PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUM

No. HK.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli

Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar, berdasarkan surat permintaan visum et Repertum luka dari Kepolisian

Negara Republik Indonesia, Resor ?, Sektor ?, dengan Nomor : ?, tertanggal ?, perihal

permintaan Visum et Repertum, yang ditandatangani oleh ?, Pangkat ?, NRP ? selaku penyidik,

maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan

nomor Rekam Medik 707989, pada tanggal sebelas bulan April tahun dua ribu lima belas pukul

sembilan belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal tiga

April tahun dua ribu lima belas oleh dr. NuralimMallapasi, Sp. B, Sp.BTKV selaku dokter ahli

Bedah Toraks dan Kardiovaskuler dan dr. Nurhidayat Afianto selaku dokter asisten Bedah, dr.

Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal,

bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat tersebut adalah :

Nama : Saparuddin-------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir / umur : 27 Juli 2003/ 12 tahun -----------------------------------------------------------

Warga negara : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------

Agama : Islam --------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Pelajar ------------------------------------------------------------------------------

Alamat : Mandai------------------------------------------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------------

1. Riwayat penyakit / perlukaan : --------------------------------------------------------------------------

Korban masuk dengan kesadaran baik dan luka terbuka di perut kanan atas. Menurut

pengakuan korban, kejadian ini sejak lima jam sebelum masuk rumah sakit. Korban mengaku

ditusuk saat mengendarai motor dari Jeneponto ke Takalar oleh orang yang tidak dikenal.

Setelah itu korban dibawa oleh warga ke rumah sakit di Takalar dan dibersihkan lukanya oleh

dokter disana. Korban kemudian dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo

----------------------------

2. Pemeriksaan fisik, pada tanggal sebelas April tahun dua ribu lima belas, pukul sembilan

belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Instalasi Gawat Darurat

Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada korban

ditemukan : ---------------------------------------------------------------------------------------------

a. Primary Survey (tanda-tanda vital) : -------------------------------------------------------------

1) Airway (saluran napas) : terpasang non rebreathing mask (alat bantu

napas)--------------

2) Breathing (pernapasan) : dua puluh kali per menit

--------------------------------------------

3) Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh

milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh duakali per menit ----------------------

4) GCS (tingkat kesadaran) : kesadaran baik, GCS 15, Eye respon 4, Motoric respon 6,

Verbal respon 5 ---------------------------------------------------------------------------------

5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius -----------------------------------

b. Secondary Survey (status lokalis) : ---------------------------------------------------------------

1) Daerah kepala : tampak luka gores di bagian dahi, jarak satu sentimeter ke arah kiri

dari garis tengah tubuh dan setengah sentimeter di atas garis datar sejajar alis kiri

-----

2) Daerah wajah : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------

3) Daerah mata : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------

4) Daerah hidung : tidak ada kelainan tertentu -------------------------------------------------

5) Daerah telinga :tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------

6) Daerah leher : tidak ada kelainan tertentu----------------------------------------------------

7) Daerah dada : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------------

8) Daerah perut : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------

9) Daerah punggung : tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------------------

10) Daerah lengan kanan : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------------

11) Daerah lengan kiri : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------

12) Daerah tangan kanan : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------------

13) Daerah tangan kiri : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------

14) Daerah tungkai atas kanan : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------

15) Daerah tungkai atas kiri : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------

16) Daerah tungkai bawah kanan : tampak ---------------------------------

17) Daerah tungkai bawah kiri : tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------

18) Daerah kaki kanan : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------

19) Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu -------------------------------------------

3. Pemeriksaan penunjang : ----------------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan radiologi : pada pemeriksaan CT Scan kepala tampa kontras irisan axial

tampak lesi hiperdens bentuk bulat batas tegas densitas 58HU dengan perifokal edema di

sekitarnya pada cerebelli kanan dan cerebri region temporal kanan

b. Pemeriksaan laboratorium :--------------------------------------------------------

4. Tindakan / pengobatan : -----------------------------------------------------------------------------------

a. Pengobatan :

Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit intravena ---------------------------------------------

Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 12 jam intravena ---------------------------------------------

Injeksi Ranitidin50 gram per 8 jam intravena -----------------------------------------------

Injeksi Ketorolac 30 miligram per 8 jam intravena ------------------------------------------

Injeksi Tetanus Toxoid 0,5 cc intramuscular -----------------------------------------------

5. Kondisi korban setelah tindakan : saat ini pasien masih dalam perawatan di bangsal RS

Wahidin Sudirohusodo.--------------------------------------------------------------------------------

II. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban bernama Saparuddin berumur 12 tahun oleh dr.

NuralimMallapasi, Sp. B, Sp.BTKV selaku dokter ahli BedahToraksKardiovaskuler dan dr.

NurhidayatAfiantoselaku dokter asisten Bedah, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter

ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah

Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada tanggal tiga puluh bulan Maret

tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh tigalewattigapuluhmenit Waktu Indonesia Bagian

Tengah sampai tanggal tiga April tahun dua ribu lima belas. Dari hasil pemeriksaan dapat

disimpulkan bahwa pada korban datang dengan kesadaran baik, tampak satu luka tusuk di bagian

perut kanan atas sebelah samping, ujung luka sebelah dalam sejauh tujuh koma lima sentimeter

sebelah kanan garis tengah tubuh dan lima sentimeter diatas garis mendatar yang melewati

pusar. Ujung luka sebelah luar terletak sepuluh koma lima sentimeter sebelah kiri garis tengah

tubuh dan sebelas sentimeter di atas garis mendatar yang melewati pusar. Sebelum luka

dirapatkan, panjangnya enam sentimeter dan lebar dua sentimeter. Garis batas luka bentuknya

teratur dan simetris, tepinya rata, luka mempunyai dua sudut dimana salah satu sudutnya tajam

(sudut sebelah dalam) dan sudut lainnya tumpul (sudut sebelah luar). Tebing luka rata, terdiri

atas kulit, jaringan ikat, jaringan lemak, dan otot. Tidak ditemukan adanya jembatan jaringan dan

dasar luka tampak otot. Di sekitar garis batas luka tidak ada memar. Luka tersebut sesuai dengan

perlukaan akibat persentuhan dengan benda tajam bermata satu. Akibat luka-luka ini korban

mengalami sakit dan mengalami gangguan aktivitas (imobilisasi) dan dirawat selama empat hari

di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo---------------------------------------------------------------------

III. PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima

jabatan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar, 2015

Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes