BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2014 Ruangan : Poli RSU AnutapuraJam : 10.00 WITA

I. IDENTITAS

Nama : Ny. H Nama Suami : Alm Tn. AUmur : 75 tahun Umur : Meninggal usia 66 tahunAlamat : JL. Mangga No. 23 Alamat : - Pekerjaan : Pensiunan Guru Pekerjaan : Pensiunan PNSAgama : Islam Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Menarche : 13 tahunMenopause : 52 tahunPerkawinan : Pertama, ± 48 Tahun

A. Keluhan Utama :Benjolan menonjol dari vagina

B. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien perempuan usia 75 tahun datang dengan keluhan utama ada benjolan

menonjol di vagina sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini pertama kali di rasakan sejak 3 bulan yang lalu namun karena benjolan belum menonjol keluar di vagina dan tidak mengganggu aktivitas sehari – hari, pasien tidak datang berobat ke RS. Namun, keadaan ini sudah mulai mengganggu aktivitas pasien sejak 1 minggu yang lalu dimana benjolan sudah sampai menonjol keluar dari vagina. Pasien juga mengatakan tidak berani mendorong rahimnya masuk kembali melalui vaginanya dan lebih memilih untuk berbaring di kamar. Keluhan juga terkadang disertai rasa sakit di bagian pinggul yang muncul sekali – sekali dan menghilang jika pasien berbaring. Tidak didapatkan keluhan lain seperti gangguan berkemih dan buang air besar.

C. Riwayat Obstetri :1. Laki – laki, 45 tahun, Aterm, Spontan, Dukun, Rumah, - gr2. Laki – laki, 43 tahun, Aterm, Spontan, Dukun, Rumah, - gr3. Perempuan, 42 tahun, Aterm, Spontan, Dukun, Rumah, - gr4. Laki – laki, 39 tahun, Aterm, Spontan, Dukun, Rumah, - gr5. Perempuan, 37 tahun, Aterm, Spontan, Dukun, Rumah, - gr6. Laki – laki, 34 tahun, Aterm, Spontan, Dukun, Rumah, - gr

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

D. Riwayat KB :Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi

E. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada penyakit DM, hipertensi, asma dan penyakit jantung.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status GeneralisKU : BaikKesadaran : Kompos mentis

B. Tanda VitalTekanan Darah : 140 / 90 MmHgNadi : 88 kali/menitRespirasi : 18 kali/menitSuhu : 36.6 °C

C. Status GiziTB : 160 cmBB : 57 kgIMT : Normal

D. Kepala – Leher :

Tidak ada konjungtiva anemisTidak ada skelera ikterik

E. Thorax :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris (kanan = kiri)Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekanPerkusi : Sonor (kanan dan kiri) Auskultasi : Bunyi pernapasan (bhronkovesikuler), tidak ada ronkhi, tidak ada

wheezing, bunyi jantung I & II murni reguler

F. Abdomen :Inspeksi : Tampak datar, massa (-), luka bekas operasi (-)Auskultasi : Peristaltik (+)Perkusi : TimpaniPalpasi : Tidak ada nyeri tekan, ballotement (-)

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

G. Pemeriksaan Genitalia :Vulva : Tampak portio keluar mendesak diantara labia sekitar 1 cm

Vagina : Sulit diidentifikasi

Portio : Tampak keluar dari vagina, tidak hiperemis, tidak tampak adanya lesi,

tidak ada discharge, Tidak nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak licin

H. EkstremitasAtas : Tidak ada edema, akral hangatBawah : Tidak ada edema, akral hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin WBC : 8.28 x103 (4.8-10.8)Hb : 11.2 g/dl(12-18)HCT : 32,58 %PLT : 281 x103 (150-450)RBC : 4,49 x103 (3.50-5.50)

V. RESUME

Pasien perempuan usia 75 tahun datang dengan keluhan utama ada benjolan menonjol di vagina. Keluhan ini dirasakan sudah sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu yang lalu dimana portio sudah menonjol dari vagina. Keluhan juga terkadang disertai rasa mengganjal diarea vagina dan sakit dibagian pinggul yang muncul sekali – sekali namun menghilang jika pasien berbaring. Pasien memiliki riwayat obstetri 6 kali melahirkan spontan di rumah dan dibantu dukun.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum : baik, kesadaran : kompos mentis, tekanan darah : 140/90 mmHg, nadi : 88 kali/menit, respirasi : 18 kali/menit, suhu : 36.6°C. Kepala-leher: dalam batas normal, thoraks: dalam batas normal, abdomen: dalam batas normal. Pemeriksaan Genitalia : Vulva: tampak portio keluar mendesak diantara labia sekitar 1 cm, Vagina: sulit diidentifikasi, Portio: Tampak keluar dari vagina, tidak hiperemis, tidak tampak adanya lesi, tidak ada discharge, Tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak licin. Pemeriksaan Laboratorium : Darah Rutin WBC: 8.28 x103, Hb: 11.2 g/dl, HCT: 32,58 %, PLT: 281 x103, RBC: 4,49 x103 (Kesan Normal)

VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Prolaps Uteri derajat II2. Elongasio Serviks

VII. DIAGNOSIS KERJA Prolaps Uteri derajat II

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

VIII. PENATALAKSANAAN Pemasangan Pesarium

IX. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Kontrol di poli klinik setiap bulan. Hal ini bertujuan untuk mengecek kembali

pesarium yang telah terpasang apakah masih dalam keadaan yang terfiksasi baik.2. Melepas, mensterilkan kemudian memasang kembali pesarium dimana hal ini

bertujuan agar tidak terjadi infeksi atau proses keganasan diakibatkan pesarium merupakan benda asing yang dimasukkan kedalam tubuh sehingga dapat menstimulasi proses imunologi tubuh yang dapat berujung pada infeksi bahkan keganasan.

3. Memberikan edukasi kepada pasien untuk menghindari beberapa aktivitas yang dapat membuat pesarium keluar secara tidak sengaja seperti mengedan terlalu lama saat buang air besar, mengangkat beban yang agak berat sehingga tekanan intra abdominal meningkat dimana hal ini merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya prolaps uteri.

X. PROGNOSIS Dubia

Supervisor KoAss

dr. John A. K., Sp.OG Erwin Charisma P