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QUIROFANO CASALUD S.A.S
NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532
TIPO DE DOCUMENTO
MODELO DE ATENCION USUARIOS DE ENTIDAD Y
PARTICULARES PARA CIRUGÍA AMBULATORIA
AREA RESPONSABLE
ADMINISTRATIVA Y
ASISTENCIAL
CÓDIGO AC- MA001
VERSIÓN 3.0
FECHA DE ELABORACION
20/06/2016
1. INTRODUCCION
El Modelo de Atención de usuarios, es una herramienta que fija los parámetros, politicas y objetivos en
cuanto a la atención del usuario con Calidad, durante y posterior a la atención asistencial de los diferentes
pacientes atendidos al interior de la Institución, en los diferentes servicios ofertados, tanto a las diferentes
entidades con las cuales se tiene pactado contrato de prestación de servicios asistenciales, como a los
pacientes particulares remisionados por los diferentes Médicos Especialistas, quienes son atendidos en
esta Institución, principalmente en el servicio de Cirugía Ambulatoria, la cual es nuestra función social
principal.
El documento fue elaborado bajo la asesoría del Auditor Medico de Calidad, y esta diseñado de forma
exclusiva para esta Institución, ratificándose que no es copia de un documento de otra institución de
similares características a QUIROFANO CASALUD SAS.
Este documento se diseñó, como guía para el personal tanto administrativo y asistencial, de manera que se
facilite el cumplimiento de los parámetros fijados en la normatividad que plantea el Decreto 1011 de 2006
con sus anexos, la Resolucion 2003 de 2014; para lograr inicialmente la renovación del certificado de
habilitación de servicios asistenciales y posteriormente, para efectuar seguimiento y control a los procesos
de atención del usuario, a los eventos adversos, a la Auditoria Médica, entre otros aspectos, que no son
mas que un control de calidad continuo a la forma adecuada de prestar un servicio asistencial.
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2. OBJETIVO
2.1. OBJETIVO GENERAL
Garantizar un Sistema de Calidad y Auditoria Interna que permita la satisfacción de las necesidades y
expectativas del usuario y propiciar el mejoramiento continuo de los procesos prioritarios, precisando los
parámetros de calidad esperada, corrigiendo a tiempo las desviaciones detectadas y asegurando la calidad
alcanzada, con base en los requisitos establecidos en el Decreto 1011 de 2006, la Resolucion 2003 de
2014; a través de indicadores, políticas, objetivos, procedimientos y en concordancia con los objetivos
establecidos por la Ley.
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Montar un sistema de Auditoria Interna, para controlar y verificar la calidad de la prestación del
servicio asistencial.
Estandarizar las funciones, procedimientos y procesos de atención de pacientes en cirugía ambulatoria programada.
Minimizar los riesgos que pueda estar sometido el paciente durante su estancia en la Institución,
que puedan afectar su integridad física y complicar su estado de salud y evolutivo.
Crear los indicadores específicos para la tarea, proceso y/o cargo a controlar, que permitan efectuar
seguimiento periódicamente.
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3. ALCANCE
El alcance del programa está basado en el concepto de cirugía segura, por lo tanto observa las condiciones
y requisitos que garantizan una atención quirúrgica ambulatoria con riesgos controlados y que llevan a una
recuperación rápida para el paciente.
Se excluyen de este modelo todas las intervenciones de alta complejidad, y los pacientes que por su
comorbilidades y a criterio del equipo quirúrgico representen un riesgo potencial de complicaciones
médicas que puedan poner en riesgo la vida del paciente o generar secuelas graves en su estado de salud.
Quirófano Casalud en cumplimiento de los requisitos legales cuenta con una red de referencia y
contrareferencia para aquellos casos que puedan presentar complicaciones inherentes al acto quirúrgico y
que deban tener el concurso de la mediana o alta complejidad según el caso. También es apoyado por las
EAPB con las cuales ha suscrito convenios para la atención.
Teniendo en cuenta lo anterior, se ratifica nuevamente que es solo para uso exclusivo de QUIROFANO CASALUD SAS. Y que este no aplica para otra institución de un nivel similar al nuestro, debido a que los parámetros, políticas y controles, fueron creados de acuerdo a nuestras necesidades.
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4. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES
PROMOCIÓN DEL AUTOCONTROL: El modelo de Atencion contribuye para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los que participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la Organización y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.
ENFOQUE PREVENTIVO: El Modelo de Atencion busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados por la sociedad.
CONFIANZA Y RESPETO: El Modelo de Atención se fundamenta en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar e implantar los procesos de mejoramiento institucional y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados.
SENCILLEZ: Las acciones y mecanismos utilizados en los procesos de auditoria deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda realizar en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de los procesos.
CONFIABILIDAD: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición.
VALIDEZ: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoria deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de la evaluación.
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5. POLITICAS INSTITUCIONALES
La implementación del Modelo de Atencion en Salud, se realizará conforme a las disposiciones del Decreto 1011 de Abril de 2.006, la Resolución 2003 de 2014 y demás normas reglamentarias que en materia de Auditorias sean expedidas.
El campo de aplicación del MODELO DE ATENCION, serán los servicios habilitados por QUIROFANO CASALUD SAS, ante la Secretaría Departamental de Salud de Risaralda.
Las acciones implementadas a través del MODELO DE ATENCION, estarán orientadas en el cumplimiento de las siguientes características:
1. Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que
le garantiza le Sistema General de Seguridad Social en Salud (S.G.S.S.S.) 2. Oportunidad: Es la posibilidad que tiene un usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en la evidencia científica probada, que se propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los beneficios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad: Es el, grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de las actividades, con base en el conocimiento científico.
EL MODELO DE ATENCION, deberá ser concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superior al que se determina como básico en el Sistema Único de Habilitación.
EL MODELO DE ATENCION , será implementado bajo los parámetros del PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD – PAMEC en los siguientes niveles:
1. Nivel de Autocontrol: La Junta Directiva, El Comité de Calidad y el Director Administrativo,
son los encargados de planear, ejecutar, verificar y ajustar los procedimientos definidos por QUIROFANO CASALUD SAS, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la Institución.
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2. Nivel de Auditoria Interna. Consiste en la evaluación sistemática periódica realizada por el Asesor Medico de Calidad de QUIROFANO CASALUD SAS a través del documento denominado”FORMATO DE VERIFICACION“. Su propósito es contribuir a que la Institución adquiera la cultura del autocontrol.
3. Nivel de Auditoria Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por las Entidades que contratan los servicios de salud de QUIROFANO CASALUD SAS. Su propósito es verificar la realización de los procesos de Auditoria Interna y Autocontrol.
El énfasis del MODELO DE ATENCION, estará dirigido a la evaluación de las actividades de los procesos definidos como prioritarios. Dicha evaluación quedará registrada con base en la periodicidad definida en la Norma que regula dichas evaluaciones o en el documento denominado PLAN DE AUDITORIA Y CALIDAD.
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6. DEFINICIONES
6.1. CIRUGUIA AMBULATORIA
La cirugía ambulatoria o de corta estancia son intervenciones quirúrgicas para las cuales es necesario permanecer en la Institucion de Salud un período de 4 a 8 horas. Estos procedimientos han demostrado ser seguros y efectivos tanto como la cirugía convencional, razón por la cual su uso va en aumento. En Estados Unidos alrededor del 70% de las cirugías son cirugías ambulatorias. DEFINICION 2003: Servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas ambulatorias que requieren total asepsia y se realizan en salas quirúrgicas, que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedación y que requieren cuidados postoperatorios específicos, pero no intensivos ni prolongados y que no requieren internación del paciente. 6.2. ESTANCIA
Estancia de un paciente por un periodo mayor a 24 horas, en una cama hospitalaria y al cuidado permanente de un equipo de salud 6.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Operación manual y/o instrumental, con fines diagnósticos o terapéuticos, que implica la manipulación física e invasiva del cuerpo humano. 6.4. PROGRAMA Es el conjunto de actividades organizadas destinadas a realizar una intervención específica en salud, con un equipo de personal de atención en salud debidamente entrenado y organizado, dentro de una estructura física y administrativa definida
6.5. SERVICIOS DE CIRUGÍA ESTÉTICA Servicio en el que un médico especialista en Cirugía plástica y estética, u otro especialista quirúrgico en el ámbito de su respectiva especialidad, es responsable de realizar tratamientos quirúrgicos, con finalidad de mejora estética corporal, facial o capilar.
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7. BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA
Procedimientos quirúrgicos seguros y no necesitan de internamiento prolongado.
Usted regresa a su casa el mismo día de la operación.
Su estancia es más cómoda y agradable.
Todos los pacientes cuentan con la misma atención.
Los riesgos de infecciones son menores.
Los pacientes ambulatorios no compiten con los pacientes graves en su cuidado.
Atención personalizada por personal experto en Cirugía Ambulatoria.
Equipo quirúrgico altamente especializado y moderno.
Reiniciar su vida familiar y laboral de forma más rápida
Volver a sus actividades cotidianas prontamente
Disminuir el tiempo de hospitalización
Minimizar considerablemente los gastos hospitalarios
Disminuir los riesgos asociados con la hospitalización
7.2. PREPARACION CIRUGIA AMBULATORIA
No consumir alimentos desde 8 horas antes, si su procedimiento es con anestesia general o
regional asistida.
Venir sin maquillaje, sin esmalte en las uñas (ni transparente). Tampoco traer accesorios tipo aretes,
pírsines, extensiones de pelo, uñas y pestañas postizas. Esto evitará riesgos de quemaduras o
problemas con los equipos electroquirúrgicos.
Usar ropa cómoda. (Sudaderas y zapatos planos)
No traer joyas, ni objetos de valor
Acudir a la clínica con 1/2 hora de antelación a la que está programada su cirugía.
Las demás sugerencias que el Medico Anestesiologo hubiera hecho al momento de su consulta
preanestesica; al igual que las sugerencias de su medico tratante o cirujano.
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8. COMITES INSTITUCIONALES
8.1. COMITÉ DE CALIDAD
Para poder implementar el PAMEC, una de las herramientas a crear es la conformación del comité de CALIDAD, el cual tendrá las siguientes características:
8.1.1. ALCANCE COMITÉ DE CALIDAD
El comité de calidad institucional se conforma para exaltar los parametros principales de la normatividad en calidad, de la atención en salud, los cuales son: La accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad tecnica, la calidad integra caracteristicas adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida, son nuestra razon de ser.
8.1.2. FUNCIONES COMITÉ DE CALIDAD
Constituir normas, requisitos, politicas y procedimientos indispensables que se deben cumplir, para el mejoramiento continuo de la calidad.
Garantizar a los usuarios un servicio de alta calidad y confiabilidad.
Controlar, evaluar y reglamentar todas las actividades, procedimientos y procesos adecuandolos a la normatividad en calidad para su aprobación.
Verificar y controlar la egecucion e implementacion de los planes trazados en los diferentes comites, que complementan el de Calidad.
Aprobar la política y estrategias de calidad.
Definir los objetivos y metas anuales y su despliegue a cada departamento o área.
Asegurar los medios necesarios para la consecución de los objetivos del plan.
Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de la calidad.
Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecución de las soluciones de problemas.
Desarrollar y poner en práctica incentivos y reconocimientos para calidad. Por la importancia de esta responsabilidad y dado que las acciones de garantía de calidad cubren toda la organización, los miembros de este comité pertenecerán al equipo o comité de dirección y conformarán un grupo interdisciplinario.
8.1.3. CONFORMACION DEL COMITÉ DE CALIDAD
La composición de este comité: El Gerente o Representante Legal, Asesor Médico de Calidad, La
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Enfermera Jefe, El Director Administrativo y los responsables de calidad (Control interno, garantía de calidad o control de gestión) y planeación. Los integrantes de dicho comité son:
CARLOS ALBERTO CORRALES. (Médico Director)
ADALBERTO ARIAS CORRALES. (Asesor Médico de Calidad)
JULIETA REYES TREJOS. (Enfermera Jefe)
CESAR AUGUSTO RESTREPO MAZUERA (Director Administrativo).
8.2. CONFORMACION DE COMITES ADJUNTOS AL COMITE DE CALIDAD
Se decreto, que el Comite de Calidad estaria definido en dos grupos de comites generales, que se identificarian de la siguiente forma:
8.2.1. COMITE ASISTENCIAL
El cual a su vez estaria dividido tambien en los siguientes comites:
Comite de Infecciones y de Vigilancia Epidemiologica
Comite de Farmacia.
Comite de Historias Clinicas
Comité Etica médica
Comite de Seguridad del Paciente
8.2.2. COMITE ADMINISTRATIVO
El cual a su vez se divide en los siguientes Comites:
COPASO
Comite de Compras
Comite de Convivencia Laboral
Comite Grupo Administrativo de Gestion Ambiental
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8.3. CONFIGURACION GRAFICA DE COMITE DE CALIDAD
COMITÉ DE
CALIDAD
COMITÉ
ASISTENCIAL
COMITÉ
ADMINISTRATIVO
COMITÉ DE
CALIDAD
COMITÉ DE
CALIDAD
COMITÉ
ASISTENCIAL
COMITÉ
ASISTENCIAL
COMITÉ
ADMINISTRATIVO
COMITÉ
ADMINISTRATIVO
El comité de Calidad será un equipo inter-funcional que tiene una responsabilidad directa de contribuir a que la institución preste servicios con calidad y establezca acciones concretas para garantizarla. Dispondrá de instrumentos y planes de trabajo precisos; métodos para la documentación de reuniones y avances; reglas de interacción entre sus miembros y mecanismos para el abordaje técnico, análisis y solución de problemas. Por intermedio del Sub-Comité Administrativo ejercerá todas las funciones administrativas que se requieran para el funcionamiento organizacional con calidad y mejoramiento continuo, enfocadas a la satisfacción del Usuario .
8.4. DEFINICION DE PARAMETROS DEL COMITE ASISTENCIAL
8.4.1. ALCANCE DEL COMITE ASISTENCIAL
El comité asistencial se crea viendo la necesidad de realizar vigilancia y control a las diferentes actividades que se relacionan con el correcto funcionamiento en el área asistencial de la institución, Encaminada al mejoramiento de la calidad en la atención prestada a los usuarios y en este caso a disminuir los riesgos biologicos que generen complicaciones postquirurgicas en el marco d ela Cirugia Ambulatoria.
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En cuanto a la Historia Clínica, es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley, por lo tanto es deber de este comite, garantizar su adecuado manejo internamente y custodia.
8.4.2. FUNCIONES DEL COMITE ASISTENCIAL
Realizar vigilancia de los eventos Epidemiológicos.
Identificar los eventos adversos.
Vigilar salud ambiental, bioseguridad
Realizar seguimiento y control de infecciones posquirúrgicas institucionales.
Llevar control de inventarios, farmacia y proveedores.
Evaluar funcionalidad y responsabilidades por parte de los miembros del equipo institucional.
Controlar manejo de fármacos.
Implementar nuevas normas institucionales para el mejoramiento en la calidad de la atención de los pacientes posquirúrgicos.
Evaluar técnicas de asepsia y antisepsia y tomar correctivos al respecto.
Seguimiento al diligenciamento correcto de historias clínicas.
Evaluar registros y encabezamiento de historia clínica.
Revisar que la anamnesis y registro de signos vitales se anoten completamente.
Identificar posibles fallas, errores y omisiones en el diligenciamiento de la Historia Clinica.
Velar por la seguridad del paciente.
8.5. DEFINICION DE PARAMETROS DE COMITE ADMINISTRATIVO
8.5.1. ALCANCE DE COMITE ADMINISTRATIVO
Esta intimamente relacionado, con el alcance del Comite de Calidad. Adicionalmente, la conformacion de este comite, se considera debido a la necesidad de controlar algunos comites que son mas de origen administrativo, a pesar de pertenecer al área de la salud. El alcance de dicho comite, es lograr el cumplimiento de los objetivos trazados en cada uno de los comites que lo integran.
8.5.2. FUNCIONES DE COMITE ADMINISTRATIVO
Vigilar los parametros trazados, para el cumplimiento de las politicas en materia de compras efectuadas por la Institucion.
Crear e implementar politicas de compras.
Elaborar e implementar el Plan de Emergencias y Desastres de la Clinica.
Controlar y verificar el cumplimiento del Plan de Emergencias.
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Facilitar las labores, su entorno laboral, sus relaciones interpersonales, tanto del personal administrativo, como asistencial
Velar por la gestion ambiental y la gestion del PGIRH.
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9. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
La Institución determinará su rumbo, por medio del direccionamiento estratégico, definiendo y estableciendo lineamientos que regirán la calidad y la contribución a la conservación del medio ambiente; para ello se concretará la razón de existir, junto con los medios para conseguirla y las políticas que permitirán su obtención.
9.1. NUESTRA MISION
Prestar Servicios de cirugías ambulatorias, de baja y mediana complejidad; garantizando la satisfacción de sus clientes internos, externos y sus familiares a través de la calidad y oportunidad de sus servicios, a tarifas razonables, con un equipo humano idóneo que garantice a los usuarios un servicio profesional y humanizado. 9.2. NUESTRA VISION
Permanecer en el mercado como una Institución Prestadora de Servicios de Salud, reconocida a nivel local por la calidad de sus servicios de cirugía ambulatoria, con procesos ágiles y oportunos que permitan incrementar cada día la satisfacción de las entidades contratantes, del paciente y su familia, asegurando el bienestar de su equipo humano y contribuyendo al mejoramiento de la salud de la comunidad atendida, así como al desarrollo económico de la sociedad en general.
9.3. NUESTRA POLITICA DE CALIDAD – POLITICA DE MEDIO AMBIENTE
Quirófano Casalud SAS, con el compromiso de la alta dirección, esta dispuesta a prestar los servicios de salud habilitados por el Ministerio de la Protección Social, cumpliendo con los requisitos legales que le aplican y a garantizar un sistema de gestión de calidad y conservando el medio ambiente, que asegure el mejoramiento continuo; tanto de la institución, como de su equipo humano, generando una alta satisfacción del cliente interno y externo a partir de la minimización de los riesgos y el cumplimiento de los derechos de los pacientes y los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la prestación del servicio. Abriendo adicionalmente la posibilidad de integrar a la academia en procesos de docencia – servicio al interior de nuestra institución para beneficio mutuo. 9.4. NUESTRA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUIROFANO CASALUD S.A.S, manifiesta su interés en la gestión clínica, orientada a la seguridad del paciente, disponiendo de recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros, teniendo en cuenta el uso apropiado de los recursos y respetando el Marco Legal vigente. Esta política implica compromiso con nuestro sistema de Gestión integrado de Calidad para el mejoramiento continuo. Se pretende disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de buenas
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prácticas, fomentando las barreras de seguridad que establezcan un entorno seguro de la atención en salud.
9.5. NUESTROS VALORES
Quirófano Casalud SAS, consagra los siguientes valores:
Compromiso
Honestidad
Respeto
Responsabilidad
Ética
9.6. NUESTROS OBJETIVOS DE CALIDAD
Sostener la Institución dentro del sistema de salud
Cumplir con los requisitos legales y normativos
Implementar y sostener el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud de acuerdo al artículo 43 del Decreto 1011/06,
Actualizar permanentemente los procesos y los procedimientos inherentes a la prestación del servicio.
Elevar el nivel de satisfacción del equipo humano.
Elevar el nivel de desempeño del equipo humano.
Prestar un servicio más efectivo para incrementar la satisfacción del Cliente Externo y su familia.
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación del servicio asistencial.
Concientizar a toda la organización y a los usuarios sobre el respeto a los derechos de los pacientes y garantizar su cumplimiento.
Garantizar que el servicio prestado cumpla los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.
Garantizar la continuidad de la prestación de los servicios quirúrgicos ambulatorios.
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9.7. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL
REPRESENTANTE LEGAL
CONTADOR (A)
DIRECTOR ADMINISTRATIVO ASESOR MEDICO DE
CALIDAD
AUX. CONTABLE RECEPCIONISTAS AUXILIAR
FACTURACION ENFERMERA JEFE MENSAJERO AUXILIAR ADMINISTRATIVO
REJENTE DE FARMACIA
SERVICIOS
GENERALES INSTRUMENTADORAS AUX.
ENFERMERIA CIRCULANTES
AUX. ENFERMERIA
RECUPERADOR
AUX. ENFERMERIA
PREPARACION
JUNTA DIRECTIVA
ACCIONISTAS
REVISOR (A)
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9.8. PLANIFICACION ESTRATEGICA
DIRECTRICES POLÍTICA OBJETIVOS
META (INDICADOR)
INDICADOR (FORMULA) FRECUENC.
RESPONSABLE FUENTE DE
INFORMACIÓN
VISION Permanecer en el mercado como una Institución Prestadora de Servicios de Salud reconocida a nivel regional por la calidad de sus servicios de cirugía ambulatoria, con procesos ágiles y oportunos que permitan incrementar cada día la satisfacción del paciente y su familia, asegurando el bienestar de su equipo humano y contribuyendo al mejoramiento de la salud de la comunidad atendida, así como al desarrollo económico de la sociedad en general
Permanecer en el mercado
Sostener la Institución dentro del sistema de
salud
Sostener los ingresos operacionales promedio del año anterior. (5 %) Sostener los costos de la prestación del servicio (75 %) Efectividad en los procesos de la prestación del servicio. Satisfacción del cliente externo 100%
(ing. Oper. Actuales – Ing. Oper. Anteriores )/ Ing. Oper. Anteriores * 100
(Total Costo Vtas Act. / Ingresos Operacionales Act) Indicadores Audito- ria Interna (Total Pacient. Satis./Total Pac. Atend) * 100
Anual
Anual Mensual Mensual
Director Administrativo Director Administrativo Director Administrativo Director Administrativo
Estados financieros Estados financieros Encuesta de Satisfacción de Usuarios. Formato de Aud Encuesta de Satisfacción de Usuarios.
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DIRECTRICES POLÍTICA OBJETIVOS
META (INDICADOR)
INDICADOR (FORMULA) FRECUENC.
RESPONSABLE FUENTE DE
INFORMACIÓN
Mejoramiento continúo.
Implementar el S.G.C bajo el Decreto 1011 de 2006
Incremento mensual del 10 % en la implementaci-
ón del S.G.C)
( Avance Mes Actual ) - ( Avance Mes Anterior)
Mensual
Representante de la Dirección.
Informes Autoevaluacion
PAMEC
Rentabilidad.
Reducir el costo de ventas y los gastos operacionales con respecto al año anterior.
Sostener el Costo de las Ventas en un 75 %.
Que los Gastos Operacionales no superen el 18 %.
(Total Costo Vtas / Ingresos Operacionales)*100
(Gastos Operacionales Administración /Ingresos Operacionales
Mensual.
Mensual.
Director Administrativo Director Administrativo
Estados Financieros.
Estados Financieros.
Competitividad en el mercado local.
Obtener una mayor participación en el mer-cado local
No incrementar tarifas superior al 10 %
Sostener e incrementar los clientes actuales
(Precio de venta Der. sala( Anterior ) / Precio de venta Der Sala (Actual)) * 100
((Total Clientes Entidades Actuales – Total Clientes Entidades Medición Anterior))/Total ClientesEntidades Actuales) * 100
Anual.
Semestral
Director Administrativo.
Director Administrativo.
Recopilación análisis estadístico de precios de venta
Recopilación informe contable y de facturación
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DIRECTR OBJETIVO DE CALIDAD META INDICADOR FREC FECHA INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE (SI APLICA) RESPONSABLE INFORMACI
VISION: Permanecer en el
mercado como una Institución Prestadora de servicios de Salud reconocida a nivel regional por la calidad de sus servicios de cirugía ambulatoria, con procesos ágiles y oportunos que permitan incrementar cada día la satisfacción del usuario y su familia, asegurando el bienestar de su equipo humano y contribuyendo al mejoramiento de la salud de la comunidad atendida, así como al desarrollo económico
de la sociedad en general.
Permanecer en el mercado
Sostener la Institución dentro del sistema de salud
Sostener los ingresos operacionales promedio del año anterior
Ing.Oper.Pro Act -Ing Oper.Pro.Ant
Semestral
Gestión Administrativa Director Administrativo
Estados financieros Ing.Oper.P.Ant
Que el costo de la prestación del servicio no supere el 70% de los ingresos
Semestral
Gestión Administrativa Director Administrativo
Estados financieros
Costo Prom. Prest. Serv.Sem
Ingr.Oper. Prom Sem
Que los gastos operacionales Actuales no superen el 15% de los ingresos Operacionales Actuales
Mensual
Gestión Administrativa Director Administrtivo
Estados financieros
(Gtos. Opercionales Actuales./ Ingr.Operacionales Actuales) * 100
Eficacia en los procesos de la prestación del servicio
Indice de Satisfaccion de usuarios. (Tot. Pac. Satis. Encuest. / Total Pac. Encuest.) * 100
Mensual
Responsables de Todos los Procesos Representante por la Dirección
Ver fuente de Objetivos de Calidad Corporativos.
Atención personalizada personal asistencial. (95%)
Indice de Satisfaccion de usuarios del serv. asistencial. (Tot. Pac. Satis. Serv. Asisten. / Total Pac. Encuest.) * 100
Mensual
Gestión Administrativa Director Administrativo
Registro de la entrevista.
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DIRECTRICES OBJETIVO DE CALIDAD META INDICADOR FRECUENCIA FECHA
INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE
(SI APLICA) RESPONSABLE INFORMACIÓN
POLÍTICA DE CALIDAD Y AMBIENTAL: Quirófano Casalud SAS, con el compromiso de la alta dirección, esta dispuesta a prestar los servicios de salud habilitados por el Ministerio de la Protección Social, cumpliendo con los requisitos legales que le aplican y a garantizar un sistema de gestión de calidad y conservando el medio ambiente, que asegure el mejoramiento continuo; tanto de la institución, como de su equipo humano, generando una alta satisfacción del cliente interno y externo a partir de la minimización de los riesgos y el cumplimiento de los derechos de los pacientes y los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y
Parametros legales decreto 1011 y sus anexos
Cumplir los requisitos legales y normativos
Diseñar, difundir y actualizar el plan de calidad, acoorde a los requisitos de ley
Indicador de masificacion del Plan de Calidad. (No. De Planes y Trabajos Masificados/ No. Total de Planes y Trabajos Exigidos Dec. 1011) * 100
Actualización Semestral
Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo
Leyes, Decretos, Resoluciones y Circulares emitidos, por los entes de control
Cumplir la totalidad de los requisitos legales en materia de salud
Indicador de cumplimiento. (No. De Requisitos Cumplidos/ No. De requisistos exigidos) * 100
Revisión Semestral
Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo
Leyes, Decretos, Resoluciones y Circulares emitidos, por los entes de control
Asegurar el mejoramiento continuo de la Institución en materia de calidad y conservacion del medio ambiente.
Implemetar y sostener el SOGC de acuerdo al art. 43 del decreto 1011/06
Implementación del SOGC
Mensual
Respons.Todos los Procesos Repres.De la Dirección Comité de Calidad
Actas del Comité de Calidad
Sostener el SOGC y Evaluarlo a través de las Auditorías Internas de Calidad
Indicador de No Conformidades. (No. De No Conformidades/Total de Requisitos Dec. 1011) * 100
Semestral
Respons.Todos los Procesos Repres.De la Dirección Comité de Calidad
Resultado de Auditorias internas de Calidad
Diseñar e Indicador de Mensual Respons.Todos los Auditorías int.de
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continuidad en la prestación del servicio. Abriendo adicionalmente la posibilidad de integrar a la academia en procesos de docencia – servicio al interior de nuestra institución para beneficio mutuo.
implementar el PAMEC
cumplimiento. (No. De Requisitos Cumplidos/ No. De requisistos exigidos) * 100
Procesos Repres.De la Dirección Comité de Calidad
Cal. PAMEC,
Actas Comité de Calidad.
Actualizar permanentemente los procesos y los procedimientos inherentes a la prestación del servicio
Revisar y actualizar procesos para ajustarlos al PAMEC
Indicador de Seguimiento de Procesos. (No. De Procesos Actualizados/Total de Procesos Existentes) * 100
Mensual
Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo y grupo asesor
Caracteriz. de procesos, Procedim. y Protocolos
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DIRECTRICES OBJETIVO DE CALIDAD META INDICADOR FRECUENCIA FECHA INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE
(SI APLICA) RESPONSABLE INFORMACIÓN
Asegurar el mejormamiento continuo del Equipo Humano
Elevar el nivel de Satisfacción del Equipo Humano
Elaborar y cumplir el Plan de incentivos para los empleados.
Anual
Planeación Estratégica Gestión Administrativa Director Administrativo
Sugerencias Recurso Humano
Alcanzar un 75% en el nivel de satisfacción de los empleados.
Indicador de satis. Empleados. (No. Empl. Satis/Total Emp. Encuestados) * 100
Anual
Planeación Estratégica Gestión Administrativa Director Administrativo
Encuesta Recurso Humano
Elevar el nivel de Desempeño del Equipo Humano
Alcanzar un 80% en el nivel de desempeño de los empleados
Indicador de Desempeño Empl. (Total de Func. Cumpli. / Total de Funciones Cargo) * 100
Anual
Gestión Administrativa Director Administrativo
Evaluación de Desempeño
Elevar la satisfacción del Cliente Externo y sus familiares
Prestar un servicio más efectivo para incrementar la satisfacción del Cliente Externo y su familia
Diseñar, difundir e implementar el Plan de Calidad Deberes y derechos del Cliente Externo
Anual
Contacto con los Clientes Director Administrativo
Contratos de Servicios Auditorias de calidad EPS
Alcanzar un 75% en el nivel de satisfacción del Cliente externo.
Indice de Satisfaccion de usuarios. (Tot. Pac. Satis. Encuest. / Total Pac. Encuest.) * 100
Mensual
Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo
Encuesta de Satisfacción
Medir la Tasa actual de Infección en herida Quirurgica
Mensual
Registros de enfermeria. Historias clinicas
(No. De Heridas Quirur. Infect. / No. Total
Pacientes Intervenidos) * 100
Deteccion de eventos adversos.
Mensual
Prep. Pte, Acto Qx. Rec. Inm., Recup. Postq., Hospit, Lavand, Central Mat, Des Hosp. Responsables de procesos
Registros de enfermeria, quirófano. Historias clínicas
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DIRECTRICES OBJETIVO DE
CALIDAD META INDICADOR FRECUENCIA FECHA
INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE
Cumplimiento de los
derechos de los pacientes
Cumplimiento de los criterios para la prestacion del servicio : Accesibilidad., oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad
Concientizar a toda la organización sobre el respeto a los Derechos de los Pacientes, para garantizar su cumplimiento
Socializar con todos los funcionarios de la institucion los Derechos de los Pacientes
Semestral
Director Administrativo
formato publicado de los derechos de los pacientes
Divulgar a los usuarios los Derechos de los Pacientes
Mensual
Comité de Calidad Responsables de todos los procesos
Res. 13437/91 Enc. De Sat. EC-ES-001 Form. Quejas y Rec. EC-QR-002 For. Pacientes Atendidos y Reg. De difusión de los D y D Ptes. PC-DD-002
Cumplir al 100% los Derechos de los Pacientes
Garantizar que el servicio prestado cumpla los criterios de Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad
Accesibilidad /Oportunidad *Días en la programación para la valoración con el anestesiólogo <= 10 días *Tasa canc. Cirug por causa de la IPS < =10% *Días en la programación de cirugías <=15
1.Oportunidad en la asignacion consulta médica especializada (anestesiólogo). (No. De dias Cons. Progra./ 30 dias) * 100 2.Proporción de cancelación cirugía programada. (No de Cirg. Cancela./ No. Cir. Programa.)* 100
Mensual
Gestión Administrativa Enfermera Jefe Director Administrativo
Programación de cirugías, Ordenes de Cirugia
Seguridad Ver Metas referentes a Mensual Ver Responsables de las metas Ver Fuente de las
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directriz minimización del riesgo
referentes a la directriz minimización del riesgo
metas referentes a la directriz minim.del riesgo
Pertinencia *Quejas por prestación del servicio <= 5% *Alcanzar un 75% en el nivel de satisfacción del Cliente Externo
*(No. Quejas presentadas por resultados del servicio / Total de cirugías realizadas) * 100 *Tabulación de la encuesta de satisfacción
Mensual
Gestión Administrativa Director Administrativo
Formato Encuesta de Satisfacción de usuarios
Cumplir con los derechos de los pacientes y garantizar la continuidad de los convenios con las EPS
Garantizar la continuidad de la prestacion de los servicios quirurgicos ambulatorios
Continuidad: Efectuar la renovacion oportuna de los contratos con otras instituciones de apoyo que permiten garantizar la continuidad del servicio asistencial (Transfusiones de sangre, servicios de ambulancia , Lavanderia, Alimentacion, entre otros) .Garantizar los pagos oportunos a estos servicios
Mensual
Director Administrativo Comité de Calidad
Contratos de Proveedores. Formatos de evaluación de no conformidades
Cubrimiento de los conttos al 100% y seguimiento anual de los vencimientos de los contratos. Evaluar no conformidades a los prestadores de los servicios contratados
Indicador de cumplimiento de proveedores: (No de No conformidades/ No. de requisistos exigidos por proveedor) * 100
Mensual
Director Administrativo Comité de Calidad
Contratos de Proveedores. Formatos de evaluación de no conformidades
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10. PROCESOS DE LA INSTITUCION
10.1. MAPA DE PROCESOS CIRUGIA AMBULATORIA
R E Q U I S I T O S
D E L
C
L I E N T E
S A T I S F A C C
I Ó N
D E L
C L I E N T E
PREPARACION PACIENTE
PROCESOS DE APOYO
EGRESO PACIENTE
ATENCION ASISTENCIAL
RECUPERACION POSQUIRURGICA
REMISION OTRO NIVEL DE ATENCION
T-QUIRURGICA
HOSPITALIZACION EN CASA
INGRESO DE PACIENTES
EGRESO FINAL DEL PROGRAMA Qx
T-QUIRURGICA
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10.1.1. DESCRIPCION DE PROCESOS
SUB-PROCESOS (SOLICITUD CITA MEDICA O SOLICITUD DE PROGRAMACION DE CIRUGIA AMBULATORIA)
Admisión de paciente de entidad
Admisión de paciente particular SUB-PROCESOS (CITA MÉDICA O CIRUGIA AMBULATORIA)
Paciente de entidad
Paciente particular
Preparación para cirugía ambulatoria de paciente particular y de entidad (Ver protocolo de preparación de paciente prequirúrgico).
Atención asistencial a pacientes particulares y de entidad. (Ver protocolos de atención de pacientes quirúrgicos).
RECUPERACION POST-QUIRURGICA: Procedimientos efectuados en sala de recuperación. Ver Protocolos de manejo de pacientes Postquirúrgicos)
Salida de pacientes de entidad y particulares de los servicios de cirugía. Para Hospitalizacion en casa de ser necesario y/o requerido el servicio.
Salida de pacientes de entidad y particulares remitido a otro nivel de atencion.
Salida de pacientes de entidad y particulares del servicio de consulta Medica.
Egreso final del paciente del programa de cirugía ambulatoria.
ADMISION DE PACIENTES
PREPARACION PACIENTE
ATENCION ASISTENCIAL
RECUPERACION PACIENTE
EGRESO PACIENTE
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11. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Una vez determinados los procesos prioritarios, el Comité de Calidad y la Auditoria de la Organización, determinarán el nivel de calidad esperado que debe estar definido en caracterizaciones de procesos, guías, normas técnicas, científicas y administrativas en desarrollo de los procesos, mediante los siguientes criterios y estándares de calidad a través de los que definirá el desempeño esperado conducente a:
o Conseguir el mejoramiento de los resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados que impacten en la mejora de la salud del individuo o la población y la disminución de los riesgos atribuibles a la atención en salud.
o Obtener la mejor utilización de los recursos, disminuyendo los costos atribuibles a las fallas de calidad ocasionados por la utilización innecesaria e inadecuada de éstos.
o Conseguir mejoría en el respeto a los derechos de los pacientes y la satisfacción de sus expectativas legítimas acerca de la atención esperada por éstos.
o Definir el desempeño de los procesos críticos organizacionales, tanto en la prestación como en el aseguramiento y tanto administrativos como asistenciales, prioritarios para garantizar al usuario la prestación de servicios de calidad.
Los indicadores serán ante todo, información, utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un determinado sistema, subsistema o proceso, para alcanzar el cumplimiento de los resultados esperados. Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en principio cada indicador cuente con una infraestructura mínima que permita homologar en la organización la forma de medir los resultados en los procesos seleccionados como prioritarios. El formato que aparece a continuación, es el definido por la organización como ficha técnica básica de indicadores y contiene aspectos básicos necesarios para hacer las mediciones mencionadas con la mayor efectividad.
11.1. INDICADORES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO
Hay una serie de indicadores planteados en el Sistema Único de Habilitación, que serán de obligatorio cumplimiento, según el tipo de entidad; en nuestro caso, serán los siguientes:
Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas
Complicaciones Anestésicas.
Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y transfusionales.
Seguimiento a eventos advesos.
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11.2. CARACTERIZACION DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS
NOMBRE PROCESO: INGRESO DE PACIENTES
RESPONSABLE: RECEPCIÓN (PROGRAMACION)
OBJETIVO: ORIENTAR, VERIFICAR Y FACILITAR LAS CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE TENER EL USUARIO, PARA ACCEDER A ALGÚN SERVICIO OFRECIDO POR LA INSTITUCIÓN, DE FORMA ÁGIL Y OPORTUNA.
INDICADORES DE GESTIÓN
DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO
Oportunidad en la programación de cirugías Las de Ley Estadísticas
Oportunidad en la programación de consultas Las de Ley Estadísticas
REQUISITOS
CLIENTE: DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE
PRODUCTO : USUARIO CON HISTORIA CLÍNICA, ORDENES, EXÁMENES, DOCUMENTOS Y REQUISITOS MÍNIMOS PARA EL PROCESO DE PREPARACIÓN DE
PACIENTES.
LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011 DE HABILITACIÓN RESOLUCION 2003
ORGANIZACIONALES: HORARIO DE VISITAS, REGLAMENTO DE ACOMPAÑANTES, INGRESO RESTRICTIVO AL AREA ASISTENCIAL
ENTRADA PROVEEDORES
CLIENTE
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Usuarios, Medi Particulares Orientar sobre los diferentes Recepcionista H N.A. Usuario, Medico, Enti- Admisión en proceso
cos, entidades Entidades servicios a los diferentes dades y publico en ge
y publico con Terceros. usuarios, Médicos, Entida- neral, Debidamente
Preguntas o des y publico en general, vía Orientado. inquietudes Telefónica o presencialmente.
Autorización de Entidades Verificar derechos a los pa- Recepcionista V Autorización de Confirmación positiva Admisión en proceso
servicios de la cientes de entidad, a través servicios, Carné, de derechos de atención
Entidad. Telefo- de llamado telefónico a las Documento de Cliente con dere-
no de la entidad entidades, O verificando base identificación, His- cho para progra_
para confirmar de datos. toria Clínica del marse para el ser-
Derechos. medico remitente, vicio requerido.
Exámenes.
Formato de de- Particulares Informar los derechos y Recepcionista H Formato de de- Usuario con conocimie Admisión en proceso
rechos y debe- Entidades los deberes a los usuarios. rechos y debe- nto de sus derechos
res de los pa- res de los pa- y de sus deberes
cientes cientes
Usuario, Medic Pacientes parti- Programar cirugías, consul- Recepcionista P/H Autorización de Usuario, Medico, Pro-, Admisión en proceso
Programador de culares, de en- tas Especializadas o consul- servicios, Carné, gramado para cirugía,
cirugía y de tidad, Médicos, ta con medicina general, vía Documento de consulta Especializada
consulta Especia- Visitadores Mé- telefónica o presencialmente. identificación, His- o consulta de medico
Lizada o de dicos, entre otr toria Clínica del general.
medicina gene- medico remitente,
ral. exámenes.
Paciente progra- Particulares Convocar a los usuarios dos Recepcionista P/H Programador de ci- Paciente confirmado Admisión en proceso
mado. Entidades días antes para confirmar día rugia, de consulta para la cirugía o consul
hora e indicaciones para la Especializada o de ta .
INSUMOSINSIINSUMOSUM
OS
PROVEEDORRRES
ACTIVIDADES
RESPONSABLE
DOCUMENTOS
P H V
A PRODUCTO
CLIENTE
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cirugía consulta Especializa- medicina general
da o de medic ina general . Formato de indica-
c i o n e s .
Verificar condiciones de aten- Recepcionista V Instructivo de aten- Paciente apto para ser Admisión en proceso
Usuarios E n t i d a d e s cion de los usuarios de las cion de cada enti- atendido en los diferen
diferentes entidades d a d . tes serv ic ios .
Formato de co- E n t i d a d e s Cobrar el copago, en caso de Recepcionista H Carné de afilia- Formato de copago di- Admisión en proceso
pago en blanco ser necesario. cion a la entidad, ligenciado. Cobro efec
de la en t idad formato de copago, tuado, paciente con de
Orden de servicio. recho al servic io .
Recibo de caja Pacientes parti- Recaudar cobro por concepto Recepcionista H Recibo de caja. Recibo de caja diligen- Admisión en proceso
e n b l a n c o culares, referi- de depósitos, para ejecutar, el Remisión del Medi- ciado, paciente con de-
dos de m edi - procedimiento quirúrgico. c o . recho al servicio solici-
c o s . Lista de Tarifas tado.
Historia Clínica Particulares Diligenciar encabezado de Recepcionista H Orden de servicio Historia Clínica parcial- Admisión en proceso
e n b l a n c o E n t i d a d e s historia clínica para paciente Documento de ide- mente diligenciada.
quirúrgico, de consulta prea- ntidad, carné, Ho-
nestesica o con medico Ge- ja de consentimi-
neral. ento quirúrgico, Ho
ja de anestesia,
H o j a
de descripción qui-
r u r g i c a .
U s u a r i o c o n Particulares Remitir al paciente a la Recepcionista H Historia clínica, de- Paciente con Historia Proceso de consulta
Historia clínica E n t i d a d e s sala de preparación para ciru- bidamente ordena- Clínica completa y apto Especializada, de Medicina General
ordenes medi- gias, a consulta Especializa- y/o de Preparación para la prestación del y/o de Preparación
cas, exámenes da o a consulta con medico d e P a c i e n t e . servicio requerido. d e P a c i e n t e .
de forma compl general.
Factura de ven- Particulares Liquidar y Cobrar los servicios Recepcionista H Factura de venta Ingreso recibido en la Usuario listo para el
ta en limpio asistenciales prestados a los Hoja de gastos factura de venta diligen proceso de egreso
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diferentes pacientes y por los ciada de la Institución.
conceptos específicos.
Teléfono Particulares Llamar telefónicamente a Recepcionista H Formato de remi- Valor agregado al servi Proceso de egreso de
E n t i d a d e s Proveedores, Empresas de Ta- sion a otro nivel de cio asistencial. l a I n s t i t u c i ó n .
xis, ambulancias, restauran- a t e n c i ó n .
tes y Familiares de pacientes Orden de salida de
entre otras. p a c i e n t e s
RECURSOS
TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN
Se debe contar con un PBX, con teléfono en for- El personal debe ser calificado, para desempeñar Debe conocer y saber las diferentes tarifas, los diferen-
ma de diadema, para facilitar las labores de re- las labores de recepción, debe haber cursado como tes procedimientos, los médicos que laboran en la Insti-
cepcion y contestar llamadas con manos libres. mínimo bachillerato. Debe tener nociones de siste- Los diferentes convenios con la diferentes entidades y
Se debe adquirir computador, para registrar el mas, cursos de secretariado en el SENA. que se puede hacer y que no en materia de servicios de
RIPS sistematizado y poder verificar en las ba- salud, habilitados.
ses de datos los derechos de los pacientes de
de entidad.
CONTROLES INSTRUMENTO
1 Verificar y comprobar la programación de cirugías diariamente de enti- 1 Supervisión de parte de la Enfermera Jefe, confirmando con la Entidad.
dades.
2 Verificar el llamado de los pacientes para confirmar cirugías. 2 Supervisión aleatoria de la Enfermera Jefe, llamando a reconfirmar con los pa-
cientes.
3 Verificar la planilla de cuadre de ingresos diariamente, los copagos y los 3 Planilla de cuadre diario de caja de recepción.
depósitos, con los demás ingresos por otros conceptos
4 Auditoria, de control de diligenciamiento de encabezados de Historia 4 Comité de Historias Clínicas.
Clínica.
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FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
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20/06/2016
NOMBRE PROCESO: PREPARACIÓN DE PACIENTES RESPONSABLE: AUXILIAR DE ENFERMERÍA DE PREPARACION
DE PACIENTES PARA CIRUGIA AMBULATORIA
OBJETIVO: Preparar el paciente, dejándolo apto para iniciar el acto quirúrgico de cirugía ambulatoria.
INDICADORES DE GESTIÓN
DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO
Indicador de satisfacción de usuarios sobre el servicio (No. Paciente. Insatisf/ No. Total de Pacit. Encues) *
100 95% Encuestas de Satisfacción
Indicador de cancelación de cirugías por evasión de pacientes de la sala de preparación para cirugía. (No. Paci. evadidos/ No. Total de Pacit. Encues) * 100 95% Estadísticas
REQUISITOS
CLIENTE: USUARIO ADMITIDO Y PROGRAMADO EN EL ÁREA DE RECEPCIÓN (PROGRAMACION DE CIRUGIA).
PRODUCTO : USUARIO PREPARADO Y LISTO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE CIRUGIA AMBULATORIA
LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.
ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA AMBULATORIA, MANUAL DE BIOSEGURIDAD
ENTRADA
PROVEEDORES
CLIENTE
SALIDA
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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA
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PACIENTE con PACIENTES Recibir paciente particular o Aux.de Enfermería H Historia Clínica del Paciente con los docu- U s u a r i o e n p r o c e s o
Historia Clínica Particulares de entidad, procedente de la paciente completa. mentos de Historia Cli- De p rep arac ión pa ra
Autorización de Entidad recepción, con los documen- Autorización de ci- nica completa, admitido C i r u g í a .
cirugía Programados tos completos, para el proce- rugia.Valoracion para la Cirugía o proce-
Valoración en la Institución dimiento a realizar. preanestesica (si dimiento a efectuarse
preanestesica aplica).
Si aplica).
PACIENTE con PACIENTES Revisar Historia Clínica del Aux.de Enfermería V Historia Clínica del Paciente verificado en
Historia Clínica Particulares paciente, para verificar los do- paciente completa. cuanto a cumplimiento p r e p a r a c i ó n p a r a
Autorización de Entidad cumentos completos, ordenes Autorización de si- los requisitos mínimos C i r u g í a .
cirugía Programados procedimiento a efectuar, y rugia.Valoracion para la atención y ege-
Valoración en la Institución demás requisitos, como copa preanestesica (si cucion del procedimien-
preanestesica gos, depósitos, o si el pacien aplica). to programado
Si aplica). te requiere hospitalización.
PACIENTE con PACIENTES Hacer firmar al paciente, los Aux.de Enfermería H Historia Clínica del Paciente apto adminis- U s u a r i o e n p r o c e s o
Historia Clínica Particulares documentos como, concen- paciente completa. trativamente para ege- p r e p a r a c i ó n p a r a
Autorización de Entidad timiento quirúrgico, Orden de Autorización de ci- cutarse el procedimien- C i r u g í a .
cirugía, Valora Programados autorización de la entidad, (si rugia.Valoracion to programado.
ciòn preaneste- en la Institución aplica) y demás Documentos preanestesica (si
sica Si aplica aplica).
PACIENTE PACIENTES Orientar al paciente hacia la Aux.de Enfermería H N.A. Paciente dentro de la U s u a r i o e n p r o c e s o
Apto administra Particulares sala de preparación de pacien sala de preparación de p r e p a r a c i ó n p a r a
tivamente para Entidad tes para cirugía, dando segu- pacientes, listo para C i r u g í a .
continuar con el Programados ridad y comodidad. proceder a su prepara-
proceso de pre- en la Institución cion para cirugía.
INSUMOS
PROVEEDORES ACTIVIDADES
RESPONSABLE
DOCUMENTOS
P H V
A PRODUCTO
CLIENTE
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p a r a c i o n .
PA C I EN T E P A C I E N T E S Hacer vestir al paciente con Aux.de Enfermería H N . A . Paciente vestido ade- Usuario en proceso de
Ropa quirúrgica Particulares la ropa quirúrgica adecuada cuadamente para el ac- preparación para ciru-
Gorros, Polainas Ent idad para el procedimiento. Facili- to qu i rúrg ico . g i a .
B a t a P r o g r a m a d o s
en la Institución tando polainas, gorro y bata
PA C I EN T E P A C I E N T E S Orientar al paciente, sobre el Aux.de Enfermería H N . A . Paciente vestido ade- Usuario en proceso de
Ropa de ca l le Particulares lugar apropiado para guardar cuadamente para el ac- preparación para ciru-
Ent idad la ropa, o entregarla al acom- to quirúrgico, y con sus. g i a .
P r o g r a m a d o s pañante.
en la Institución pertenencias seguaras
PA C I EN T E PACIENTES Tomar signos vitales al pa- Aux.de Enfermería V N . A . Paciente evaluado en Usuario en proceso de
Fonendoscopio Particulares ciente, para verificar su esta- su estado de salud, an- preparación para ciru-
Reloj Ent idad do de salud, en cuanto a pre- tes de la c irugía . g i a .
Tensiometro Programados sion sanguínea, frecuencia
Termómetro en la Institución cardiaca, Temperatura.
PA C I EN T E P A C I E N T E S Registrar en Hoja de Enferme Aux.de Enfermería H Hoja de Notas de Paciente evaluado en Usuario en proceso de
Hoja de Notas Particulares ria, la Nota del procedimiento Enfermería sistema. cuanto a sus signos preparación para ciru-
de Enfermería. Ent idad efectuado al paciente, (Toma vitales Normales? g i a .
S i s t e m a t i z a d a . Programados de signos vitales)
en la Institución
PA C I EN T E P A C I E N T E S Canalizar vena con venocath Aux.de Enfermería H N . A . Paciente canalizado Usuario en proceso de
V e n o c a t h Particulares adecuado y colocar líquidos con líquidos endoveno- preparación para ciru-
Bolsa de Liqui- Ent idad y medicamento si se requie- sos y listo para Cx. g i a .
dos endovenoso Programados r e
en la Institución
PA C I EN T E P A C I E N T E S Registrar en Hoja de Enferme Aux.de Enfermería H Hoja de Notas de Paciente canalizado y Usuario en proceso de
Hoja de Notas Particulares ria, la Nota del procedimiento Enfermería. registrado en Hoja de preparación para ciru-
de Enfermería. Ent idad efectuado al paciente, (Canali Notas de Enfermería g i a .
S i s t e m a t i z a d a .. Programados zar vena)
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en la Institución
PACIENTE con P A C I E N T E S Entregar paciente a la Circu- Aux.de Enfermería H Historia Clínica del Paciente listo para el Usuario con destino al
Historia Clínica Particulares lante, cuando esta lo requiera paciente completa. acto quirúrgico. proceso de Atención
Autorización de Ent idad para pasarlo a Cirugía, infor- Autorización de ci- De cirugía ambulatoria
c i r u g í a Programados mando anomalías detectadas rugia.Valoracion
Valorac ión en la Institución en la verificación de signos preanestesica (si
preanestesica Vitales y alergias. a p l i c a ) .
S i a p l i c a ) .
Canalizado.
Ropa de Cx. E IDENTIFICADO
RECURSOS
TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN
Se debe contar con equipos básicos como Fo- El personal debe ser calificado, para desempeñar Debe conocer los protocolos de Enfermería, el manual de
nendoscopio, Tensiometro, Termómetro, Reloj las labores de Auxiliar de Enfermería. Debe poseer Bioseguridad y las normas o políticas de las Entidades.
con segundero. titulo académico como Auxiliar de Enfermería.
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CONTROLES INSTRUMENTO
1 Verificar y comprobar la programación de cirugías diariamente de enti- 1 Supervisión de parte de la Enfermera Jefe, confirmando con la Entidad.
dades.
2 Verificar los resultados de las Encuestas de Satisfacción de Usuarios 2 Encuestas de Satisfacción de Usuarios.
3 Controlar el ingreso de personas o familiares de pacientes en el cuarto 3 Personalmente, ejerciendo la autoridad como Auxiliar de Enfermería, o apoyan
de preparación de pacientes dose en la Enfermera Jefe.
REVISIÓN APROBACIÓN
FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FECHA
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NOMBRE PROCESO: ATENCIÓN ASISTENCIAL RESPONSABLE: Circulante, Recuperador e Instrumentador
OBJETIVO:. Atender asistencialmente al paciente, de forma adecuada, para resolver su problema de salud inmediato, a través de un acto quirúrgico especifico,ambulatorio y programado; efectuado por personal calificado e idóneo.
INDICADORES DE GESTIÓN
DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO
Oportunidad en la elaboracion de cirugías ambulatorias programadas de entidad
(No. Ciru. Realiza.*mes de Ent./No. Total de cir. * mes) 60% Estadistica Libro
Oportunidad en la elaboracion de cirugías ambulatorias Particulares
(No. Ciru. Realiza.*mes de Part./No. Total de cir. * mes) 40% Estadistica Libro
REQUISITOS
CLIENTE: USUARIO PREPARADO Y LISTO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO AMBULATORIO PROGRAMADO
PRODUCTO : USUARIO ATENDIDO ASISTENCIALMENTE (INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA AMBULATORIA PROGRAMADA). SOLUCIONADO INICIALMENTE SU
PROBLEMA DE SALUD.
LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.
ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS, OTROS
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P A C I E N T E c o n P A C I E N T E S R e c i b i r p a c i e n t e a l a A u x i l i a r Ci rculante V H i s t o r i a C l í n i c a d e l Pac iente ver i f icado en E n p r o c e s o d e a t e n
His tor ia Cl ín ica P a r t i c u l a r e s d e E n f e r m e r í a d e l Á r e a d e p r e p a c i e n t e c o m p l e t a . c uanto a c ond ic i ones c i o n a s i s t e n c i a l .
Auto r i zac ión de E n t i d a d p a r a c i o n d e p a c i e n t e s , c a n a - A u t o r i z a c i ó n d e c i - mínimas para ingresar
c i r u g í a P reparados pa- l i z a d o , c o n s i g n o s v i t a l e s t o - r u g i a . V a l o r a c i o n ac to qu i rú rg ic o
V a l o r a c i ó n r a c i r u g í a m a d o s , c o n H i s t o r i a c l í n i c a p r e a n e s t e s i c a ( s i
p r e a n e s t e s i c a c o m p l e t a , c o n N o t a s d e E n f e r a p l i c a ) .
S i a p l i c a ) . m e r i a y d e m á s d o c u m e n t o s . H o j a d e N o t a s d e
C a n a l i z a d o . V e r i f i c a n d o q u e e l p a c i e n t e E n f e r m e r í a
R o p a d e C x . e s t e a p t o p a r a e l p r o c e d i m i -
N o t a s d e E n f e r - e n t o q u i r ú r g i c o a p r a c t i c a r s e
m e r i a
P A C I E N T E c o n P A C I E N T E S T r a s l a d a r e l p a c i e n t e e n s i l l a Ci rculante H S e t r a s l a d a e l p a - P a c i e n t e t r a s l a d a d o E n p r o c e s o d e a t e n
H i s t o r i a C l í n i c a P a r t i c u l a r e s d e r u e d a s , c a m i l l a o p o r s u s c i e n t e c o n l o s d o c u hasta la sala de Cx c i o n a s i s t e n c i a l .
D o c u m e n t o s E n t i d a d p r o p i o s m e d i o s a S a l a d e C x . m e n t o s a n t e r i o r m e
S i l l a d e r u e d a s Preparados pa- n t e e n u n c i a d o s
C a m i l l a r a c i r u g í a
P A C I E N T E P A C I E N T E S M o n i t o r i z a r p a c i e n t e e n s a l a Ci rculante H N . A . S e i n i c i a m o n i Paciente acomodado y E n p r o c e s o d e a t e n
M o n i t o r d e s i g - P a r t i c u l a r e s d e c i r u g í a , a c o m o d á n d o l o s o - t o reo Monitorizado, l isto para c i o n a s i s t e n c i a l .
n os v i t a l es , Me - E n t i d a d b r e l a m e s a d e c i r u g í a , s e g ú n ser intervenido quirurgi-
s a d e c i r u g í a Preparados pa- a n e s t e s i a y t i p o d e C i r u g í a . c a m e n t e .
r a c i r u g í a
P A C I E N T E P A C I E N T E S V e r i f i c a r s i g n o s v i t a l e s a l p a - Anestes io logo V D i l i g e n c i a r I n f o r m e Paciente acomodado y E n p r o c e s o d e a t e n
M o n i t o r d e s i g - P a r t i c u l a r e s c i e n t e , a n t e s d e i n d u c i r a n e s - de Anestesia Y CHECK LIST E SEGURIDAD DEL PACIENTE Monitorizado, l isto para c i o n a s i s t e n c i a l .
n os v i t a l es , Me - E n t i d a d t e s i a g e n e r a l o r a q u í d e a . ser intervenido quirurgi-
s a d e c i r u g í a Preparados pa- c a m e n t e .
r a c i r u g í a
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P A C I E N T E P A C I E N T E S I n d u c i r a n e s t e s i a a l p a c i e n t e . Anestes ió logo H D i l i g e n c i a r I n f o r m e Pac ien te Anes tes iad o E n p r o c e s o d e a t e n -
A n e s t e s i a L o c a l P a r t i c u l a r e s E n c a s o q u e e l p r o c e d i m i e n t o d e A n e s t e s i a para evi tar t rauma po r c i o n a s i s t e n c i a l .
o a n e s t e s i a G e - E n t i d a d r e q u i e r a a n e s t e s i a l oc a l , e s t a d o l o r d u r a n t e e l a c t o
n e r a l P repa rados pa - p u e d e s e r i n d u c i d a p o r e l C i - q u i r ú r g i c o
M a q u i n a d e r a c i r u g í a r u j a n o .
A n e s t e s i a . V e r p r o t o c o l o d e a n e s t e s i a .
E q u i p o d e A n e s -
t e s i a .
P A C I E N T E P A C I E N T E S R e a l i z a r e l l a v a d o y d e s i n f e - Ci rculante H N . A P a c ie n te l av a d o y d e s i n E n p r o c e s o d e a t e n -
J a b ó n d e s i n f e c - P a r t i c u l a r e s c c i o n d e l á r e a q u i r ú r g i c a fec tado en á rea qu i ru r - c i o n a s i s t e n c i a l .
t a n t e , i s o d i n e e s E n t i d a d V e r p r o t o c o l o d e l a v a d o d e g ica, l is to para c i rugía
p u m a o s o l u c i ó n P repa rados pa - á r e a q u i r ú r g i c a .
g a s a s , g u a n t e s r a c i r u g í a
s o l u c i ó n s a l i n a ,
e n t r e o t r o s .
P A C I E N T E P A C I E N T E S C o l o c a r c a m p o s q u i r ú r g i c o s Ci rculante H N . A Pac ien te ves t i do e n me - E n p r o c e s o d e a t e n -
R o p a q u i r ú r g i c a P a r t i c u l a r e s a l p a c i e n t e . V e r m a n u a l d e sa de c i rug ía l is to para c i o n a s i s t e n c i a l .
e s t é r i l , d e a c u e r - E n t i d a d C e n t r a l d e E s t e r i l i z a c i ó n . P a - ac to qu i rú rg ico .
d o a l a c t o q u i r u r - P repa rados pa - q u e t e s q u i r ú r g i c o s
g i c o a e f e c t u a r r a c i r u g í a
P A C I E N T E P A C I E N T E S R e a l i z a r i n t e r v e n c i ó n q u i ru r g i - C i r u j a n o H E l a b o r a r I n f o r m e P ac i en t e i n t e r ve n i d o Pac ien te a tend ido as i s
P e r s o n a l q u i r u r - P a r t i c u l a r e s c a , d e a c u e r d o a p r o c e d i m i - Q u i r ú r g i c o , d e s p u - qui rú rg icamente y cor re - tenc ia lmente y l is to pa-
g i c o , E q u i p o s E n t i d a d e n t o a r e a l i z a r . V e r p r o t o c o - e s d e t e r m i n a d o e l g id o su p ro b lema de sa - ra i ng resa r a l p roceso
M é d i c o s , I n s t r u - l o s d e p r o c e d i m i e n t o s q u i r u r - p r o c e d i m i e n t o q u i - l u d i n m e d i a t o . d e r e c u p e r a c i ó n P o s -
m e n t a l y R o p a . g i c o s r u r g i c o . H . G a s t o s q u i r u r g i c a .
P A C I E N T E P A C I E N T E S D a r i n d i c a c i o n e s m e d i c a s a l C i r u j a n o H E l a b o r a r H o j a d e P ac i en t e i n t e r ve n i d o Pac ien te a tend ido as is
M e d i c o C i r u j a n o P a r t i c u l a r e s c i r c u l a n t e , r e c u p e r a d o r o a l a H i s t o r i a C l í n i c a y qui rú rg icamente y cor re - tenc ia lmente y l is to pa-
H o j a d e H i s t o r i a E n t i d a d E n f e r m e r a J e f e , s o b r e c u i d a - F o r m u l a M e d i c a , i n g id o su p ro b lema de sa - ra i ng resa r a l p roceso
C l í n i c a y R e c e t a d o s p o s t q u i r u r g i c o s d i c a n d o c u i d a d o s y l u d i n m e d i a t o . d e r e c u p e r a c i ó n P o s -
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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA
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FECHA DE ELABORACION
20/06/2016
r i o M e d i c o . O r d e n e s M e d i c a s qu i rurg ic a .
PACIENT E PAC IENT ES Observar monitoreo al pacien- Anestesiólogo V Elaborar nota en e l Paciente intervenido Paciente atendido asis
Anestesiólogo Particulares te, Verif icando evolución de Informe de Aneste- quirúrgicamente y corre- tencialmente y listo pa-
Monitor de Sig- E n t i d a d anestesia, signos vitales, an- s i a gido su problema de sa- ra ingresar al proceso
nos v i ta les tes de retirar Monitoreo. lud inmediato. de recuperación Pos-
quirurgica.
PACIENT E PAC IENT ES Retirar monitoreo al paciente Anestesiólogo H N.A Paciente intervenido Paciente atendido asis
Anestesiólogo Particulares después de efectuado el ac- quirúrgicamente y corre- tencialmente y listo pa-
E n t i d a d to quirúrgico gido su problema de sa- ra ingresar al proceso
lud inmediato. de recuperación Pos-
quirurgica.
PACIENT E PAC IENT ES Trasladar al paciente a la sala Anestesiólogo H H i s t o r i a C l í n i c a Paciente intervenido Paciente atendido asis
Camilla con roda Particulares de recuperación Posquirurgica. completa, con infor quirúrgicamente y corre- tencialmente y listo pa-
chinas y baran- E n t i d a d me quirúrg ico y de gido su problema de sa- ra ingresar al proceso
d a s . Procedentes de a n e s t e s i a . lud inmediato. de recuperación Pos-
c i r u g í a quirurgica.
INSUMOS
PROVEEDORES ACTIVIDADES
RESPONSABLE
DOCUMENTOS
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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA
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FECHA DE ELABORACION
20/06/2016
RECURSOS
TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN
Maquina de Anestesia en perfecto estado de fun- Anestesiólogo calificado y acreditado como tal. Debe conocer los protocolos de Anestesia de la Institu-
cionamiento. cion.
Equipos de Monitoreo, Pulsoximetro, Oximetro, Personal asistencial, Anestesiólogo y demás, califi- Debe conocer el funcionamiento y manipulación de dichos
entre otros cado, para detectar mal funcionamiento, errores de equipos y los protocolos de procedimientos asistenciales
medición o mal estado de salud del paciente. al respecto
Los instrumentos mínimos para poder desempe- Cirujanos Especialistas calificados y de experiencia Estudios acreditados a nivel de especialidad y conocer los
ñar adecuadamente su labor durante la cirugía. para efectuar el acto quirúrgico Ambulatorio protocolos de la Institución, dentro de su especialidad
CONTROLES INSTRUMENTO
1 Mantenimiento preventivo y correctivo a los equipos quirúrgicos. 1 Verificación de cronograma de mantenimientos programados. Verificar fichas
técnicas de los equipos.
2 Actualización de hojas de vida del personal asistencial y medico constantemente 2 Hojas de vida del personal asistencial y medico. Solicitud de hojas de vida de
médicos cirujanos nuevos y confirmar datos de la hoja de vida.
3 Efectuar seguimiento al diligenciamiento de las Historias Clínicas de paciente del personal asistencial y medico de cirugía 3 Comité de Historias clínicas. Muestreo aleatorio
4 Verificar que el procedimiento efectuado al paciente, sea el realmente autorizado por la Entidad contratante 4
Muestreo físico a las historias clínicas y a las ordenes de autorización, por parte de la Enfermera Jefe diariamente
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FECHA DE ELABORACION
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FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
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20/06/2016
NOMBRE PROCESO: RECUPERACIÓN DE PACIENTE POSQUIRURGICO AMBULATORIO
RESPONSABLE: Recuperador y Anestesiólogo
OBJETIVO: Colaborar al paciente, de forma adecuada, para ayudar a recuperarse de la intervención quirúrgica practicada Ambulatoria, de la manera mas rápida y eficiente posible, minimizando el traumatismo de la recuperación de la anestesia.
INDICADORES DE GESTIÓN
DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO
Eventos Adversos (No. De Pacient. Reanima/ No. Pac. Recupe)*100 0% Historia Clínica
Eventos Adversos (No. De Pac. Falleci/No. Pac. Recupe) * 100 0% Historia Clínica
REQUISITOS
CLIENTE: USUARIO OPERADO, LISTO PARA INICIAR EL PROCESO DE RECUPERACIÓN DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA Y LA ANESTESIA
PRODUCTO: USUARIO RECUPERADO DE SU PROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA AMBULATORIA, LISTO PARA ABANDONAR LA INSTITUCIÓN.
LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.
ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS
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PACIENTE PACIENTES Recibir paciente proveniente Recuperador V Informe de aneste- Paciente recepcionado Paciente en proceso
Camilla Particulares de sala de Cirugía, verificando sia, Historia clínica en Sala de Recupera- de recuperación Pos-
Documentos de Entidad signos vitales registrados, li- completa, Ordenes cion Posquirurgica, proce- quirurgic
Historia Clínica Procedentes de quidos endovenosos permea- de Cirugía dente de cirugía.
sala de cirugía bles, herida quirúrgica, docu-
mentos completos y diligen-
ciados
PACIENTE PACIENTES Monitorear paciente, colocan- Recuperador H N.A. Paciente monitorizado Paciente en proceso
Camilla Particulares do Tensiometro, Oximetro y para vigilar su evolución de recuperación inme-
Monitor de sig- Entidad Oxigeno posterior a la cirugía. diata
nos vitales, Ten- Procedentes de
siometro, Red sala de cirugía
de oxigeno
PACIENTE PACIENTES Vigilar estado clínico del pa- Recuperador V N.A. Paciente controlado y Paciente en proceso
Camilla Particulares ciente posterior a la cirugía, Anestesiólogo V supervisado durante su de recuperación inme-
Monitor de sig- Entidad Verificando signos vitales, li- proceso de evolución diata
nos vitales, Ten- Procedentes de quidos endovenosos permea- de recuperación de
siometro, Red sala de cirugía bles, evolución de la herida anestesia.
de oxigeno quirúrgica y actividad del pa-
ciente, segun anestesia lo-
cal, raquídea o general.
PACIENTE PACIENTES Efectuar nota clínica del pa- Recuperador H Hoja de Notas de Paciente debidamente Paciente en proceso
lapicero Particulares ciente posterior a la cirugía, Enfermería documentado en His- de recuperación inme-
Papelería preim- Entidad registrando lo observado du- toria Clínica, según su diata
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DOCUMENTOS
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presa de Notas Procedentes de rante su evolución en el ser- evolución
de Enfermería sala de cirugía vicio
PACIENTE PACIENTES Efectuar valoración de evolu- Anestesiólogo V N.A. Paciente valorado por Paciente en proceso
Camilla Particulares cion del paciente de la anes- el anestesiólogo, para de recuperación inme-
Monitor de sig- Entidad tesia, raquídea o general autorizar salida o dar diata
nos vitales Procedentes de Extubando el paciente. indicaciones de tipo
sala de cirugía Medico.
PACIENTE PACIENTES Dar indicaciones medicas ver- Anestesiólogo H Informe de aneste- Paciente controlado du- Paciente en proceso
Medicamentos o Particulares bales y escritas al Recupera- sia. rante el proceso de re- de recuperación inme-
insumos Entidad dor, de acuerdo a la evolución cuperacion y evolucio- diata
Procedentes de del paciente. nado clínicamente.
sala de cirugía
PACIENTE PACIENTES Aplicar al paciente todas las Recuperador H Notas de Enferme- Paciente con medica- Paciente en proceso
Medicamentos o Particulares ordenes verbales o escritas ria mentos para controlar de recuperación inme-
insumos Entidad sugeridas por el anestesiolo- dolor o compensar su diata
Procedentes de go estado
sala de cirugía
PACIENTE PACIENTES Reanimar al paciente, en ca- Anestesiólogo H N.A. Paciente reanimado Paciente en proceso
Carro de paro Particulares so de paro cardiorrespiratorio, de recuperación inme-
Medicamentos Entidad durante el proceso de recupe- diata
Desfibrilador Procedentes de racion.
sala de cirugía
PACIENTE PACIENTES Registrar en Hoja de Historia Anestesiólogo H Hoja de Historia Cli Paciente evolucionado Paciente en proceso
Hoja de Historia Particulares Clínica, el procedimiento de nica clínicamente. de recuperación inme-
Clínica, Lapicero Entidad reanimacion practicado. diata
Procedentes de
sala de cirugía
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PACIENTE PACIENTES Efectuar valoración final del Anestesiólogo V Informe de Aneste- Paciente autorizado pa- Paciente listo para
Particulares paciente para autorizar egreso sia egresar del servicio. egresar del servicio de
Entidad de la sala de recuperación. recuperación para su
Procedentes de Efectuando Nota de Egreso. casa.
sala de cirugía
PACIENTE re- PACIENTES Alistar al paciente para su Recuperador H Documento de His- Paciente listo para egre Paciente listo para
cuperado de ciru Particulares egreso de la sala de recupera toria clínica comple sar del servicio de Re- egresar del servicio de
gia Entidad cion, desconectando monito- tos y ordenados, cuperacion. recuperación para su
reo y ordenando Historia cli- Hojas de gastos y casa.
nica completa. ordenes medicas.
PACIENTE re- PACIENTES Transportar al paciente en ca- Recuperador H N.A. Paciente transportado Paciente listo para
cuperado de ciru Particulares milla, hasta el àrea de egreso en camilla hasta el área egresar del servicio de
gia Entidad del servicio de recuperación de Egreso de pacientes recuperación
Camilla
PACIENTE re- PACIENTES Entregar paciente a la auxiliar Recuperador H Documento de His- Paciente egresado del Paciente listo para
cuperado de ciru Particulares del servicio de Preparacion toria clínica comple área de recuperación egresar de la sala
gia Entidad en buenas condiciones de sa- tos y ordenados, de recuperación e in-
Camilla lud Hojas de gastos y gresar al proceso de
Hist. Clínica. ordenes medicas. Salida
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RECURSOS
TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN
Equipos de monitoreo como monitor de signos vitales, tensiometro y red de oxigeno personal capacitado en recuperación de pacientes
Conocimientos de Protocolos de Enfermería de la Insti_ tucion, Manuales de Bioseguridad y manejo de monitores
Auxiliar de Enfermería con titulo y entrenado
Monitor de signos vitales Anestesiólogo presencial, hasta la recuperación to- Protocolos de Anestesia
tal del paciente
Enfermera Jefe titulada Información de Protocolos de Enfermería y manuales de bioseguridad
CONTROLES INSTRUMENTO
1 Verificar continuamente el funcionamiento de los diferentes equipos como el monitor de signos vitales, desfibrilador, entre otros 1
Fichas técnicas de los equipos, manuales de funcionamiento, cronograma de mantenimiento, inspección diaria físicamente.
2 Verificar el contenido del carro de paro, controlando inventario y fechas de vencimiento de insumos y medicamentos 2 Inventario de carro de paro periódicamente. (semanalmente)
3 Revisar la atención ofrecida en la Sala de recuperación por parte del personal asistencial a los pacientes 3 Encuestas de Satisfacción de Usuarios
4 Efectuar cultivos microbiológicos periódicamente, para controlar bacterias Hongos, entre otros 4 Muestras de laboratorio.
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REVISIÓN APROBACIÓN
FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FECHA
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NOMBRE PROCESO: EGRESO DEL PACIENTE RESPONSABLE: Recuperador, Anestesiólogo, Cirujano, Aux. Enfer.
Enfermera Jefe
OBJETIVO: Definir al paciente la conducta a seguir, en lo referente a la necesidad o no de remitirlo a otro nivel de atención de forma adecuada, para ayudar a recuperarse de la intervención quirúrgica practicada, de la manera mas rápida y eficiente posible, minimizando posibles complicaciones; en caso de requerir un servicio de Hospitalizacion o Cuidado Intensivo. De igual manera sugerirle el servicio de Hospitalizacion en casa, el cual se encuentra contratado con un tercero. O simplemente darle salida del servicio prestado.
INDICADORES DE GESTIÓN
DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO
Eventos Adversos
(Numero total de pacientes con complicaciones quirurgicas inmediatas al mes/ numero total de
cirugias realizadas por mes)*100 0.3 % Historia Clínica
Eventos Adversos
(Número total de pacientes con complicaciones anestésicas por mes/ Número de pacientes atendidos e inducidos con anestesia gral y/o
raquidea) * 100 2 % Historia Clínica
REQUISITOS
CLIENTE: USUARIO OPERADO, EGRESADO DE RECUPERACIÓN POSQUIRURGICA
PRODUCTO: USUARIO RECUPERADO DE SU PROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SATISFACTORIAMENTE.
LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.
ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS Y
REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
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PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Recibir paciente proveniente de sala de Recuperacion, verificando signos vitales registrados, liquidos endovenosos permeables, herida quirúrgica, documentos completos y diligenciados; además de la conducta a seguir ordenada por el Cirujano o Anestesiologo, referente a Remitir el paciente a otro nivel de atención para Hospitalizacion o Cuidado Intensivo de Requerirlo. Sugerirle Hospitalizacion en Casa o simplemente ordenarle salida.
Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe
V Informe de anestesia, Historia clínica, completa, Ordenes Medicas, Hoja de Remision, Evolucion Clinica, Nota de Salida
Paciente recepcionado en Area de Egreso de Pacientes, procedente de Recuperación Posquirurgica, Con ordenes de conducta a seguir (Remision a otro servicio, Hospitalizaqcion en casa o salida final)
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio.
PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Monitorear paciente, colocando Tensiometro, Oximetro y Oxigeno si se requiere. Tomar signos vitales al paciente de requerirlo periódicamente o por indicación del anestesiólogo o cirujano.
Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe
H Histor clinic
Paciente monitorizado para vigilar su evolución posterior a la cirugía. Y a su Recuperacion Posquirurgica, Mientras se le define conducta.
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio.
PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Registrar en Historia Clinica en las Notas de Enfermeria los signos vitales y los cambios en el estado clínico del paciente, además de lo ordenado por el anestesiólogo y/o Cirujano, mientras se define conducta para egreso del paciente. O Remision a otro nivel de atención, o se le sugiere Hospitalizacion en casa.
Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe
H Historia
clínica
Paciente Documentado en Historia Clinica y monitorizado para vigilar su evolución posterior a la cirugía. Y a su Recuperacion Posquirurgica, Mientras se le define conducta.
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio.
INSUMOS
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PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Ubicar al paciente en la camilla en el lugar asignado, mientras se define conducta a seguir con el paciente, referente a Remitir el paciente a otro nivel de atención para Hospitalizacion o Cuidado Intensivo de Requerirlo. Sugerirle Hospitalizacion en Casa o simplemente ordenarle salida.
Aux. de Enfermer. H N.A. Paciente ubicado en el lugar asignado mientras se define conducta de salida, remisión, entre otros.
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Iniciar administración de medi camentos, de acuerdo a las ordenes medicas.(Analgesi cos, antibióticos)
Aux. de Enfermer. H Ordenes médicas. kardex de medicamentos. Hoja de gastos del servicio.
Paciente controlado con analgésicos, oxige no si lo requiere y anti biotico.
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
Medicamentos, Oxigeno, Insu mos.
PACIENTE Hoja de gastos o de medicamentos sistema o fisica
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Anotar consumo en la Historia clinica y el horario de suministro de medicamento.
Aux. de Enfermer. H Hoja de gastos del servicio o en la Hoja de Medicamentos físico o en el sistema
Paciente controlado en el consumo de medica mentos
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
PACIENTE Liquido, según orden de dieta
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Iniciar tolerancia oral al paciente, solicitando al familiar o acompañante líquido, de acuerdo a la orden de dieta. Si es el caso
Aux. de Enfermer. H Hoja de Historia cli nica. (Nota de En fermeria)
Paciente inicializado pa ra analizar tolerancia oral de alimentos, si es el caso
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
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PACIENTE PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Valorar evolución de paciente periódicamente, tomando signos vitales
durante su estancia en el servicio, para
controlar complicaciones, mientras se define conducta.
Aux. de Enfermer. Enfermera Jefe,
Anestesiologo y/o
Cirujano
V N.A. Paciente valorado y con trolado en su evolución
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
PACIENTE Hoja de Notas de
Enfermería, en el
sistema
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Efectuar nota de Enfermería, registrando evolución del paciente, signos vitales,
entre otros.
Aux. de Enfermer. H Historia Clínica del paciente, Hoja de Notas de
Enfermeria, ordenes medi-
cas en el sistema o fisicas
Paciente evolucionado clínicamente con Nota de
enfermería
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Dar Indicaciones Medicas Verbales o Escritas al Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe, sobre la conducta a seguir con el paciente, referente a Remitir el paciente a otro nivel de atención para Hospitalizacion o Cuidado Intensivo de Requerirlo. Sugerirle Hospitalizacion en Casa o simplemente ordenarle salida.
Anestesiólogo y/o Cirujano
H Hoja de Ordenes Medicas, Historia CLinica, Notas de
Evolucion, Hoja de
Remision de Pacientes, Orden de Salida
Paciente valorado por el anestesiólogo y/o Cirujano, para
autorizar salida o dar
indicaciones de tipo medico. Solicitar Remision a Otro Nivel
de atención o servicio, Sugerir
Hospitalizacion en casa o dar salida finalmente.
Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio
PACIENTE Hoja
de Historia
Clínica, Orden Médica. Hoja de
Remision A otro Nivel de atención
(Hospitalizacion o
Cuidado Intensivo)
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Autorizar salida del paciente, para ser
remitido a otro nivel de atención o a un
servicio de Hospitalizacion habilitado en otra Institucion; o para Cuidado Intensivo
Anestesiólogo y/o
Cirujano
P Hoja de Ordenes Medicas,
Historia CLinica, Notas de
Evolucion, Hoja de Remision de Pacientes,
Epicrisis, Orden de Salida
Paciente recuperado y definida
conducta por parte del cirujano o
del anestesiólogo,; según su condición clínica, al cual se
remite a otro nivel d eatencion, a un servicio Hospitalario o de
cuidado intensivo.
Paciente autorizado para
egresar de la Institucion,
Recuperado y definida su conducta de Remision a otro
nivel de atención, (Hospitalizacion o Cuidado
Intensivo)
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PACIENTE Hoja
de Historia
Clínica, Epicrisis, Hoja de Remision
PACIENTES Particulares Entidad
Contactar a la entidad a la cual se
encuentre afiliado el usuario, para
comentar al paciente y le sea autorizado el servicio a otra Institucion
(Hospitalizacion, Cuidado Intensivo), en
caso de requerirlo. Si el usuario es particular, Remitir al paciente a otra IPS,
con la cual se tenga convenio de
prestación de servicios o carta de intensión, Comentandolo antes, para
definir si lo reciben o no.
Enfermera Jefe,
Cirujano o
Anestesiologo
H Hoja de Ordenes Medicas,
Historia CLinica, Notas de
Evolucion, Hoja de Remision de Pacientes,
Epicrisis, Orden de Salida
Paciente al que se le definio la
conducta por parte del cirujano
o del anestesiólogo,; según su condición clínica, al cual se
remitio a otro nivel de atencion,
a un servicio Hospitalario o de cuidado intensivo, según el caso.
Paciente autorizado para
egresar de la Institucion,
Recuperado y definida su conducta de Remision a otro
nivel de atención,
(Hospitalizacion o Cuidado Intensivo) Y autorizado para
traslado.
PACIENTE Hoja de Historia
Clínica, Epicrisis,
Hoja de Remision
PACIENTES Particulares Entidad Remitidos
Llamar al servicio de ambulancias contratado por la Institucion, para que
traslade al paciente hasta el servicio de la
IPS a la cual se remitio el paciente
Enferemera Jefe, Auxiliar de
Enfermeria o
Recepcionista
H Hoja de Remision del Paciente, Historia Clinica,
Epicrisis
Paciente Remitido a otra Institucion a un servicio de
(Hospitalizacion o Cuidado
Intensivo)
Paciente autorizado para salir de la Institucion,
Remitido a otra Institucion
de salud
PACIENTE Hoja de Historia
Clínica, Epicrisis,
Hoja de Remision
PACIENTES Particulares Entidad Remitidos
Acompañar el traslado del paciente hasta el servicio al cual fue remitido el usuario
si asi lo amerita la condición clínica del
paciente.
Auxiliar de Enfermeria,
Enfermera Jefe,
Anestesiologo
A Hoja de Remision del Paciente, Historia Clinica,
Epicrisis
Paciente Remitido a otra Institucion a un servicio de
(Hospitalizacion o Cuidado
Intensivo)
Paciente remitido y trasladado a otra Institucion
para que continúen su
tratamiento y recuperación.
PACIENTE Hoja
de Historia
Clínica, Orden Médica. Hoja de
Remision a
Hospitalizacion en Casa
PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica
Autorizar salida del paciente,
Sugiriendosele Hospitalizacion en casa,
para continuar su tratamiento y recuperacion
Enfermera Jefe,
Cirujano o
Anestesiologo
P Hoja de Ordenes Medicas,
Historia CLinica, Notas de
Evolucion, Hoja de Remision de Pacientes,
Epicrisis, Orden de Salida
Paciente recuperado y definida
conducta por parte del cirujano o
del anestesiólogo,; según su condición clínica, al cual se
remite a otro nivel d eatencion, a
un servicio Hospitalario o de cuidado intensivo.
Paciente autorizado para
egresar de la Institucion,
Recuperado y definida su conducta de Remision
Hospitalizacion en casa
PACIENTE Hoja
de Historia Clínica, Epicrisis,
Hoja de Remision
PACIENTES Particulares Entidad
Contactar a la entidad a la cual se
encuentre afiliado el usuario, para comentar al paciente y le sea autorizado
el servicio de Hospitalizacion en Casa, en
caso d erequerirlo. Si el usuario es particular, sugerirle de igual manera el
servicio de Hospitalizacion en casa, bajo
su responsabilidad en el pago del costo del servicio.
Enfermera Jefe,
Cirujano o Anestesiologo
H Hoja de Ordenes Medicas,
Historia CLinica, Notas de Evolucion, Hoja de
Remision de Pacientes,
Epicrisis, Orden de Salida
Paciente al que se le definio la
conducta por parte del cirujano o del anestesiólogo,; según su
condición clínica, al cual se
remitio a a un servicio de Hospitalizacion en casa. Según
el caso y la condición clinica del
paciente
Paciente autorizado para
egresar de la Institucion, Recuperado y definida su
conducta de Remision a un
servicio de Hospitalizacion en Casa.
INSUMOS
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DOCUMENTOS
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20/06/2016
PACIENTE Hoja de Historia
Clínica, Epicrisis,
Hoja de Remision
PACIENTES Particulares Entidad
Llamar al servicio de ambulancias contratado por la Institucion, para que
traslade al paciente hasta el lugar de
vivienda del paciente. Si su condición clínica lo amerita, la entidad lo autoriza;
caso contrario si el usuario asume su
costo. Caso contrario el usuario tendrá que buscar las opciones para su traslado
hasta su casa, con sus propios recursos.
Notificandose de esto.
Enferemera Jefe, Auxiliar de
Enfermeria o
Recepcionista
H Hoja de Remision del Paciente, Historia Clinica,
Epicrisis
Paciente Remitido a su casa con el servicio de Hospitalizacion en
casa.
Paciente autorizado para salir de la Institucion,
Remitido a su casa con
servicio de Hospitalizacion en casa.
Paciente PACIENTES Particulares Entidad
Autorizar salida del paciente Enfermera Jefe,
Cirujano o
Anestesiologo
P Hoja de Ordenes Medicas,
Historia CLinica, Notas de
Evolucion, Hoja de
Remision de Pacientes, Epicrisis, Orden de Salida
Paciente recuperado y definida
conducta por parte del cirujano o
del anestesiólogo,; según su
condición clínica, al cual se le Autoriza salida de la Institucion
Paciente autorizado para
egresar de la Institucion,
Recuperado y definida su
conducta de Alta. Listo para el proceso de salida
final.
RECURSOS
TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN
Equipos de monitoreo como monitor de signos Personal capacitado en recuperación de pacientes Conocimientos de Protocolos de Enfermería de la Insti- vitales, tensiometro, fonendo y red de oxigeno Auxiliar de Enfermería con titulo y entrenado
tucion, Manuales de Bioseguridad y manejo de monitores
Monitor de signos vitales Anestesiólogo presencial, hasta la recuperación total Protocolos de Anestesia
del paciente en Sala de recuperación
Enfermera Jefe titulada
Información de Protocolos de Enfermería y manuales de bioseguridad
Monitor de Signos Vitales, en caso de requerirlos, Bombas de infusión, en caso de Auxiliar de Enfermería del piso de Hospitalización
Información de Protocolos de Enfermería y manuales de bioseguridad, funcionamiento técnico de los
requerirlos equipos
INSUMOS
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QUIROFANO CASALUD S.A.S
NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532
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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA
CIRUGÍA AMBULATORIA
AREA RESPONSABLE
ADMINISTRATIVA Y
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FECHA DE ELABORACION
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CONTROLES INSTRUMENTO
1
Verificar continuamente el funcionamiento de los diferentes equipos como el monitor de signos vitales, desfibrilador, disponibilidad de oxigeno 1
Fichas técnicas de los equipos, manuales de funcionamiento, cronograma de mantenimiento, inspección diaria físicamente.
2 Verificar continuamente la suficiencia de Medicamentos e insumos, controlando inventario y fechas de vencimiento de los mismos 2 Inventario de Medicamentos e insumos médicos (Mensual)
3 Revisar la atención ofrecida en la Institucion al paciente por parte del per sonal asistencial en el servicio prestado 3 Encuestas de Satisfacción de Usuarios
4 Efectuar cultivos microbiológicos periódicamente, para controlar bacterias Hongos, entre otros 4 Muestras de laboratorio.
5 Velar por la Seguridad del paciente en todo momento 5 Check list de pacientes en cirugía y de Inspecciones de seguridad en la Institucion
REVISIÓN APROBACIÓN
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NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
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NOMBRE PROCESO: SALIDA RESPONSABLE: Cirujano, Aux. de Enferme., Aux. Factura.,
Recepcion y Enfermera Jefe
OBJETIVO: Facilitar el egreso del paciente de la Institución de forma ágil, eficiente y sobre todo en perfectas condiciones de salud, para evitar complicaciones postquirúrgicas, Eventos adversos, que deterioren y alarguen la recuperación total del mismo.
INDICADORES DE GESTIÓN
DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO
Satisfacción del cliente externo (No. De pacie. Volver. a sol. Serv./ Total Pac. Enc) * 100 95% Encuestas de satisfacción
Porcentaje de Quejas de usuarios de entidad (No. De Quejas * Entid./ No. De Pacient. Atend. * Ent.) *
100 5% Quejas de usuarios de
Ent.
REQUISITOS
CLIENTE: USUARIO RECUPERADO DE LA CIRUGÍA Y LA ANESTESIA, LISTO PARA EGRESAR DE LA INSTITUCIÓN
PRODUCTO: USUARIO RECUPERADO DE SU PROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SATISFACTORIAMENTE.
LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.
ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS,
MANUALES TARIFARIOS DE SERVICIOS, CONVENIOS CON MÉDICOS PARTICULARES
ENTRADA
PROVEEDORES
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SALIDA
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PACIENTE Hoja de Gastos Servicio de Cirugia, Recuperación y Egreso de paciente
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Diligenciar hoja de gastos de lo consumido en el servico de Egreso de Paciente. Anexar hoja de gastos de lo consumido en Sala de cirugía y Sala de recuperación a la Historia Clínica completa del paciente.
Aux. de Enfermeria, Enfermera
Jefe
H
Hoja de Gastos del Servicio de Egreso de Paciente, o del servicio de Cirugía y recuperación.
Paciente con hoja de gastos de lo consumido durante su estadía en la Institución.
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTES Libro Virtual de Cirugias. Historia Clínica.
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Asentar egreso del paciente en el libro Virtual de Cirugias y hacer Nota de Evolución del paciente en Hoja de Notas de Enfermería
Aux. de Enfermeria
H Libro de Virtual de Cirugia, Hoja de Enfermeria, Historia Clinica Completa con Ordenes de servicio si es el caso
Paciente Ingresado al Libro Virtual de Cirugia
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE Hoja de Gastos Servicio de Cirugia, Recuperación y Egreso de paciente
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Efectuar auditoria a la Historia Clinica, preliminar para verificar si contiene toda la documentación requerida, verificar firmas, contenido, calidad y ordenes, entre otros. Antes de pasarlo al área de facturacion
Enfermera Jefe V Historia Clinica completa, Check List de Historia
Clinica
Historia Clinica del paciente atendido compleata y auditada
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE Hoja de Gastos Servicio de Cirugia, Recuperación y Egreso de paciente
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Entregar Historia Clínica completa, con la Hoja de gastos, al personal de facturación si es el caso para legalizar la cuenta y liquidarla. Para el paciente particular de manera inmediata y para el paciente de entidad, posterior a la auditoria de las Historias Clinicas, al final d ela jornada o al dia hábil siguiente en horas de la mañan
Enfermera Jefe A Historia Clínica Completa
auditada, con Hoja de Gastos
Paciente atendido, con gastos registrados en Historia Clinica Completa, cargados a la cuenta para facilitar la cancelacion de los costos de atención en caso de ser paciente particular, o para liquidar la cuenta a la entidad.
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
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PACIENTE Guardián Recipiente con bolsa color rojo
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Retirar líquidos endovenosos, Sondas, suspendiendo medicamentos y antibióticos.
Aux. de Enfermeria Enfermera
Jefe
H N.A. Paciente sin líquidos endovenosos, sin sondas y sin medicación.
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Verificar estado de evolución del paciente, posterior a la orden de salida por parte del medico tratante.
Aux. de Enfermeria Enfermera Jefe
V N.A. Paciente valorado por la Auxiliar de Enfermería y/o la Enfermera Jefe en sus condiciones de evolución satisfactoria
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE Ropa personal del paciente
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Hacer vestir al paciente con ropa de calle
H N.A Paciente vestido con su propia ropa y listo para egresar
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE Encuesta de satisfacción Lapicero
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Hacer llenar la encuesta de satisfacción de usuarios al paciente o acompañante
Aux. de Enfermer.
H Encuesta de Satis- faccion de usuarios
Paciente encuestado para medir sus opiniones frente al servicio recibido en la clínica
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE Cuenta consumo en el servicio. Software de fac
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Verificar en recepción o en facturación si el paciente le- galizo la cuenta (Cancelo).
Aux. de Enfermer.
V Historia Clínica completa Paz y Salvo
Paciente facturado y con los gastos consumidos cancelados
Paciente legalizado Económicamente o con requisitos resueltos para egresar de la Institucion.
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PACIENTE Formula Medica Formato de Re- comendaciones y cuidados
PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente
Entregar al paciente recomen- daciones y formula medica
Aux. de Enfermer.
H Formula Medica Formato de Re- comendaciones y cuidados
Paciente informado de los cuidados ambulatorios y de manejo en casa.
Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.
PACIENTE Silla de Ruedas, Camilla, Ambulancia o sus propios medios
Acompañar al paciente en silla de ruedas o Camilla hasta la salida de la Institución, esperando a que aborde el transporte. Ya sea propio, publico o ambulancia.
Aux. de Enfermer.
H N.A. Paciente acompañado hasta la salida de la Institución.
Paciente egresó de la Institución en perfectas condiciones de salud.
RECURSOS
TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN
Debe contar con el instrumental y equipo idoneo acorde a l tipo de procedimiento a practicar.
El cirujano que practica el procedimiento, debe ser especializado de acuerdo al tipo de cirugía.
Debe conocer los protocolos quirúrgicos de la Institución, además de los conocimientos intrínsecos a su especialidad.
N.A. Se debe contar con Auxiliar de enfermería capacitada para manejar pacientes postquirurgicos y debe poseer buenas relaciones humanas e interpersonales.
Conocimientos en manuales de Bioseguridad, Protocolos de enfermería y conocer además sus funciones claramente.
Computador con el Software de facturación, Impresora
Se debe contar con una Auxiliar de facturación capacitada para facturar a las diferentes tarifas de la Institución.
Conocer los diferentes manuales tarifarios, conocer el funcionamiento y manejo del software de facturación.
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CONTROLES INSTRUMENTO
1 Revisar las evoluciones de la Auxiliar de Enfermería 1 Notas de Enfermería de la Historia Clínica. Comité de Historias Clínicas
2 Revisar la facturación de la Clínica, tanto a pacientes particulares como de entidad 2
Revisar las Glosas efectuadas por las entidades, contra lo facturado y lo consignado en la Historia Clínica.
3 Verificar la satisfacción del cliente dentro del proceso 3
Encuesta de satisfacción, verificando si el cliente percibe aspectos negativos de algún servicio y si estaría dispuesto a volver a solicitar algún servicio nuevamente
4 Revisar si el medico cirujano da salida al paciente y si este hace nota de egreso. 4 Historia Clínica, evolución de paciente, Comité de Historias Clínicas.
REVISIÓN APROBACIÓN
FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FECHA
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VERSIÓN 1.0
FECHA DE ELABORACION
15 / 02/10
12. PLAN DE ACCION PARA EL MEJORAMIENTO
12.1. ACCIONES A EJECUTAR DENTRO DEL PLAN DE ACCION
12.1.1. ACCIONES PREVENTIVAS
Actividades que se debe desarrollar antes de prestar el servicio, como el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes que ocurra un evento no deseado en la atención en salud. Se considerarán acciones preventivas a los acuerdos pre-contractuales sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la auditoria externa, con las EAPB o entidades particulares que contraten los servicios.
12.1.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Son los procedimientos y actividades que deben realizarse durante la prestación del servicio a los usuarios. Serán ejecutados en un tiempo lo más cercano al real, se conocen como acciones de auditoria interna para control. El enfoque de auditoria será el mejoramiento continuo; no el de simple inspección de calidad, por tanto, el sentido de los estándares de calidad será servir como guía sobre la forma correcta de efectuar las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol. Las acciones de seguimiento estarán orientadas a constatar la aplicación de los controles (guías, normas y procedimientos) con base en los referentes legales para determinar el grado de adherencia y con los criterios de calidad adoptados por la organización (metas de calidad esperada). Con base en los resultados de estas acciones se identificarán las brechas de desempeño, sobre las que se formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes.
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Las acciones de seguimiento serán inherentes al autocontrol y a la auditoria interna y cuando se trate de la auditoria externa, serán el seguimiento a los acuerdos previamente establecidos con los ordenadores del servicio.
12.1.3. ACCIONES COYUNTURALES
Son el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organización, retrospectivamente para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata y prevención de los problemas detectados. Corresponderán las definidas por la aparición de eventos adversos o centinelas, que se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones acertadas y oportunas. Serán por lo tanto resultados no esperados que requieren la atención e intervención inmediata de la organización. Las acciones son un continuo en el tiempo; las preventivas generarán acciones de seguimiento; éstas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales y para terminar el ciclo de mejoramiento, las coyunturales se convertirán en preventivas
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12.1.4. PLAN DE ACCION INSTITUCIONAL
12.1.4.1. PLAN DE ACCION DE AUDITORIA PARA PROCESOS PRIORIZADOS
PROCESOS DE ATENCION DE SALUD.
PLAN DE MEJORAMIENTO
AÑO 2016
PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
NOMBRE DEL PROCESO Proceso de seguimiento en la oportunidad de programación quirúrgica
META A LOGRAR Oportunidad en la programación quirúrgica de 15 días
INDICADOR
Sumatoria total de los días calendario trascurridos entre la fecha en la cual el paciente radica su autorización de servicios en la institución y la fecha en la cual le efectúan la cirugía
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
Oportunidad en la programación quirúrgica
Asesor Médico y Enfermera jefe
8 dias Quirofano casalud en las areas de recepción de autorizaciones de servicios para los procedimientos y la programación que se hace diariamente en las salas de quirofano.
El proposito se persigue porque la oportunidad de citas de programación quirurgica se encuentra por fuera del estandar establecido por la institucion.
1. Capacitacion del personal de recepcion para que verifiquen que las autorizaciones tengan todos los requisitos necesarios en el momento de la recepción del documento si por algun motivo se detecta una incosistencia se debe entregar inmediatamente al usuario para su corrección. 2. Revisión con 8 días de antelación de las jornadas de programacion quirurgica y verificación con cada uno de los usuarios por si se va a cancelar para que cubra este turno con otro pacinete que si pueda realizarce la cirugia. 3. Coordinación con los especialistas por si se presenta inasistencia de uno de ellos a la jornada programada esta sea reportada al area administrativa con minimo 8 dias de anterioridad para poder tener un plan de contingencia.
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PLAN DE MEJORAMIENTO
AÑO 2016
PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
NOMBRE DEL PROCESO Proceso de Atención a la Satisfacción del Usuario
META A LOGRAR Satisfacción global del usuario en un 95%
INDICADOR
Numero total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS / Numero total de pacientes encuestados por la IPS
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
Mantener la satisfaccion de los usuarios igual o superior al 98%
Auditor Médico y Dirección Administrativa
1 mes QUIROFANO CASALUD SAS
Debido a la insatisfaccion que presentan nuestros usuarios por diversas causas que se deben correir a la mayor brevedad posible
1. Continuando con la encuesta de satisfaccion que se está aplicando en el momento y detectando cualquier No conformidad que se pueda presentar en la prestacion de los servicios de salud por parte de los pacientes.
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12.5. PROCESOS DE SEGUIMIENTO A EVENTOS TRAZADORES
PLAN DE MEJORAMIENTO
AÑO 2016
PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
NOMBRE DEL PROCESO
Proceso de Seguimiento de eventos trazadores
META A LOGRAR Revisión y seguimiento del 95 % de los eventos trazadores detectados.
INDICADOR Numero total de eventos adversos detectados y gestionados en 1 MES --------------------------------------------------------------------------------- Numero total de eventos adversos detectadosde en el mismo periodo.
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
Revision en conjunto con los comites de morbimortalidad y vigilacia epidemiologica todos los casos detectados como posibles eventos trazadores.
Asesor Medico. y Enfermera jefe
1 mes Quirofano Casalud SAS
La deteccion de dichos eventos trazadores nos permite evaluar de manera directa la calidad de la prestacion de los servicios al mismo tiempo en que los procesos son implementados.
1. Retroalimentacion al personal implicado en los eventos reportados
2. Delimitar plan de acción y politicas para toda la institución a partir de los eventos que se generen.
3. Llevar trazabilidad de los eventos encontrados para asi mostrar y evidenciar la gestion en el tema
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PLAN DE MEJORAMIENTO
AÑO 2016
PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016
NOMBRE DEL PROCESO
Proceso de seguimiento al material y elementos que se llevan a esterilización
META A LOGRAR Lograr un 95% de paquetes adecuadamente esterizados
INDICADOR Numero total de paquetes adecuadamente esterilizados(virados) por mes --------------------------------------------------------------------------------- Numero total de paquetes llevados al proceso de esterilización en el mismo periodo*100
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
Revision permanente de los libros de registro de estilizacion y de control del biologico para obtener la informacion del indicador, nos permite hacer seguimiento permanente al proceso
Asesor Medico. y enfermera jefe
1 mes quirofano casalud y compañía limitada
el proceso de esteriilizacion se considera un proceso prioritario asistencial por lo tanto se hace necesario realizar una medicion juiciosa y continua para asì evitar infecciones nosocomiles y complicaciones postuquirùrgicas en nuestros pacientes
1. Retroalimentacion al personal del area sobre el manual de esterlizacion y seguimiento al cumplimiento de instrucciones.
2. Verificaciòn diaria del estado de la autoclave y su correcto funcionamiento.
3. Seguimiento al personal del àrea sobre el cumplimiento de las normas establecidas.
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13. VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES
Eventos adversos, son las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los que son mas atribuibles a esta, que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del usuario, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas.
13.1. EVENTOS ADVERSOS DE LA INSTITUCION
La organización en razón a los servicios que presta, ha definido como eventos adversos los siguientes:
13.1.1. EVENTOS ADVERSOS EN ADMISION DE USUARIOS
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: CANCELACION DE LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA POR PARTE DEL USUARIO
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO EXTERNO X 0 – 100% 80% 0 – 100% 2% 10%
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO EL USUSARIO A QUIEN SE LE PROGRAMA LA CIRUGIA, CANCELA BAJO SU RESPONSABILIDAD, PERSONALMENTE O CON INTERVENCIÒN DE UN ACUDIENTE
CONSECUENCIAS 1. SUBUTILIZACIÒN DE LA SALA. 2. ALTERACIÒN EN LA PROGRAMACIÒN DEL DIA.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. CONTACTO CON EL PACIENTE DIRECTAMENTE O VIA TELEFONICA. 2. VERIFICACIÒN DE SU ESTADO DE SALUD DOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA.
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. EFECTUAR VALORACIÓN PREANÉSTÉSICA COMPLETA, VERIFICANDO EXÁMENES PREQUIRÚRGICOS Y EXPLICANDO CLARAMENTE AL PACIENTE RIESGOS Y BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO. 2. CONFIRMAR CITA DE LA VALORACIÓN PREANESTÉSICA CON EL USUARIO
SEGUIMIENTO 1. CONTROL VIA TELEFONICA.
COYUNTURALES 1. NOTIFACAR AL EQUIPO QUIRÙRGICO DE LA CANCELACIÓN DE LA CIRUGÍA POR PARTE DEL PACIENTE, PARA ASÌ PODER ADELANTAR LA PROGRAMACIÓN PREVIA. 2. VERIFICAR CON LA EPS SI SE PUEDE PROGRAMAR NUEVAMENTE. 3. SI NO ES POSIBLE REPROGRAMAR, DEVOLVER LA ORDEN DEL PROCEDIMIENTO A LA EPS
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de cirugías canceladas por el usuario al mes /total cirugías programadas por mes por 100
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 80% 10% BAJA PROBABILIDAD 2% EL PORCENTAJE DE CIRUGIAS CANCELADAS POR EL USUARIO ES DE 10% SOBRE 100%
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: CANCELACION DE LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA POR ANESTESIOLOGO
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 20% 0 – 100% 1% 5 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO BAJO X
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO PACIENTE QUIEN AL SER VALORADO POR EL ANESTESIOLOGO EL CUAL CONSIDERA QUE NO SE DEBE REALIZAR LA CIRUGIA TENIENDO EN CUENTA LOS HALLASGOS IMPORTANTES EN LA VALORACIÒN Y LOS FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS QUE PUEDAN CONTRIBUIR A UNA COMPLICACIÒN POST ANESTESICA O POST OPERATORIO.
CONSECUENCIAS
1. RESTRASO EN LA REALIZACIÒN DEL PROCEDIMIENTO. 2. AUMENTAR EL GRADO DE ANSIEDAD EN EL PACIENTE Y SU FAMILIA
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES CONTACTO CON EL PACIENTE DIRECTAMENTE O VIA TELEFONICA. SEGUIMIENTO PERIÓDICO HASTA EL DÌA DE LA CIRUGIA TENER EN CUENTA LOS ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL USUARIO EN EL MOMENTO DE LA REMISIÒN AL PROCEDIMIENTO.
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. REALIZAR ANAMNESIS COMPLETA. 2. DAR INDICACION AL PACIENTE DE ALTO RIESGO, SOBRE LOS CUIDADOS QUE DEBE TENER Y LOS MEDICAMENTOS QUE DEBE SUSPENDER UNA SEMANA ANTES DE LA VALORACIÒN PREANESTESICA PARA POSTERIORMENTE LA REALIZACIÒN DE LA INTERVENCIÒN QUIRURGICA
SEGUIMIENTO 1. CONTROLAR POR MEDIO DE VIA TELEFONICA EL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE Y LOS CUIDADOS QUE HA TENIDO EN EL TRASCURSO DE LA SEMANA PREQUIRÚRGICA
COYUNTURALES 1. EXPLICAR CLARAMENTE PORQUE SE LE CANCELA LA CIRUGIA. 2. DAR INDICACIONES DE CUIDADOS POSTERIORES PARA LA NUEVA PROGRAMACIÒN. 3. DEJAR PENDIENTE LA ORDEN PARA REPROGRAMAR.
RESPONSABLE PERSONAL RECEPCION
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de cirugías canceladas por anestesiólogo/ No de cirugías programadas por 100
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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FECHA DE ELABORACION
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IMPACTO 20% 5% BAJO PROBABILIDAD 1% EL POCENTAJE DE CIRUGIAS CANCELADAS POR EL ANESTERSIÒLOGO EN LA CONSULT PREANESTESICA ES DE 5% SOBRE 100%
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: CANCELACION DE LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA POR MAL DESEMPEÑO DEL RECURSO HUMANO RESPONSABLE
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 90% 0 – 100% 3% 5%
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO PACIENTE A QUIEN SE LE CANCELA LA CIRUGIA POR ERROR EN LA PROGRAMACIÒN, POR MAL MANEJO INTERNO, U ORGANIZACIÒN DE LOS PROFESIONALES
CONSECUENCIAS 1. MALA IMAGEN DE LA INSTITUCIÒN. 2. CANCELACIÒN DE CONTRATO. 3. LARGA ESPERA NO JUSTIFICADA PARA LA REALIZACIÒN DEL PROCEDIMIENTO. 4. CONSECUENCIAS LEGALES 5. AUMENTA EL FACTOR DE RIESGO PARA QUE EL PACIENTE PRESENTE COMPLICACIÒN DE SU PATOLOGIA POR NO HABER PRONTA SOLUCIÒN A SU PROBLEMA.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. CRONOGRAMA SEMANAL DE PROGRAMACIÒN. 2. CONTROL DE LA VIGENCIA DE LA AUTORIZACIÒN DE SERVICIOS POR PARTE DE LA EPS. 3. COMUNICACIÒN PERIODICA CON EL USUARIO
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. RESPETAR EL ESPACIO DE LAS SALAS PROGRAMADAS PARA CADA CIRUJANO. 2. VERIFICAR CON ANTERIORIDAD LAS ÓRDENES DE LA EPS. 3. BUENA COMUNICACIÒN ENTRE CIRUJANOS Y PROGRAMADORAS. 4. REVISION SEMANAL DEL CRONOGRAMA DE PROGRAMACIÓN POR PARTE DE LA ENFERMERA JEFE.
SEGUIMIENTO 1. CONTROL DE AUDITORÌA INTERNA DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES.
COYUNTURALES 1. DAR EXPLICACIÒN CLARA Y SINCERA AL USUARIO DEL POQUE NO SE LE REALIZARÀ LA CIRUGIA Y LOS MOTIVOS DE SU CANCELACIÒN. 2. VERIFICAR CON LA EPS SI SE PUEDE REPROGRAMAR LA CIRUGIA , SI ES ASÌ SE ABRE NUEVO ESPACIO EN LA AGENDA DE PROGRAMACIÒN Y SI NO ES ASÌ SE ENVIA LA ORDEN NUEVAMENTE A LA EPS , PARA QUE ESTOS DEFINAN NUEVA CONDUCTA
RESPONSABLE PERSONAL RECEPCIÒN
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de cirugías canceladas por error humano / No de cirugías programadas x 100
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 90% 5% BAJO PROBABILIDAD 3% EL PORCENTAJE DE CIRUGIAS CANCELADAS POR ERROR DE RECURS HUMANO ES DE 5% SOBRE 100%
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: NO CONCORDANCIA ENTRE AUTORIZACION DE SERVICIOS EMITIDA POR LA EPS Y EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO EXTERNO X 0 – 100% 40% 0 – 100% 10% 5%
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO BAJO X
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO ORDEN QUE MANDA LA EPS LA CUAL NO COINCIDE CON LA REMISION REALIZADA POR EL ESPECIALISTA O CIRUJANO
CONSECUENCIAS 1. CONTRIBUYE A ERRORES EN LA REALIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS. 2. ALTERACION DEL TIEMPO DE PROGRAMACION HASTA EL CAMBIO DE LA ORDEN. 3. MAL AMBIENTE PARA EL PACIENTE POR EL ATRAZO DE LA PROGRAMACION DE CIRUGIA.
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. VERIFICACIÒN DE LA ORDEN DE CIRUGÌA FRENTE A LA SOLCIITUD REALIZADA POR EL ESPECIALISTA. 2. CAMBIO DE LA ORDEN EL MISMO DIA QUE SE RECIBE PARA EVITAR ESPERAS INNECESARIAS
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. VERIFICAR LAS ORDENES CON
DEMÀS DOCUMENTOS DEL PAQUETE QUIRUGICO ANTES DE QUE EL MENSAJERO DE LA EPS SE VAYA.
2. INDICARLE AL PACIENTE CLARAMENTE CUAL ES SU PROCEDIMIENTO Y CUALES SON LAS ORDENES QUE LA EPS DEBE ENVIAR PARA QUE EL CONTRIBUYA A UN MEJOR CONTROL.
SEGUIMIENTO 1. VERIFICACION INMEDIATA DE DOCUMENTOS CORROBORANDO CON LA ORDEN ENVIADA.
COYUNTURALES 1. ENVIAR LA ORDEN PARA EL CAMBIO ESPECIFICANDO EL REAL PROCEDIMIENTO Y LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA REALIZAR EL PAQUETE QUIRURGICO.
RESPONSABLE PERSONAL DE RECEPCION
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de ordenes con error en procedimiento autorizado/ No de ordenes enviadas X 100
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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IMPACTO 40% 5% BAJO PROBABILIDAD 10% EL PORCENTAJE DE ORDENES QUE NO COINCIDEN CON EL PROCEDIMIENTO DE LA REMISIÒN ES DE 5% SOBRE 100% DE ORDENES ENVIADAS POR EPS PARA PROGRAMAR.
13.1.2. EVENTOS ADVERSOS PREPARACIÒN
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: EXTRAVACIÒN DE VENA CANALIZADA
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 20% 0 – 100% 50% 5 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO PROCEDIMIENTO EN EL CUAL HAY ROMPIMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VENA POR UNA PUNCIÒN CON AGUJA HIPODERMICA
CONSECUENCIAS 1. DOLOR E INCOMODIDAD EN EL PACIENTE. 2. GASTO Y PÉRDIDA DE INSUMOS ADICIONALES. 3. ALTERACIONES EN EL ESTADO DE ÀNIMO DEL PACIENTE.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. VERIFICACION DE LOS PROTOCOLOS DE ENFERMERIA DONDE SE INDICA LA FORMA DE CANALIZACIÒN DE VENA. 2. CONTROLAR LA TECNICA DE CANALIZACION Y TOMAR CORRECTIVOS INMEDIATOS.
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. EXPLICARLE AL PACIENTE EL
PROCEDIMIENTO CLARAMENTE. 2. UTILIZAR UN CATETER CON
CALIBRE ADECUADO DEACUERDO A LAS VENAS DEL PACIENTE.
3. VERIFICAR LA CORRECTA POSISCIÒN DEL BISEL DEL CATETER PARA EVITAR EL DAÑO DE LA VENA.
SEGUIMIENTO 1. EVALUAR PERIODICAMENTE LA TECNICA DE LAS AUXILIARES EN EL MOMENTO DE CANALIZAR EL PACIENTE.
COYUNTURALES 1. PRESIONAR EL SITIO PUNSIONADO
CON UNA TORUNDA DE ALGODÓN SECA Y VERIFICAR QUE YA NO HAYA FLUIDO DE SANGRE HACIA EL EXTERIOR.
2. EXPLICARLE AL PACIENTE QUE HA OCURRIDO, TRANQUILIZANDOLO PARA REALIZAR NUEVAMENTE EL PROCEDIMIENTO.
3. CAMBIAR INMEDIATAMENTE DE CATETER
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de venas con extravaciòn al mes / No de pacientes canalizados al mes X 100
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
IMPACTO 20% 5 % BAJO PROBABILIDAD 50% EL PORCENTAJE DE VENAS CANALIZADAS CON EXTRAVACION ES MENOR AL 5 % POR EL 100% DE PACIENTES CANALIZADOS
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: FALTA DE PREMEDICACION
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 30% 0 – 100% 50% 5 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO OLVIDO DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA DE VERIFICAR SI EL PACIENTE NECESITA PREMEDICACION Y/O SI ESTA ORDENADO EN EL INFORME DE PREANESTESIA, ENVIANDO AL PACIENTE A SALA DE CIRUGIA SIN ESTA, PROVOCANDO CRISIS EN EL PACIENTE POR LA ANGUSTIA GENERADA POR LA CIRUGIA Y LLGANDO A MAYORES LA SUSPENCIÒN DE LA CIRUGIA
CONSECUENCIAS 1. ANSIEDAD EN EL PACIENTE. 2. ALTERACION EN LA ORGANIZACIÓN DE LAS CIRUGIAS. 3. RETRASO DE LA CIRUGIA O CANCELACION DE ESTA
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. REVISAR ORDENES DE PREANESTESIA ANTES DE PREPARAR EL PACIENTE. 2. CONFIRMAR CON ANESTESIOLOGO ANTES DE PREMEDICAR SI LA ORDEN NO APARECE EN LA HISTORIA CLINCA
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. VERIFICAR CON ANTICIPACION EN LA HISTORIA CLÌNICA LAS ÓRDENES DEL ANESTESIOLOGO.
SEGUIMIENTO 1. VERIFICAR LA HISTORIA CLINICAS ANTES DE PASAR AL PACIENTE A PREPARACION DE CIRUGÌA.
COYUNTURALES 1. INFORMARLE INMEDIATAMENTE AL ANESTESIOLOGO. 2. EXPLICARLE AL PACIENTE Y HABLARLE CLARAMENTE TRATANDO DE TRANQUILIZARLO. 3. PASAR NUEVAMENTE EL PACIENTE A PREPARACION PARA DAR EL MEDICAMENTO DE PREANESTESIA Y ESPERAR EL TIEMPO PRUDENTE PARA ENTREGAR DE NUEVO A CIRUGIA.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes sin premedicación anestesica/ / No de pacientes preparados..X100
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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IMPACTO 30% 5 % BAJO PROBABILIDAD 50% EL PORCENTAJE DE PACIENTES SIN PREMEDICACION ES MENOR AL 5% SOBRE 100% DE PACIENTES ATENDIDOS EN PREPARACION.
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: CAIDA DE PACIENTE DE CAMA O CAMILLA
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 1% 1%
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO ACCIDENTE QUE OCURRE TRAS LA MALA PROTECCION DE UN PACIENTE POST QUIRURGICO QUE ESTE INHABILITADO O BAJO EFECTOS DE ANESTESIA
CONSECUENCIAS 1. TRAUMA CRANEO ENCEFALICO. 2. FRACTURA. 3. CONTUSION. 4. COMPLICACION EN HERIDA QUIRURGICA. 5. MUERTE.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. ACOMPAÑANTE PERMANETE MIENTRAS EL PACIENTE ESTE BAJO EFECTOS DE ANESTESIA. 2. INDICACIOES PREVIAS A LA FAMILIA Y AL PACIENTE DE LOS CUIDADOS A TENER DURANRTE LA RECUPERACIÒN POST
QUIRURGICA. 3. SUBIR LAS BARANDAS A LA CAMILLA Y A LA CAMA
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. SUBIR BARANDAS EN LAS CAMAS. 2. INDICAR CON ANTERIORIDAD
SIGNOS DE ALARMA. 3. INDICAR QUE EL PACIENTE NO
PUEDE PERMANECER SOLO NI ANTES, NI DESPUES.
SEGUIMIENTO 1. VIGILAR
PERMANETEMENTE EL PACIENTE.
2. NO DEJARLO SOLO
COYUNTURALES 1. VALORACION POR EL MEDICO
ANESTESIOLOGO DE TURNO. 2. TOMAR SIGNOS VITALES. 3. REALIZAR ESCALA DE GLASGOW.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de caídas de cama o camilla / No de paciente intervenidos quirúrgicamente
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
IMPACTO 100% 1 % ALTO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE CAIDAS DE CAMILLA O CAMA ES MENOR AL 1 % SOBRE EL 100% DE PACIENTES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE.
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13.1.3. EVENTOS ADVERSOS SALA DE CIRUGIA
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: HIPOTENSIÒN SEVERA POST ANESTESIA
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 1% 1 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO
REACION CAUSADA POR LA APLICACIÒN DE ANESTESICOS LOS CUALES PRODUCEN HIPOTENSION SEVERA EN ALGUNOS PACIENTE DE ALTO RIESGO.
CONSECUENCIAS 1. PARO CARDIO RESPIRATORIO. 2. MUERTE.
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. CONECTAR PACIENTE A DINAMAP. 2. PERMANENCIA DE ANESTESIOLOGO DURANTE LA CIRUGIA. 3. CARRO DE PARA LISTO CON TODOS LOS MEDICAMENTOS NECESARIOS.
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. VALORACION PREANESTESICA. 2. TOMA DE SIGNOS VITALES PRE
ANESTESIA. 3. INTERROGATORIO COMPLETO
DEL PACIENTE.
SEGUIMIENTO 1. VIGILAR CONSTANTEMENTE Y CONTROLAR AL PACIENTE CON MONITORES.
COYUNTURALES 1. CARRO DE PARO: AMBU,
LARINGOSCOPIO, VALVAS, DOPAMINA, AMIODARONA, ADRENALINA, GLUCONATO DE CALCIO E INSUMOS NECESARIOS PARA LA RCP.
2. VIGILANCIA ESTRICTA DEL PACIENTE.
3. HOSPITALIZACIÒN. 4. AMBULANCIA Y RESERVA EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes que presentan hipotensión post anestesia/ No de paciente con inducción de anestesia general..
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE LOS PACIENTES PRESENTEN HIPOTENSION ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE LOS PACIENTES INDUCIDOS CON ANESTESIA GENERAL.
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: CIRUGIA EN PACIENTE O EN LUGAR EQUIVOCADO
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 0% 1 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO REALIZACION DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL LUGAR QUE NO CORRESPONDE O EN EL PEOR CASO EN EL PACIENTE ERRADO.
CONSECUENCIAS 1. TRAUMA FISICO Y PSICOLOGICO AL PACIENTE Y A SU FAMILIA. 2. DEMANDA LEGAL POR PARTE DEL PACIENTE. 3. COMPLICACION DEL PACIENTE. 4. GENERACION DE SOBRECOSTO.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. VERIFICACION DE HISTORIA CLINICA. 2. CORRECTA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE. 3. REALIZACIÒN DE VALORACION PRE ANESTESICA Y ANAMNESIS PRE QUIRURGICA.
ACCIONES
PREVENTIVAS
1. VALORACION FISICA COMPLETA. 2. VERIFICACION DE ORDEN Y
PACIENTE ANTES DE REALIZACION DE INTERVENCION QUIRURGICA.
3. APLICAR CHECK LIST EN AREA QUIRURGICA AL PACIENTE ANTES DEL PROCEDIMIENTO, POR SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO 1. CONTROL CON VALORACION FISICA E HISTORIA CLINICA.
COYUNTURALES 1. CORRECTIVOS INMEDIATOS, REALIZANDO NUEVO PROCEDIMIENTO Y TOMANDO RESPONSABILIDAD ANTE TA SITUACION
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No cirugías en paciente o parte equivocada/ No de cirugías realizadas.
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 0% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE REALIZAR CIRUGIA EN LUGAR O PACIENTE EQUIVOCADO ES MENOR AL 1% SOBRE EL 100% DE LAS CIRUGIAS REALIZADA.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: HIPOVOLEMIA POR PERDIDA DE MAS DEL 50% DEL VOLUMEN CORPORAL
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 0% 1 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO
COMPLICACION QUE RESULTA DE LA PERDIDA DE MAS DE 1000CC DE SANGRE EN EL MEMENTO DE LA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO QUIEURGICO.
CONSECUENCIAS 1. HIPOTENSION. 2. FALLA CARDIACA. 3. PARA CARDIORESPIRATORIO. 4. ANEMIA. 5. MUERTE
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. STOCK DE COLOIDES Y CRISTALOIDES. 2. RESERVA DE CONSENTRADO GLOBULAR BANCO DE SANGRE
ACCIONES
PREVENTIVAS
1. RESERVA CONSENTRADO GLOBULAR.
2. COLOIDES Y CRISTALOIDES. 3. EQUIPO DE REANIMACION.
SEGUIMIENTO 1. PREVENIR CON
PARACLINICOS. 2. CONTROL CON LEV Y
COMPRESION DE HERIDA QUIRURGICA.
COYUNTURALES 1. POSICION ANTISHOCK. 2. LEV COLOIDES (HEMACEL –
OSMORIN – HARTMAN). 3. 2- 3 UNIDADES DE SANGRE. 4. AMBULANCIA. 5. REMISION.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes con hipovolemia / No de cirugías realizadas.
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 0% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE HIPOVOLEMIA EN LA INTERVENCION QUIRURGICA ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE LAS CIRUGIAS REALIZADAS.
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: REACCIONES POSTRANSFUSION
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 0% 1%
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO COMPLICACION POSTEROR A LA INFUSION DE UN CONCENTRADO GLOBULAR
CONSECUENCIAS 1. DIFICULTAD RESPIRATORIA. 2. RASH. 3. BRONCOESPASMO. 4. HIPERTENSION. 5. REACCION ANTIGENO ANTICUERPO. 6. P.C.R 7. MUERTE
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20/06/2016
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. CARRO DE PARO. 2. LEV 3. OXIGENO 4. MONITOR.
ACCIONES
PREVENTIVAS
1. TOMAR PRUEBA CRUZADA ANTES DE TRANSFUSION.
2. REALIZAR TRANSFUSION A MINIMO GOTEO.
3. VIGILAR CONSTANTEMENTE REACCIONES INMEDIATAS.
SEGUIMIENTO 1. PREVENIR CON
PARACLINICOS. 2. VIGILAR REACCIONES
INMEDIATAS DEL PACIENTE.
3. MONITORIZAR
COYUNTURALES 1. EQUIPO DE REANIMACION. 2. SUSPENDER TRANSFUSION. 3. TENER AMBULANCIA LISTA. 4. REMITIR A 3 er NIVEL.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes con reacción postransfusion / No de transfusiones realizadas.
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 0% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE REACCION POSTRANSFUSION SANGUINEA ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE TRANSFUSONES REALIZADAS.
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13.1.4. EVENTOS ADVERSOS RECUPERACION
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 1% 1 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO EFECTO QUE OCACIONA UN MEDICAMENTO CUANDO LA PERSONA GENERA REACCION A ALGUNA SUSTANCIA.
CONSECUENCIAS 1. URTICARIA. 2. EDEMA PALPEBRAL. 3. BRONCOESPASMO. 4. MOVILIZACION DE SECRECIONES. 5. PARO RESPIRATORIO. 6. MUERTE.
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. MEDICAMENTOS QUE CONTRARESTEN EL EFECTO. 2. FARMACOS QUE DISMINUYAN LA INFLAMACION, EL MOCO Y EL BRONCOESPASMO ( HIDROCORTIZONA, DEXAMETAZONA) 3. OXIGENO. 4. FARMACOVIGILANCIA
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. CORTICOIDES. 2. ANTINFLAMATORIOS 3. CARRO DE PARO
SEGUIMIENTO 1. VERIFICAR
ANTECEDENTES PERSONALES.
2. INTERROGAR AL PACIENTE ANTES DE APLICAR MEDICAMENTO.
3. CORROBORAR CON HISTORIA CLINICA.
COYUNTURALES 1. EQUIPO DE REANIMACION. 2. MONITORES. 3. OXIGENO.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes con reacción adversa a medicamento / No de pacientes intervenidos quirúrgicamente. .
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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FECHA DE ELABORACION
20/06/2016
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTO ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: NO TOLERANCIA A LA EXTUBACION CON SATURACION MENOR A 90%
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 80% 0 – 100% 1% 1 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO
SITUACION EN LA QUE EL PACIENTE EL CUAL HA SIDO INDUCIDO CON ANESTESIA GENERAL, EL CUAL NECESITA UNA MASCARA LARINGEA O TUBO ENDOTRAQUEAL, AL IR RECUPERANDO SU REFLEJO LARINGEO EL EXPULSA EL TUBO CON AYUDA DE UN ANESTESIOLOGO QUE CONTROLA ESTA EXTUBACIÒN LA CUAL MUCHAS VECES PROVOCA REFLEJO VAGAL EN EL CUAL LA SATURACION DE OXIGENO DEL PACIENTE SE DISMINUYE Y PUEDE OCASONAR DAÑO DE ORGANOS VITALES.
CONSECUENCIAS 1. HIPOXIA. 2. LESIONES LARINGEAS. 3. LESION ORGANO BLANCO. 4. PARO RESPIRATORIO. 5. DISMINUCIÒN EN LA PERFUSION NORMAL.
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. OXIGENO. 2. LARINGOSCOPIO CN SUS RSPECTIVAS VALVAS. 3. PULSIOXIMETRO 4. EQUIPO DE REANIMACION.
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. CARRO DE PARO. 2. OXIGENO. 3. BUEN ENTRENAMIENTO DEL
PERSONAL DE RECUPERACION. CODIGO AZUL.
4. PERMANETE CONTROL POR PARTE DEL ANESTESIOLOGO.
5. CURSO DE REANIMACION CARDIO PULMONAR
SEGUIMIENTO 1. CONTROLAR
EXTUBACION. 2. VERIFICACION
CONSTANTE POR PARTE DE ANESTESIOLOGO.
COYUNTURALES 1.OXIGENO 2. CARRO DE PARO. 3. CONTROL CON PULSIOXIMETRO. 4. INTUBAR NUEVAMENTE EL PACIENTE HASTA QUE RECUPERE BIEN SU REFLEJO Y POR SI MISMO LO EXPULSE.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes con hipoxia por retiro de tubo endotraqueal / No de intervenciones con anestesia general.
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 80% 1 % BAJO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE HIPOXIA AL RETIRO DE TUBO ENDOTRAQUEAL ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE INTERVENCIONES CON ANESTESIA GENERAL
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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1
EVENTO ADVERSO: FLEBITIS EN SITIO DE VENOPUNCION EN MENOS DE 24 HORAS
ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL
INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 80% 0 – 100% 4% 1 %
ANALISIS
NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO
DESCRIPCIÒN DEL EVENTO
CALOR, RUBOR Y ERITEMA LOCAL EN EL SITIO DE PUNSION POR MALA TECNICA EN LA CANALIZACION.
CONSECUENCIAS
1. DOLOR E INCAPACIDAD DE MOVILIZACION DE LA EXTREMIDAD. 2. NECROSIS DEL AREA. 3. ABCESO POR ESTREPTOCOCO ADQUIRIDO EN LA PUNCION
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2
SEGUIMIENTO
CONTROLES EXISTENTES 1. PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA . 2. VERIFICACION DE TECNICA APLICADA. 3. UTILIZACION DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA. 4. NORMA DE BIOSEGURIDAD
ACCIONES
PREVENTIVAS 1. BUENA TECNICA DE
CANALIZACION. 2. NORMAS DE BIOSEGURIDAD. 3. ASEPSIA Y ANTISEPSIA
CORRECTA.
SEGUIMIENTO 1. CONTROL CONTINUO Y VIGILANCIA.
COYUNTURALES 1.RETIRO DE CATETER INMEDIATAMENTE DESPUES DE PRESETAR EL ERITEMA Y ENROJECIMIENTO. 2. CAMBIAR SITIO DE VENOPUNCION, TRATANDO DE REALIZARLO EN LA OTRA EXTREMIDAD. 3. APLICAR COMPRESAS TIBIAS EN SITIO DE FLEBITIS.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE
PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO
INDICADOR No de pacientes que presentan flebitis en el sitio de venopunción/ No de pacientes canalizados.
MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /
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IMPACTO 80% 1 % BAJO PROBABILIDAD 4% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE FLEBITIS EN EL SITIO DE VENOPUNCON ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE PACIENTES CANALIZADOS
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13.2. QUE SON EVENTOS ADVERSOS
Lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta, que a la enfermedad subyacente y que puede conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demanda alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no – calidad. La vigilancia de eventos adversos se encuentra planteada como una de las recomendaciones de las “Pautas de Auditoria” para el desarrollo de los procesos de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención. Por lo cual “QUIROFANO CASALUD SAS” se integra con los diversos componentes de vigilancia a eventos adversos de diversas maneras, para así contribuir al mejoramiento de las actividades enfocadas a la atención del paciente, evitando la ocurrencia de estos controlando los factores de riesgo.
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14. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
Como elemento del seguimiento se evaluaran si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos y utilizados en los planes de mejora. Para comprobar si el plan de mejora es efectivo se efectuarán acciones de monitoreo por seis meses a los resultados de los indicadores planteados.
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15. SISTEMA DE INFORMACION
Tiene por objeto definir y establecer las condiciones y procedimientos para disponer de la información que permita:
Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar dediciones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema.
15.1. NIVELES DE OPERATIVIDAD DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD
El Sistema Información para la calidad operará en tres niveles:
15.1.1. NIVEL DE MONITORÍA DEL SISTEMA
Corresponde a los indicadores trazadores, definidos para este nivel y las fichas técnicas de los mismos contenidos en el Anexo Técnico 1 a la Resolución 1446 de Mayo 8 de 2.006 que con base en la auto evaluación, serán de obligatoria implementación y reporte.
15.1.2. NIVEL DE MONITORÍA EXTERNA
Son indicadores voluntarios de calidad, adicionales establecidos por las partes, a los que hace referencia el Anexo Técnico enunciado, con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en áreas específicas de responsabilidad.
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15.1.3. NIVEL DE MONITORÍA INTERNA
Estará constituido por los indicadores que se evalúan y los eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Será obligatoria la monitoría de indicadores de calidad y la vigilancia del comportamiento de los eventos adversos los que serán definidos voluntariamente por la institución. La organización será responsable de reportar esta información a la Superintendencia Nacional de Salud, quien la recepcionará, validará y ubicará en sus bases de datos, para finalmente ponerla a disposición del Ministerio de la Protección Social.
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TABLA DE CONTENIDO
Pag.
1. INTRODUCCION .................................................................................................................................................. 1 2. OBJETIVO ............................................................................................................................................................ 2
2.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................... 2 2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................................................... 2
3. ALCANCE ............................................................................................................................................................. 3 4. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES ....................................................................................................................... 4 5. POLITICAS INSTITUCIONALES ......................................................................................................................... 5 6. DEFINICIONES ................................................................................................................................................. 7
6.1. CIRGUIA AMBULATORIA ............................................................................................................................. 7 6.2. ESTANCIA .................................................................................................................................................... 7 6.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ............................................................................................................... 7 6.4. PROGRAMA ................................................................................................................................................. 7 6.5. SERVICIOS DE CIRUGÍA ESTÉTICA .......................................................................................................... 7
7. BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA .............................................................................................. 8 7.2. PREPARACION CIRUGIA AMBULATORIA .................................................................................................. 8
8. COMITES INSTITUCIONALES ............................................................................................................................ 9 8.1. COMITÉ DE CALIDAD .................................................................................................................................. 9
8.1.1. ALCANCE COMITÉ DE CALIDAD.......................................................................................................... 9 8.1.2. FUNCIONES COMITÉ DE CALIDAD ..................................................................................................... 9 8.1.3. CONFORMACION DEL COMITÉ DE CALIDAD .................................................................................... 9
8.2. CONFORMACION DE COMITES ADJUNTOS AL COMITE DE CALIDAD ................................................ 10 8.2.1. COMITE ASISTENCIAL ........................................................................................................................ 10 8.2.2. COMITE ADMINISTRATIVO ................................................................................................................. 10
8.3. CONFIGURACION GRAFICA DE COMITE DE CALIDAD ......................................................................... 11 8.4. DEFINICION DE PARAMETROS DEL COMITE ASISTENCIAL ............................................................... 11
8.4.1. ALCANCE DEL COMITE ASISTENCIAL .............................................................................................. 11 8.4.2. FUNCIONES DEL COMITE ASISTENCIAL ......................................................................................... 12
8.5. DEFINICION DE PARAMETROS DE COMITE ADMINISTRATIVO ........................................................... 12 8.5.1. ALCANCE DE COMITE ADMINISTRATIVO ........................................................................................ 12 8.5.2. FUNCIONES DE COMITE ADMINISTRATIVO .................................................................................... 12
9. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO ............................................................................................................ 14 9.1. NUESTRA MISION ...................................................................................................................................... 14 9.2. NUESTRA VISION ....................................................................................................................................... 14 9.3. NUESTRA POLITICA DE CALIDAD – POLITICA DE MEDIO AMBIENTE ................................................. 14 9.4. NUESTRA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ........................................................................... 14 9.5. NUESTROS VALORES ............................................................................................................................... 15 9.6. NUESTROS OBJETIVOS DE CALIDAD ..................................................................................................... 15 9.7. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL ............................................................................................................. 16 9.8. PLANIFICACION ESTRATEGICA ............................................................................................................... 17
FRECUENC. ................................................................................................................................................... 17 (ing. Oper. Actuales – Ing. Oper. Anteriores )/ Ing. Oper. Anteriores * 100 ....................................................... 17
FRECUENC. ................................................................................................................................................... 18 10. PROCESOS DE LA INSTITUCION .................................................................................................................. 25
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10.1. MAPA DE PROCESOS CIRUGIA AMBULATORIA ........................................................................ 25 10.1.1. DESCRIPCION DE PROCESOS ........................................................................................................ 26
11. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA ............................................................................................................ 27 11.1. INDICADORES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO ............................................................................. 27 11.2. CARACTERIZACION DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS .................................................................. 28
12. PLAN DE ACCION PARA EL MEJORAMIENTO ............................................................................................. 62 12.1. ACCIONES A EJECUTAR DENTRO DEL PLAN DE ACCION ................................................................. 62
12.1.1. ACCIONES PREVENTIVAS ............................................................................................................... 62 12.1.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO ......................................................................................................... 62 12.1.3. ACCIONES COYUNTURALES ........................................................................................................... 63 12.1.4. PLAN DE ACCION INSTITUCIONAL ................................................................................................. 64
12.5. PROCESOS DE SEGUIMIENTO A EVENTOS TRAZADORES ............................................................... 66 13. VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES ...................................................................... 68
13.1. EVENTOS ADVERSOS DE LA INSTITUCION ......................................................................................... 68 13.1.1. EVENTOS ADVERSOS EN ADMISION DE USUARIOS ................................................................... 68 13.1.2. EVENTOS ADVERSOS PREPARACIÒN ........................................................................................... 74 13.1.3. EVENTOS ADVERSOS SALA DE CIRUGIA ...................................................................................... 79 13.1.4. EVENTOS ADVERSOS RECUPERACION ........................................................................................ 85
13.2. QUE SON EVENTOS ADVERSOS ........................................................................................................... 90 14. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO ............................................................................................................ 91 15. SISTEMA DE INFORMACION ......................................................................................................................... 92
15.1. NIVELES DE OPERATIVIDAD DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD ....................... 92 15.1.1. NIVEL DE MONITORÍA DEL SISTEMA ............................................................................................. 92 15.1.2. NIVEL DE MONITORÍA EXTERNA .................................................................................................... 92 15.1.3. NIVEL DE MONITORÍA INTERNA...................................................................................................... 93
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Ing. CÈSAR AUGUSTO RESTREPO MAZUERA Director Administrativo
Dr. ADALBERTO ARIAS CORRALES Asesor Medico de Calidad