BAB I

A. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien: An. R Usia: 14 tahun Alamat: Butuh 5/8 Kutowinangun, Tingkir Salatiga Masuk RS:19 Desember 2013 pukul 22.30 wibB. ANAMNESIS Keluhan utama : demam Riwayat penyakit sekarang : demam hari ke 6, mendadak (+), naik turun (+), demam tinggi saat malam hari (+), disertai menggigil (+), kejang (-), keringat dingin (+), sesak napas (-), nyeri telan (+), batuk pilek (-), mimisan (-), bintik merah di kulit (-), pusing (+), BAB 2x, lembek warna kehitaman, lendir (-), BAK (+) warna kuning, nyeri saat BAK (-), BAK lancar (+), mual (-), muntah (-), riwayat pergi ke daerah endemic (-), nafsu makan turun, minum (+), riwayat jajan di luar (+) RPD: Pasien pernah opname tifoid saat umur 8 tahun RPK: Keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama, nenek pasien TBC

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Baik

Kesadaran:Compos Mentis

Vital Sign:T : 100/60 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit, reguler.

S : 37,9 0C

Status Gizi:cukup

BB : 42 kg

TB: 153 cm

1.Kulit: Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), turgor baik, uji torniquet (-)

2.Pemeriksaan Kepala

-Bentuk Kepala:Bentuk dalam batas normal, simetris.

-Rambut:Warna hitam, distribusi merata, tidak rontok

-Inflamasi:(-)

3.Pemeriksaan Mata

-Palpebra:Edema (-/-), ptosis (-/-)

-Konjunctiva:Anemis (-/-)

-Sklera:Ikterik (-/-)

-Pupil:Reflek cahaya (+/+)

4. Pemeriksaan Telinga:nyeri tekan (-/-), discharge (-)

5.Pemeriksaan Hidung:Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-), deviasi septum (-)

6.Pemeriksaan Tenggorokan:Faring tidak hiperemis, epistaksis posterior (-), tonsil dbn, lidah kotor (+)

7.Pemeriksaan Leher

-Trakea:Deviasi trakea (-)

-Kelenjar Tiroid:Membesar (-)

-Kelenjar lnn:Tidak membesar, nyeri (-)

-JVP:Tidak meningkat

8.Pemeriksaan Dada :

Paru-paru Dx/sn: inspeksi: simetris (+), sikatrik (-), ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-).Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-)Perkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)

9.Pemeriksaan Abdomen

-Inspeksi:Datar

-Auskultasi:Peristaltik usus (+) normal

-Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi:Tymphani, undulasi (-)

10.Pemeriksaan Ekstremitas

SuperiorInferior

Edema- / -- / -

Clubing finger- / -- / -

Eritem palmaris- / -- / -

Sianosis- / -- / -

AkralHangatHangat

CRT< 2 detik< 2 detik

Rose spot--

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutin 18/12/13HasilHasil

AL2,4 AT88

AE4,1 MCV87,9

HB13 MCH30,2

HMT37,9 MCHC34,3

Pemeriksaan darah rutin tanggal 21/12/2013

HasilHasil

AL3,2 AT86

AE4,69 MCV83,2

HB13,8 MCH29,4

HMT39 MCHC35,2

Tes widal :Hasil

Salmonella typhi O1/80

Salmonella thypi H1/160

Salmonella parathypi AH 1/80

Salmonella parathypi BH1/160

E. DIAGNOSISDemam tifoid

F. DIFERENSIAL DIAGNOSISObservasi febris

DHF demam , hepatomegali, perdarahan, uji torniquet (+), trombositopenia 100.000/ul, HMT 20%, efusi pleura, asites

DF demam , ruam, nyeri anggota badan, leukopenia, trombositopenia,, uji torniquet (+), kebocoran plasma (-)

Broncopneumonia demam , nafas cepat dan dangkal, nafas cuping hidung, kadang muntah+diare, auskultasi ronki basah halus atau sedang, retraksi otot epigastrik interkostal dan suprasternal

Bronkitis batuk (+), rinitis (+), nyeri dada, auskultasi ronki kasar (+), wheezing (+), px radiologi corakan bronkial (+), demam

ISPA demam, faring hiperemis, nyeri tenggorokan, petekie palatum mole, kelenjar limfe leher anterior bengkak dan nyeri, batuk pilek (+)

Malaria stadium dingin: gigi gemertak, menggigil, nadi cepat lemah, bibir dan jari-jari pucat,muntah, stadium demam :muka merah, kering terasa panasmual dan muntah, nyeri kepala, Stadium berkeringat suhu badan menurun dengan cepat, berkeringat

Observasi melena Gastroenteritis muntah, diare, kesadaran, BAB cair disertai darah, demam

Ulcus pepticum muntah, perdarahan saluran cerna akut, nyeri abdomen, melena

Shigelosis demam tinnggi, nyeri abdomen, diare, tinja berlendir darah anoreksia, nyeri defekasi, nyeri kepala,

DHF demam , hepatomegali, perdarahan, uji torniquet (+), trombositopenia 100.000/ul, HMT 20%, efusi pleura, asites

G. PENATALAKSANAAN Injeksi Ranitidin 2x1 AInjeksi asam tranexamat 3x500 mgInjeksi cefotaxim 2x1 gramPo: parasetamol 3x500 mg Sucralfat syr 3x1 CVitamin B complex 3x1Vitamin C 3x1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik yang bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas yang berkepanjangan, ditopang dengan bakterremia tanpa keterlibatan struktrur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyers patch. (IDAI, 2012)Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan demam enterik. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis sama dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid maupun demam paratifoid (IKA, 2009)EtiologiSalmonella typhi sama dengan salmonella yang lain yakni bakteri gram negatif, mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, dan fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipoposakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik (IDAI, 2012)PatogenesisPatogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu: (1) penempelan dan invasi sel-sel M peyer patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organekstra intestinal sistem retikuloendotelial (3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, dan (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal (IDAI, 2012)Jalur Masuknya Bakteri ke Dalam TubuhBakteri Salmonella typhi bersama makanan/minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melalui lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Keadaan-keadaan seperti akloridia, gastrektomi, pengobatan antagonis reseptor histamin H2, inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar akan mengurangi infeksi Bakteri yang hidup akan mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan yeyunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi Peyers patch merupakan tempat internalisasi Salmonella thypi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus, mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Salmonella thypi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limpe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limfe. (IDAI, 2012)Setelah melalui periode tertentu (periode inkubasi) yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu, maka Salmonella thypi akan keluar dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai Salmonella thypi adalah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyers patch dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah atau penyebaran retrogard dari empedu. Ekskresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja (IDAI, 2012)Manifestasi KlinisMasa inkunasi biasanya 7-10 hari, dapat berkisar antara 3-30 hari, tergantung terutama pada besar inokulum yang tertelan. Manifestasi klinis demam tergantung umur.1. Anak usia sekolah dan remajaGejala awal demam, malaise, anoreksia, mialgia, nyeri perut dan kepala berkembang selama 2-3 hari. Konstipasi, mual muntah jarang, epistaksis mungkin ada. Selama minggu kedua penyakit, demam tinggi bertahan, dan kelelahan, anoreksia, batuk dan gejala-gejala diperut bertambah banyak. Banyak orang tua melaporkan bahwa demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Penderita tampak sangat sakit, mengigau dan stupor mungkin ada. Hepatomegali, splenomegali dan perut kembung dengan nyeri difus amat lazim. Pada sekitar 50% terdapat ruam makulopapular tampak pada hari ke 7 sampai hari ke 10. Lesi berdiri sendiri, eritematosa, dan diameter 1-5 mm, lesi agak timbul, dan pada penekanan pucat. Ruam macula atau makulopapular tampak pada dada, daerah abdomen dan ekstremitas serta punggung dan berakhir 2 sampai 3 hari. Pada sebagian pasien terdapat lidah kotor dengan putih ditengah sedang tepid an ujungnya kemerahan. Kadang-kadang terdengar suara ronki pada pemeriksaan paru (Nelson, 2010)

2. Bayi dan anak (5 tahun, untuk anak < 5 tahun diperlukan 2-4 ml, sedangkan volume sumsum sumsum tulang yang diperlukan adalah 0,5-1 ml (Depkes, 2011)

Pemeriksaan radiologikFoto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia. Foto abdomen, apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak : distribusi udara tidak merata, air fluid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, udara bebas pada abdomen (IDAI, 2012)

Tatalaksana AntibiotikKloramfenicol (drug of choice) 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari, oral atau intravena, selama 10 hari. Kotrimoksasol 6 mg/kgBB/hari, oral selama 10 hariSeftriakson 80 mg/kgBB/hari, intravena atau intramuscular, sekali sehari selama 5 hari. Sefiksim 10 mg/kgBB/hari, oral dibagi dalam 2 dosis selama 10 hari.Kloramfenikol kini jarang dipakai pada daerah endemis tifoid karena beberapa Negara tertentu mengalami Multi drug resisten terhadap kloramfenikol, ampisilin, trimetropim-sulfametoksazol. Hal ini disebabkan karena perubahan genotip Salmonella typhi H58 haplotipe, terjadi substitusi serin menjadi fenilalainin pada kodon 83 di DNA girase. Untuk daerah endemis, drug of choice nya yakni sefalosporin generasi ketiga yakni Cefotaxim, ceftriakson, dan cefixime. (Pubmed, 2012)

KortikosteroidDiberikan pada kasus yang berat dengan gangguan kesadaran. Deksametason 1-3 mg/kgBB/hari/IV dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik (IKA, 2009)

Bedah Tindakan bedah diperlukan pada penyulit perforasi usus (IKA, 2009)

SuportifDemam tifoid ringan dapat dirawat di rumah, tirah baring, isolasi memadai, kebutuhan cairan dan kalori dicukupi (IKA, 2009)

Indikasi rawatDemam tifoid berat harus dirawat di rumah sakit1. Cairan dan kalori Terutama pada demam tinggi, muntah, atau diare, bila perlu asupan cairan dan kalori diberikan melalui sonde lambung Penuhi kebutuhan volume cairan intravascular dan jaringan Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan O2 Pelihara keadaan nutrisi Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit2. Antipiretik diberikan apabila demam >39 0C, kecuali pada pasien dengan riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal3. Diet Makanan tidak berserat dan mudah dicerna Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori cukup4. Transfusi darah : kadang-kadang diperlukan pada perdarahan dengan saluran cerna dan perforasi usus, serta pengobatan trombositopenia yang cukup berat (IKA, 2009)

PemantauanTerapi Evaluasi demam dengan memonitor suhu. Apabila pada hari ke 4-5 setelah pengobatan demam tidak reda, maka harus segera kembali dievaluasi adakah komplikasi, sumber infeksi lain, resistensi S. thypi terhadap antibiotic, atau kemungkinan salah menegakan diagnosis. Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan, dan tidak dijumpai komplikasi. Pengobatan dapat dilanjutkan di rumah (IKA, 2009)Penyulit Intraintestinal: perforasi usus atau perdarahan saluran cerna: suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang Ekstraintestinal: tifoid ensefalopati, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septic, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll. (IDAI, 2012)

BAB IIIPEMBAHASAN

Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tanda dan gejala demam tifoid, sedangkan diagnosis pasti ditegakan melalui S. typhi dari darah. Anamnesis Pasien mengalami demam tinggi mendadak pada minggu pertama, demam lebih tinggi di sore dan malam hari dibandingkan pagi hari, nafsu makan turun, nyeri otot, nyeri perut, nyeri kepala, dan nyeri tenggorokan, BAB kehitaman Pemeriksaan fisik suhu tubuh 37,9 0C, lidah kotor (+), nyeri tekan abdomen (+) Pemeriksaan penunjang :Tes serologi widal titer O agglutinin 1/80 Trombositopenia 86 ( N: 154-442 103/uL) Leukopenia 3,2 (N 4,5-13 103/uL)

Tatalaksana pasien : Infus RL 20 tpm Kebutuhan cairan pada pasien ini (40 kg) adalah :KC= (10x100+10x50+20x20 ml)x15 = 19,8 tpm = 20 tpm1440Pasien makan dan minum 1000 ml perhari, jadi seharusnya kebutuhan cairan yang diberikan pada pasien adalahKC = (1900-1000 ml) x 15= 9, 3 tpm = 10 tpm saja1440Pasien seharusnya diberi infuse Kaen 3B yang mengandung kalium sebesar 20 mEq/L untuk mengganti eksresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas. Karna pertimbangan social ekonomi, akhirnya pasien diberi larutan larutan RL yang mengandung konsentrasi natrium 130 meq/L, kalium 4 meq/L, klorida 109 meq/L, kalsium 2 meq/L, dan laktat 28 meq/L. Laktat pada larutan ini dimetabolisme dihati dan sebagian kecil di ginjal. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstraselular yang akut. Pasien diberikan cairan ini untuk mencegah dehidrasi karena terjadi peningkatan suhu tubuh dan melena. Injeksi asam tranexamat 3x500 mg bekerja menghambat aktivitas dari activator plasminogen dan plasmin, sebagai hemostatik bekerja mencegah degradasi fibrin, meningkatkan agregasi platelet, mengurangi perdarahan serta memperbaiki kerapuhan vaskular dan meningkatkan aktivitas factor koagulasi, perdarahan gastrointestinal, dosis anak 25mg/kg oral atau 10 mg/kg melalui iv tiap 2 atau 3 kali sehari. Bentuk sediaan 50 mg/ml Injeksi ranitidine 2x1 ampul menghambat sekresi asam lambung, Injeksi cefotaksim 2x1000 mg Obat yang sangat aktif tehadap berbagai kuman gram + maupun gram -, waktu paru plasma sekitar 1 jam dan diberikan tiap 6-12 jam. Pasien diberi injeksi cefotaxim karena menurut jurnal penelitian Pubmed tahun 2012, obat ini merupakan sefalosporin generasi ketiga yang efektif diguunakan untuk daerah endemic tifoid. Sefalosporin generasi ketiga terjadi penurunan suhu yang lebih lambat tapi angka kekambuhannya lebih jarang Paracetamol 3x500 mg mengurangi nyeri ringan sampai sedang, menurunkan suhu tubuh, tidak mengiritasi lambung. Menurut jurnal penelitian Cochrane tahun 2011, Paracetamol lebih efektif dibandingkan Ibuprofen, karena ibuprofen lebih lama menurunkan demam dan ibuprofen bekerja lebih lambat bereaksi terhadap antibiotic pada pasien Salmonella typhi Vitamin C sintesis kolagen, penyembuhan luka dan pecahnya kapiler, membantu pembentukan sel darah merah untuk melawan infeksi Vitamin B complex mendukung fungsi sistem saraf, membantu fungsi pencernaan, meningkatkan reaksi enzim, sirkulasi dan hormon kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

IDAI. 2012. Buku Ajar Infeksi Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, Jakarta Staf Pengajar Imu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta : Percetakan Info Medika IKA. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Nelson. 2010. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta: EGC KMK No. 364 ttg Pedoman Pengendalian Demam Tifoid.pdf, diakses dari www.hukor.depkes.go.id www.who.int/topics/typhoid_fever/en WHO.2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan Indonesia Summaries.cochrane.org/CDC126/ty21a-and-vi-polysaccharide-vaccines-are-effective-in-reducing-typhoid www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23122884/?i=3&from=cefotaxim%20for%20fortyphoid

22