RINGKASAN PROGRAM ASURANSI

PT Telekomunikasi Selular

Personal Accident

Perlindungan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Ringkasan di bawah ini akan berlaku dan santunan-santunan akan dibayarkan oleh PT. Asuransi Cigna (“Penanggung”) apabila kepesertaan Anda (untuk selanjutnya disebut “Tertanggung”) dalam Program Asuransi Personal Accident telah disetujui.

ARTI ISTILAH

1. Ahli Waris adalah ahli waris Tertanggung menurut ketentuan hukum yang berlaku.

2. Cedera Tubuh adalah cedera tubuh yang dialami Tertanggung, yang semata-mata merupakan akibat langsung dari Kecelakaan yang terjadi selama masa pertanggungan dan menjadi penyebab langsung dan utama atas Peristiwa Yang Dipertanggungkan.

3. Kecelakaan adalah suatu peristiwa yang dialami Tertanggung selama berlakunya Polis Induk dan dapat dibuktikan secara medis yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak dapat diduga sebelumnya, yang disebabkan oleh faktor dari luar tubuh dan dapat dilihat secara nyata serta merupakan satu-satunya penyebab langsung

Cedera Tubuh.

4. Polis Induk adalah polis induk yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Cigna untuk PT. Telekomunikasi Selular (Telkomsel) sebagai pemegang polis yang mengatur syarat dan ketentuan dari pertanggungan Program Asuransi Personal Accident.

5. Tanggal Efektif Perlindungan adalah tanggal Tertanggung menerima pemberitahuan dari Penanggung melalui SMS bahwa perlindungan Program Asuransi telah aktif

6. Tertanggung adalah Pelanggan Telkomsel dan berusia antara 18 (delapan belas) tahun sanpai dengan 64 (enam puluh empat) tahun yang mengikuti Program Asuransi yang terhadap dirinya diadakan pertanggungan asuransi berdasarkan Polis Induk.

KAPAN BERLAKUNYA PROGRAM ASURANSI INI

Perlindungan ini akan berlaku sejak Tanggal Efektif perlindungan sampai dengan 60 (enam puluh) hari dan secara otomatis berakhir setelah jangka waktu tersebut.

APA SAJA MANFAAT PROGRAM ASURANSI INI

Santunan Asuransi Meninggal Dunia karena Cedera Tubuh akibat Kecelakaan.

Apabila Tertanggung meninggal dunia, yang secara langsung disebabkan karena Cedera Tubuh akibat Kecelakaan yang terjadi selama masa berlakunya asuransi maka Penanggung akan membayar kepada ahli waris sesuai hukum yang berlaku santunan sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) per Tertanggung.

BAGAIMANA CARA MENGAJUKAN KLAIM :

Pemberitahuan tertulis hendaknya disampaikan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan ke PT. Asuransi Cigna, Menara Kadin Indonesia, Lantai Dasar, Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5, Kav. 02-03, Jakarta 12950, telepon no. (021) 5299-6011

Untuk Klaim Meninggal dunia karena Kecelakaan, dokumen yang harus diserahkan adalah:

1. Formulir Klaim Meninggal Dunia yang telah diisi lengkap;

2. Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah Daerah setempat;

3. Laporan Polisi untuk kematian tidak wajar (kecelakaan, kematian di rumah);

4. Surat Keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia setempat (apabila meninggal di luar wilayah Republik Indonesia);

5. Surat Keterangan dari Dokter/Rumah Sakit;

6. Foto Kopi Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Pengenal;

REV 230614

7. Surat Pernyataan tentang Kronologis Kematian dari ahli waris;

8. Surat Kuasa pengurusan klaim dari ahli waris (jika diwakilkan);

9. Dokumen lain yang diperlukan Penanggung untuk klarifikasi lebih lanjut terhadap klaim yang diajukan.

APA SAJA YANG TIDAK DIPERTANGGUNGKAN OLEH PROGRAM ASURANSI INI ?

Perlindungan asuransi tidak berlaku dan santunan tidak akan dibayarkan oleh Penanggung apabila terjadinya kematian atau Perawatan Rumah Sakit, secara langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh hal-hal sebagai berikut :

1. Perang (dengan atau tanpa adanya pernyataan perang), invasi negara asing ke dalam suatu negara, permusuhan suatu negara dengan negara lainnya, terorisme, perang saudara, pemberontakan, revolusi, huru-hara, kerusuhan, tindakan militer atau perebutan kekuasaan;

2. Keterlibatan Tertanggung dalam tugas militer pada angkatan bersenjata, kepolisian atau suatu badan Internasional;

3. Upaya bunuh diri atau upaya apapun sejenisnya, kesepakatan untuk melakukan tindakan bunuh diri atau upaya-upaya melukai diri sendiri, baik dalam keadaan sadar atau tidak sadar;

4. Keterlibatan Tertanggung dalam kegiatan berbahaya (atau ikut serta dalam latihan khusus untuk itu), termasuk tetapi tidak terbatas pada kegiatan menyelam dengan menggunakan alat pernafasan, pendakian gunung dengan menggunakan tali atau penunjuk jalan, pot holing, terjun payung, layang gantung, olah raga musim dingin dan/atau yang melibatkan es atau salju termasuk tetapi tidak terbatas pada ski es dan kereta luncur, hoki es, bungee jumping, serta olah raga profesional atau olah raga lainnya yang menggunakan kendaraan tertentu;

5. Keterlibatan Tertanggung dalam penerbangan selain sebagai seorang penumpang yang membayar didalam pesawat terbang komersial dengan sayap permanen yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu perusahaan penerbangan atau perusahaan penyewaan pesawat terbang yang mempunyai izin untuk menerbangkan secara rutin penumpang yang membayar, atau di atas helikopter yang disediakan dan dioperasikan oleh perusahaan penerbangan yang memiliki izin untuk menerbangkan penumpang yang membayar, asalkan helikopter yang dimaksud tersebut beroperasi hanya pada bandar udara komersial dan atau terminal helikopter yang mempunyai izin;

6. Tertanggung melakukan atau ikut serta dalam tindakan melawan hukum atau peraturan perundang-undangan

yang berlaku di negara di mana tindakan tersebut dilakukan oleh Tertanggung;

7. Tertanggung mengemudikan segala jenis kendaraan dibawah pengaruh alkohol atau obat-obatan, kecuali apabila dapat dibuktikan bahwa kadar alkohol dalam darah Tertanggung tidak melebihi tingkat yang diizinkan oleh hukum yang berlaku atau apabila penggunaan obat-obatan tersebut tidak melanggar petunjuk atau larangan yang lazim atas jenis obat-obatan tersebut;

8. Tertanggung menggunakan narkotika atau zat adiktif lainnya yang tergolong sebagai obat-obatan terlarang sesuai hukum yang berlaku;

9. Kehamilan, kelahiran, atau keguguran dan komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya;

10. Reaksi nuklir, radiasi, atau terkontaminasi zat radio aktif;

11. Penyakit, wabah penyakit, infeksi bakteri atau virus walaupun diperoleh secara tidak sengaja. Kematian yang diakibatkan oleh infeksi yang secara langsung berhubungan dengan Cedera Tubuh dan/atau keracunan makanan tidak termasuk pengecualian.

12. Cedera Tubuh karena Kecelakaan yang terjadi sebelum Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi

Ringkasan ini dirancang untuk menjelaskan Program Asuransi tersebut diatas secara singkat. Penafsiran

REV 230614

terhadap setiap persyaratan-persyaratan dan ketentuan-ketentuan mengenai Program Asuransi tersebut harus dilakukan berdasarkan persyaratan-persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Polis Induk yang diterbitkan Penanggung.

Polis Induk, Konfirmasi persetujuan Asuransi melalui SMS, Ringkasan Program Asuransi, laporan harian yang disampaikan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung dan perjanjian-perjanjian tambahan tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Penanggung dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang pada Penanggung, merupakan bukti Perjanjian Asuransi yang sah dan mencakup seluruh perjanjian antara Tertanggung dengan Penanggung.

REV 230614