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1 QUIROFANO CASALUD S.A.S NIT. 800.222.727 0 COD P 6600100532 TIPO DE DOCUMENTO MODELO DE ATENCION USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA CIRUGÍA AMBULATORIA AREA RESPONSABLE ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL CÓDIGO AC- MA001 VERSIÓN 3.0 FECHA DE ELABORACION 20/06/2016 1. INTRODUCCION El Modelo de Atención de usuarios, es una herramienta que fija los parámetros, politicas y objetivos en cuanto a la atención del usuario con Calidad, durante y posterior a la atención asistencial de los diferentes pacientes atendidos al interior de la Institución, en los diferentes servicios ofertados, tanto a las diferentes entidades con las cuales se tiene pactado contrato de prestación de servicios asistenciales, como a los pacientes particulares remisionados por los diferentes Médicos Especialistas, quienes son atendidos en esta Institución, principalmente en el servicio de Cirugía Ambulatoria, la cual es nuestra función social principal. El documento fue elaborado bajo la asesoría del Auditor Medico de Calidad, y esta diseñado de forma exclusiva para esta Institución, ratificándose que no es copia de un documento de otra institución de similares características a QUIROFANO CASALUD SAS. Este documento se diseñó, como guía para el personal tanto administrativo y asistencial, de manera que se facilite el cumplimiento de los parámetros fijados en la normatividad que plantea el Decreto 1011 de 2006 con sus anexos, la Resolucion 2003 de 2014; para lograr inicialmente la renovación del certificado de habilitación de servicios asistenciales y posteriormente, para efectuar seguimiento y control a los procesos de atención del usuario, a los eventos adversos, a la Auditoria Médica, entre otros aspectos, que no son mas que un control de calidad continuo a la forma adecuada de prestar un servicio asistencial.

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20/06/2016

1. INTRODUCCION

El Modelo de Atención de usuarios, es una herramienta que fija los parámetros, politicas y objetivos en

cuanto a la atención del usuario con Calidad, durante y posterior a la atención asistencial de los diferentes

pacientes atendidos al interior de la Institución, en los diferentes servicios ofertados, tanto a las diferentes

entidades con las cuales se tiene pactado contrato de prestación de servicios asistenciales, como a los

pacientes particulares remisionados por los diferentes Médicos Especialistas, quienes son atendidos en

esta Institución, principalmente en el servicio de Cirugía Ambulatoria, la cual es nuestra función social

principal.

El documento fue elaborado bajo la asesoría del Auditor Medico de Calidad, y esta diseñado de forma

exclusiva para esta Institución, ratificándose que no es copia de un documento de otra institución de

similares características a QUIROFANO CASALUD SAS.

Este documento se diseñó, como guía para el personal tanto administrativo y asistencial, de manera que se

facilite el cumplimiento de los parámetros fijados en la normatividad que plantea el Decreto 1011 de 2006

con sus anexos, la Resolucion 2003 de 2014; para lograr inicialmente la renovación del certificado de

habilitación de servicios asistenciales y posteriormente, para efectuar seguimiento y control a los procesos

de atención del usuario, a los eventos adversos, a la Auditoria Médica, entre otros aspectos, que no son

mas que un control de calidad continuo a la forma adecuada de prestar un servicio asistencial.

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2. OBJETIVO

2.1. OBJETIVO GENERAL

Garantizar un Sistema de Calidad y Auditoria Interna que permita la satisfacción de las necesidades y

expectativas del usuario y propiciar el mejoramiento continuo de los procesos prioritarios, precisando los

parámetros de calidad esperada, corrigiendo a tiempo las desviaciones detectadas y asegurando la calidad

alcanzada, con base en los requisitos establecidos en el Decreto 1011 de 2006, la Resolucion 2003 de

2014; a través de indicadores, políticas, objetivos, procedimientos y en concordancia con los objetivos

establecidos por la Ley.

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Montar un sistema de Auditoria Interna, para controlar y verificar la calidad de la prestación del

servicio asistencial.

Estandarizar las funciones, procedimientos y procesos de atención de pacientes en cirugía ambulatoria programada.

Minimizar los riesgos que pueda estar sometido el paciente durante su estancia en la Institución,

que puedan afectar su integridad física y complicar su estado de salud y evolutivo.

Crear los indicadores específicos para la tarea, proceso y/o cargo a controlar, que permitan efectuar

seguimiento periódicamente.

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3. ALCANCE

El alcance del programa está basado en el concepto de cirugía segura, por lo tanto observa las condiciones

y requisitos que garantizan una atención quirúrgica ambulatoria con riesgos controlados y que llevan a una

recuperación rápida para el paciente.

Se excluyen de este modelo todas las intervenciones de alta complejidad, y los pacientes que por su

comorbilidades y a criterio del equipo quirúrgico representen un riesgo potencial de complicaciones

médicas que puedan poner en riesgo la vida del paciente o generar secuelas graves en su estado de salud.

Quirófano Casalud en cumplimiento de los requisitos legales cuenta con una red de referencia y

contrareferencia para aquellos casos que puedan presentar complicaciones inherentes al acto quirúrgico y

que deban tener el concurso de la mediana o alta complejidad según el caso. También es apoyado por las

EAPB con las cuales ha suscrito convenios para la atención.

Teniendo en cuenta lo anterior, se ratifica nuevamente que es solo para uso exclusivo de QUIROFANO CASALUD SAS. Y que este no aplica para otra institución de un nivel similar al nuestro, debido a que los parámetros, políticas y controles, fueron creados de acuerdo a nuestras necesidades.

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4. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES

PROMOCIÓN DEL AUTOCONTROL: El modelo de Atencion contribuye para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los que participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la Organización y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.

ENFOQUE PREVENTIVO: El Modelo de Atencion busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados por la sociedad.

CONFIANZA Y RESPETO: El Modelo de Atención se fundamenta en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar e implantar los procesos de mejoramiento institucional y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados.

SENCILLEZ: Las acciones y mecanismos utilizados en los procesos de auditoria deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda realizar en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de los procesos.

CONFIABILIDAD: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición.

VALIDEZ: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoria deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de la evaluación.

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5. POLITICAS INSTITUCIONALES

La implementación del Modelo de Atencion en Salud, se realizará conforme a las disposiciones del Decreto 1011 de Abril de 2.006, la Resolución 2003 de 2014 y demás normas reglamentarias que en materia de Auditorias sean expedidas.

El campo de aplicación del MODELO DE ATENCION, serán los servicios habilitados por QUIROFANO CASALUD SAS, ante la Secretaría Departamental de Salud de Risaralda.

Las acciones implementadas a través del MODELO DE ATENCION, estarán orientadas en el cumplimiento de las siguientes características:

1. Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que

le garantiza le Sistema General de Seguridad Social en Salud (S.G.S.S.S.) 2. Oportunidad: Es la posibilidad que tiene un usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en la evidencia científica probada, que se propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

4. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los beneficios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad: Es el, grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de las actividades, con base en el conocimiento científico.

EL MODELO DE ATENCION, deberá ser concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superior al que se determina como básico en el Sistema Único de Habilitación.

EL MODELO DE ATENCION , será implementado bajo los parámetros del PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD – PAMEC en los siguientes niveles:

1. Nivel de Autocontrol: La Junta Directiva, El Comité de Calidad y el Director Administrativo,

son los encargados de planear, ejecutar, verificar y ajustar los procedimientos definidos por QUIROFANO CASALUD SAS, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la Institución.

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2. Nivel de Auditoria Interna. Consiste en la evaluación sistemática periódica realizada por el Asesor Medico de Calidad de QUIROFANO CASALUD SAS a través del documento denominado”FORMATO DE VERIFICACION“. Su propósito es contribuir a que la Institución adquiera la cultura del autocontrol.

3. Nivel de Auditoria Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por las Entidades que contratan los servicios de salud de QUIROFANO CASALUD SAS. Su propósito es verificar la realización de los procesos de Auditoria Interna y Autocontrol.

El énfasis del MODELO DE ATENCION, estará dirigido a la evaluación de las actividades de los procesos definidos como prioritarios. Dicha evaluación quedará registrada con base en la periodicidad definida en la Norma que regula dichas evaluaciones o en el documento denominado PLAN DE AUDITORIA Y CALIDAD.

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6. DEFINICIONES

6.1. CIRUGUIA AMBULATORIA

La cirugía ambulatoria o de corta estancia son intervenciones quirúrgicas para las cuales es necesario permanecer en la Institucion de Salud un período de 4 a 8 horas. Estos procedimientos han demostrado ser seguros y efectivos tanto como la cirugía convencional, razón por la cual su uso va en aumento. En Estados Unidos alrededor del 70% de las cirugías son cirugías ambulatorias. DEFINICION 2003: Servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas ambulatorias que requieren total asepsia y se realizan en salas quirúrgicas, que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedación y que requieren cuidados postoperatorios específicos, pero no intensivos ni prolongados y que no requieren internación del paciente. 6.2. ESTANCIA

Estancia de un paciente por un periodo mayor a 24 horas, en una cama hospitalaria y al cuidado permanente de un equipo de salud 6.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Operación manual y/o instrumental, con fines diagnósticos o terapéuticos, que implica la manipulación física e invasiva del cuerpo humano. 6.4. PROGRAMA Es el conjunto de actividades organizadas destinadas a realizar una intervención específica en salud, con un equipo de personal de atención en salud debidamente entrenado y organizado, dentro de una estructura física y administrativa definida

6.5. SERVICIOS DE CIRUGÍA ESTÉTICA Servicio en el que un médico especialista en Cirugía plástica y estética, u otro especialista quirúrgico en el ámbito de su respectiva especialidad, es responsable de realizar tratamientos quirúrgicos, con finalidad de mejora estética corporal, facial o capilar.

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7. BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA

Procedimientos quirúrgicos seguros y no necesitan de internamiento prolongado.

Usted regresa a su casa el mismo día de la operación.

Su estancia es más cómoda y agradable.

Todos los pacientes cuentan con la misma atención.

Los riesgos de infecciones son menores.

Los pacientes ambulatorios no compiten con los pacientes graves en su cuidado.

Atención personalizada por personal experto en Cirugía Ambulatoria.

Equipo quirúrgico altamente especializado y moderno.

Reiniciar su vida familiar y laboral de forma más rápida

Volver a sus actividades cotidianas prontamente

Disminuir el tiempo de hospitalización

Minimizar considerablemente los gastos hospitalarios

Disminuir los riesgos asociados con la hospitalización

7.2. PREPARACION CIRUGIA AMBULATORIA

No consumir alimentos desde 8 horas antes, si su procedimiento es con anestesia general o

regional asistida.

Venir sin maquillaje, sin esmalte en las uñas (ni transparente). Tampoco traer accesorios tipo aretes,

pírsines, extensiones de pelo, uñas y pestañas postizas. Esto evitará riesgos de quemaduras o

problemas con los equipos electroquirúrgicos.

Usar ropa cómoda. (Sudaderas y zapatos planos)

No traer joyas, ni objetos de valor

Acudir a la clínica con 1/2 hora de antelación a la que está programada su cirugía.

Las demás sugerencias que el Medico Anestesiologo hubiera hecho al momento de su consulta

preanestesica; al igual que las sugerencias de su medico tratante o cirujano.

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8. COMITES INSTITUCIONALES

8.1. COMITÉ DE CALIDAD

Para poder implementar el PAMEC, una de las herramientas a crear es la conformación del comité de CALIDAD, el cual tendrá las siguientes características:

8.1.1. ALCANCE COMITÉ DE CALIDAD

El comité de calidad institucional se conforma para exaltar los parametros principales de la normatividad en calidad, de la atención en salud, los cuales son: La accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad tecnica, la calidad integra caracteristicas adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida, son nuestra razon de ser.

8.1.2. FUNCIONES COMITÉ DE CALIDAD

Constituir normas, requisitos, politicas y procedimientos indispensables que se deben cumplir, para el mejoramiento continuo de la calidad.

Garantizar a los usuarios un servicio de alta calidad y confiabilidad.

Controlar, evaluar y reglamentar todas las actividades, procedimientos y procesos adecuandolos a la normatividad en calidad para su aprobación.

Verificar y controlar la egecucion e implementacion de los planes trazados en los diferentes comites, que complementan el de Calidad.

Aprobar la política y estrategias de calidad.

Definir los objetivos y metas anuales y su despliegue a cada departamento o área.

Asegurar los medios necesarios para la consecución de los objetivos del plan.

Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de la calidad.

Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecución de las soluciones de problemas.

Desarrollar y poner en práctica incentivos y reconocimientos para calidad. Por la importancia de esta responsabilidad y dado que las acciones de garantía de calidad cubren toda la organización, los miembros de este comité pertenecerán al equipo o comité de dirección y conformarán un grupo interdisciplinario.

8.1.3. CONFORMACION DEL COMITÉ DE CALIDAD

La composición de este comité: El Gerente o Representante Legal, Asesor Médico de Calidad, La

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Enfermera Jefe, El Director Administrativo y los responsables de calidad (Control interno, garantía de calidad o control de gestión) y planeación. Los integrantes de dicho comité son:

CARLOS ALBERTO CORRALES. (Médico Director)

ADALBERTO ARIAS CORRALES. (Asesor Médico de Calidad)

JULIETA REYES TREJOS. (Enfermera Jefe)

CESAR AUGUSTO RESTREPO MAZUERA (Director Administrativo).

8.2. CONFORMACION DE COMITES ADJUNTOS AL COMITE DE CALIDAD

Se decreto, que el Comite de Calidad estaria definido en dos grupos de comites generales, que se identificarian de la siguiente forma:

8.2.1. COMITE ASISTENCIAL

El cual a su vez estaria dividido tambien en los siguientes comites:

Comite de Infecciones y de Vigilancia Epidemiologica

Comite de Farmacia.

Comite de Historias Clinicas

Comité Etica médica

Comite de Seguridad del Paciente

8.2.2. COMITE ADMINISTRATIVO

El cual a su vez se divide en los siguientes Comites:

COPASO

Comite de Compras

Comite de Convivencia Laboral

Comite Grupo Administrativo de Gestion Ambiental

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8.3. CONFIGURACION GRAFICA DE COMITE DE CALIDAD

COMITÉ DE

CALIDAD

COMITÉ

ASISTENCIAL

COMITÉ

ADMINISTRATIVO

COMITÉ DE

CALIDAD

COMITÉ DE

CALIDAD

COMITÉ

ASISTENCIAL

COMITÉ

ASISTENCIAL

COMITÉ

ADMINISTRATIVO

COMITÉ

ADMINISTRATIVO

El comité de Calidad será un equipo inter-funcional que tiene una responsabilidad directa de contribuir a que la institución preste servicios con calidad y establezca acciones concretas para garantizarla. Dispondrá de instrumentos y planes de trabajo precisos; métodos para la documentación de reuniones y avances; reglas de interacción entre sus miembros y mecanismos para el abordaje técnico, análisis y solución de problemas. Por intermedio del Sub-Comité Administrativo ejercerá todas las funciones administrativas que se requieran para el funcionamiento organizacional con calidad y mejoramiento continuo, enfocadas a la satisfacción del Usuario .

8.4. DEFINICION DE PARAMETROS DEL COMITE ASISTENCIAL

8.4.1. ALCANCE DEL COMITE ASISTENCIAL

El comité asistencial se crea viendo la necesidad de realizar vigilancia y control a las diferentes actividades que se relacionan con el correcto funcionamiento en el área asistencial de la institución, Encaminada al mejoramiento de la calidad en la atención prestada a los usuarios y en este caso a disminuir los riesgos biologicos que generen complicaciones postquirurgicas en el marco d ela Cirugia Ambulatoria.

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En cuanto a la Historia Clínica, es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley, por lo tanto es deber de este comite, garantizar su adecuado manejo internamente y custodia.

8.4.2. FUNCIONES DEL COMITE ASISTENCIAL

Realizar vigilancia de los eventos Epidemiológicos.

Identificar los eventos adversos.

Vigilar salud ambiental, bioseguridad

Realizar seguimiento y control de infecciones posquirúrgicas institucionales.

Llevar control de inventarios, farmacia y proveedores.

Evaluar funcionalidad y responsabilidades por parte de los miembros del equipo institucional.

Controlar manejo de fármacos.

Implementar nuevas normas institucionales para el mejoramiento en la calidad de la atención de los pacientes posquirúrgicos.

Evaluar técnicas de asepsia y antisepsia y tomar correctivos al respecto.

Seguimiento al diligenciamento correcto de historias clínicas.

Evaluar registros y encabezamiento de historia clínica.

Revisar que la anamnesis y registro de signos vitales se anoten completamente.

Identificar posibles fallas, errores y omisiones en el diligenciamiento de la Historia Clinica.

Velar por la seguridad del paciente.

8.5. DEFINICION DE PARAMETROS DE COMITE ADMINISTRATIVO

8.5.1. ALCANCE DE COMITE ADMINISTRATIVO

Esta intimamente relacionado, con el alcance del Comite de Calidad. Adicionalmente, la conformacion de este comite, se considera debido a la necesidad de controlar algunos comites que son mas de origen administrativo, a pesar de pertenecer al área de la salud. El alcance de dicho comite, es lograr el cumplimiento de los objetivos trazados en cada uno de los comites que lo integran.

8.5.2. FUNCIONES DE COMITE ADMINISTRATIVO

Vigilar los parametros trazados, para el cumplimiento de las politicas en materia de compras efectuadas por la Institucion.

Crear e implementar politicas de compras.

Elaborar e implementar el Plan de Emergencias y Desastres de la Clinica.

Controlar y verificar el cumplimiento del Plan de Emergencias.

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Facilitar las labores, su entorno laboral, sus relaciones interpersonales, tanto del personal administrativo, como asistencial

Velar por la gestion ambiental y la gestion del PGIRH.

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9. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

La Institución determinará su rumbo, por medio del direccionamiento estratégico, definiendo y estableciendo lineamientos que regirán la calidad y la contribución a la conservación del medio ambiente; para ello se concretará la razón de existir, junto con los medios para conseguirla y las políticas que permitirán su obtención.

9.1. NUESTRA MISION

Prestar Servicios de cirugías ambulatorias, de baja y mediana complejidad; garantizando la satisfacción de sus clientes internos, externos y sus familiares a través de la calidad y oportunidad de sus servicios, a tarifas razonables, con un equipo humano idóneo que garantice a los usuarios un servicio profesional y humanizado. 9.2. NUESTRA VISION

Permanecer en el mercado como una Institución Prestadora de Servicios de Salud, reconocida a nivel local por la calidad de sus servicios de cirugía ambulatoria, con procesos ágiles y oportunos que permitan incrementar cada día la satisfacción de las entidades contratantes, del paciente y su familia, asegurando el bienestar de su equipo humano y contribuyendo al mejoramiento de la salud de la comunidad atendida, así como al desarrollo económico de la sociedad en general.

9.3. NUESTRA POLITICA DE CALIDAD – POLITICA DE MEDIO AMBIENTE

Quirófano Casalud SAS, con el compromiso de la alta dirección, esta dispuesta a prestar los servicios de salud habilitados por el Ministerio de la Protección Social, cumpliendo con los requisitos legales que le aplican y a garantizar un sistema de gestión de calidad y conservando el medio ambiente, que asegure el mejoramiento continuo; tanto de la institución, como de su equipo humano, generando una alta satisfacción del cliente interno y externo a partir de la minimización de los riesgos y el cumplimiento de los derechos de los pacientes y los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la prestación del servicio. Abriendo adicionalmente la posibilidad de integrar a la academia en procesos de docencia – servicio al interior de nuestra institución para beneficio mutuo. 9.4. NUESTRA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

QUIROFANO CASALUD S.A.S, manifiesta su interés en la gestión clínica, orientada a la seguridad del paciente, disponiendo de recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros, teniendo en cuenta el uso apropiado de los recursos y respetando el Marco Legal vigente. Esta política implica compromiso con nuestro sistema de Gestión integrado de Calidad para el mejoramiento continuo. Se pretende disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de buenas

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prácticas, fomentando las barreras de seguridad que establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

9.5. NUESTROS VALORES

Quirófano Casalud SAS, consagra los siguientes valores:

Compromiso

Honestidad

Respeto

Responsabilidad

Ética

9.6. NUESTROS OBJETIVOS DE CALIDAD

Sostener la Institución dentro del sistema de salud

Cumplir con los requisitos legales y normativos

Implementar y sostener el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud de acuerdo al artículo 43 del Decreto 1011/06,

Actualizar permanentemente los procesos y los procedimientos inherentes a la prestación del servicio.

Elevar el nivel de satisfacción del equipo humano.

Elevar el nivel de desempeño del equipo humano.

Prestar un servicio más efectivo para incrementar la satisfacción del Cliente Externo y su familia.

Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación del servicio asistencial.

Concientizar a toda la organización y a los usuarios sobre el respeto a los derechos de los pacientes y garantizar su cumplimiento.

Garantizar que el servicio prestado cumpla los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

Garantizar la continuidad de la prestación de los servicios quirúrgicos ambulatorios.

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9.7. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL

REPRESENTANTE LEGAL

CONTADOR (A)

DIRECTOR ADMINISTRATIVO ASESOR MEDICO DE

CALIDAD

AUX. CONTABLE RECEPCIONISTAS AUXILIAR

FACTURACION ENFERMERA JEFE MENSAJERO AUXILIAR ADMINISTRATIVO

REJENTE DE FARMACIA

SERVICIOS

GENERALES INSTRUMENTADORAS AUX.

ENFERMERIA CIRCULANTES

AUX. ENFERMERIA

RECUPERADOR

AUX. ENFERMERIA

PREPARACION

JUNTA DIRECTIVA

ACCIONISTAS

REVISOR (A)

FISCAL

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9.8. PLANIFICACION ESTRATEGICA

DIRECTRICES POLÍTICA OBJETIVOS

META (INDICADOR)

INDICADOR (FORMULA) FRECUENC.

RESPONSABLE FUENTE DE

INFORMACIÓN

VISION Permanecer en el mercado como una Institución Prestadora de Servicios de Salud reconocida a nivel regional por la calidad de sus servicios de cirugía ambulatoria, con procesos ágiles y oportunos que permitan incrementar cada día la satisfacción del paciente y su familia, asegurando el bienestar de su equipo humano y contribuyendo al mejoramiento de la salud de la comunidad atendida, así como al desarrollo económico de la sociedad en general

Permanecer en el mercado

Sostener la Institución dentro del sistema de

salud

Sostener los ingresos operacionales promedio del año anterior. (5 %) Sostener los costos de la prestación del servicio (75 %) Efectividad en los procesos de la prestación del servicio. Satisfacción del cliente externo 100%

(ing. Oper. Actuales – Ing. Oper. Anteriores )/ Ing. Oper. Anteriores * 100

(Total Costo Vtas Act. / Ingresos Operacionales Act) Indicadores Audito- ria Interna (Total Pacient. Satis./Total Pac. Atend) * 100

Anual

Anual Mensual Mensual

Director Administrativo Director Administrativo Director Administrativo Director Administrativo

Estados financieros Estados financieros Encuesta de Satisfacción de Usuarios. Formato de Aud Encuesta de Satisfacción de Usuarios.

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DIRECTRICES POLÍTICA OBJETIVOS

META (INDICADOR)

INDICADOR (FORMULA) FRECUENC.

RESPONSABLE FUENTE DE

INFORMACIÓN

Mejoramiento continúo.

Implementar el S.G.C bajo el Decreto 1011 de 2006

Incremento mensual del 10 % en la implementaci-

ón del S.G.C)

( Avance Mes Actual ) - ( Avance Mes Anterior)

Mensual

Representante de la Dirección.

Informes Autoevaluacion

PAMEC

Rentabilidad.

Reducir el costo de ventas y los gastos operacionales con respecto al año anterior.

Sostener el Costo de las Ventas en un 75 %.

Que los Gastos Operacionales no superen el 18 %.

(Total Costo Vtas / Ingresos Operacionales)*100

(Gastos Operacionales Administración /Ingresos Operacionales

Mensual.

Mensual.

Director Administrativo Director Administrativo

Estados Financieros.

Estados Financieros.

Competitividad en el mercado local.

Obtener una mayor participación en el mer-cado local

No incrementar tarifas superior al 10 %

Sostener e incrementar los clientes actuales

(Precio de venta Der. sala( Anterior ) / Precio de venta Der Sala (Actual)) * 100

((Total Clientes Entidades Actuales – Total Clientes Entidades Medición Anterior))/Total ClientesEntidades Actuales) * 100

Anual.

Semestral

Director Administrativo.

Director Administrativo.

Recopilación análisis estadístico de precios de venta

Recopilación informe contable y de facturación

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DIRECTR OBJETIVO DE CALIDAD META INDICADOR FREC FECHA INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE (SI APLICA) RESPONSABLE INFORMACI

VISION: Permanecer en el

mercado como una Institución Prestadora de servicios de Salud reconocida a nivel regional por la calidad de sus servicios de cirugía ambulatoria, con procesos ágiles y oportunos que permitan incrementar cada día la satisfacción del usuario y su familia, asegurando el bienestar de su equipo humano y contribuyendo al mejoramiento de la salud de la comunidad atendida, así como al desarrollo económico

de la sociedad en general.

Permanecer en el mercado

Sostener la Institución dentro del sistema de salud

Sostener los ingresos operacionales promedio del año anterior

Ing.Oper.Pro Act -Ing Oper.Pro.Ant

Semestral

Gestión Administrativa Director Administrativo

Estados financieros Ing.Oper.P.Ant

Que el costo de la prestación del servicio no supere el 70% de los ingresos

Semestral

Gestión Administrativa Director Administrativo

Estados financieros

Costo Prom. Prest. Serv.Sem

Ingr.Oper. Prom Sem

Que los gastos operacionales Actuales no superen el 15% de los ingresos Operacionales Actuales

Mensual

Gestión Administrativa Director Administrtivo

Estados financieros

(Gtos. Opercionales Actuales./ Ingr.Operacionales Actuales) * 100

Eficacia en los procesos de la prestación del servicio

Indice de Satisfaccion de usuarios. (Tot. Pac. Satis. Encuest. / Total Pac. Encuest.) * 100

Mensual

Responsables de Todos los Procesos Representante por la Dirección

Ver fuente de Objetivos de Calidad Corporativos.

Atención personalizada personal asistencial. (95%)

Indice de Satisfaccion de usuarios del serv. asistencial. (Tot. Pac. Satis. Serv. Asisten. / Total Pac. Encuest.) * 100

Mensual

Gestión Administrativa Director Administrativo

Registro de la entrevista.

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DIRECTRICES OBJETIVO DE CALIDAD META INDICADOR FRECUENCIA FECHA

INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE

(SI APLICA) RESPONSABLE INFORMACIÓN

POLÍTICA DE CALIDAD Y AMBIENTAL: Quirófano Casalud SAS, con el compromiso de la alta dirección, esta dispuesta a prestar los servicios de salud habilitados por el Ministerio de la Protección Social, cumpliendo con los requisitos legales que le aplican y a garantizar un sistema de gestión de calidad y conservando el medio ambiente, que asegure el mejoramiento continuo; tanto de la institución, como de su equipo humano, generando una alta satisfacción del cliente interno y externo a partir de la minimización de los riesgos y el cumplimiento de los derechos de los pacientes y los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y

Parametros legales decreto 1011 y sus anexos

Cumplir los requisitos legales y normativos

Diseñar, difundir y actualizar el plan de calidad, acoorde a los requisitos de ley

Indicador de masificacion del Plan de Calidad. (No. De Planes y Trabajos Masificados/ No. Total de Planes y Trabajos Exigidos Dec. 1011) * 100

Actualización Semestral

Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo

Leyes, Decretos, Resoluciones y Circulares emitidos, por los entes de control

Cumplir la totalidad de los requisitos legales en materia de salud

Indicador de cumplimiento. (No. De Requisitos Cumplidos/ No. De requisistos exigidos) * 100

Revisión Semestral

Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo

Leyes, Decretos, Resoluciones y Circulares emitidos, por los entes de control

Asegurar el mejoramiento continuo de la Institución en materia de calidad y conservacion del medio ambiente.

Implemetar y sostener el SOGC de acuerdo al art. 43 del decreto 1011/06

Implementación del SOGC

Mensual

Respons.Todos los Procesos Repres.De la Dirección Comité de Calidad

Actas del Comité de Calidad

Sostener el SOGC y Evaluarlo a través de las Auditorías Internas de Calidad

Indicador de No Conformidades. (No. De No Conformidades/Total de Requisitos Dec. 1011) * 100

Semestral

Respons.Todos los Procesos Repres.De la Dirección Comité de Calidad

Resultado de Auditorias internas de Calidad

Diseñar e Indicador de Mensual Respons.Todos los Auditorías int.de

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continuidad en la prestación del servicio. Abriendo adicionalmente la posibilidad de integrar a la academia en procesos de docencia – servicio al interior de nuestra institución para beneficio mutuo.

implementar el PAMEC

cumplimiento. (No. De Requisitos Cumplidos/ No. De requisistos exigidos) * 100

Procesos Repres.De la Dirección Comité de Calidad

Cal. PAMEC,

Actas Comité de Calidad.

Actualizar permanentemente los procesos y los procedimientos inherentes a la prestación del servicio

Revisar y actualizar procesos para ajustarlos al PAMEC

Indicador de Seguimiento de Procesos. (No. De Procesos Actualizados/Total de Procesos Existentes) * 100

Mensual

Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo y grupo asesor

Caracteriz. de procesos, Procedim. y Protocolos

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DIRECTRICES OBJETIVO DE CALIDAD META INDICADOR FRECUENCIA FECHA INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE

(SI APLICA) RESPONSABLE INFORMACIÓN

Asegurar el mejormamiento continuo del Equipo Humano

Elevar el nivel de Satisfacción del Equipo Humano

Elaborar y cumplir el Plan de incentivos para los empleados.

Anual

Planeación Estratégica Gestión Administrativa Director Administrativo

Sugerencias Recurso Humano

Alcanzar un 75% en el nivel de satisfacción de los empleados.

Indicador de satis. Empleados. (No. Empl. Satis/Total Emp. Encuestados) * 100

Anual

Planeación Estratégica Gestión Administrativa Director Administrativo

Encuesta Recurso Humano

Elevar el nivel de Desempeño del Equipo Humano

Alcanzar un 80% en el nivel de desempeño de los empleados

Indicador de Desempeño Empl. (Total de Func. Cumpli. / Total de Funciones Cargo) * 100

Anual

Gestión Administrativa Director Administrativo

Evaluación de Desempeño

Elevar la satisfacción del Cliente Externo y sus familiares

Prestar un servicio más efectivo para incrementar la satisfacción del Cliente Externo y su familia

Diseñar, difundir e implementar el Plan de Calidad Deberes y derechos del Cliente Externo

Anual

Contacto con los Clientes Director Administrativo

Contratos de Servicios Auditorias de calidad EPS

Alcanzar un 75% en el nivel de satisfacción del Cliente externo.

Indice de Satisfaccion de usuarios. (Tot. Pac. Satis. Encuest. / Total Pac. Encuest.) * 100

Mensual

Responsables de Todos los Procesos Director Administrativo

Encuesta de Satisfacción

Medir la Tasa actual de Infección en herida Quirurgica

Mensual

Registros de enfermeria. Historias clinicas

(No. De Heridas Quirur. Infect. / No. Total

Pacientes Intervenidos) * 100

Deteccion de eventos adversos.

Mensual

Prep. Pte, Acto Qx. Rec. Inm., Recup. Postq., Hospit, Lavand, Central Mat, Des Hosp. Responsables de procesos

Registros de enfermeria, quirófano. Historias clínicas

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DIRECTRICES OBJETIVO DE

CALIDAD META INDICADOR FRECUENCIA FECHA

INICIACIÓN PROCESO FUENTE DE

Cumplimiento de los

derechos de los pacientes

Cumplimiento de los criterios para la prestacion del servicio : Accesibilidad., oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad

Concientizar a toda la organización sobre el respeto a los Derechos de los Pacientes, para garantizar su cumplimiento

Socializar con todos los funcionarios de la institucion los Derechos de los Pacientes

Semestral

Director Administrativo

formato publicado de los derechos de los pacientes

Divulgar a los usuarios los Derechos de los Pacientes

Mensual

Comité de Calidad Responsables de todos los procesos

Res. 13437/91 Enc. De Sat. EC-ES-001 Form. Quejas y Rec. EC-QR-002 For. Pacientes Atendidos y Reg. De difusión de los D y D Ptes. PC-DD-002

Cumplir al 100% los Derechos de los Pacientes

Garantizar que el servicio prestado cumpla los criterios de Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad

Accesibilidad /Oportunidad *Días en la programación para la valoración con el anestesiólogo <= 10 días *Tasa canc. Cirug por causa de la IPS < =10% *Días en la programación de cirugías <=15

1.Oportunidad en la asignacion consulta médica especializada (anestesiólogo). (No. De dias Cons. Progra./ 30 dias) * 100 2.Proporción de cancelación cirugía programada. (No de Cirg. Cancela./ No. Cir. Programa.)* 100

Mensual

Gestión Administrativa Enfermera Jefe Director Administrativo

Programación de cirugías, Ordenes de Cirugia

Seguridad Ver Metas referentes a Mensual Ver Responsables de las metas Ver Fuente de las

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directriz minimización del riesgo

referentes a la directriz minimización del riesgo

metas referentes a la directriz minim.del riesgo

Pertinencia *Quejas por prestación del servicio <= 5% *Alcanzar un 75% en el nivel de satisfacción del Cliente Externo

*(No. Quejas presentadas por resultados del servicio / Total de cirugías realizadas) * 100 *Tabulación de la encuesta de satisfacción

Mensual

Gestión Administrativa Director Administrativo

Formato Encuesta de Satisfacción de usuarios

Cumplir con los derechos de los pacientes y garantizar la continuidad de los convenios con las EPS

Garantizar la continuidad de la prestacion de los servicios quirurgicos ambulatorios

Continuidad: Efectuar la renovacion oportuna de los contratos con otras instituciones de apoyo que permiten garantizar la continuidad del servicio asistencial (Transfusiones de sangre, servicios de ambulancia , Lavanderia, Alimentacion, entre otros) .Garantizar los pagos oportunos a estos servicios

Mensual

Director Administrativo Comité de Calidad

Contratos de Proveedores. Formatos de evaluación de no conformidades

Cubrimiento de los conttos al 100% y seguimiento anual de los vencimientos de los contratos. Evaluar no conformidades a los prestadores de los servicios contratados

Indicador de cumplimiento de proveedores: (No de No conformidades/ No. de requisistos exigidos por proveedor) * 100

Mensual

Director Administrativo Comité de Calidad

Contratos de Proveedores. Formatos de evaluación de no conformidades

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10. PROCESOS DE LA INSTITUCION

10.1. MAPA DE PROCESOS CIRUGIA AMBULATORIA

R E Q U I S I T O S

D E L

C

L I E N T E

S A T I S F A C C

I Ó N

D E L

C L I E N T E

PREPARACION PACIENTE

PROCESOS DE APOYO

EGRESO PACIENTE

ATENCION ASISTENCIAL

RECUPERACION POSQUIRURGICA

REMISION OTRO NIVEL DE ATENCION

T-QUIRURGICA

HOSPITALIZACION EN CASA

INGRESO DE PACIENTES

EGRESO FINAL DEL PROGRAMA Qx

T-QUIRURGICA

SALIDA

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10.1.1. DESCRIPCION DE PROCESOS

SUB-PROCESOS (SOLICITUD CITA MEDICA O SOLICITUD DE PROGRAMACION DE CIRUGIA AMBULATORIA)

Admisión de paciente de entidad

Admisión de paciente particular SUB-PROCESOS (CITA MÉDICA O CIRUGIA AMBULATORIA)

Paciente de entidad

Paciente particular

Preparación para cirugía ambulatoria de paciente particular y de entidad (Ver protocolo de preparación de paciente prequirúrgico).

Atención asistencial a pacientes particulares y de entidad. (Ver protocolos de atención de pacientes quirúrgicos).

RECUPERACION POST-QUIRURGICA: Procedimientos efectuados en sala de recuperación. Ver Protocolos de manejo de pacientes Postquirúrgicos)

Salida de pacientes de entidad y particulares de los servicios de cirugía. Para Hospitalizacion en casa de ser necesario y/o requerido el servicio.

Salida de pacientes de entidad y particulares remitido a otro nivel de atencion.

Salida de pacientes de entidad y particulares del servicio de consulta Medica.

Egreso final del paciente del programa de cirugía ambulatoria.

ADMISION DE PACIENTES

PREPARACION PACIENTE

ATENCION ASISTENCIAL

RECUPERACION PACIENTE

EGRESO PACIENTE

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11. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Una vez determinados los procesos prioritarios, el Comité de Calidad y la Auditoria de la Organización, determinarán el nivel de calidad esperado que debe estar definido en caracterizaciones de procesos, guías, normas técnicas, científicas y administrativas en desarrollo de los procesos, mediante los siguientes criterios y estándares de calidad a través de los que definirá el desempeño esperado conducente a:

o Conseguir el mejoramiento de los resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados que impacten en la mejora de la salud del individuo o la población y la disminución de los riesgos atribuibles a la atención en salud.

o Obtener la mejor utilización de los recursos, disminuyendo los costos atribuibles a las fallas de calidad ocasionados por la utilización innecesaria e inadecuada de éstos.

o Conseguir mejoría en el respeto a los derechos de los pacientes y la satisfacción de sus expectativas legítimas acerca de la atención esperada por éstos.

o Definir el desempeño de los procesos críticos organizacionales, tanto en la prestación como en el aseguramiento y tanto administrativos como asistenciales, prioritarios para garantizar al usuario la prestación de servicios de calidad.

Los indicadores serán ante todo, información, utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un determinado sistema, subsistema o proceso, para alcanzar el cumplimiento de los resultados esperados. Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en principio cada indicador cuente con una infraestructura mínima que permita homologar en la organización la forma de medir los resultados en los procesos seleccionados como prioritarios. El formato que aparece a continuación, es el definido por la organización como ficha técnica básica de indicadores y contiene aspectos básicos necesarios para hacer las mediciones mencionadas con la mayor efectividad.

11.1. INDICADORES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO

Hay una serie de indicadores planteados en el Sistema Único de Habilitación, que serán de obligatorio cumplimiento, según el tipo de entidad; en nuestro caso, serán los siguientes:

Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas

Complicaciones Anestésicas.

Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y transfusionales.

Seguimiento a eventos advesos.

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11.2. CARACTERIZACION DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS

NOMBRE PROCESO: INGRESO DE PACIENTES

RESPONSABLE: RECEPCIÓN (PROGRAMACION)

OBJETIVO: ORIENTAR, VERIFICAR Y FACILITAR LAS CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE TENER EL USUARIO, PARA ACCEDER A ALGÚN SERVICIO OFRECIDO POR LA INSTITUCIÓN, DE FORMA ÁGIL Y OPORTUNA.

INDICADORES DE GESTIÓN

DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO

Oportunidad en la programación de cirugías Las de Ley Estadísticas

Oportunidad en la programación de consultas Las de Ley Estadísticas

REQUISITOS

CLIENTE: DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

PRODUCTO : USUARIO CON HISTORIA CLÍNICA, ORDENES, EXÁMENES, DOCUMENTOS Y REQUISITOS MÍNIMOS PARA EL PROCESO DE PREPARACIÓN DE

PACIENTES.

LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011 DE HABILITACIÓN RESOLUCION 2003

ORGANIZACIONALES: HORARIO DE VISITAS, REGLAMENTO DE ACOMPAÑANTES, INGRESO RESTRICTIVO AL AREA ASISTENCIAL

ENTRADA PROVEEDORES

CLIENTE

SALIDA

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Usuarios, Medi Particulares Orientar sobre los diferentes Recepcionista H N.A. Usuario, Medico, Enti- Admisión en proceso

cos, entidades Entidades servicios a los diferentes dades y publico en ge

y publico con Terceros. usuarios, Médicos, Entida- neral, Debidamente

Preguntas o des y publico en general, vía Orientado. inquietudes Telefónica o presencialmente.

Autorización de Entidades Verificar derechos a los pa- Recepcionista V Autorización de Confirmación positiva Admisión en proceso

servicios de la cientes de entidad, a través servicios, Carné, de derechos de atención

Entidad. Telefo- de llamado telefónico a las Documento de Cliente con dere-

no de la entidad entidades, O verificando base identificación, His- cho para progra_

para confirmar de datos. toria Clínica del marse para el ser-

Derechos. medico remitente, vicio requerido.

Exámenes.

Formato de de- Particulares Informar los derechos y Recepcionista H Formato de de- Usuario con conocimie Admisión en proceso

rechos y debe- Entidades los deberes a los usuarios. rechos y debe- nto de sus derechos

res de los pa- res de los pa- y de sus deberes

cientes cientes

Usuario, Medic Pacientes parti- Programar cirugías, consul- Recepcionista P/H Autorización de Usuario, Medico, Pro-, Admisión en proceso

Programador de culares, de en- tas Especializadas o consul- servicios, Carné, gramado para cirugía,

cirugía y de tidad, Médicos, ta con medicina general, vía Documento de consulta Especializada

consulta Especia- Visitadores Mé- telefónica o presencialmente. identificación, His- o consulta de medico

Lizada o de dicos, entre otr toria Clínica del general.

medicina gene- medico remitente,

ral. exámenes.

Paciente progra- Particulares Convocar a los usuarios dos Recepcionista P/H Programador de ci- Paciente confirmado Admisión en proceso

mado. Entidades días antes para confirmar día rugia, de consulta para la cirugía o consul

hora e indicaciones para la Especializada o de ta .

INSUMOSINSIINSUMOSUM

OS

PROVEEDORRRES

ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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cirugía consulta Especializa- medicina general

da o de medic ina general . Formato de indica-

c i o n e s .

Verificar condiciones de aten- Recepcionista V Instructivo de aten- Paciente apto para ser Admisión en proceso

Usuarios E n t i d a d e s cion de los usuarios de las cion de cada enti- atendido en los diferen

diferentes entidades d a d . tes serv ic ios .

Formato de co- E n t i d a d e s Cobrar el copago, en caso de Recepcionista H Carné de afilia- Formato de copago di- Admisión en proceso

pago en blanco ser necesario. cion a la entidad, ligenciado. Cobro efec

de la en t idad formato de copago, tuado, paciente con de

Orden de servicio. recho al servic io .

Recibo de caja Pacientes parti- Recaudar cobro por concepto Recepcionista H Recibo de caja. Recibo de caja diligen- Admisión en proceso

e n b l a n c o culares, referi- de depósitos, para ejecutar, el Remisión del Medi- ciado, paciente con de-

dos de m edi - procedimiento quirúrgico. c o . recho al servicio solici-

c o s . Lista de Tarifas tado.

Historia Clínica Particulares Diligenciar encabezado de Recepcionista H Orden de servicio Historia Clínica parcial- Admisión en proceso

e n b l a n c o E n t i d a d e s historia clínica para paciente Documento de ide- mente diligenciada.

quirúrgico, de consulta prea- ntidad, carné, Ho-

nestesica o con medico Ge- ja de consentimi-

neral. ento quirúrgico, Ho

ja de anestesia,

H o j a

de descripción qui-

r u r g i c a .

U s u a r i o c o n Particulares Remitir al paciente a la Recepcionista H Historia clínica, de- Paciente con Historia Proceso de consulta

Historia clínica E n t i d a d e s sala de preparación para ciru- bidamente ordena- Clínica completa y apto Especializada, de Medicina General

ordenes medi- gias, a consulta Especializa- y/o de Preparación para la prestación del y/o de Preparación

cas, exámenes da o a consulta con medico d e P a c i e n t e . servicio requerido. d e P a c i e n t e .

de forma compl general.

Factura de ven- Particulares Liquidar y Cobrar los servicios Recepcionista H Factura de venta Ingreso recibido en la Usuario listo para el

ta en limpio asistenciales prestados a los Hoja de gastos factura de venta diligen proceso de egreso

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diferentes pacientes y por los ciada de la Institución.

conceptos específicos.

Teléfono Particulares Llamar telefónicamente a Recepcionista H Formato de remi- Valor agregado al servi Proceso de egreso de

E n t i d a d e s Proveedores, Empresas de Ta- sion a otro nivel de cio asistencial. l a I n s t i t u c i ó n .

xis, ambulancias, restauran- a t e n c i ó n .

tes y Familiares de pacientes Orden de salida de

entre otras. p a c i e n t e s

RECURSOS

TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN

Se debe contar con un PBX, con teléfono en for- El personal debe ser calificado, para desempeñar Debe conocer y saber las diferentes tarifas, los diferen-

ma de diadema, para facilitar las labores de re- las labores de recepción, debe haber cursado como tes procedimientos, los médicos que laboran en la Insti-

cepcion y contestar llamadas con manos libres. mínimo bachillerato. Debe tener nociones de siste- Los diferentes convenios con la diferentes entidades y

Se debe adquirir computador, para registrar el mas, cursos de secretariado en el SENA. que se puede hacer y que no en materia de servicios de

RIPS sistematizado y poder verificar en las ba- salud, habilitados.

ses de datos los derechos de los pacientes de

de entidad.

CONTROLES INSTRUMENTO

1 Verificar y comprobar la programación de cirugías diariamente de enti- 1 Supervisión de parte de la Enfermera Jefe, confirmando con la Entidad.

dades.

2 Verificar el llamado de los pacientes para confirmar cirugías. 2 Supervisión aleatoria de la Enfermera Jefe, llamando a reconfirmar con los pa-

cientes.

3 Verificar la planilla de cuadre de ingresos diariamente, los copagos y los 3 Planilla de cuadre diario de caja de recepción.

depósitos, con los demás ingresos por otros conceptos

4 Auditoria, de control de diligenciamiento de encabezados de Historia 4 Comité de Historias Clínicas.

Clínica.

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REVISIÓN APROBACIÓN

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

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NOMBRE PROCESO: PREPARACIÓN DE PACIENTES RESPONSABLE: AUXILIAR DE ENFERMERÍA DE PREPARACION

DE PACIENTES PARA CIRUGIA AMBULATORIA

OBJETIVO: Preparar el paciente, dejándolo apto para iniciar el acto quirúrgico de cirugía ambulatoria.

INDICADORES DE GESTIÓN

DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO

Indicador de satisfacción de usuarios sobre el servicio (No. Paciente. Insatisf/ No. Total de Pacit. Encues) *

100 95% Encuestas de Satisfacción

Indicador de cancelación de cirugías por evasión de pacientes de la sala de preparación para cirugía. (No. Paci. evadidos/ No. Total de Pacit. Encues) * 100 95% Estadísticas

REQUISITOS

CLIENTE: USUARIO ADMITIDO Y PROGRAMADO EN EL ÁREA DE RECEPCIÓN (PROGRAMACION DE CIRUGIA).

PRODUCTO : USUARIO PREPARADO Y LISTO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE CIRUGIA AMBULATORIA

LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.

ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA AMBULATORIA, MANUAL DE BIOSEGURIDAD

ENTRADA

PROVEEDORES

CLIENTE

SALIDA

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PACIENTE con PACIENTES Recibir paciente particular o Aux.de Enfermería H Historia Clínica del Paciente con los docu- U s u a r i o e n p r o c e s o

Historia Clínica Particulares de entidad, procedente de la paciente completa. mentos de Historia Cli- De p rep arac ión pa ra

Autorización de Entidad recepción, con los documen- Autorización de ci- nica completa, admitido C i r u g í a .

cirugía Programados tos completos, para el proce- rugia.Valoracion para la Cirugía o proce-

Valoración en la Institución dimiento a realizar. preanestesica (si dimiento a efectuarse

preanestesica aplica).

Si aplica).

PACIENTE con PACIENTES Revisar Historia Clínica del Aux.de Enfermería V Historia Clínica del Paciente verificado en

Historia Clínica Particulares paciente, para verificar los do- paciente completa. cuanto a cumplimiento p r e p a r a c i ó n p a r a

Autorización de Entidad cumentos completos, ordenes Autorización de si- los requisitos mínimos C i r u g í a .

cirugía Programados procedimiento a efectuar, y rugia.Valoracion para la atención y ege-

Valoración en la Institución demás requisitos, como copa preanestesica (si cucion del procedimien-

preanestesica gos, depósitos, o si el pacien aplica). to programado

Si aplica). te requiere hospitalización.

PACIENTE con PACIENTES Hacer firmar al paciente, los Aux.de Enfermería H Historia Clínica del Paciente apto adminis- U s u a r i o e n p r o c e s o

Historia Clínica Particulares documentos como, concen- paciente completa. trativamente para ege- p r e p a r a c i ó n p a r a

Autorización de Entidad timiento quirúrgico, Orden de Autorización de ci- cutarse el procedimien- C i r u g í a .

cirugía, Valora Programados autorización de la entidad, (si rugia.Valoracion to programado.

ciòn preaneste- en la Institución aplica) y demás Documentos preanestesica (si

sica Si aplica aplica).

PACIENTE PACIENTES Orientar al paciente hacia la Aux.de Enfermería H N.A. Paciente dentro de la U s u a r i o e n p r o c e s o

Apto administra Particulares sala de preparación de pacien sala de preparación de p r e p a r a c i ó n p a r a

tivamente para Entidad tes para cirugía, dando segu- pacientes, listo para C i r u g í a .

continuar con el Programados ridad y comodidad. proceder a su prepara-

proceso de pre- en la Institución cion para cirugía.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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p a r a c i o n .

PA C I EN T E P A C I E N T E S Hacer vestir al paciente con Aux.de Enfermería H N . A . Paciente vestido ade- Usuario en proceso de

Ropa quirúrgica Particulares la ropa quirúrgica adecuada cuadamente para el ac- preparación para ciru-

Gorros, Polainas Ent idad para el procedimiento. Facili- to qu i rúrg ico . g i a .

B a t a P r o g r a m a d o s

en la Institución tando polainas, gorro y bata

PA C I EN T E P A C I E N T E S Orientar al paciente, sobre el Aux.de Enfermería H N . A . Paciente vestido ade- Usuario en proceso de

Ropa de ca l le Particulares lugar apropiado para guardar cuadamente para el ac- preparación para ciru-

Ent idad la ropa, o entregarla al acom- to quirúrgico, y con sus. g i a .

P r o g r a m a d o s pañante.

en la Institución pertenencias seguaras

PA C I EN T E PACIENTES Tomar signos vitales al pa- Aux.de Enfermería V N . A . Paciente evaluado en Usuario en proceso de

Fonendoscopio Particulares ciente, para verificar su esta- su estado de salud, an- preparación para ciru-

Reloj Ent idad do de salud, en cuanto a pre- tes de la c irugía . g i a .

Tensiometro Programados sion sanguínea, frecuencia

Termómetro en la Institución cardiaca, Temperatura.

PA C I EN T E P A C I E N T E S Registrar en Hoja de Enferme Aux.de Enfermería H Hoja de Notas de Paciente evaluado en Usuario en proceso de

Hoja de Notas Particulares ria, la Nota del procedimiento Enfermería sistema. cuanto a sus signos preparación para ciru-

de Enfermería. Ent idad efectuado al paciente, (Toma vitales Normales? g i a .

S i s t e m a t i z a d a . Programados de signos vitales)

en la Institución

PA C I EN T E P A C I E N T E S Canalizar vena con venocath Aux.de Enfermería H N . A . Paciente canalizado Usuario en proceso de

V e n o c a t h Particulares adecuado y colocar líquidos con líquidos endoveno- preparación para ciru-

Bolsa de Liqui- Ent idad y medicamento si se requie- sos y listo para Cx. g i a .

dos endovenoso Programados r e

en la Institución

PA C I EN T E P A C I E N T E S Registrar en Hoja de Enferme Aux.de Enfermería H Hoja de Notas de Paciente canalizado y Usuario en proceso de

Hoja de Notas Particulares ria, la Nota del procedimiento Enfermería. registrado en Hoja de preparación para ciru-

de Enfermería. Ent idad efectuado al paciente, (Canali Notas de Enfermería g i a .

S i s t e m a t i z a d a .. Programados zar vena)

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en la Institución

PACIENTE con P A C I E N T E S Entregar paciente a la Circu- Aux.de Enfermería H Historia Clínica del Paciente listo para el Usuario con destino al

Historia Clínica Particulares lante, cuando esta lo requiera paciente completa. acto quirúrgico. proceso de Atención

Autorización de Ent idad para pasarlo a Cirugía, infor- Autorización de ci- De cirugía ambulatoria

c i r u g í a Programados mando anomalías detectadas rugia.Valoracion

Valorac ión en la Institución en la verificación de signos preanestesica (si

preanestesica Vitales y alergias. a p l i c a ) .

S i a p l i c a ) .

Canalizado.

Ropa de Cx. E IDENTIFICADO

RECURSOS

TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN

Se debe contar con equipos básicos como Fo- El personal debe ser calificado, para desempeñar Debe conocer los protocolos de Enfermería, el manual de

nendoscopio, Tensiometro, Termómetro, Reloj las labores de Auxiliar de Enfermería. Debe poseer Bioseguridad y las normas o políticas de las Entidades.

con segundero. titulo académico como Auxiliar de Enfermería.

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CONTROLES INSTRUMENTO

1 Verificar y comprobar la programación de cirugías diariamente de enti- 1 Supervisión de parte de la Enfermera Jefe, confirmando con la Entidad.

dades.

2 Verificar los resultados de las Encuestas de Satisfacción de Usuarios 2 Encuestas de Satisfacción de Usuarios.

3 Controlar el ingreso de personas o familiares de pacientes en el cuarto 3 Personalmente, ejerciendo la autoridad como Auxiliar de Enfermería, o apoyan

de preparación de pacientes dose en la Enfermera Jefe.

REVISIÓN APROBACIÓN

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

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NOMBRE PROCESO: ATENCIÓN ASISTENCIAL RESPONSABLE: Circulante, Recuperador e Instrumentador

OBJETIVO:. Atender asistencialmente al paciente, de forma adecuada, para resolver su problema de salud inmediato, a través de un acto quirúrgico especifico,ambulatorio y programado; efectuado por personal calificado e idóneo.

INDICADORES DE GESTIÓN

DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO

Oportunidad en la elaboracion de cirugías ambulatorias programadas de entidad

(No. Ciru. Realiza.*mes de Ent./No. Total de cir. * mes) 60% Estadistica Libro

Oportunidad en la elaboracion de cirugías ambulatorias Particulares

(No. Ciru. Realiza.*mes de Part./No. Total de cir. * mes) 40% Estadistica Libro

REQUISITOS

CLIENTE: USUARIO PREPARADO Y LISTO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO AMBULATORIO PROGRAMADO

PRODUCTO : USUARIO ATENDIDO ASISTENCIALMENTE (INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA AMBULATORIA PROGRAMADA). SOLUCIONADO INICIALMENTE SU

PROBLEMA DE SALUD.

LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.

ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS, OTROS

ENTRADA

PROVEEDORES

CLIENTE

SALIDA

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P A C I E N T E c o n P A C I E N T E S R e c i b i r p a c i e n t e a l a A u x i l i a r Ci rculante V H i s t o r i a C l í n i c a d e l Pac iente ver i f icado en E n p r o c e s o d e a t e n

His tor ia Cl ín ica P a r t i c u l a r e s d e E n f e r m e r í a d e l Á r e a d e p r e p a c i e n t e c o m p l e t a . c uanto a c ond ic i ones c i o n a s i s t e n c i a l .

Auto r i zac ión de E n t i d a d p a r a c i o n d e p a c i e n t e s , c a n a - A u t o r i z a c i ó n d e c i - mínimas para ingresar

c i r u g í a P reparados pa- l i z a d o , c o n s i g n o s v i t a l e s t o - r u g i a . V a l o r a c i o n ac to qu i rú rg ic o

V a l o r a c i ó n r a c i r u g í a m a d o s , c o n H i s t o r i a c l í n i c a p r e a n e s t e s i c a ( s i

p r e a n e s t e s i c a c o m p l e t a , c o n N o t a s d e E n f e r a p l i c a ) .

S i a p l i c a ) . m e r i a y d e m á s d o c u m e n t o s . H o j a d e N o t a s d e

C a n a l i z a d o . V e r i f i c a n d o q u e e l p a c i e n t e E n f e r m e r í a

R o p a d e C x . e s t e a p t o p a r a e l p r o c e d i m i -

N o t a s d e E n f e r - e n t o q u i r ú r g i c o a p r a c t i c a r s e

m e r i a

P A C I E N T E c o n P A C I E N T E S T r a s l a d a r e l p a c i e n t e e n s i l l a Ci rculante H S e t r a s l a d a e l p a - P a c i e n t e t r a s l a d a d o E n p r o c e s o d e a t e n

H i s t o r i a C l í n i c a P a r t i c u l a r e s d e r u e d a s , c a m i l l a o p o r s u s c i e n t e c o n l o s d o c u hasta la sala de Cx c i o n a s i s t e n c i a l .

D o c u m e n t o s E n t i d a d p r o p i o s m e d i o s a S a l a d e C x . m e n t o s a n t e r i o r m e

S i l l a d e r u e d a s Preparados pa- n t e e n u n c i a d o s

C a m i l l a r a c i r u g í a

P A C I E N T E P A C I E N T E S M o n i t o r i z a r p a c i e n t e e n s a l a Ci rculante H N . A . S e i n i c i a m o n i Paciente acomodado y E n p r o c e s o d e a t e n

M o n i t o r d e s i g - P a r t i c u l a r e s d e c i r u g í a , a c o m o d á n d o l o s o - t o reo Monitorizado, l isto para c i o n a s i s t e n c i a l .

n os v i t a l es , Me - E n t i d a d b r e l a m e s a d e c i r u g í a , s e g ú n ser intervenido quirurgi-

s a d e c i r u g í a Preparados pa- a n e s t e s i a y t i p o d e C i r u g í a . c a m e n t e .

r a c i r u g í a

P A C I E N T E P A C I E N T E S V e r i f i c a r s i g n o s v i t a l e s a l p a - Anestes io logo V D i l i g e n c i a r I n f o r m e Paciente acomodado y E n p r o c e s o d e a t e n

M o n i t o r d e s i g - P a r t i c u l a r e s c i e n t e , a n t e s d e i n d u c i r a n e s - de Anestesia Y CHECK LIST E SEGURIDAD DEL PACIENTE Monitorizado, l isto para c i o n a s i s t e n c i a l .

n os v i t a l es , Me - E n t i d a d t e s i a g e n e r a l o r a q u í d e a . ser intervenido quirurgi-

s a d e c i r u g í a Preparados pa- c a m e n t e .

r a c i r u g í a

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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QUIROFANO CASALUD S.A.S

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P A C I E N T E P A C I E N T E S I n d u c i r a n e s t e s i a a l p a c i e n t e . Anestes ió logo H D i l i g e n c i a r I n f o r m e Pac ien te Anes tes iad o E n p r o c e s o d e a t e n -

A n e s t e s i a L o c a l P a r t i c u l a r e s E n c a s o q u e e l p r o c e d i m i e n t o d e A n e s t e s i a para evi tar t rauma po r c i o n a s i s t e n c i a l .

o a n e s t e s i a G e - E n t i d a d r e q u i e r a a n e s t e s i a l oc a l , e s t a d o l o r d u r a n t e e l a c t o

n e r a l P repa rados pa - p u e d e s e r i n d u c i d a p o r e l C i - q u i r ú r g i c o

M a q u i n a d e r a c i r u g í a r u j a n o .

A n e s t e s i a . V e r p r o t o c o l o d e a n e s t e s i a .

E q u i p o d e A n e s -

t e s i a .

P A C I E N T E P A C I E N T E S R e a l i z a r e l l a v a d o y d e s i n f e - Ci rculante H N . A P a c ie n te l av a d o y d e s i n E n p r o c e s o d e a t e n -

J a b ó n d e s i n f e c - P a r t i c u l a r e s c c i o n d e l á r e a q u i r ú r g i c a fec tado en á rea qu i ru r - c i o n a s i s t e n c i a l .

t a n t e , i s o d i n e e s E n t i d a d V e r p r o t o c o l o d e l a v a d o d e g ica, l is to para c i rugía

p u m a o s o l u c i ó n P repa rados pa - á r e a q u i r ú r g i c a .

g a s a s , g u a n t e s r a c i r u g í a

s o l u c i ó n s a l i n a ,

e n t r e o t r o s .

P A C I E N T E P A C I E N T E S C o l o c a r c a m p o s q u i r ú r g i c o s Ci rculante H N . A Pac ien te ves t i do e n me - E n p r o c e s o d e a t e n -

R o p a q u i r ú r g i c a P a r t i c u l a r e s a l p a c i e n t e . V e r m a n u a l d e sa de c i rug ía l is to para c i o n a s i s t e n c i a l .

e s t é r i l , d e a c u e r - E n t i d a d C e n t r a l d e E s t e r i l i z a c i ó n . P a - ac to qu i rú rg ico .

d o a l a c t o q u i r u r - P repa rados pa - q u e t e s q u i r ú r g i c o s

g i c o a e f e c t u a r r a c i r u g í a

P A C I E N T E P A C I E N T E S R e a l i z a r i n t e r v e n c i ó n q u i ru r g i - C i r u j a n o H E l a b o r a r I n f o r m e P ac i en t e i n t e r ve n i d o Pac ien te a tend ido as i s

P e r s o n a l q u i r u r - P a r t i c u l a r e s c a , d e a c u e r d o a p r o c e d i m i - Q u i r ú r g i c o , d e s p u - qui rú rg icamente y cor re - tenc ia lmente y l is to pa-

g i c o , E q u i p o s E n t i d a d e n t o a r e a l i z a r . V e r p r o t o c o - e s d e t e r m i n a d o e l g id o su p ro b lema de sa - ra i ng resa r a l p roceso

M é d i c o s , I n s t r u - l o s d e p r o c e d i m i e n t o s q u i r u r - p r o c e d i m i e n t o q u i - l u d i n m e d i a t o . d e r e c u p e r a c i ó n P o s -

m e n t a l y R o p a . g i c o s r u r g i c o . H . G a s t o s q u i r u r g i c a .

P A C I E N T E P A C I E N T E S D a r i n d i c a c i o n e s m e d i c a s a l C i r u j a n o H E l a b o r a r H o j a d e P ac i en t e i n t e r ve n i d o Pac ien te a tend ido as is

M e d i c o C i r u j a n o P a r t i c u l a r e s c i r c u l a n t e , r e c u p e r a d o r o a l a H i s t o r i a C l í n i c a y qui rú rg icamente y cor re - tenc ia lmente y l is to pa-

H o j a d e H i s t o r i a E n t i d a d E n f e r m e r a J e f e , s o b r e c u i d a - F o r m u l a M e d i c a , i n g id o su p ro b lema de sa - ra i ng resa r a l p roceso

C l í n i c a y R e c e t a d o s p o s t q u i r u r g i c o s d i c a n d o c u i d a d o s y l u d i n m e d i a t o . d e r e c u p e r a c i ó n P o s -

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r i o M e d i c o . O r d e n e s M e d i c a s qu i rurg ic a .

PACIENT E PAC IENT ES Observar monitoreo al pacien- Anestesiólogo V Elaborar nota en e l Paciente intervenido Paciente atendido asis

Anestesiólogo Particulares te, Verif icando evolución de Informe de Aneste- quirúrgicamente y corre- tencialmente y listo pa-

Monitor de Sig- E n t i d a d anestesia, signos vitales, an- s i a gido su problema de sa- ra ingresar al proceso

nos v i ta les tes de retirar Monitoreo. lud inmediato. de recuperación Pos-

quirurgica.

PACIENT E PAC IENT ES Retirar monitoreo al paciente Anestesiólogo H N.A Paciente intervenido Paciente atendido asis

Anestesiólogo Particulares después de efectuado el ac- quirúrgicamente y corre- tencialmente y listo pa-

E n t i d a d to quirúrgico gido su problema de sa- ra ingresar al proceso

lud inmediato. de recuperación Pos-

quirurgica.

PACIENT E PAC IENT ES Trasladar al paciente a la sala Anestesiólogo H H i s t o r i a C l í n i c a Paciente intervenido Paciente atendido asis

Camilla con roda Particulares de recuperación Posquirurgica. completa, con infor quirúrgicamente y corre- tencialmente y listo pa-

chinas y baran- E n t i d a d me quirúrg ico y de gido su problema de sa- ra ingresar al proceso

d a s . Procedentes de a n e s t e s i a . lud inmediato. de recuperación Pos-

c i r u g í a quirurgica.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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RECURSOS

TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN

Maquina de Anestesia en perfecto estado de fun- Anestesiólogo calificado y acreditado como tal. Debe conocer los protocolos de Anestesia de la Institu-

cionamiento. cion.

Equipos de Monitoreo, Pulsoximetro, Oximetro, Personal asistencial, Anestesiólogo y demás, califi- Debe conocer el funcionamiento y manipulación de dichos

entre otros cado, para detectar mal funcionamiento, errores de equipos y los protocolos de procedimientos asistenciales

medición o mal estado de salud del paciente. al respecto

Los instrumentos mínimos para poder desempe- Cirujanos Especialistas calificados y de experiencia Estudios acreditados a nivel de especialidad y conocer los

ñar adecuadamente su labor durante la cirugía. para efectuar el acto quirúrgico Ambulatorio protocolos de la Institución, dentro de su especialidad

CONTROLES INSTRUMENTO

1 Mantenimiento preventivo y correctivo a los equipos quirúrgicos. 1 Verificación de cronograma de mantenimientos programados. Verificar fichas

técnicas de los equipos.

2 Actualización de hojas de vida del personal asistencial y medico constantemente 2 Hojas de vida del personal asistencial y medico. Solicitud de hojas de vida de

médicos cirujanos nuevos y confirmar datos de la hoja de vida.

3 Efectuar seguimiento al diligenciamiento de las Historias Clínicas de paciente del personal asistencial y medico de cirugía 3 Comité de Historias clínicas. Muestreo aleatorio

4 Verificar que el procedimiento efectuado al paciente, sea el realmente autorizado por la Entidad contratante 4

Muestreo físico a las historias clínicas y a las ordenes de autorización, por parte de la Enfermera Jefe diariamente

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REVISIÓN APROBACIÓN

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

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NOMBRE PROCESO: RECUPERACIÓN DE PACIENTE POSQUIRURGICO AMBULATORIO

RESPONSABLE: Recuperador y Anestesiólogo

OBJETIVO: Colaborar al paciente, de forma adecuada, para ayudar a recuperarse de la intervención quirúrgica practicada Ambulatoria, de la manera mas rápida y eficiente posible, minimizando el traumatismo de la recuperación de la anestesia.

INDICADORES DE GESTIÓN

DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO

Eventos Adversos (No. De Pacient. Reanima/ No. Pac. Recupe)*100 0% Historia Clínica

Eventos Adversos (No. De Pac. Falleci/No. Pac. Recupe) * 100 0% Historia Clínica

REQUISITOS

CLIENTE: USUARIO OPERADO, LISTO PARA INICIAR EL PROCESO DE RECUPERACIÓN DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA Y LA ANESTESIA

PRODUCTO: USUARIO RECUPERADO DE SU PROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA AMBULATORIA, LISTO PARA ABANDONAR LA INSTITUCIÓN.

LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.

ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS

ENTRADA

PROVEEDORES

CLIENTE

SALIDA

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PACIENTE PACIENTES Recibir paciente proveniente Recuperador V Informe de aneste- Paciente recepcionado Paciente en proceso

Camilla Particulares de sala de Cirugía, verificando sia, Historia clínica en Sala de Recupera- de recuperación Pos-

Documentos de Entidad signos vitales registrados, li- completa, Ordenes cion Posquirurgica, proce- quirurgic

Historia Clínica Procedentes de quidos endovenosos permea- de Cirugía dente de cirugía.

sala de cirugía bles, herida quirúrgica, docu-

mentos completos y diligen-

ciados

PACIENTE PACIENTES Monitorear paciente, colocan- Recuperador H N.A. Paciente monitorizado Paciente en proceso

Camilla Particulares do Tensiometro, Oximetro y para vigilar su evolución de recuperación inme-

Monitor de sig- Entidad Oxigeno posterior a la cirugía. diata

nos vitales, Ten- Procedentes de

siometro, Red sala de cirugía

de oxigeno

PACIENTE PACIENTES Vigilar estado clínico del pa- Recuperador V N.A. Paciente controlado y Paciente en proceso

Camilla Particulares ciente posterior a la cirugía, Anestesiólogo V supervisado durante su de recuperación inme-

Monitor de sig- Entidad Verificando signos vitales, li- proceso de evolución diata

nos vitales, Ten- Procedentes de quidos endovenosos permea- de recuperación de

siometro, Red sala de cirugía bles, evolución de la herida anestesia.

de oxigeno quirúrgica y actividad del pa-

ciente, segun anestesia lo-

cal, raquídea o general.

PACIENTE PACIENTES Efectuar nota clínica del pa- Recuperador H Hoja de Notas de Paciente debidamente Paciente en proceso

lapicero Particulares ciente posterior a la cirugía, Enfermería documentado en His- de recuperación inme-

Papelería preim- Entidad registrando lo observado du- toria Clínica, según su diata

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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presa de Notas Procedentes de rante su evolución en el ser- evolución

de Enfermería sala de cirugía vicio

PACIENTE PACIENTES Efectuar valoración de evolu- Anestesiólogo V N.A. Paciente valorado por Paciente en proceso

Camilla Particulares cion del paciente de la anes- el anestesiólogo, para de recuperación inme-

Monitor de sig- Entidad tesia, raquídea o general autorizar salida o dar diata

nos vitales Procedentes de Extubando el paciente. indicaciones de tipo

sala de cirugía Medico.

PACIENTE PACIENTES Dar indicaciones medicas ver- Anestesiólogo H Informe de aneste- Paciente controlado du- Paciente en proceso

Medicamentos o Particulares bales y escritas al Recupera- sia. rante el proceso de re- de recuperación inme-

insumos Entidad dor, de acuerdo a la evolución cuperacion y evolucio- diata

Procedentes de del paciente. nado clínicamente.

sala de cirugía

PACIENTE PACIENTES Aplicar al paciente todas las Recuperador H Notas de Enferme- Paciente con medica- Paciente en proceso

Medicamentos o Particulares ordenes verbales o escritas ria mentos para controlar de recuperación inme-

insumos Entidad sugeridas por el anestesiolo- dolor o compensar su diata

Procedentes de go estado

sala de cirugía

PACIENTE PACIENTES Reanimar al paciente, en ca- Anestesiólogo H N.A. Paciente reanimado Paciente en proceso

Carro de paro Particulares so de paro cardiorrespiratorio, de recuperación inme-

Medicamentos Entidad durante el proceso de recupe- diata

Desfibrilador Procedentes de racion.

sala de cirugía

PACIENTE PACIENTES Registrar en Hoja de Historia Anestesiólogo H Hoja de Historia Cli Paciente evolucionado Paciente en proceso

Hoja de Historia Particulares Clínica, el procedimiento de nica clínicamente. de recuperación inme-

Clínica, Lapicero Entidad reanimacion practicado. diata

Procedentes de

sala de cirugía

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PACIENTE PACIENTES Efectuar valoración final del Anestesiólogo V Informe de Aneste- Paciente autorizado pa- Paciente listo para

Particulares paciente para autorizar egreso sia egresar del servicio. egresar del servicio de

Entidad de la sala de recuperación. recuperación para su

Procedentes de Efectuando Nota de Egreso. casa.

sala de cirugía

PACIENTE re- PACIENTES Alistar al paciente para su Recuperador H Documento de His- Paciente listo para egre Paciente listo para

cuperado de ciru Particulares egreso de la sala de recupera toria clínica comple sar del servicio de Re- egresar del servicio de

gia Entidad cion, desconectando monito- tos y ordenados, cuperacion. recuperación para su

reo y ordenando Historia cli- Hojas de gastos y casa.

nica completa. ordenes medicas.

PACIENTE re- PACIENTES Transportar al paciente en ca- Recuperador H N.A. Paciente transportado Paciente listo para

cuperado de ciru Particulares milla, hasta el àrea de egreso en camilla hasta el área egresar del servicio de

gia Entidad del servicio de recuperación de Egreso de pacientes recuperación

Camilla

PACIENTE re- PACIENTES Entregar paciente a la auxiliar Recuperador H Documento de His- Paciente egresado del Paciente listo para

cuperado de ciru Particulares del servicio de Preparacion toria clínica comple área de recuperación egresar de la sala

gia Entidad en buenas condiciones de sa- tos y ordenados, de recuperación e in-

Camilla lud Hojas de gastos y gresar al proceso de

Hist. Clínica. ordenes medicas. Salida

INSUMOS

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RECURSOS

TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN

Equipos de monitoreo como monitor de signos vitales, tensiometro y red de oxigeno personal capacitado en recuperación de pacientes

Conocimientos de Protocolos de Enfermería de la Insti_ tucion, Manuales de Bioseguridad y manejo de monitores

Auxiliar de Enfermería con titulo y entrenado

Monitor de signos vitales Anestesiólogo presencial, hasta la recuperación to- Protocolos de Anestesia

tal del paciente

Enfermera Jefe titulada Información de Protocolos de Enfermería y manuales de bioseguridad

CONTROLES INSTRUMENTO

1 Verificar continuamente el funcionamiento de los diferentes equipos como el monitor de signos vitales, desfibrilador, entre otros 1

Fichas técnicas de los equipos, manuales de funcionamiento, cronograma de mantenimiento, inspección diaria físicamente.

2 Verificar el contenido del carro de paro, controlando inventario y fechas de vencimiento de insumos y medicamentos 2 Inventario de carro de paro periódicamente. (semanalmente)

3 Revisar la atención ofrecida en la Sala de recuperación por parte del personal asistencial a los pacientes 3 Encuestas de Satisfacción de Usuarios

4 Efectuar cultivos microbiológicos periódicamente, para controlar bacterias Hongos, entre otros 4 Muestras de laboratorio.

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REVISIÓN APROBACIÓN

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

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QUIROFANO CASALUD S.A.S

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TIPO DE DOCUMENTO

MODELO DE ATENCION

USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA

CIRUGÍA AMBULATORIA

AREA RESPONSABLE

ADMINISTRATIVA Y

ASISTENCIAL

CÓDIGO AC- MA001

VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

NOMBRE PROCESO: EGRESO DEL PACIENTE RESPONSABLE: Recuperador, Anestesiólogo, Cirujano, Aux. Enfer.

Enfermera Jefe

OBJETIVO: Definir al paciente la conducta a seguir, en lo referente a la necesidad o no de remitirlo a otro nivel de atención de forma adecuada, para ayudar a recuperarse de la intervención quirúrgica practicada, de la manera mas rápida y eficiente posible, minimizando posibles complicaciones; en caso de requerir un servicio de Hospitalizacion o Cuidado Intensivo. De igual manera sugerirle el servicio de Hospitalizacion en casa, el cual se encuentra contratado con un tercero. O simplemente darle salida del servicio prestado.

INDICADORES DE GESTIÓN

DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO

Eventos Adversos

(Numero total de pacientes con complicaciones quirurgicas inmediatas al mes/ numero total de

cirugias realizadas por mes)*100 0.3 % Historia Clínica

Eventos Adversos

(Número total de pacientes con complicaciones anestésicas por mes/ Número de pacientes atendidos e inducidos con anestesia gral y/o

raquidea) * 100 2 % Historia Clínica

REQUISITOS

CLIENTE: USUARIO OPERADO, EGRESADO DE RECUPERACIÓN POSQUIRURGICA

PRODUCTO: USUARIO RECUPERADO DE SU PROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SATISFACTORIAMENTE.

LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.

ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS Y

REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

ENTRADA

PROVEEDORES

CLIENTE

SALIDA

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Recibir paciente proveniente de sala de Recuperacion, verificando signos vitales registrados, liquidos endovenosos permeables, herida quirúrgica, documentos completos y diligenciados; además de la conducta a seguir ordenada por el Cirujano o Anestesiologo, referente a Remitir el paciente a otro nivel de atención para Hospitalizacion o Cuidado Intensivo de Requerirlo. Sugerirle Hospitalizacion en Casa o simplemente ordenarle salida.

Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe

V Informe de anestesia, Historia clínica, completa, Ordenes Medicas, Hoja de Remision, Evolucion Clinica, Nota de Salida

Paciente recepcionado en Area de Egreso de Pacientes, procedente de Recuperación Posquirurgica, Con ordenes de conducta a seguir (Remision a otro servicio, Hospitalizaqcion en casa o salida final)

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio.

PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Monitorear paciente, colocando Tensiometro, Oximetro y Oxigeno si se requiere. Tomar signos vitales al paciente de requerirlo periódicamente o por indicación del anestesiólogo o cirujano.

Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe

H Histor clinic

Paciente monitorizado para vigilar su evolución posterior a la cirugía. Y a su Recuperacion Posquirurgica, Mientras se le define conducta.

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio.

PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Registrar en Historia Clinica en las Notas de Enfermeria los signos vitales y los cambios en el estado clínico del paciente, además de lo ordenado por el anestesiólogo y/o Cirujano, mientras se define conducta para egreso del paciente. O Remision a otro nivel de atención, o se le sugiere Hospitalizacion en casa.

Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe

H Historia

clínica

Paciente Documentado en Historia Clinica y monitorizado para vigilar su evolución posterior a la cirugía. Y a su Recuperacion Posquirurgica, Mientras se le define conducta.

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Ubicar al paciente en la camilla en el lugar asignado, mientras se define conducta a seguir con el paciente, referente a Remitir el paciente a otro nivel de atención para Hospitalizacion o Cuidado Intensivo de Requerirlo. Sugerirle Hospitalizacion en Casa o simplemente ordenarle salida.

Aux. de Enfermer. H N.A. Paciente ubicado en el lugar asignado mientras se define conducta de salida, remisión, entre otros.

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Iniciar administración de medi camentos, de acuerdo a las ordenes medicas.(Analgesi cos, antibióticos)

Aux. de Enfermer. H Ordenes médicas. kardex de medicamentos. Hoja de gastos del servicio.

Paciente controlado con analgésicos, oxige no si lo requiere y anti biotico.

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

Medicamentos, Oxigeno, Insu mos.

PACIENTE Hoja de gastos o de medicamentos sistema o fisica

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Anotar consumo en la Historia clinica y el horario de suministro de medicamento.

Aux. de Enfermer. H Hoja de gastos del servicio o en la Hoja de Medicamentos físico o en el sistema

Paciente controlado en el consumo de medica mentos

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

PACIENTE Liquido, según orden de dieta

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Iniciar tolerancia oral al paciente, solicitando al familiar o acompañante líquido, de acuerdo a la orden de dieta. Si es el caso

Aux. de Enfermer. H Hoja de Historia cli nica. (Nota de En fermeria)

Paciente inicializado pa ra analizar tolerancia oral de alimentos, si es el caso

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Valorar evolución de paciente periódicamente, tomando signos vitales

durante su estancia en el servicio, para

controlar complicaciones, mientras se define conducta.

Aux. de Enfermer. Enfermera Jefe,

Anestesiologo y/o

Cirujano

V N.A. Paciente valorado y con trolado en su evolución

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

PACIENTE Hoja de Notas de

Enfermería, en el

sistema

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Efectuar nota de Enfermería, registrando evolución del paciente, signos vitales,

entre otros.

Aux. de Enfermer. H Historia Clínica del paciente, Hoja de Notas de

Enfermeria, ordenes medi-

cas en el sistema o fisicas

Paciente evolucionado clínicamente con Nota de

enfermería

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

PACIENTE Camilla Documentos de Historia Clínica Remisión si es el caso, Monitor de signos vitales si se requiere, Ten- siometro, Oxigeno Sistema de Historias Clinicas

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Dar Indicaciones Medicas Verbales o Escritas al Auxiliar de Enfermeria y/o Enfermera Jefe, sobre la conducta a seguir con el paciente, referente a Remitir el paciente a otro nivel de atención para Hospitalizacion o Cuidado Intensivo de Requerirlo. Sugerirle Hospitalizacion en Casa o simplemente ordenarle salida.

Anestesiólogo y/o Cirujano

H Hoja de Ordenes Medicas, Historia CLinica, Notas de

Evolucion, Hoja de

Remision de Pacientes, Orden de Salida

Paciente valorado por el anestesiólogo y/o Cirujano, para

autorizar salida o dar

indicaciones de tipo medico. Solicitar Remision a Otro Nivel

de atención o servicio, Sugerir

Hospitalizacion en casa o dar salida finalmente.

Paciente en proceso de Egreso de la Institucion para otro servicio (Hospitalario, Cuidado Intensivo), Hopsitalizacion en Casa o Salida final del servicio

PACIENTE Hoja

de Historia

Clínica, Orden Médica. Hoja de

Remision A otro Nivel de atención

(Hospitalizacion o

Cuidado Intensivo)

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Autorizar salida del paciente, para ser

remitido a otro nivel de atención o a un

servicio de Hospitalizacion habilitado en otra Institucion; o para Cuidado Intensivo

Anestesiólogo y/o

Cirujano

P Hoja de Ordenes Medicas,

Historia CLinica, Notas de

Evolucion, Hoja de Remision de Pacientes,

Epicrisis, Orden de Salida

Paciente recuperado y definida

conducta por parte del cirujano o

del anestesiólogo,; según su condición clínica, al cual se

remite a otro nivel d eatencion, a un servicio Hospitalario o de

cuidado intensivo.

Paciente autorizado para

egresar de la Institucion,

Recuperado y definida su conducta de Remision a otro

nivel de atención, (Hospitalizacion o Cuidado

Intensivo)

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

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CLIENTE

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ADMINISTRATIVA Y

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Hoja

de Historia

Clínica, Epicrisis, Hoja de Remision

PACIENTES Particulares Entidad

Contactar a la entidad a la cual se

encuentre afiliado el usuario, para

comentar al paciente y le sea autorizado el servicio a otra Institucion

(Hospitalizacion, Cuidado Intensivo), en

caso de requerirlo. Si el usuario es particular, Remitir al paciente a otra IPS,

con la cual se tenga convenio de

prestación de servicios o carta de intensión, Comentandolo antes, para

definir si lo reciben o no.

Enfermera Jefe,

Cirujano o

Anestesiologo

H Hoja de Ordenes Medicas,

Historia CLinica, Notas de

Evolucion, Hoja de Remision de Pacientes,

Epicrisis, Orden de Salida

Paciente al que se le definio la

conducta por parte del cirujano

o del anestesiólogo,; según su condición clínica, al cual se

remitio a otro nivel de atencion,

a un servicio Hospitalario o de cuidado intensivo, según el caso.

Paciente autorizado para

egresar de la Institucion,

Recuperado y definida su conducta de Remision a otro

nivel de atención,

(Hospitalizacion o Cuidado Intensivo) Y autorizado para

traslado.

PACIENTE Hoja de Historia

Clínica, Epicrisis,

Hoja de Remision

PACIENTES Particulares Entidad Remitidos

Llamar al servicio de ambulancias contratado por la Institucion, para que

traslade al paciente hasta el servicio de la

IPS a la cual se remitio el paciente

Enferemera Jefe, Auxiliar de

Enfermeria o

Recepcionista

H Hoja de Remision del Paciente, Historia Clinica,

Epicrisis

Paciente Remitido a otra Institucion a un servicio de

(Hospitalizacion o Cuidado

Intensivo)

Paciente autorizado para salir de la Institucion,

Remitido a otra Institucion

de salud

PACIENTE Hoja de Historia

Clínica, Epicrisis,

Hoja de Remision

PACIENTES Particulares Entidad Remitidos

Acompañar el traslado del paciente hasta el servicio al cual fue remitido el usuario

si asi lo amerita la condición clínica del

paciente.

Auxiliar de Enfermeria,

Enfermera Jefe,

Anestesiologo

A Hoja de Remision del Paciente, Historia Clinica,

Epicrisis

Paciente Remitido a otra Institucion a un servicio de

(Hospitalizacion o Cuidado

Intensivo)

Paciente remitido y trasladado a otra Institucion

para que continúen su

tratamiento y recuperación.

PACIENTE Hoja

de Historia

Clínica, Orden Médica. Hoja de

Remision a

Hospitalizacion en Casa

PACIENTES Particulares Entidad Procedentes de sala de Recuperacion Posquirurgica

Autorizar salida del paciente,

Sugiriendosele Hospitalizacion en casa,

para continuar su tratamiento y recuperacion

Enfermera Jefe,

Cirujano o

Anestesiologo

P Hoja de Ordenes Medicas,

Historia CLinica, Notas de

Evolucion, Hoja de Remision de Pacientes,

Epicrisis, Orden de Salida

Paciente recuperado y definida

conducta por parte del cirujano o

del anestesiólogo,; según su condición clínica, al cual se

remite a otro nivel d eatencion, a

un servicio Hospitalario o de cuidado intensivo.

Paciente autorizado para

egresar de la Institucion,

Recuperado y definida su conducta de Remision

Hospitalizacion en casa

PACIENTE Hoja

de Historia Clínica, Epicrisis,

Hoja de Remision

PACIENTES Particulares Entidad

Contactar a la entidad a la cual se

encuentre afiliado el usuario, para comentar al paciente y le sea autorizado

el servicio de Hospitalizacion en Casa, en

caso d erequerirlo. Si el usuario es particular, sugerirle de igual manera el

servicio de Hospitalizacion en casa, bajo

su responsabilidad en el pago del costo del servicio.

Enfermera Jefe,

Cirujano o Anestesiologo

H Hoja de Ordenes Medicas,

Historia CLinica, Notas de Evolucion, Hoja de

Remision de Pacientes,

Epicrisis, Orden de Salida

Paciente al que se le definio la

conducta por parte del cirujano o del anestesiólogo,; según su

condición clínica, al cual se

remitio a a un servicio de Hospitalizacion en casa. Según

el caso y la condición clinica del

paciente

Paciente autorizado para

egresar de la Institucion, Recuperado y definida su

conducta de Remision a un

servicio de Hospitalizacion en Casa.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Hoja de Historia

Clínica, Epicrisis,

Hoja de Remision

PACIENTES Particulares Entidad

Llamar al servicio de ambulancias contratado por la Institucion, para que

traslade al paciente hasta el lugar de

vivienda del paciente. Si su condición clínica lo amerita, la entidad lo autoriza;

caso contrario si el usuario asume su

costo. Caso contrario el usuario tendrá que buscar las opciones para su traslado

hasta su casa, con sus propios recursos.

Notificandose de esto.

Enferemera Jefe, Auxiliar de

Enfermeria o

Recepcionista

H Hoja de Remision del Paciente, Historia Clinica,

Epicrisis

Paciente Remitido a su casa con el servicio de Hospitalizacion en

casa.

Paciente autorizado para salir de la Institucion,

Remitido a su casa con

servicio de Hospitalizacion en casa.

Paciente PACIENTES Particulares Entidad

Autorizar salida del paciente Enfermera Jefe,

Cirujano o

Anestesiologo

P Hoja de Ordenes Medicas,

Historia CLinica, Notas de

Evolucion, Hoja de

Remision de Pacientes, Epicrisis, Orden de Salida

Paciente recuperado y definida

conducta por parte del cirujano o

del anestesiólogo,; según su

condición clínica, al cual se le Autoriza salida de la Institucion

Paciente autorizado para

egresar de la Institucion,

Recuperado y definida su

conducta de Alta. Listo para el proceso de salida

final.

RECURSOS

TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN

Equipos de monitoreo como monitor de signos Personal capacitado en recuperación de pacientes Conocimientos de Protocolos de Enfermería de la Insti- vitales, tensiometro, fonendo y red de oxigeno Auxiliar de Enfermería con titulo y entrenado

tucion, Manuales de Bioseguridad y manejo de monitores

Monitor de signos vitales Anestesiólogo presencial, hasta la recuperación total Protocolos de Anestesia

del paciente en Sala de recuperación

Enfermera Jefe titulada

Información de Protocolos de Enfermería y manuales de bioseguridad

Monitor de Signos Vitales, en caso de requerirlos, Bombas de infusión, en caso de Auxiliar de Enfermería del piso de Hospitalización

Información de Protocolos de Enfermería y manuales de bioseguridad, funcionamiento técnico de los

requerirlos equipos

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

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A PRODUCTO

CLIENTE

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CIRUGÍA AMBULATORIA

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ADMINISTRATIVA Y

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

CONTROLES INSTRUMENTO

1

Verificar continuamente el funcionamiento de los diferentes equipos como el monitor de signos vitales, desfibrilador, disponibilidad de oxigeno 1

Fichas técnicas de los equipos, manuales de funcionamiento, cronograma de mantenimiento, inspección diaria físicamente.

2 Verificar continuamente la suficiencia de Medicamentos e insumos, controlando inventario y fechas de vencimiento de los mismos 2 Inventario de Medicamentos e insumos médicos (Mensual)

3 Revisar la atención ofrecida en la Institucion al paciente por parte del per sonal asistencial en el servicio prestado 3 Encuestas de Satisfacción de Usuarios

4 Efectuar cultivos microbiológicos periódicamente, para controlar bacterias Hongos, entre otros 4 Muestras de laboratorio.

5 Velar por la Seguridad del paciente en todo momento 5 Check list de pacientes en cirugía y de Inspecciones de seguridad en la Institucion

REVISIÓN APROBACIÓN

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

NOMBRE PROCESO: SALIDA RESPONSABLE: Cirujano, Aux. de Enferme., Aux. Factura.,

Recepcion y Enfermera Jefe

OBJETIVO: Facilitar el egreso del paciente de la Institución de forma ágil, eficiente y sobre todo en perfectas condiciones de salud, para evitar complicaciones postquirúrgicas, Eventos adversos, que deterioren y alarguen la recuperación total del mismo.

INDICADORES DE GESTIÓN

DEFINICIÓN REPRESENTACIÓN META INSTRUMENTO

Satisfacción del cliente externo (No. De pacie. Volver. a sol. Serv./ Total Pac. Enc) * 100 95% Encuestas de satisfacción

Porcentaje de Quejas de usuarios de entidad (No. De Quejas * Entid./ No. De Pacient. Atend. * Ent.) *

100 5% Quejas de usuarios de

Ent.

REQUISITOS

CLIENTE: USUARIO RECUPERADO DE LA CIRUGÍA Y LA ANESTESIA, LISTO PARA EGRESAR DE LA INSTITUCIÓN

PRODUCTO: USUARIO RECUPERADO DE SU PROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SATISFACTORIAMENTE.

LEGALES Y REGLAMENTARIOS: CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REQUISITOS LEGALES, DECRETO 1011. POLÍTICAS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE.

ORGANIZACIONALES: PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA Y QUIRÚRGICOS, MANUAL DE BIOSEGURIDAD, EVENTOS ADVERSOS,

MANUALES TARIFARIOS DE SERVICIOS, CONVENIOS CON MÉDICOS PARTICULARES

ENTRADA

PROVEEDORES

CLIENTE

SALIDA

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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Hoja de Gastos Servicio de Cirugia, Recuperación y Egreso de paciente

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Diligenciar hoja de gastos de lo consumido en el servico de Egreso de Paciente. Anexar hoja de gastos de lo consumido en Sala de cirugía y Sala de recuperación a la Historia Clínica completa del paciente.

Aux. de Enfermeria, Enfermera

Jefe

H

Hoja de Gastos del Servicio de Egreso de Paciente, o del servicio de Cirugía y recuperación.

Paciente con hoja de gastos de lo consumido durante su estadía en la Institución.

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTES Libro Virtual de Cirugias. Historia Clínica.

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Asentar egreso del paciente en el libro Virtual de Cirugias y hacer Nota de Evolución del paciente en Hoja de Notas de Enfermería

Aux. de Enfermeria

H Libro de Virtual de Cirugia, Hoja de Enfermeria, Historia Clinica Completa con Ordenes de servicio si es el caso

Paciente Ingresado al Libro Virtual de Cirugia

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE Hoja de Gastos Servicio de Cirugia, Recuperación y Egreso de paciente

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Efectuar auditoria a la Historia Clinica, preliminar para verificar si contiene toda la documentación requerida, verificar firmas, contenido, calidad y ordenes, entre otros. Antes de pasarlo al área de facturacion

Enfermera Jefe V Historia Clinica completa, Check List de Historia

Clinica

Historia Clinica del paciente atendido compleata y auditada

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE Hoja de Gastos Servicio de Cirugia, Recuperación y Egreso de paciente

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Entregar Historia Clínica completa, con la Hoja de gastos, al personal de facturación si es el caso para legalizar la cuenta y liquidarla. Para el paciente particular de manera inmediata y para el paciente de entidad, posterior a la auditoria de las Historias Clinicas, al final d ela jornada o al dia hábil siguiente en horas de la mañan

Enfermera Jefe A Historia Clínica Completa

auditada, con Hoja de Gastos

Paciente atendido, con gastos registrados en Historia Clinica Completa, cargados a la cuenta para facilitar la cancelacion de los costos de atención en caso de ser paciente particular, o para liquidar la cuenta a la entidad.

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA

CIRUGÍA AMBULATORIA

AREA RESPONSABLE

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Guardián Recipiente con bolsa color rojo

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Retirar líquidos endovenosos, Sondas, suspendiendo medicamentos y antibióticos.

Aux. de Enfermeria Enfermera

Jefe

H N.A. Paciente sin líquidos endovenosos, sin sondas y sin medicación.

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Verificar estado de evolución del paciente, posterior a la orden de salida por parte del medico tratante.

Aux. de Enfermeria Enfermera Jefe

V N.A. Paciente valorado por la Auxiliar de Enfermería y/o la Enfermera Jefe en sus condiciones de evolución satisfactoria

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE Ropa personal del paciente

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Hacer vestir al paciente con ropa de calle

H N.A Paciente vestido con su propia ropa y listo para egresar

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE Encuesta de satisfacción Lapicero

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Hacer llenar la encuesta de satisfacción de usuarios al paciente o acompañante

Aux. de Enfermer.

H Encuesta de Satis- faccion de usuarios

Paciente encuestado para medir sus opiniones frente al servicio recibido en la clínica

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE Cuenta consumo en el servicio. Software de fac

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Verificar en recepción o en facturación si el paciente le- galizo la cuenta (Cancelo).

Aux. de Enfermer.

V Historia Clínica completa Paz y Salvo

Paciente facturado y con los gastos consumidos cancelados

Paciente legalizado Económicamente o con requisitos resueltos para egresar de la Institucion.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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QUIROFANO CASALUD S.A.S

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MODELO DE ATENCION

USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA

CIRUGÍA AMBULATORIA

AREA RESPONSABLE

ADMINISTRATIVA Y

ASISTENCIAL

CÓDIGO AC- MA001

VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

PACIENTE Formula Medica Formato de Re- comendaciones y cuidados

PACIENTES Particulares Entidad Servicio de Recuperación, Cirugia y Egreso de Paciente

Entregar al paciente recomen- daciones y formula medica

Aux. de Enfermer.

H Formula Medica Formato de Re- comendaciones y cuidados

Paciente informado de los cuidados ambulatorios y de manejo en casa.

Paciente en proceso de egreso de la institu-cion.

PACIENTE Silla de Ruedas, Camilla, Ambulancia o sus propios medios

Acompañar al paciente en silla de ruedas o Camilla hasta la salida de la Institución, esperando a que aborde el transporte. Ya sea propio, publico o ambulancia.

Aux. de Enfermer.

H N.A. Paciente acompañado hasta la salida de la Institución.

Paciente egresó de la Institución en perfectas condiciones de salud.

RECURSOS

TECNOLÓGICO HUMANO INFORMACIÓN

Debe contar con el instrumental y equipo idoneo acorde a l tipo de procedimiento a practicar.

El cirujano que practica el procedimiento, debe ser especializado de acuerdo al tipo de cirugía.

Debe conocer los protocolos quirúrgicos de la Institución, además de los conocimientos intrínsecos a su especialidad.

N.A. Se debe contar con Auxiliar de enfermería capacitada para manejar pacientes postquirurgicos y debe poseer buenas relaciones humanas e interpersonales.

Conocimientos en manuales de Bioseguridad, Protocolos de enfermería y conocer además sus funciones claramente.

Computador con el Software de facturación, Impresora

Se debe contar con una Auxiliar de facturación capacitada para facturar a las diferentes tarifas de la Institución.

Conocer los diferentes manuales tarifarios, conocer el funcionamiento y manejo del software de facturación.

INSUMOS

PROVEEDORES ACTIVIDADES

RESPONSABLE

DOCUMENTOS

P H V

A PRODUCTO

CLIENTE

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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES PARA

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VERSIÓN 3.0

FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

CONTROLES INSTRUMENTO

1 Revisar las evoluciones de la Auxiliar de Enfermería 1 Notas de Enfermería de la Historia Clínica. Comité de Historias Clínicas

2 Revisar la facturación de la Clínica, tanto a pacientes particulares como de entidad 2

Revisar las Glosas efectuadas por las entidades, contra lo facturado y lo consignado en la Historia Clínica.

3 Verificar la satisfacción del cliente dentro del proceso 3

Encuesta de satisfacción, verificando si el cliente percibe aspectos negativos de algún servicio y si estaría dispuesto a volver a solicitar algún servicio nuevamente

4 Revisar si el medico cirujano da salida al paciente y si este hace nota de egreso. 4 Historia Clínica, evolución de paciente, Comité de Historias Clínicas.

REVISIÓN APROBACIÓN

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FECHA

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QUIROFANOS CASALUD

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USUARIOS DE ENTIDAD Y PARTICULARES

AREA RESPONSABLE

DIRECCION ADMINISTRATIVA Y

ASISTENCIAL

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VERSIÓN 1.0

FECHA DE ELABORACION

15 / 02/10

12. PLAN DE ACCION PARA EL MEJORAMIENTO

12.1. ACCIONES A EJECUTAR DENTRO DEL PLAN DE ACCION

12.1.1. ACCIONES PREVENTIVAS

Actividades que se debe desarrollar antes de prestar el servicio, como el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes que ocurra un evento no deseado en la atención en salud. Se considerarán acciones preventivas a los acuerdos pre-contractuales sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la auditoria externa, con las EAPB o entidades particulares que contraten los servicios.

12.1.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO

Son los procedimientos y actividades que deben realizarse durante la prestación del servicio a los usuarios. Serán ejecutados en un tiempo lo más cercano al real, se conocen como acciones de auditoria interna para control. El enfoque de auditoria será el mejoramiento continuo; no el de simple inspección de calidad, por tanto, el sentido de los estándares de calidad será servir como guía sobre la forma correcta de efectuar las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol. Las acciones de seguimiento estarán orientadas a constatar la aplicación de los controles (guías, normas y procedimientos) con base en los referentes legales para determinar el grado de adherencia y con los criterios de calidad adoptados por la organización (metas de calidad esperada). Con base en los resultados de estas acciones se identificarán las brechas de desempeño, sobre las que se formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes.

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20/06/2016

Las acciones de seguimiento serán inherentes al autocontrol y a la auditoria interna y cuando se trate de la auditoria externa, serán el seguimiento a los acuerdos previamente establecidos con los ordenadores del servicio.

12.1.3. ACCIONES COYUNTURALES

Son el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organización, retrospectivamente para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata y prevención de los problemas detectados. Corresponderán las definidas por la aparición de eventos adversos o centinelas, que se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones acertadas y oportunas. Serán por lo tanto resultados no esperados que requieren la atención e intervención inmediata de la organización. Las acciones son un continuo en el tiempo; las preventivas generarán acciones de seguimiento; éstas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales y para terminar el ciclo de mejoramiento, las coyunturales se convertirán en preventivas

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12.1.4. PLAN DE ACCION INSTITUCIONAL

12.1.4.1. PLAN DE ACCION DE AUDITORIA PARA PROCESOS PRIORIZADOS

PROCESOS DE ATENCION DE SALUD.

PLAN DE MEJORAMIENTO

AÑO 2016

PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016

NOMBRE DEL PROCESO Proceso de seguimiento en la oportunidad de programación quirúrgica

META A LOGRAR Oportunidad en la programación quirúrgica de 15 días

INDICADOR

Sumatoria total de los días calendario trascurridos entre la fecha en la cual el paciente radica su autorización de servicios en la institución y la fecha en la cual le efectúan la cirugía

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Oportunidad en la programación quirúrgica

Asesor Médico y Enfermera jefe

8 dias Quirofano casalud en las areas de recepción de autorizaciones de servicios para los procedimientos y la programación que se hace diariamente en las salas de quirofano.

El proposito se persigue porque la oportunidad de citas de programación quirurgica se encuentra por fuera del estandar establecido por la institucion.

1. Capacitacion del personal de recepcion para que verifiquen que las autorizaciones tengan todos los requisitos necesarios en el momento de la recepción del documento si por algun motivo se detecta una incosistencia se debe entregar inmediatamente al usuario para su corrección. 2. Revisión con 8 días de antelación de las jornadas de programacion quirurgica y verificación con cada uno de los usuarios por si se va a cancelar para que cubra este turno con otro pacinete que si pueda realizarce la cirugia. 3. Coordinación con los especialistas por si se presenta inasistencia de uno de ellos a la jornada programada esta sea reportada al area administrativa con minimo 8 dias de anterioridad para poder tener un plan de contingencia.

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PLAN DE MEJORAMIENTO

AÑO 2016

PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016

NOMBRE DEL PROCESO Proceso de Atención a la Satisfacción del Usuario

META A LOGRAR Satisfacción global del usuario en un 95%

INDICADOR

Numero total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS / Numero total de pacientes encuestados por la IPS

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Mantener la satisfaccion de los usuarios igual o superior al 98%

Auditor Médico y Dirección Administrativa

1 mes QUIROFANO CASALUD SAS

Debido a la insatisfaccion que presentan nuestros usuarios por diversas causas que se deben correir a la mayor brevedad posible

1. Continuando con la encuesta de satisfaccion que se está aplicando en el momento y detectando cualquier No conformidad que se pueda presentar en la prestacion de los servicios de salud por parte de los pacientes.

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12.5. PROCESOS DE SEGUIMIENTO A EVENTOS TRAZADORES

PLAN DE MEJORAMIENTO

AÑO 2016

PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016

NOMBRE DEL PROCESO

Proceso de Seguimiento de eventos trazadores

META A LOGRAR Revisión y seguimiento del 95 % de los eventos trazadores detectados.

INDICADOR Numero total de eventos adversos detectados y gestionados en 1 MES --------------------------------------------------------------------------------- Numero total de eventos adversos detectadosde en el mismo periodo.

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Revision en conjunto con los comites de morbimortalidad y vigilacia epidemiologica todos los casos detectados como posibles eventos trazadores.

Asesor Medico. y Enfermera jefe

1 mes Quirofano Casalud SAS

La deteccion de dichos eventos trazadores nos permite evaluar de manera directa la calidad de la prestacion de los servicios al mismo tiempo en que los procesos son implementados.

1. Retroalimentacion al personal implicado en los eventos reportados

2. Delimitar plan de acción y politicas para toda la institución a partir de los eventos que se generen.

3. Llevar trazabilidad de los eventos encontrados para asi mostrar y evidenciar la gestion en el tema

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20/06/2016

PLAN DE MEJORAMIENTO

AÑO 2016

PERIODO 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016

NOMBRE DEL PROCESO

Proceso de seguimiento al material y elementos que se llevan a esterilización

META A LOGRAR Lograr un 95% de paquetes adecuadamente esterizados

INDICADOR Numero total de paquetes adecuadamente esterilizados(virados) por mes --------------------------------------------------------------------------------- Numero total de paquetes llevados al proceso de esterilización en el mismo periodo*100

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Revision permanente de los libros de registro de estilizacion y de control del biologico para obtener la informacion del indicador, nos permite hacer seguimiento permanente al proceso

Asesor Medico. y enfermera jefe

1 mes quirofano casalud y compañía limitada

el proceso de esteriilizacion se considera un proceso prioritario asistencial por lo tanto se hace necesario realizar una medicion juiciosa y continua para asì evitar infecciones nosocomiles y complicaciones postuquirùrgicas en nuestros pacientes

1. Retroalimentacion al personal del area sobre el manual de esterlizacion y seguimiento al cumplimiento de instrucciones.

2. Verificaciòn diaria del estado de la autoclave y su correcto funcionamiento.

3. Seguimiento al personal del àrea sobre el cumplimiento de las normas establecidas.

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PARTICULARES PARA CIRUGÍA AMBULATORIA

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20/06/2016

13. VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES

Eventos adversos, son las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los que son mas atribuibles a esta, que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del usuario, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas.

13.1. EVENTOS ADVERSOS DE LA INSTITUCION

La organización en razón a los servicios que presta, ha definido como eventos adversos los siguientes:

13.1.1. EVENTOS ADVERSOS EN ADMISION DE USUARIOS

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: CANCELACION DE LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA POR PARTE DEL USUARIO

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO EXTERNO X 0 – 100% 80% 0 – 100% 2% 10%

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO EL USUSARIO A QUIEN SE LE PROGRAMA LA CIRUGIA, CANCELA BAJO SU RESPONSABILIDAD, PERSONALMENTE O CON INTERVENCIÒN DE UN ACUDIENTE

CONSECUENCIAS 1. SUBUTILIZACIÒN DE LA SALA. 2. ALTERACIÒN EN LA PROGRAMACIÒN DEL DIA.

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20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. CONTACTO CON EL PACIENTE DIRECTAMENTE O VIA TELEFONICA. 2. VERIFICACIÒN DE SU ESTADO DE SALUD DOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA.

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. EFECTUAR VALORACIÓN PREANÉSTÉSICA COMPLETA, VERIFICANDO EXÁMENES PREQUIRÚRGICOS Y EXPLICANDO CLARAMENTE AL PACIENTE RIESGOS Y BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO. 2. CONFIRMAR CITA DE LA VALORACIÓN PREANESTÉSICA CON EL USUARIO

SEGUIMIENTO 1. CONTROL VIA TELEFONICA.

COYUNTURALES 1. NOTIFACAR AL EQUIPO QUIRÙRGICO DE LA CANCELACIÓN DE LA CIRUGÍA POR PARTE DEL PACIENTE, PARA ASÌ PODER ADELANTAR LA PROGRAMACIÓN PREVIA. 2. VERIFICAR CON LA EPS SI SE PUEDE PROGRAMAR NUEVAMENTE. 3. SI NO ES POSIBLE REPROGRAMAR, DEVOLVER LA ORDEN DEL PROCEDIMIENTO A LA EPS

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de cirugías canceladas por el usuario al mes /total cirugías programadas por mes por 100

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 80% 10% BAJA PROBABILIDAD 2% EL PORCENTAJE DE CIRUGIAS CANCELADAS POR EL USUARIO ES DE 10% SOBRE 100%

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20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: CANCELACION DE LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA POR ANESTESIOLOGO

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 20% 0 – 100% 1% 5 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO BAJO X

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO PACIENTE QUIEN AL SER VALORADO POR EL ANESTESIOLOGO EL CUAL CONSIDERA QUE NO SE DEBE REALIZAR LA CIRUGIA TENIENDO EN CUENTA LOS HALLASGOS IMPORTANTES EN LA VALORACIÒN Y LOS FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS QUE PUEDAN CONTRIBUIR A UNA COMPLICACIÒN POST ANESTESICA O POST OPERATORIO.

CONSECUENCIAS

1. RESTRASO EN LA REALIZACIÒN DEL PROCEDIMIENTO. 2. AUMENTAR EL GRADO DE ANSIEDAD EN EL PACIENTE Y SU FAMILIA

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES CONTACTO CON EL PACIENTE DIRECTAMENTE O VIA TELEFONICA. SEGUIMIENTO PERIÓDICO HASTA EL DÌA DE LA CIRUGIA TENER EN CUENTA LOS ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL USUARIO EN EL MOMENTO DE LA REMISIÒN AL PROCEDIMIENTO.

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. REALIZAR ANAMNESIS COMPLETA. 2. DAR INDICACION AL PACIENTE DE ALTO RIESGO, SOBRE LOS CUIDADOS QUE DEBE TENER Y LOS MEDICAMENTOS QUE DEBE SUSPENDER UNA SEMANA ANTES DE LA VALORACIÒN PREANESTESICA PARA POSTERIORMENTE LA REALIZACIÒN DE LA INTERVENCIÒN QUIRURGICA

SEGUIMIENTO 1. CONTROLAR POR MEDIO DE VIA TELEFONICA EL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE Y LOS CUIDADOS QUE HA TENIDO EN EL TRASCURSO DE LA SEMANA PREQUIRÚRGICA

COYUNTURALES 1. EXPLICAR CLARAMENTE PORQUE SE LE CANCELA LA CIRUGIA. 2. DAR INDICACIONES DE CUIDADOS POSTERIORES PARA LA NUEVA PROGRAMACIÒN. 3. DEJAR PENDIENTE LA ORDEN PARA REPROGRAMAR.

RESPONSABLE PERSONAL RECEPCION

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de cirugías canceladas por anestesiólogo/ No de cirugías programadas por 100

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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PARTICULARES PARA CIRUGÍA AMBULATORIA

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FECHA DE ELABORACION

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IMPACTO 20% 5% BAJO PROBABILIDAD 1% EL POCENTAJE DE CIRUGIAS CANCELADAS POR EL ANESTERSIÒLOGO EN LA CONSULT PREANESTESICA ES DE 5% SOBRE 100%

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: CANCELACION DE LA INTERVENCIÒN QUIRÙRGICA POR MAL DESEMPEÑO DEL RECURSO HUMANO RESPONSABLE

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 90% 0 – 100% 3% 5%

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO PACIENTE A QUIEN SE LE CANCELA LA CIRUGIA POR ERROR EN LA PROGRAMACIÒN, POR MAL MANEJO INTERNO, U ORGANIZACIÒN DE LOS PROFESIONALES

CONSECUENCIAS 1. MALA IMAGEN DE LA INSTITUCIÒN. 2. CANCELACIÒN DE CONTRATO. 3. LARGA ESPERA NO JUSTIFICADA PARA LA REALIZACIÒN DEL PROCEDIMIENTO. 4. CONSECUENCIAS LEGALES 5. AUMENTA EL FACTOR DE RIESGO PARA QUE EL PACIENTE PRESENTE COMPLICACIÒN DE SU PATOLOGIA POR NO HABER PRONTA SOLUCIÒN A SU PROBLEMA.

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PARTICULARES PARA CIRUGÍA AMBULATORIA

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ADMINISTRATIVA Y

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CÓDIGO AC- MA001

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. CRONOGRAMA SEMANAL DE PROGRAMACIÒN. 2. CONTROL DE LA VIGENCIA DE LA AUTORIZACIÒN DE SERVICIOS POR PARTE DE LA EPS. 3. COMUNICACIÒN PERIODICA CON EL USUARIO

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. RESPETAR EL ESPACIO DE LAS SALAS PROGRAMADAS PARA CADA CIRUJANO. 2. VERIFICAR CON ANTERIORIDAD LAS ÓRDENES DE LA EPS. 3. BUENA COMUNICACIÒN ENTRE CIRUJANOS Y PROGRAMADORAS. 4. REVISION SEMANAL DEL CRONOGRAMA DE PROGRAMACIÓN POR PARTE DE LA ENFERMERA JEFE.

SEGUIMIENTO 1. CONTROL DE AUDITORÌA INTERNA DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES.

COYUNTURALES 1. DAR EXPLICACIÒN CLARA Y SINCERA AL USUARIO DEL POQUE NO SE LE REALIZARÀ LA CIRUGIA Y LOS MOTIVOS DE SU CANCELACIÒN. 2. VERIFICAR CON LA EPS SI SE PUEDE REPROGRAMAR LA CIRUGIA , SI ES ASÌ SE ABRE NUEVO ESPACIO EN LA AGENDA DE PROGRAMACIÒN Y SI NO ES ASÌ SE ENVIA LA ORDEN NUEVAMENTE A LA EPS , PARA QUE ESTOS DEFINAN NUEVA CONDUCTA

RESPONSABLE PERSONAL RECEPCIÒN

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de cirugías canceladas por error humano / No de cirugías programadas x 100

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 90% 5% BAJO PROBABILIDAD 3% EL PORCENTAJE DE CIRUGIAS CANCELADAS POR ERROR DE RECURS HUMANO ES DE 5% SOBRE 100%

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: NO CONCORDANCIA ENTRE AUTORIZACION DE SERVICIOS EMITIDA POR LA EPS Y EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR.

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO EXTERNO X 0 – 100% 40% 0 – 100% 10% 5%

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO BAJO X

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO ORDEN QUE MANDA LA EPS LA CUAL NO COINCIDE CON LA REMISION REALIZADA POR EL ESPECIALISTA O CIRUJANO

CONSECUENCIAS 1. CONTRIBUYE A ERRORES EN LA REALIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS. 2. ALTERACION DEL TIEMPO DE PROGRAMACION HASTA EL CAMBIO DE LA ORDEN. 3. MAL AMBIENTE PARA EL PACIENTE POR EL ATRAZO DE LA PROGRAMACION DE CIRUGIA.

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. VERIFICACIÒN DE LA ORDEN DE CIRUGÌA FRENTE A LA SOLCIITUD REALIZADA POR EL ESPECIALISTA. 2. CAMBIO DE LA ORDEN EL MISMO DIA QUE SE RECIBE PARA EVITAR ESPERAS INNECESARIAS

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. VERIFICAR LAS ORDENES CON

DEMÀS DOCUMENTOS DEL PAQUETE QUIRUGICO ANTES DE QUE EL MENSAJERO DE LA EPS SE VAYA.

2. INDICARLE AL PACIENTE CLARAMENTE CUAL ES SU PROCEDIMIENTO Y CUALES SON LAS ORDENES QUE LA EPS DEBE ENVIAR PARA QUE EL CONTRIBUYA A UN MEJOR CONTROL.

SEGUIMIENTO 1. VERIFICACION INMEDIATA DE DOCUMENTOS CORROBORANDO CON LA ORDEN ENVIADA.

COYUNTURALES 1. ENVIAR LA ORDEN PARA EL CAMBIO ESPECIFICANDO EL REAL PROCEDIMIENTO Y LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA REALIZAR EL PAQUETE QUIRURGICO.

RESPONSABLE PERSONAL DE RECEPCION

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de ordenes con error en procedimiento autorizado/ No de ordenes enviadas X 100

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

IMPACTO 40% 5% BAJO PROBABILIDAD 10% EL PORCENTAJE DE ORDENES QUE NO COINCIDEN CON EL PROCEDIMIENTO DE LA REMISIÒN ES DE 5% SOBRE 100% DE ORDENES ENVIADAS POR EPS PARA PROGRAMAR.

13.1.2. EVENTOS ADVERSOS PREPARACIÒN

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: EXTRAVACIÒN DE VENA CANALIZADA

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 20% 0 – 100% 50% 5 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO PROCEDIMIENTO EN EL CUAL HAY ROMPIMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VENA POR UNA PUNCIÒN CON AGUJA HIPODERMICA

CONSECUENCIAS 1. DOLOR E INCOMODIDAD EN EL PACIENTE. 2. GASTO Y PÉRDIDA DE INSUMOS ADICIONALES. 3. ALTERACIONES EN EL ESTADO DE ÀNIMO DEL PACIENTE.

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20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. VERIFICACION DE LOS PROTOCOLOS DE ENFERMERIA DONDE SE INDICA LA FORMA DE CANALIZACIÒN DE VENA. 2. CONTROLAR LA TECNICA DE CANALIZACION Y TOMAR CORRECTIVOS INMEDIATOS.

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. EXPLICARLE AL PACIENTE EL

PROCEDIMIENTO CLARAMENTE. 2. UTILIZAR UN CATETER CON

CALIBRE ADECUADO DEACUERDO A LAS VENAS DEL PACIENTE.

3. VERIFICAR LA CORRECTA POSISCIÒN DEL BISEL DEL CATETER PARA EVITAR EL DAÑO DE LA VENA.

SEGUIMIENTO 1. EVALUAR PERIODICAMENTE LA TECNICA DE LAS AUXILIARES EN EL MOMENTO DE CANALIZAR EL PACIENTE.

COYUNTURALES 1. PRESIONAR EL SITIO PUNSIONADO

CON UNA TORUNDA DE ALGODÓN SECA Y VERIFICAR QUE YA NO HAYA FLUIDO DE SANGRE HACIA EL EXTERIOR.

2. EXPLICARLE AL PACIENTE QUE HA OCURRIDO, TRANQUILIZANDOLO PARA REALIZAR NUEVAMENTE EL PROCEDIMIENTO.

3. CAMBIAR INMEDIATAMENTE DE CATETER

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de venas con extravaciòn al mes / No de pacientes canalizados al mes X 100

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

IMPACTO 20% 5 % BAJO PROBABILIDAD 50% EL PORCENTAJE DE VENAS CANALIZADAS CON EXTRAVACION ES MENOR AL 5 % POR EL 100% DE PACIENTES CANALIZADOS

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: FALTA DE PREMEDICACION

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 30% 0 – 100% 50% 5 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO OLVIDO DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA DE VERIFICAR SI EL PACIENTE NECESITA PREMEDICACION Y/O SI ESTA ORDENADO EN EL INFORME DE PREANESTESIA, ENVIANDO AL PACIENTE A SALA DE CIRUGIA SIN ESTA, PROVOCANDO CRISIS EN EL PACIENTE POR LA ANGUSTIA GENERADA POR LA CIRUGIA Y LLGANDO A MAYORES LA SUSPENCIÒN DE LA CIRUGIA

CONSECUENCIAS 1. ANSIEDAD EN EL PACIENTE. 2. ALTERACION EN LA ORGANIZACIÓN DE LAS CIRUGIAS. 3. RETRASO DE LA CIRUGIA O CANCELACION DE ESTA

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. REVISAR ORDENES DE PREANESTESIA ANTES DE PREPARAR EL PACIENTE. 2. CONFIRMAR CON ANESTESIOLOGO ANTES DE PREMEDICAR SI LA ORDEN NO APARECE EN LA HISTORIA CLINCA

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. VERIFICAR CON ANTICIPACION EN LA HISTORIA CLÌNICA LAS ÓRDENES DEL ANESTESIOLOGO.

SEGUIMIENTO 1. VERIFICAR LA HISTORIA CLINICAS ANTES DE PASAR AL PACIENTE A PREPARACION DE CIRUGÌA.

COYUNTURALES 1. INFORMARLE INMEDIATAMENTE AL ANESTESIOLOGO. 2. EXPLICARLE AL PACIENTE Y HABLARLE CLARAMENTE TRATANDO DE TRANQUILIZARLO. 3. PASAR NUEVAMENTE EL PACIENTE A PREPARACION PARA DAR EL MEDICAMENTO DE PREANESTESIA Y ESPERAR EL TIEMPO PRUDENTE PARA ENTREGAR DE NUEVO A CIRUGIA.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes sin premedicación anestesica/ / No de pacientes preparados..X100

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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20/06/2016

IMPACTO 30% 5 % BAJO PROBABILIDAD 50% EL PORCENTAJE DE PACIENTES SIN PREMEDICACION ES MENOR AL 5% SOBRE 100% DE PACIENTES ATENDIDOS EN PREPARACION.

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: CAIDA DE PACIENTE DE CAMA O CAMILLA

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 1% 1%

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO ACCIDENTE QUE OCURRE TRAS LA MALA PROTECCION DE UN PACIENTE POST QUIRURGICO QUE ESTE INHABILITADO O BAJO EFECTOS DE ANESTESIA

CONSECUENCIAS 1. TRAUMA CRANEO ENCEFALICO. 2. FRACTURA. 3. CONTUSION. 4. COMPLICACION EN HERIDA QUIRURGICA. 5. MUERTE.

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20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. ACOMPAÑANTE PERMANETE MIENTRAS EL PACIENTE ESTE BAJO EFECTOS DE ANESTESIA. 2. INDICACIOES PREVIAS A LA FAMILIA Y AL PACIENTE DE LOS CUIDADOS A TENER DURANRTE LA RECUPERACIÒN POST

QUIRURGICA. 3. SUBIR LAS BARANDAS A LA CAMILLA Y A LA CAMA

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. SUBIR BARANDAS EN LAS CAMAS. 2. INDICAR CON ANTERIORIDAD

SIGNOS DE ALARMA. 3. INDICAR QUE EL PACIENTE NO

PUEDE PERMANECER SOLO NI ANTES, NI DESPUES.

SEGUIMIENTO 1. VIGILAR

PERMANETEMENTE EL PACIENTE.

2. NO DEJARLO SOLO

COYUNTURALES 1. VALORACION POR EL MEDICO

ANESTESIOLOGO DE TURNO. 2. TOMAR SIGNOS VITALES. 3. REALIZAR ESCALA DE GLASGOW.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de caídas de cama o camilla / No de paciente intervenidos quirúrgicamente

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

IMPACTO 100% 1 % ALTO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE CAIDAS DE CAMILLA O CAMA ES MENOR AL 1 % SOBRE EL 100% DE PACIENTES INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE.

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13.1.3. EVENTOS ADVERSOS SALA DE CIRUGIA

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: HIPOTENSIÒN SEVERA POST ANESTESIA

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 1% 1 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO

REACION CAUSADA POR LA APLICACIÒN DE ANESTESICOS LOS CUALES PRODUCEN HIPOTENSION SEVERA EN ALGUNOS PACIENTE DE ALTO RIESGO.

CONSECUENCIAS 1. PARO CARDIO RESPIRATORIO. 2. MUERTE.

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. CONECTAR PACIENTE A DINAMAP. 2. PERMANENCIA DE ANESTESIOLOGO DURANTE LA CIRUGIA. 3. CARRO DE PARA LISTO CON TODOS LOS MEDICAMENTOS NECESARIOS.

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. VALORACION PREANESTESICA. 2. TOMA DE SIGNOS VITALES PRE

ANESTESIA. 3. INTERROGATORIO COMPLETO

DEL PACIENTE.

SEGUIMIENTO 1. VIGILAR CONSTANTEMENTE Y CONTROLAR AL PACIENTE CON MONITORES.

COYUNTURALES 1. CARRO DE PARO: AMBU,

LARINGOSCOPIO, VALVAS, DOPAMINA, AMIODARONA, ADRENALINA, GLUCONATO DE CALCIO E INSUMOS NECESARIOS PARA LA RCP.

2. VIGILANCIA ESTRICTA DEL PACIENTE.

3. HOSPITALIZACIÒN. 4. AMBULANCIA Y RESERVA EN

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes que presentan hipotensión post anestesia/ No de paciente con inducción de anestesia general..

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE LOS PACIENTES PRESENTEN HIPOTENSION ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE LOS PACIENTES INDUCIDOS CON ANESTESIA GENERAL.

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: CIRUGIA EN PACIENTE O EN LUGAR EQUIVOCADO

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 0% 1 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO REALIZACION DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN EL LUGAR QUE NO CORRESPONDE O EN EL PEOR CASO EN EL PACIENTE ERRADO.

CONSECUENCIAS 1. TRAUMA FISICO Y PSICOLOGICO AL PACIENTE Y A SU FAMILIA. 2. DEMANDA LEGAL POR PARTE DEL PACIENTE. 3. COMPLICACION DEL PACIENTE. 4. GENERACION DE SOBRECOSTO.

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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. VERIFICACION DE HISTORIA CLINICA. 2. CORRECTA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE. 3. REALIZACIÒN DE VALORACION PRE ANESTESICA Y ANAMNESIS PRE QUIRURGICA.

ACCIONES

PREVENTIVAS

1. VALORACION FISICA COMPLETA. 2. VERIFICACION DE ORDEN Y

PACIENTE ANTES DE REALIZACION DE INTERVENCION QUIRURGICA.

3. APLICAR CHECK LIST EN AREA QUIRURGICA AL PACIENTE ANTES DEL PROCEDIMIENTO, POR SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGUIMIENTO 1. CONTROL CON VALORACION FISICA E HISTORIA CLINICA.

COYUNTURALES 1. CORRECTIVOS INMEDIATOS, REALIZANDO NUEVO PROCEDIMIENTO Y TOMANDO RESPONSABILIDAD ANTE TA SITUACION

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No cirugías en paciente o parte equivocada/ No de cirugías realizadas.

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 0% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE REALIZAR CIRUGIA EN LUGAR O PACIENTE EQUIVOCADO ES MENOR AL 1% SOBRE EL 100% DE LAS CIRUGIAS REALIZADA.

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20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: HIPOVOLEMIA POR PERDIDA DE MAS DEL 50% DEL VOLUMEN CORPORAL

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 0% 1 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO

COMPLICACION QUE RESULTA DE LA PERDIDA DE MAS DE 1000CC DE SANGRE EN EL MEMENTO DE LA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO QUIEURGICO.

CONSECUENCIAS 1. HIPOTENSION. 2. FALLA CARDIACA. 3. PARA CARDIORESPIRATORIO. 4. ANEMIA. 5. MUERTE

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. STOCK DE COLOIDES Y CRISTALOIDES. 2. RESERVA DE CONSENTRADO GLOBULAR BANCO DE SANGRE

ACCIONES

PREVENTIVAS

1. RESERVA CONSENTRADO GLOBULAR.

2. COLOIDES Y CRISTALOIDES. 3. EQUIPO DE REANIMACION.

SEGUIMIENTO 1. PREVENIR CON

PARACLINICOS. 2. CONTROL CON LEV Y

COMPRESION DE HERIDA QUIRURGICA.

COYUNTURALES 1. POSICION ANTISHOCK. 2. LEV COLOIDES (HEMACEL –

OSMORIN – HARTMAN). 3. 2- 3 UNIDADES DE SANGRE. 4. AMBULANCIA. 5. REMISION.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes con hipovolemia / No de cirugías realizadas.

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 0% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE HIPOVOLEMIA EN LA INTERVENCION QUIRURGICA ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE LAS CIRUGIAS REALIZADAS.

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: REACCIONES POSTRANSFUSION

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 0% 1%

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO COMPLICACION POSTEROR A LA INFUSION DE UN CONCENTRADO GLOBULAR

CONSECUENCIAS 1. DIFICULTAD RESPIRATORIA. 2. RASH. 3. BRONCOESPASMO. 4. HIPERTENSION. 5. REACCION ANTIGENO ANTICUERPO. 6. P.C.R 7. MUERTE

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. CARRO DE PARO. 2. LEV 3. OXIGENO 4. MONITOR.

ACCIONES

PREVENTIVAS

1. TOMAR PRUEBA CRUZADA ANTES DE TRANSFUSION.

2. REALIZAR TRANSFUSION A MINIMO GOTEO.

3. VIGILAR CONSTANTEMENTE REACCIONES INMEDIATAS.

SEGUIMIENTO 1. PREVENIR CON

PARACLINICOS. 2. VIGILAR REACCIONES

INMEDIATAS DEL PACIENTE.

3. MONITORIZAR

COYUNTURALES 1. EQUIPO DE REANIMACION. 2. SUSPENDER TRANSFUSION. 3. TENER AMBULANCIA LISTA. 4. REMITIR A 3 er NIVEL.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes con reacción postransfusion / No de transfusiones realizadas.

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 0% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE REACCION POSTRANSFUSION SANGUINEA ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE TRANSFUSONES REALIZADAS.

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FECHA DE ELABORACION

20/06/2016

13.1.4. EVENTOS ADVERSOS RECUPERACION

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 100% 0 – 100% 1% 1 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO X MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO EFECTO QUE OCACIONA UN MEDICAMENTO CUANDO LA PERSONA GENERA REACCION A ALGUNA SUSTANCIA.

CONSECUENCIAS 1. URTICARIA. 2. EDEMA PALPEBRAL. 3. BRONCOESPASMO. 4. MOVILIZACION DE SECRECIONES. 5. PARO RESPIRATORIO. 6. MUERTE.

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. MEDICAMENTOS QUE CONTRARESTEN EL EFECTO. 2. FARMACOS QUE DISMINUYAN LA INFLAMACION, EL MOCO Y EL BRONCOESPASMO ( HIDROCORTIZONA, DEXAMETAZONA) 3. OXIGENO. 4. FARMACOVIGILANCIA

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. CORTICOIDES. 2. ANTINFLAMATORIOS 3. CARRO DE PARO

SEGUIMIENTO 1. VERIFICAR

ANTECEDENTES PERSONALES.

2. INTERROGAR AL PACIENTE ANTES DE APLICAR MEDICAMENTO.

3. CORROBORAR CON HISTORIA CLINICA.

COYUNTURALES 1. EQUIPO DE REANIMACION. 2. MONITORES. 3. OXIGENO.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes con reacción adversa a medicamento / No de pacientes intervenidos quirúrgicamente. .

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

IMPACTO 100% 1 % BAJO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTO ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: NO TOLERANCIA A LA EXTUBACION CON SATURACION MENOR A 90%

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 80% 0 – 100% 1% 1 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO

SITUACION EN LA QUE EL PACIENTE EL CUAL HA SIDO INDUCIDO CON ANESTESIA GENERAL, EL CUAL NECESITA UNA MASCARA LARINGEA O TUBO ENDOTRAQUEAL, AL IR RECUPERANDO SU REFLEJO LARINGEO EL EXPULSA EL TUBO CON AYUDA DE UN ANESTESIOLOGO QUE CONTROLA ESTA EXTUBACIÒN LA CUAL MUCHAS VECES PROVOCA REFLEJO VAGAL EN EL CUAL LA SATURACION DE OXIGENO DEL PACIENTE SE DISMINUYE Y PUEDE OCASONAR DAÑO DE ORGANOS VITALES.

CONSECUENCIAS 1. HIPOXIA. 2. LESIONES LARINGEAS. 3. LESION ORGANO BLANCO. 4. PARO RESPIRATORIO. 5. DISMINUCIÒN EN LA PERFUSION NORMAL.

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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. OXIGENO. 2. LARINGOSCOPIO CN SUS RSPECTIVAS VALVAS. 3. PULSIOXIMETRO 4. EQUIPO DE REANIMACION.

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. CARRO DE PARO. 2. OXIGENO. 3. BUEN ENTRENAMIENTO DEL

PERSONAL DE RECUPERACION. CODIGO AZUL.

4. PERMANETE CONTROL POR PARTE DEL ANESTESIOLOGO.

5. CURSO DE REANIMACION CARDIO PULMONAR

SEGUIMIENTO 1. CONTROLAR

EXTUBACION. 2. VERIFICACION

CONSTANTE POR PARTE DE ANESTESIOLOGO.

COYUNTURALES 1.OXIGENO 2. CARRO DE PARO. 3. CONTROL CON PULSIOXIMETRO. 4. INTUBAR NUEVAMENTE EL PACIENTE HASTA QUE RECUPERE BIEN SU REFLEJO Y POR SI MISMO LO EXPULSE.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes con hipoxia por retiro de tubo endotraqueal / No de intervenciones con anestesia general.

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO / IMPACTO 80% 1 % BAJO PROBABILIDAD 1% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE HIPOXIA AL RETIRO DE TUBO ENDOTRAQUEAL ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE INTERVENCIONES CON ANESTESIA GENERAL

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VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 1

EVENTO ADVERSO: FLEBITIS EN SITIO DE VENOPUNCION EN MENOS DE 24 HORAS

ORIGEN IMPACTO PROBABILIDAD TOTAL

INTERNO X EXTERNO 0 – 100% 80% 0 – 100% 4% 1 %

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO X BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO

CALOR, RUBOR Y ERITEMA LOCAL EN EL SITIO DE PUNSION POR MALA TECNICA EN LA CANALIZACION.

CONSECUENCIAS

1. DOLOR E INCAPACIDAD DE MOVILIZACION DE LA EXTREMIDAD. 2. NECROSIS DEL AREA. 3. ABCESO POR ESTREPTOCOCO ADQUIRIDO EN LA PUNCION

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 2

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES 1. PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA . 2. VERIFICACION DE TECNICA APLICADA. 3. UTILIZACION DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA. 4. NORMA DE BIOSEGURIDAD

ACCIONES

PREVENTIVAS 1. BUENA TECNICA DE

CANALIZACION. 2. NORMAS DE BIOSEGURIDAD. 3. ASEPSIA Y ANTISEPSIA

CORRECTA.

SEGUIMIENTO 1. CONTROL CONTINUO Y VIGILANCIA.

COYUNTURALES 1.RETIRO DE CATETER INMEDIATAMENTE DESPUES DE PRESETAR EL ERITEMA Y ENROJECIMIENTO. 2. CAMBIAR SITIO DE VENOPUNCION, TRATANDO DE REALIZARLO EN LA OTRA EXTREMIDAD. 3. APLICAR COMPRESAS TIBIAS EN SITIO DE FLEBITIS.

RESPONSABLE ENFERMERA JEFE

PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTÌNUO

INDICADOR No de pacientes que presentan flebitis en el sitio de venopunción/ No de pacientes canalizados.

MAYOR – 45% ALTO / 20 – 44% MEDIO / 0 -19% BAJO /

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IMPACTO 80% 1 % BAJO PROBABILIDAD 4% EL PORCENTAJE DE RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE FLEBITIS EN EL SITIO DE VENOPUNCON ES MENOR AL 1 % SOBRE 100% DE PACIENTES CANALIZADOS

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13.2. QUE SON EVENTOS ADVERSOS

Lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta, que a la enfermedad subyacente y que puede conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demanda alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no – calidad. La vigilancia de eventos adversos se encuentra planteada como una de las recomendaciones de las “Pautas de Auditoria” para el desarrollo de los procesos de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención. Por lo cual “QUIROFANO CASALUD SAS” se integra con los diversos componentes de vigilancia a eventos adversos de diversas maneras, para así contribuir al mejoramiento de las actividades enfocadas a la atención del paciente, evitando la ocurrencia de estos controlando los factores de riesgo.

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14. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO

Como elemento del seguimiento se evaluaran si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos y utilizados en los planes de mejora. Para comprobar si el plan de mejora es efectivo se efectuarán acciones de monitoreo por seis meses a los resultados de los indicadores planteados.

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15. SISTEMA DE INFORMACION

Tiene por objeto definir y establecer las condiciones y procedimientos para disponer de la información que permita:

Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar dediciones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema.

15.1. NIVELES DE OPERATIVIDAD DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD

El Sistema Información para la calidad operará en tres niveles:

15.1.1. NIVEL DE MONITORÍA DEL SISTEMA

Corresponde a los indicadores trazadores, definidos para este nivel y las fichas técnicas de los mismos contenidos en el Anexo Técnico 1 a la Resolución 1446 de Mayo 8 de 2.006 que con base en la auto evaluación, serán de obligatoria implementación y reporte.

15.1.2. NIVEL DE MONITORÍA EXTERNA

Son indicadores voluntarios de calidad, adicionales establecidos por las partes, a los que hace referencia el Anexo Técnico enunciado, con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en áreas específicas de responsabilidad.

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15.1.3. NIVEL DE MONITORÍA INTERNA

Estará constituido por los indicadores que se evalúan y los eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Será obligatoria la monitoría de indicadores de calidad y la vigilancia del comportamiento de los eventos adversos los que serán definidos voluntariamente por la institución. La organización será responsable de reportar esta información a la Superintendencia Nacional de Salud, quien la recepcionará, validará y ubicará en sus bases de datos, para finalmente ponerla a disposición del Ministerio de la Protección Social.

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TABLA DE CONTENIDO

Pag.

1. INTRODUCCION .................................................................................................................................................. 1 2. OBJETIVO ............................................................................................................................................................ 2

2.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................... 2 2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................................................... 2

3. ALCANCE ............................................................................................................................................................. 3 4. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES ....................................................................................................................... 4 5. POLITICAS INSTITUCIONALES ......................................................................................................................... 5 6. DEFINICIONES ................................................................................................................................................. 7

6.1. CIRGUIA AMBULATORIA ............................................................................................................................. 7 6.2. ESTANCIA .................................................................................................................................................... 7 6.3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ............................................................................................................... 7 6.4. PROGRAMA ................................................................................................................................................. 7 6.5. SERVICIOS DE CIRUGÍA ESTÉTICA .......................................................................................................... 7

7. BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA .............................................................................................. 8 7.2. PREPARACION CIRUGIA AMBULATORIA .................................................................................................. 8

8. COMITES INSTITUCIONALES ............................................................................................................................ 9 8.1. COMITÉ DE CALIDAD .................................................................................................................................. 9

8.1.1. ALCANCE COMITÉ DE CALIDAD.......................................................................................................... 9 8.1.2. FUNCIONES COMITÉ DE CALIDAD ..................................................................................................... 9 8.1.3. CONFORMACION DEL COMITÉ DE CALIDAD .................................................................................... 9

8.2. CONFORMACION DE COMITES ADJUNTOS AL COMITE DE CALIDAD ................................................ 10 8.2.1. COMITE ASISTENCIAL ........................................................................................................................ 10 8.2.2. COMITE ADMINISTRATIVO ................................................................................................................. 10

8.3. CONFIGURACION GRAFICA DE COMITE DE CALIDAD ......................................................................... 11 8.4. DEFINICION DE PARAMETROS DEL COMITE ASISTENCIAL ............................................................... 11

8.4.1. ALCANCE DEL COMITE ASISTENCIAL .............................................................................................. 11 8.4.2. FUNCIONES DEL COMITE ASISTENCIAL ......................................................................................... 12

8.5. DEFINICION DE PARAMETROS DE COMITE ADMINISTRATIVO ........................................................... 12 8.5.1. ALCANCE DE COMITE ADMINISTRATIVO ........................................................................................ 12 8.5.2. FUNCIONES DE COMITE ADMINISTRATIVO .................................................................................... 12

9. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO ............................................................................................................ 14 9.1. NUESTRA MISION ...................................................................................................................................... 14 9.2. NUESTRA VISION ....................................................................................................................................... 14 9.3. NUESTRA POLITICA DE CALIDAD – POLITICA DE MEDIO AMBIENTE ................................................. 14 9.4. NUESTRA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ........................................................................... 14 9.5. NUESTROS VALORES ............................................................................................................................... 15 9.6. NUESTROS OBJETIVOS DE CALIDAD ..................................................................................................... 15 9.7. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL ............................................................................................................. 16 9.8. PLANIFICACION ESTRATEGICA ............................................................................................................... 17

FRECUENC. ................................................................................................................................................... 17 (ing. Oper. Actuales – Ing. Oper. Anteriores )/ Ing. Oper. Anteriores * 100 ....................................................... 17

FRECUENC. ................................................................................................................................................... 18 10. PROCESOS DE LA INSTITUCION .................................................................................................................. 25

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10.1. MAPA DE PROCESOS CIRUGIA AMBULATORIA ........................................................................ 25 10.1.1. DESCRIPCION DE PROCESOS ........................................................................................................ 26

11. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA ............................................................................................................ 27 11.1. INDICADORES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO ............................................................................. 27 11.2. CARACTERIZACION DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS .................................................................. 28

12. PLAN DE ACCION PARA EL MEJORAMIENTO ............................................................................................. 62 12.1. ACCIONES A EJECUTAR DENTRO DEL PLAN DE ACCION ................................................................. 62

12.1.1. ACCIONES PREVENTIVAS ............................................................................................................... 62 12.1.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO ......................................................................................................... 62 12.1.3. ACCIONES COYUNTURALES ........................................................................................................... 63 12.1.4. PLAN DE ACCION INSTITUCIONAL ................................................................................................. 64

12.5. PROCESOS DE SEGUIMIENTO A EVENTOS TRAZADORES ............................................................... 66 13. VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES ...................................................................... 68

13.1. EVENTOS ADVERSOS DE LA INSTITUCION ......................................................................................... 68 13.1.1. EVENTOS ADVERSOS EN ADMISION DE USUARIOS ................................................................... 68 13.1.2. EVENTOS ADVERSOS PREPARACIÒN ........................................................................................... 74 13.1.3. EVENTOS ADVERSOS SALA DE CIRUGIA ...................................................................................... 79 13.1.4. EVENTOS ADVERSOS RECUPERACION ........................................................................................ 85

13.2. QUE SON EVENTOS ADVERSOS ........................................................................................................... 90 14. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO ............................................................................................................ 91 15. SISTEMA DE INFORMACION ......................................................................................................................... 92

15.1. NIVELES DE OPERATIVIDAD DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD ....................... 92 15.1.1. NIVEL DE MONITORÍA DEL SISTEMA ............................................................................................. 92 15.1.2. NIVEL DE MONITORÍA EXTERNA .................................................................................................... 92 15.1.3. NIVEL DE MONITORÍA INTERNA...................................................................................................... 93

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Ing. CÈSAR AUGUSTO RESTREPO MAZUERA Director Administrativo

Dr. ADALBERTO ARIAS CORRALES Asesor Medico de Calidad