.950 49.50016 Betadine 30 ml 10 btl @ 7.700 77.00017 Biogesic 1 box 54.000 54.00018 Bisolvon 60 ml 10 btl @ 16.610 166.10019 Bodrex 3 box @ 3.601 10.80320 Caladine 10 btl @ 6.325 63.25021 Calcium D redoxon 5 tube @ 15.026 75.13022 Canesten 3 g 10 tube @ 4.420 44.20023 Captensin 3 box @165.000 495.00024 Chloramex 500mg 1 box 115.500 115.50025 Codein 1 btl 216.100 216.10026 Combantrin 250 1 box 156.250 156.25027 Curcuma 2 btl 19.965 39.93028 Cyclofem 10 vial @ 5.500 55.00029 Dextamine 1 box 215.950 215.95030 Diapet 5 box @ 43.333 216.66531 Diabex 1 box 60.000 60.00032 Dulcolax Suppos

Adult5 box @ 51.315 256.575

33 Dulcolax Suppos Chlidren

5 box @ 48.620 243.100

34 Dulcolax Tablet 1 box 137.610 137.61035 Eksim salep 10 tube @ 4.400 44.00036 Enervon C 2 btl @ 29.500 59.00037 Enkasari lozenges 5 box @ 4.200 21.00038 Erlamicetine 20 btl @ 1.980 39.60039 Etambutol 250 2 box @ 42.799 85.598

40 Etambutol 500 2 box @ 38.874 77.74841 Famocid 2 box @ 69.000 138.00042 Fatigon 2 box @ 28.000 56.00043 Feldene 10 mg 1 box 218.003 218.00344 Feldene 20 mg 1 tube 432.047 432.04745 Feminax 3 box 108.333 325.00046 Fungiderm 10 tube @ 6.325 63.25047 Gastrinal 2 box @ 30.000 60.00048 Grioseofort 1 box 78.200 78.20049 Hemaviton action 1 box 39.690 39.69050 Herocyn 75 g 10 kaleng @ 6.083 60.83051 Herocyn 150 g 10 kaleng @ 8.333 83.33052 Hufalysin 10 btl @ 14.300 143.00053 Hypofil 1 box 150.000 150.00054 Insto 10 ml 10 btl @ 6.490 64.90055 Isorbid 4 box @ 23.500 94.00056 Isovidon 10 btl @ 8.100 81.00057 Kalpanax 5 g 10 tube @ 1.666 16.66058. Klobitor 3 box @107.000 321.00059 Komix 5 box @ 6.750 33.75060 Lopamid 1 box 36.000 36.00061 Melanox forte 10 tube @ 19.938 199.38062 Minyak angin cap

kapak 30 ml5 btl @ 5.400 27.000

63 Minyak Kayu Putih Cap Lang 30 ml

5 btl @ 6.348 31.740

64 Multivitaplex 2 btl @ 213.400 213.40065 Mylanta 150 ml 3 btl @ 13.500 40.50066 Natur-E 1 box 114.000 114.00067 Neo entrostop 1 box 199.980 199.98068 Neo napacin 30 strip @ 979 29.37069 Neo rheumacyl 5 box @ 3.975 19.87570 Neurobion 1 box 200.750 200.75071 Norvask 1 box 172.900 172.90072 Nufacort 10 tube @ 2.970 29.70073 OBH Plus 5 btl @ 4.125 20.62574 Oralit 100 kantong @ 416 41.60075 Ospen 250 mg 1 box 101.000 101.00076 Panadol 2 box @ 31.344 62.68877 Paracetamol 5 box @ 8.499 42.50078 Paramex 2 box @ 12.540 25.08079 Pedicutox 15 ml 5 btl @ 3.400 17.00080 Pharmaton 1 box 81.290 81.29081 Pirocam 10 mg 5 box @ 7.575 37.87582 Ponstan 1 box 147.930 147.930

83 Promag 1 box 31.900 31.90084 Protecal 5 tube @ 12.100 60.50085 Perkamen 10.000 lbr @ 7 70.00086 Plester handyplast 1 box 200.000 200.00087 Ranitidin KF 2 box @ 18.700 37.40088 Rifampicin 450 mg 2 box @ 70.529 141.10089 Rifampin 1 box 230.800 230.80090 Rivanol 100 ml 10 btl @ 1.500 15.00091 Rohto 10 ml 10 btl @ 5.833 58.33092 Sakatonik Liver 1 box 112.000 112.00093 Sanaflu 2 box @ 25.000 50.00094 Sangobion 1 box 151.250 151.25095 Scott’s emulsion 5 btl @ 22.000 110.00096 Streptomycin Meiji 10 vial @ 5.200 52.00097 Tetradex 250 mg 2 box @ 20.250 40.50098 Thiamet 500 mg 1 box 160.000 160.00099 Ticuring 6 box 97.000 582.000100 Tocopherine 1 box 54.000 54.000101 Valisanbe 2 mg 1 box 110.000 110.000102 Vitacimin 1 box 35.999 36.000103 Vicks anak formula

44 30 ml10 btl @ 6.700 67.000

104 Vicks anak formula 44 60 ml

10 btl @ 12.600 126.000

105 Vicks formula 44 30 ml

10 btl @ 6.700 67.000

106 Vicks formula 44 60 ml

10 btl @ 12.600 126.000

107 Vicks vaporub 10 g 5 pot @ 4.100 20.500108 Vicks vaporub 40 g 5 pot @ 15.600 78.000109 Kapas 2 ikat @ 19.000 38.000110 Etiket 10.000 lbr @ 25 250.000111 Zevit C 1 box 132.000 132.000

Total Harga Rp 13.099.000,-

1. Syarat jadi Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Untuk menjadi Apoteker Pengelola Apotek, persyaratan yang harus dilengkapi

seorang apoteker adalah :

a. Fotokopi surat ijazah Apoteker yang dilegalisir

b. Fotokopi surat sumpah Apoteker yang dilegalisir

c. Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat Penugasan (SP)

d. Surat pernyataan tidak bekerja di perusahaan farmasi dan tidak menjadi

APA apotek lain

e. Surat pernyataan tidak terlibat tindak pidana

2. Syarat Pengurusan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Cara

Pengurusannya

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) diurus ke Dirjen Pajak bagian khusus

NPWP dengan syrata-syarat berikut :

1. Fotokopi KTP

2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

3. Mengisi formulir surat permohonan NPWP seperti yang tertera pada

lampiran

3. Syarat Pengurusan Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

SITU diurus oleh Pemilik Sarana Apotek (PSA) ke Balai Kota bagian

Perekonomian dengan melampirkan syarat-syarat berikut :

1. Formulir surat permohonan SITU yang telah diisi

2. Status Tempat Usaha (Hak Milik) / Hak Guna Bangunan / IMB / Kontrak

3. Fotokopi Bukti Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

4. Fotokopi Kartu Tada penduduk (KTP)

5. Denah lokasi Tempat Usaha

6. Akta Notaris (kalau berbadan hukum)

7. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

8. Fotokopi IMB

4. Pajak-pajak yang Berhubungan dengan Apotek

Pajak yang harus dibayar antara lain :

1. Pajak yang dipungut oleh pemerintah daerah

a. Pajak reklame, iklan, dan papan nama apotek

b. Pajak kendaraan dinas apotek

c. Pajak parkir lokasi apotek

2. Pajak yang dipungut oleh pemerintah pusat

a. Pajak Bumi dan Bangunan

b. Pajak Penghasilan untuk orang atau badan (PPh)

c. Pajak Pertambahan Nilai

5. Syarat Pengurusan Surat Penugasan Apoteker dan Prosedur

Pengurusannya

Surat Penugasan (SP) diurus ke Dinas Kesehatan Provinsi bagian

kepegawaian dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut : (masing-

masing 3 rangkap)

a. Surat permohonan SP dan masa bakti Apoteker (lihat lampiran)

b. Fotokopi ijazah apoteker yang telah dilegalisir

c. Daftar Riwayat Hidup

d. Fotokopi Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) yang dilegalisir

e. Fotokopi Surat Keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna

f. Surat Tanda Pencari Kerja

g. Surat pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi dan apotek lain

h. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA)

i. Fotokopi KTP 1 lembar

j. Pas foto 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing 3 lembar

6. Syarat Mendirikan Apotek

a. Mengisi formulir surat permohonan izin apotek dengan melampirkan :

1. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha dari Pemerintah Kota

2. Fotokopi SIK, Ijazah, Sumpah Apoteker

3. Fotokopi KTP

4. Asli denah bangunan dan denah lokasi

5. Fotokopi status bangunan (akte hak milik / sewa / kontrak)

6. Asli daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat,

tanggal lulus, fotokopi ijazah, fotokopi SIK

7. Asli daftar terperinci perlengkapan apotek

8. Asli surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada

perusahaan farmasi dan tidak menjadi APA di apotek lain (materai Rp

6000,-)

9. Asli surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri / pegawai TNI /

Polri dan pegawai instansi pemerintah lainnya

10. Fotokopi Akte Perjanjian Kerjasama APA dan PSA

11. Asli surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan

perundang-undangan di bidang obat (materai Rp 6000,-)

12. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak pemilik sarana

13. Rekomendasi ISFI

14. Materai Rp 6000,- sebanyak 1 lembar

b. Mengisi formulir surat pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi

c. Mengisi formulir surat pernyataan tidak terlibat tindak pidana

Prosedur : Permohonan izin apotek ini diurus di Dinas Kesehatan Kota Tk. II

dengan melampirkan syarat-syarat di atas, kemudian setelah semua

persyaratan dipenuhi maka Kepala DKK akan menugaskan tim dari

DKK untuk melaksanakan pemeriksaan terhadap apotek, kemudian

mengisi berita acara pemeriksaan apotek yang dikirimkan kepada

Kepala DKK, pemohon dan arsip. Setelah pemeriksaan selesai maka

APA membuat surat siap melaksanakan kegiatan kepada Kepala

DKK dengan tembusan ke Menteri Kesehatan RI. Setelah semua

pemeriksaan selesai, DKK mengeluarkan Surat Izin Apotek.

7. Syarat Sarana dan Prasarana Mendirikan Apotek

Berdasarkan surat Keputusan Menkes RI No. 278/Menkes/SK/V/1981 tentang

persyaratan apotek yang kemudian diperbaharui dengan Permenkes No.

1332/Menkes/Per/X/2002, tertulis bahwa :

1. Bangunan apotek terdiri dari :

a. Ruang tunggu

b. Ruang peracikan dan pnyerahan obat

c. Ruang administrasi

d. Ruang laboratorium pengujian sederhana

e. Ruang penyimpanan obat

f. Ruang pencucuian alat

g. Toilet (WC)

2. Bangunan apotek harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a. Atap dari genteng / sirap / bahan lain dan tidak boleh bocor

b. Dinding harus kuat dan tahan air, dan permukaan dalam harus rata,

tidak mudah mengelupas dan mudah dibersihkan

c. Langit-langit (plafon) terbuat dari bahan yang tidak mudah rusak dan

berwarna terang

d. Lantai dari ubin / semen / bahan lain dan tidak boleh lembab

e. Harus berventilasi dan mempunyai sistem sanitasi yang baik

3. Perlengkapan yang harus ada pada bangunan sebuah apotek yaitu :

a. Sumber air yang memenuhi persyaratan kesehatan

b. Penerangan yang cukup

c. Alat pemadam kebakaran minimal 2 buah yang masih berfungsi

dengan baik

d. Papan nama dari papan / seng / bahan lain pada bagian muka apotek

(minimal 60cm x 40cm dengan tinggi huruf 5cm dan tebal 5mm) serta

harus memuat :

Nama Apotek

Nama APA

Nomor SIA

Alamat Apotek

No telpon

8. Pemberian Izin Apotek

Tata cara pemberian izin apotek menurut SK Menkes RI No.

922/Menkes/Per/X/1993 adalah sebagai berikut :

1. Permohonan izin apotek diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dengan menggunakan formulir permohonan izin apotek

2. Dengan menggunakan surat penugasan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 hari kerja setelah menrima

permohonan, wajib menugaskan Kepala Balai POM / Tim DKK untuk

melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan apotek untuk

melakukan kegiatan

3. Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Balai POM selambat-

lambatnya 6 hari kerja setelah diminta oleh Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota wajib melaporkan hasil pemeriksaan dengan

menggunakan berita acara pemeriksaan apotek

4. Dalam hal pemeriksaan yang dimaksud ayat 2 dan 3, jika tidak

dilaksanakan apoteker pemohon dapat membuat surat pernyataan siap

melakukan kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dengan

menggunakan surat pernyataan siap melakukan kegiatan

5. Dalam jangka waktu 12 hari kerja setelah diterima laporan hasil

pemeriksaan sebagaimana dimaksud di atas dalam ayat 3 atau pernyataan

yang dimaksud dalam ayat 4, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

mengeluarkan surat penundaan pemberian izin apotek

6. Terhadap permohonan izin apotek yang ternyata tidak memenuhi

persyaratan yang dimaksud dalam pasal 5, atau lokasi apotek yang tidak

sesuai dengan permohonan, maka Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota setempat dalam jangka waktu selambat-lambatnya 12 hari

kerja wajib mengeluarkan surat penolakan disertai dengan menggunakan

lampiran penolakan izin apotek

Lampiran 1. Surat Izin Tempat Usaha

Perihal : 1. Permohonan Surat Izin Tempat Usaha (HO)

2. Permohonan Surat Izin Tempat Usaha (non HO)

Kepada Yth.

Bapak Walikota Padang

Cq. Kepala Bagian Perekonomian

di

Padang

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama pimpinan :

Alamat :

Pekerjaan :

Nama perusahaan :

Jenis usaha :

Alamat perusahaan :

Tempat bangunan tersebut terletak dalam bangunan / semi permanen /

darurat, yang kami pakai untuk tempat usaha adalah seluas ............ m2 memakai

tenaga kerja laki-laki .......... orang, perempuan .......... orang

Lampiran 1. (Lanjutan)

Sebagai bahan pertimbangan dari Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Status Tempat Usaha (Hak Milik) / Hak Guna Bangunan / IMB / Kontrak

(Sewa/Asli)

2. Fotokopi bukti tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4. Denah Lokasi Tempat Usaha

5. Akta Notaris (kalau berbadan hukum)

6. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

7. Fotokopi IMB

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kepada bapak, segala peraturan yang

berlaku untuk ini akan saya patuhi. Atas perhatian bapak saya ucapkan terima

kasih.

Padang, ... ... ... ... ... ...

Hormat saya yang memohon

( _________________ )


SURAT PERNYATAAN


Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nama perusahaan :

Jenis usaha :

Alamat perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Luas tempat usaha yang saya pakai untuk berusaha adalah sebagai berikut :

a. Luas tanah menurut PBB : M2

b. Luas bangunan menurut IMB : M2

c. Luas bangunan yang dipakai untuk tempat usaha : M2

d. Luas lain-lain : M2

2. Apabila di kemudian hari ternyata luas, alamat/lokasi izin dan usaha yang

tidak sesuai dengan permohonan yang saya ajukan, saya bersedia izin dicabut,

serta apabila lokasi tersebut diperlukan Pemerintah Kota Padang atau lokasi

tersebut tidak sesuai dengan Planning Kota, maka saya bersedia usaha saya

ditutup atau pindah alamat/lokasi lain yang sesuai dengan Planning Kota.

3. Saya akan menyediakan racun api (alat pemadam kebakaran) pada lokasi

tempat usaha saya dalam jangka waktu 3 bulan terhitung dari tanggal

pernyataan ini.


Demikianlah pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun Kalau saya menyimpang dari isi

pernyataan ini saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan yang berlaku.

Padang, ... ... ... ... ... ... 2006

Saya yang menyatakan

( _______________ )

Materai

Rp 6000

Lampiran 2. Surat Permohonan Izin Apotek

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 1322/MENKES/SK/2002

TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK

Padang, ... ... ... ... ... ...

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

Di

Padang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek

dengan data sebagai berikut :

1. Pemohon

Nama Pemohon :

Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan :

Nomor Kartu Tanda Penduduk :

Alamat dan Nomor Telepon :

Pekerjaan Sekarang :

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

2. Apotek

Nama Apotek :

Alamat :

Nomor Telepon :

Kecamatan :

Provinsi :


3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain

Nama pemilik sarana :

Alamat :

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan/fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari Pemerintah Kota

2. Salinan/fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker, Ijazah, Sumpah Apoteker

3. Salinan/fotokopi Kartu Tanda Penduduk

4. Asli denah bangunan dan denah lokasi

5. Salinan/fotokopi surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte

hak milik/sewa/kontrak

6. Asli daftar Asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal

lulus dan nomor surat Izin Kerja ( salinan/fotokopi dokumen )

7. Asli daftar terperinci alat perlengkapan apotek

8. Asli surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja

tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola

Apotek di apotek lain ( materai Rp 6000 )

9. Asli surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri/anggota TNI/Polri dan

pegawai instansi pemerintah lainnya

10. Salinan/fotokopi Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek

dengan Pemilik Sarana Apotek

11. Asli surat pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak terlibat pelanggaran

peraturan perundang-undangan di bidang obat ( materai Rp 6000 )

12. Salinan/fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemilik Sarana

13. Asli rekomendasi Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI)

14. Materai Rp 6000 sebanyak 1 lembar


Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami

sampaikan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

( ______________ )


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja tetap pada

perusahaan farmasi maupun sebagai Apoteker Pengelola Apotek, Apoteker

Pengganti ataupun sebagai Apoteker Pendamping pada apotek lain.

Apabila di kemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan saya ini, maka

saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh

rasa tanggung jawab untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ... ... ... ... ... ... ... 2006

Saya yang menyatakan

( _______________ )

Materai

Rp 6000


SURAT PERNYATAAN


Nama :

Alamat :

Pemilik Sarana Apotek (PSA) :

Dengan ini menyatakan saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran peraturan

perundang-undangan di bidang obat-obatan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Padang, ... ... ... ... ... ... ...

Yang menyatakan,

( _____________ )

Materai

Rp 6000

Lampiran 3. Surat Permohonan Penugasan

Padang, ... ... ... ... ... ... 2006

Hal : Permohonan Surat Penugasan (SP)Dan Masa Bakti Apoteker

Kepada Yth.Bapak Kepala Biro KepegawaianSetjend Departemen Kesehatan RIDi Jakarta Melalui :Bapak Kepala Dinas KesehatanProvinsi Sumatera Barat Di Padang

Dengan hormat,


Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Penugasan (SP)

dan Masa Bakti Apoteker di Apotek .......................... yang berlamat

di ................................................

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazah apoteker yang telah dilegalisir

2. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang telah dilegalisir

3. Daftar Riwayat Hidup

4. Fotokopi Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dilegalisir

5. Asli Keterangan Berbadan Sehat dan Tidak Buta Warna

6. Surat Tanda Pencari Kerja

7. Surat pernyataan tidak bekerja pada apotek dan perusahaan farmasi lain


8. Surat pernyataan Pemilik sarana Apotek

9. Fotokopi KTP 1 lembar

10. Pas foto 4x6 dan 3x4 masing-masing 3 lembar

11. Fotokopi registrasi

Demikianlah surat permohonan saya. Atas perhatian dan diterimanya permohonan

ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

----------------------------

Materai

Rp 6000

Lampiran 4. (Permohonan Izin Apotek (Pemeriksaan Apotek)

KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI ............................................

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth.

Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan

Di

----------------------

Sehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker ...............................

No. .......................... tanggal ............................ perihal permohonan Izin Apotek,

maka dengan ini kami tugaskan Saudara segera melaksanakan pemeriksaan

terhadap permohonan Apotek ........................ di alamat .........................................

Hasil pelaksanaan pemeriksaan tersebut supaya disampaikan kepada kami dalam

bentuk Berita Acara Pemeriksaan Apotek selambat-lambatnya dalam waktu 6 hari

kerja sejak surat diterima.

Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor wilayah Depkes RI

Provinsi .........................

( _____________________ )

NIP.

Lampiran 5. Berkas Berita Acara Pemeriksaan Apotek

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan ..................... tahun ............. kami

yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :

Pangkat :

Jabatan :

NIP :

2. Nama :

Pangkat :

Jabatan :

NIP :

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan

Makanan ................. No. ....................... tanggal ........................ (Surat Penugasan

Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Provinsi ..............................

No. .............................. tanggal .........................) telah melakukan pemeriksaan

setempat terhadap :

Nama Apotek : .................................................

Alamat : .................................................

Kecamatan : .................................................

Kabupaten/Kotamadya : .................................................

Provinsi : .................................................


HASIL PEMERIKSAAN

Perincian Persyaratan Kenyataan PenilaianTidak

memenuhi syarat

Memenuhi syarat

I. Bangunan1. .....................2. .....................

II. Perlengkapan1. .....................2. .....................

III. Tenaga Kesehatan1. .....................2. .....................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

Demikianlah Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung

jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap tiga dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Kantor wilayah Departemen Kesehatan Provinsi

2. Pemohon 1 (satu) rangkap

3. 1 (satu) rangkap sebagai arsip

Mengetahui Kepala Balai ....................................Pemeriksaan Obat dan Makanan Yang membuat berita acara ini

_____________________ 1. _____________________NIP. NIP.

_____________________ 2. _____________________NIP. NIP.

Lampiran 6. Surat Pernyataan Siap melakukan Kegiatan

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pernyataan siap melakukan kegiatan

Kepada

Yth. Kepala Kantor wilayahDepartemen kesehatanProvinsi .....................

Di

.........................

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Permohonan kami nomor ...................................

tanggal ........................ dan menunjuk ketentuan SK Menteri Kesehatan No.

922/Menkes/Per/X/1993 Pasal 7 yat (4), dengan ini kami laporkan bahwa

Apotek ................................. yang berlamat ......................................................

Kecamatan ..................................... telah siap untuk melaksanakan kegiatan.

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

.................., ........................ 20...

Apoteker Pengelola Apotek

(________________)

SIK ...........................

Tembusan kepada Yth :

1. Direktur Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta

2. Kepala Balai POM di ............................

proposal pendirian apotek

Documents