presus partus normal.docx

7/28/2019 PRESUS PARTUS NORMAL.docx

1/41

AGUNG BUDIMAN A SILALAHI CASE Persalinan normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi 1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaRSPAD GATOT SUBROTO

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan

Karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Presentasi Kasus Kepaniteraan Ilmu Obstetri dan

Ginekologi yang berjudul.

Tujuan pembuatan presentasi kasus ini adalah untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Ilmu

Obstetri dan Ginekologi di RSPAD GATOT SUBROTO, selain itu bertujuan untuk menambah

pengetahuan penulis tentang kasuskasus dalam bidang yang bersangkutan.

Penulis berharap Presentasi kasus ini dapat sedikit berguna untuk menambah

pengetahuan pembacanya. Kiranya tulisan ini masih memiliki banyak kekurangan, karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembacanya.

Jakarta, Agustus 2012

Penulis

AGUNG BUDIMAN A SILALAHI


2/41




PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan suatu fase kehidupan yang sangat dinantikan oleh setiap wanita untuk

dapat menjadi seorang ibu serta meneruskan keturunan. Kehamilan tersebut tentu saja

diharapkan dapat diakhiri dengan proses persalinan yang berlangsung secara normal.

Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari

dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau

persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai

alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam

waktu kurang dari 24 jam.1

Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi

serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan

akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini,

uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan

usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan

sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.2

Selama proses persalinan salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi

miometrium. Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan

kapanpun selama masa kehamilan. Kontraksi ini timbul dengan intensitas yang rendah dan durasi

yang singkat. Timbul rasa tidak nyaman yang terbatas di abdomen bawah dan lipatan paha.

Menjelang saat-saat akhir kehamilan, ketika uterus mulai mengalami persiapan untuk persalinan,

kontraksi ini bertambah sering hal ini sering terjadi pada multipara dan kadang disebut

persalinan palsu. Namun, pada beberapa ibu kontraksi kuat dari uterus yang menimbulkan

dilatasi serviks, penurunan janin dan pelahiran konseptus timbul secara mendadak tanpa

peringatan.2

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power(kekuatan

kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan

mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), passager (janin dan plasenta),

passage (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih


3/41




merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara

lain faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh

saraf, dan faktor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.2

Dalam laporan kasus ini akan dibahas lebih banyak mengenai persalinan normal baik

definisi, faktor penyebab mulainya persalinan, tahapan, mekanisme, pemantauan persalinan

dengan partograf WHO dan memimpin persalinan sehingga dapat menambah pengetahuan dan

pemberian informasi yang benar pada pasien, keluarganya maupun masyarakat.


4/41




TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus

melalui vagina ke dunia luar. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi

lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak

melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1

Kehamilan aterm adalah kehamilan yang berusia antara 37 sampai 42 minggu dihitung

dari hari pertama haid terakhir. Partus prematur adalah kehamilan yang berusia 28 sampai 36

minggu, dimana hasil konsepsi dapat hidup tetapi belum aterm atau cukup bulan dengan berat

janin antara 1000-2500 gram. Partus postmatur atau serotinus adalah kehamilan yang melebihi

usia 42 minggu atau terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. Partus

immatur terjadi bila usia kehamilan kurang dari 28 minggu namun lebih dari 20 minggu dengan

berat janin antara 500-1000 gram, sedangkan abortus adalah penghentian janin sebelum viable

dengan berat janin di bawah 500 gram atau umur kehamilan di bawah 20 minggu.1,2,3

2.2 Faktor-faktor Penyebab Mulainya Persalinan

Suatu persalinan ditandai dengan peningkatan aktivitas miometrium dari aktivitas jangka panjang

dan frekuensi rendah, menjadi aktivitas tinggi dengan frekuensi yang lebih tinggi. Kondisi ini

menghasilkan suatu keadaan menipis dan membukanya serviks uterus. Pada persalinan normal

terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi jaringan ikat serviks yang

menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum

pecahnya selaput ketuban.2

Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-

faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur dan sirkulasi darah uterus, pengaruh saraf, dan

nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus dimulai. Perkembangan ilmu

biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan proses dimulai dan berlangsungnya partus,

antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron

merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Penurunan kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira

1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15

hingga aterm meningkat terlebih sewaktu partus.1,3


5/41




Pengaruh hormon hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks yang dapat

membangkitkan his. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat juga dimulai

(induction of labor) misalnya : 1) merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan

gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin

(sebaiknya dengan jalan intravena), 4) pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam

menginduksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek

dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka minimal satu jari.1,3

2.3 Tahapan Persalinan Normal

Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm,

kala ini dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut kala pengeluaran karena berkat kekuatan his

dan kekuatan mengedan ibu, janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri,

plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan

lamanya sekitar 1 jam. Dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu

atau tidak.1,3

2.3.1 Kala I

Secara klinis dinyatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan

lendir yang bercampur darah (bloody show). Lendir ini berasal dari lendir kanalis servikalis yang

mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang

berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks

membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

Fase laten. Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai

ukuran diameter 3 cm. Selama fase ini, orientasi dari kontraksi uterus adalah perlunakan serviks

serta penipisan (efficement). Kriteria minimal Friedman untuk memasuki fase aktif adalah

pembukaan dengan laju 1,2 cm/jam untuk nullipara, serta 1,5 cm/jam untuk multipara.3

Fase aktif. Dibagi dalam 3 fase, yakni:

a) Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

b) Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4

cm menjadi 9 cm.


6/41




c) Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan

dari 9 cm menjadi lengkap.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dengan multigravida. Pada

yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan

mendatar dan menipis, kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium

uteri internum sudah sedikit terbuka, sehingga pembukaan ostium uteri internum dan eksternum

serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang bersamaan.1

Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang

ketuban harus di pecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Kala I selesai

apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.1

2.3.2 Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira satu kali setiap 2 sampai 3 menit.

Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, secara reflektoris timbul rasa ingin

mengedan. Tekanan pada rektum juga menimbulkan perasaan hendak buang air besar sehingga

perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan

tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah

lebih berelaksasi, kepala janin tidak akan masuk lagi di luar his. Kemudian dengan his dan

kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan

secara berurutan lahir dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his

mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan ekstremitas bayi. Pada primigravida kala II

berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 30 menit.1,2,3

2.3.3 Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit

kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta

lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada

fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.1,3


7/41




2.3.4 Kala IV

Kala IV adalah kala dimana ibu pasca melahirkan dipantau selama 1-2 jam untuk melihat apakah

terjadi perdarahan postpartum atau tidak.Pada saat ini juga dilakukan pemantauan tanda vital

untuk mengetahui keadaan umum ibu.1,3

2.4 Mekanisme Persalinan Normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini

ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23% di kanan depan, 11% di kanan

belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di

sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.1,3

Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan persentasi tinggi berada dalam uterus dengan

presentasi kepala. Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih

berat. Mungkin pula karena bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan

ekstremitas yang lebih besar berada di atas, yaitu di ruangan yang lebih luas sedangkan kepala

berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Hal ini dikenal sebagai teori akomodasi.1,3

Tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah kekuatan-kekuatan

yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, keadaan jalan lahir, dan janin

tersebut.1

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan

mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun

dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus

uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah

uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga

menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan

dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40-60 mmHg yang berlangsung selama 60-

90 detik dengan jangka waktu kontraksi 2-4 menit, dan pada relaksasi tonus uterus kurang dari

12 mmHg.1,3

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, yaitu

bila sumbukepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk

dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas


8/41




panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat

sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut

Litzman yaitu keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior

lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior

karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di

daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.1,3

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih

mendekati suboksiput, dan tahanan oleh jaringan dibawah terhadap kepala yang akan menurun,

maka kepala akan mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hokum Koppel. Dengan

fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan

diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus

(32 cm). Sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala

yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan.

Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang

berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi yang disebut juga putaran paksi dalam. Pada saat

melakukan rotasi, ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di

dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai

hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva

lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebih lebar dan tipis, anus

membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-

turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera

mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali

sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung

anak.1,2,3

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul, bahu

akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul,

apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya

dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan

trokanter depan terlebih dahulu, kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir

seluruhnya.1,3


9/41




Bila mekanisme partus yang fisiologis ini dipahami dengan sungguh-sungguh, maka pada

hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga

tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan. Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas

dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 cm dan 10 cm. Kemudian di

gunting diantara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Jepit tali pusat diberi antiseptik. Umumnya

bila telah lahir lengkap, bayi akan segera menarik napas dan menangis. Resusitasi dengan jalan

membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus segera dikerjakan.1,3

Bila bayi telah lahir, uterus akan mengecil. Partus berada dalam kala III atau kala uri.

Kala ini tidak kalah pentingnya dengan kala I dan II, sebab kematian ibu karena perdarahan pada

kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala II kurang cermat diterapkan. Seperti telah

dikemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya,

hanya frekuensinya yang berkurang. Akibat his ini uterus akan mengecil, sehingga perlekatan

plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Lepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat

dimulai dari tengah (sentral) menurut Schultze, pinggir (marginal) menurut Mathews-Duncan,

atau kombinasi keduanya. Yang terbanyak adalah pelepasan menurut Schultze. Umumnya pada

kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2

jari di bawah pusat.1,3

2.5 Pemantauan Persalinan dengan Partograf WHO

Partograf WHO adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi

untuk membuat keputusan klinik.

Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks

melalui periksa dalam.

Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga

dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik

kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan

laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan


10/41




dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan

bayi baru lahir.5

Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk

:

Mencatat kemajuan persalinan

Mencatat kondisi ibu dan janinnya

Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan

Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan

tepat waktu

Partograf harus digunakan :

Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari

asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun

patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi

dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai

dengan penyulit.

Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan

swasta, rumah sakit, dan lain-lain).

Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibudan proses kelahiran bayinya (Spesialis Obstetri dan Ginekologi, Bidan, Dokter Umum,

Residen dan Mahasiswa Kedokteran).

Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya

mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya

penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

2.5.1. Pencatatan selama Fase Laten Kala Satu Persalinan

Kala satu persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif yang diacu pada

pembukaan serviks:

fase laten:pembukaanserviks kurang dari 4 cm

fase aktif:pembukaan serviks dari4 sampai 10 cm


11/41




Kondisi ibu dan bayi harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu:

denyut jantung janin: setiap jam

frekuensi dan lamanya kontraksi uterus:setiap jam

nadi: setiap jam

pembukaan serviks: setiap 4 jam

penurunan bagian terbawah janin: setiap 4 jam

tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam

produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam

2.5.2. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan pada Partograf

Halaman depan partograf (lihat Gambar 2-4) menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif

persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase

aktif persalinan, yaitu:

Informasi tentang ibu:

1. nama, umur;

2. gravida, para, abortus (keguguran);

3. nomor catatan medik/nomor puskesmas;

4. tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong

persalinan mulai merawat ibu);

5. waktu pecahnya selaput ketuban.

Kondisi janin:

1. DJJ;

2. warna dan adanya air ketuban;

3. penyusupan (molase) kepala janin.

Kemajuan persalinan:

1. pembukaan serviks;

2. penurunan bagian terbawah atau presentasi janin;

3. garis waspada dan garis bertindak.


12/41




Jam dan waktu:

1. waktu mulainya fase aktif persalinan;

2. waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.

Kontraksi uterus:

1. frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit

2. lama kontraksi (dalam detik).

Obat-obatan dan cairan yang diberikan:

1. oksitosin;

2. obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

Kondisi ibu:

1. nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh;

2. urin (volume, aseton atau protein).

Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia di sisi

partograf atau di catatan kemajuan persalinan).

2.5.3. Mencatat Temuan pada Partograf

A. Informasi Tentang Ibu

Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu

kedatangan (tertulis sebagai: jam atau pukul pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu

datang dalam fase laten. Catat waktu pecahnya selaput ketuban.

B. Kondisi Janin

Bagan atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung janin (DJJ), air

ketuban dan penyusupan (kepala janin).

1. Denyut jantung janin

- Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika

ada tanda-tanda gawat janin).

- Setiap kotak di bagian atas partograf menunjukkan waktu 30 menit.

- Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ


13/41




- Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka

yang menunjukkan DJJ.

- Hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas dan

bersambung

- Penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120 atau diatas

160.

2. Warna dan adanya air ketuban

- Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna

air ketuban jika selaput ketuban pecah.

- Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ.

- Gunakan lambang-lambang berikut ini:

U : selaput ketuban masih utuh (belum pecah) J : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih

M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban

bercampur mekonium

D : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban

bercampur darah

K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak

mengalir lagi (kering)

3.Penyusupan (Molase) Tulang Kepala Janin- Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat

menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu.

- Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang-tindih antar tulang kepala

semakin menunjukkan risiko disproporsi kepala-panggul (CPD).

- Gunakan lambang-lambang berikut ini:

0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi

1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan

3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak

dapat dipisahkan


14/41




C. Kemajuan persalinan

1. Pembukaan serviksNilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda

penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari

setiap pemeriksaan. Tanda harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan lajur

besarnya pembukaan serviks.Hubungkan tanda dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh

(tidak terputus).

2. Penurunan bagian terbawah janinSetiap kali melakukan periksa dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering (jika ditemukan tanda-

tanda penyulit). Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan kepala (perlimaan) yang menunjukkan

seberapa jauh bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul. Pada persalinan normal,

kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tapi ada

kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7

cm. Tulisan Turunnya kepala dan garis tidak terputus dari 0-5, tertera di sisi yang sama dengan

angka pembukaan serviks. Berikan tanda O yang ditulis pada garis waktu yang sesuai. Sebagai

contoh, jika hasil pemeriksaan palpasi kepala di atas simfisi pubis adalah 4/5 maka tuliskan tanda

O di garis angka 4. Hubungkan tanda O dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus.

3. Garis waspada dan garis bertindakGaris waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan

lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase

aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah

kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus dipertimbangkan

adanya penyulit (misalnya : fase aktif yang memanjang, serviks kaku, atau inersia uteri

hipotonik, dan lain-lain). Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam)

garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis

bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan.

D. Kontraksi uterus

1. Periksa frekuensi dan lama kontraksi uterus setiap jam selama fase laten dan setiap 30

menit selama fase aktif.

2. Nilai frekuensi dan lama kontraksi yang terjadi dalam 10 menit observasi.


15/41




3.Catat lamanya kontraksi menggunakan lambang yang sesuai:

20 detik 2040 detik 40 detik

4.Catat temuan-temuan di kotak yang sesuai dengan waktu penilaian.

E. Obat-obatan dan cairan yang diberikan

Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin,

obat-obat lainnya dan cairan IV.

1. Oksitosin

Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit

oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit.

2. Obat-obatan lain dan cairan IV

Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam kotak yang sesuai

dengan kolom waktunya.

F. Kondisi Ibu

Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograf, terdapat kotak atau ruang untuk

mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan.

1. Nadi, tekanan darah dan suhu tubuhAngka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.

Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika

diduga adanya penyulit). Beri tanda titik () pada kolom waktu yang sesuai.

Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering

jika diduga adanya penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang

sesuai:

Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau

diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.

2. Volume urin, protein dan aseton

Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jika

memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urin.


16/41




2.5.4. Pencatatan pada lembar belakang Partograf

Catatan persalinan adalah terdiri dari unsur-unsur berikut:

Data atau Informasi Umum Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan,alamat tempat persalinan, catatan dan alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada

saat merujuk.

Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang Partograf saat melewati garis waspada,masalah-masalah lain yang timbul, penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut.

Kala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, masalahlain, penatalaksanaan masalah dan hasilnya.

Kala III terdiri dari lamanya kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali,rangsangan pada fundus, kelengkapan plasenta saat dilahirkan, retensio plasenta yang > 30

menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain, penatalaksanaan dan hasilnya.

Bayi baru lahirInformasi yang perlu diperoleh dari bagian bayi baru lahir adalah berat danpanjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah lain dan

hasilnya.

Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, temperatur, tinggi fundus, kontraksi uterus,kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada Kala IV ini sangat penting, terutama untuk

menilai deteksi dini risiko atau kesiapan penolong mengantisipasi komplikasi perdarahan

pascapersalinan. Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama setelah

melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya.

2.6 Pimpinan Persalinan

Pimpinan persalinan yang normal juga terbagi dalam 4 kala sesuai dengan mekanisme persalinan

normal:1,3,4,5

2.6.1 Kala I

Dalam kala I, pekerjaan dokter, bidan, atau penolong persalinan adalah mengawasi wanita

inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan.

Pemberian obat atau tindakan hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun anak. Pada seorang


17/41




primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pada kehamilan 36

minggu, sedangkan pada multigravida baru pada kehamilan 38 minggu. Pada kala I, apabila

kepala janin telah masuk sebagian ke dalam pintu atas panggul serta ketuban belum pecah,

wanita tersebut dapat dipersilahkan duduk atau berjalan-jalan di sekitar kamar bersalin. Akan

tetapi, pada umumnya wanita lebih suka berbaring karena sakit yang dirasakan ketika muncul

his. Berbaring sebaiknya ke sisi, tempat punggung janin berada. Cara ini mempermudah

turunnya kepala dan putaran paksi dalam. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas

panggul, sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah, mungkin

terjadi komplikasi-komplikasi, seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan, dan sebagainya. Apabila

his sudah sering dan ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus berbaring.

Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala hendaknya

dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus, disamping dapat dilakukan pula pemeriksaan

rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan pervaginam juga disebut pemeriksaan dalam harus

menyokong dan lebih merinci apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. Harus disadari bahwa

tiap pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya infeksi dan rasa nyeri

pada penderita. Akan tetapi hal-hal tersebut jangan sampai menghalangi untuk menjalankan

pemeriksaan dalam yang diperlukan untuk menilai vagina (terutama dindingnya, menyempit atau

tidak), keadaan dan pembukaan serviks, kapasitas panggul, ada tidaknya penghalang jalan lahir,

sifat fluor albus, dan adanya penyakit (bartholinitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya), ketuban,

presentasi kepala janin, turunnya kepala dalam ruang panggul, penilaian besar kepala terhadap

panggul, dan menilai kelangsungan partus.

Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala, tetapi kurang baik untuk

menilai ketuban, keadaan serviks, serta posisi dan presentasi kepala. Pemeriksaan per rektum

dapat mengurangi infeksi eksogen (dari luar), tetapi dapat menimbulkan infeksi endogen (dari

dalam) bila pemeriksaan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis dan menggosok-gosok

dengan jari dinding vagina bagian belakang yang pada umumnya mengandung kuman-kuman ke

dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan per vaginam kemungkinan infeksi eksogen dapat

diperkecil bila pemeriksa memperhatikan asepsis dan antisepsis dengan memakai sarung tangan

steril dan dapat menggunakan krem dettol atau sejenis. Mengingat adanya kemungkinan

menimbulkan infeksi, maka pemeriksaan dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu


18/41




maupun janin atau bila akan diadakan tindakan di samping perlu untuk mengetahui kemajuan

partus.

Dalam kala I wanita dalam keadaan inpartu dilarang mengedan. Sebaiknya sebelumnya

dilakukan dahulu lavement. Lazimnya dimasukkan 20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum

dengan penyemprot klisma atau diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum

akan membuat wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. Skibala di rektum juga akan

menghalangi rotasi kepala yang baik pada kala I.

2.6.2 Kala II

Kala II dimulai jika pembukaan serviks telah lengkap. Umumnya pada akhir kala I atau

permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban akan pecah

sendiri. Bila ketuban belum pecah, ketuban harus dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan

kala II ini, wanita tersebut mau muntah disertai timbulnya rasa mengedan yang kuat. Di samping

his, wanita tersebut harus dipimpin untuk mengedan pada waktu ada his. Selain itu, denyut

jantung janin juga harus sering diawasi.

Ada dua cara mengedan yang baik, yaitu:6

1. Wanita tersebut dalam letak terbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku.

Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat

perutnya.

2. Sikap seperti diatas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan, tergantung

pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki berada di atas. Posisi

ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong

persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut.

Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut dan

kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih

tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus pada awalnya berbentuk bulat, kemudian

berbentuk seperti huruf D. Yang tampak dalam anus adalah dinding depan rektum. Perineum

harus ditahan dan bila tidak, dapat menyebabkan ruptura perineum, terutama pada primigravida.

Perineum ditahan dengan tangan kanan dan sebaiknya dilapisi dengan kain steril.


19/41




Episiotomi dianjurkan untuk dilakukan pada primigravida atau pada wanita dengan

perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak

masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan

suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian

belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian,

ruptura perineum dapat dihindarkan. Untuk mengawasi perineum ini, posisi miring (Sims

position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum

jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perineum, maka sebaiknya dilakukan

episiotomi. Ada beberapa teknik untuk melakukan episiotomi, antara lain episiotomi mediana,

dikerjakan pada garis tengah, episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat

muskulus sfingter ani yang diperluas ke sisi, episiotomi lateral dimana sering menimbulkan

perdarahan.

Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan

penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas.

Bahaya yang dapat terjadi ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis. Dalam hal ini

muskulus sfingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptura perinei totalis

harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi. Untuk

menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan perasat menurut Rintgen, yaitu bila

perineum meregang dan menipis, tahan kiri menahan dan menekan bagian belakang kepala janin

ke arah anus. Tangan kanan pada perineum. Dengan ujung jari-jari tangan kanan tersebut melalui

kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan

demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir diselidiki apakah

tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat lilitan dilonggarkan, bila sukar dapat

dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher, kemudian diantaranya

dipotong dengan gunting yang tumpul ujungnya. Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan

putar paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin.

Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan

kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak

dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada

muskulus sternokleidomastoideus. Kemudian, kepala janin diangkat kearah simfisis untuk


20/41




melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanutnya

ialah melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Usaha ini tidak

sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil.

Dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas, berturut-turut

dilahirkan badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan

normal umumnya segera menarik napas dan menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan

kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan

napas segera dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat digunting 5 sampai 10

cm dari umbilikus. Dengan cara, tali pusat dijepit 2 cunam Kocher pada jarak 5 dan 10 cm dari

umbilikus. Bial ada kemungkinan akan diadakan transfusi pertukaran pada bayi maka

pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15 cm . Di antara kedua cunam tersebut

tali pusat digunting dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan

diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan karena ikatan kurang kuat dapat terlepas dan

perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang dapat membahayakan bayi tersebut.

Kemudian diperhatikan kandung kencing, bila penuh dilakukan pengosongan kandung kencing,

jika bisa wanita tersebut kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan

atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti dapat menimbulkan perdarahan

postpartum.

2.6.3 Kala III

Partus kala II disebut juga kala uri. Kala III ini, seperti telah dijelaskan, tidak kalah pentingnya

dengan kala I dan kala II. Ketidakhati-hatian dalam memimpin kala II dapat mengakibatkan

kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir

lengkap.

Terdapat dua tingkat kelahiran plasenta, yang pertama ialah melepasnya plasenta dari

implantasinya pada dinding uterus dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta dari kavum

uteri. Seperti telah disebut diatas, setelah janin lahir uterus masih mengadakan kontraksi yang

mengakibatkan pengecilan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta. Hal ini

mengakibatkan plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari

tengah menurut Schultze atau dari pinggir menurut Mathews-Duncan atau serempak dari tengah


21/41




dan pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari

vagina, tanda ini dikemukakan oleh Ahlfield, tanpa adanya perdarahan pervaginam, sedangkan

cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas.

Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih, maka hal ini patologik. Apabila

plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi menjepit pembuluh-pembuluh

darah dan menyebabkan perdarahan segera berhenti.3

Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia, plasenta akan lahir spontan dalam waktu 6

menit setelah anak lahir lengkap.6

Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat

implantasinya, dipakai beberapa perasat antara lain:

1. Perasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri

menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali dalam vagina, berarti

plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-

hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.

2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan

kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa ada getaran pada tali pusat yang

diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa

getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan dan tali pusat tampak turun ke bawah.

Bila pengedanannyan dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti

plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita

yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka

dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong keatas kanan oleh vagina yang berisi

plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa

menyuruh wanita bersangkutan mengedan yaitu dengan menggunakan perasat Crede. Dengan

cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat

digunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan

perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk, perasat Crede sukar atau tidak dapat

dikerjakan.


22/41




Setelah plasenta lahir, harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada

sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu pula apakah pada pinggir plasenta masih

didapat hubungan dengan plasenta lain, seperti adanya plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus

pula diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Harus dilakukan masase ringan pada

korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila diperlukan karena kontaksi uterus

kurang baik, dapat diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, ermetrin, dan sebagainya,

terutama pada partus lama, grande multipara, gemelli, hidroamnion, dan sebagainya. Bila

semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus diteliti, dijahit, dan

diperbaiki.

Segera bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama

uterus kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai

plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya diletakkan diatas

fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan berisi darah

dibelakang plasenta yang telah terlepas. Tanda-tanda pelepasan plasenta:

1. Uterus menjadi globular, dan biasanya terlihat lebih kencang. Ini merupakan tanda awal.

2. Sering ada pancaran darah mendadak.

3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke

segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus keatas.

4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menandakan bahwa plasenta telah

turun.

Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan biasanya

dalam waktu lima menit. Kalau plasenta sudah lepas, penolong harus memastikan bahwa uterus

telah berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang

ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta.

Manajemen aktif kala III.6

Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan

terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi:

Penatalaksanaan oksitosin dengan segera

Pengendalian tarikan pada tali pusat


23/41




Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Penanganan tersebut dilakukan dalam tahap sebagai berikut:6

Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat

pelepasan plasenta.

Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali atau PTT dengan cara:

1. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis. Selama

kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerkan dorso kranial ke arah

belakang dan ke arah kepala ibu

2. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5 cm di depan vulva

3. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)

4. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus,

dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan

kontraksi, ibu dapat juga member tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika

uterus tidak berkontraksi, tangan petugas dapat tetap berada pada uterus, tetapi bukan

melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta

terlepas.

Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem tali pusat

mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuaidengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar

plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan

kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan

pascapersalinan.

Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina

atau perbaiki episiotomi.

2.6.4 Kala IV

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Kala ini

perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum. Rata-rata dalam batas normal,


24/41




jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap

abnormal, harus dicari penyebabnya. Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan sebelum

meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah:

1. Kontraksi rahim. Dapat diketahui denga palpasi fundus uteri. Bila perlu dilakukan masase

dan berikan uterotonika (methergin, ermetrin, pitogin).

2. Perdarahan. Apakah ada atau tidak serta jumlahnya.

3. Kandung kencing. Diharuskan kosong, jika penuh ibu diminta kencing sendiri atau

menggunakan kateter.

4. Luka-luka. Dilihat jahitan terdapat perdarahan atau tidak.

5. Uri dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap.

6. Keadaan umum ibu. Tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

7. Bayi dalam keadaan baik


25/41




LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN Universitas Kristen Krida Wacana

RSPAD GATOT SUBROTO

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Eka

Umur : 24 tahun

Pendidikan : SMA

Pangkat : Honorer

Pekerjaan : Pembantu perawat

Suku : Jawa

Agama : Islam

Gol. Darah : B

Alamat : Kamp. Kalimati, Kodung, Jakarta barat

No. Telepon : 021- 94003577

Nomor CM : 142428

Tanggal Masuk : 23 Agustus 2012 pukul 16.15 WIB

Nama Suami : Tn. Safnel

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMA

Pangkat : Honorer

Pekerjaan : Security

Suku : Betawi

Agama : Islam

Gol. Darah : O


26/41




RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

ANAMNESA

Diambil dari : Autoanamnesa tanggal 23 Agustus 2012 pukul 16.15

Keluhan Utama : Mules hilang timbul yang semakin lama semakin sering dan semakin

nyeri yang dirasakan sejak 12 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan mules hilang timbul sejak 12 jam SMRS, sakit perut

dirasakan makin lama makin sering dan makin nyeri, tidak hilang dengan istirahat serta timbul

dari pinggang menjalar ke perut atas kemudian ke perut bawah. Lendir campur darah (-). Tidak

ada keluhan keluar air per vaginam. Gerak Janin dirasakan baik, dominan dirasakan di sisi

kanan. HPHT 23 Desember 2011. TP : 30 September 2012

Riwayat Haid

Menarche : 14 tahun

Haid : Tidak teratur

Siklus : 28 hari

Lama Haid : 10 hari

Banyaknya Haid : 3 x sehari ganti pembalut

Nyeri Haid : (-) setiap kali haid

Hari Pertama Haid Terakhir : 23 Desember 2011

Taksiran Partus : 30 September 2012

Riwayat Perkawinan

Menikah usia 23 tahun dan sudah menikah selama 1 tahun. Merupakan pernikahan

pertama bagi pasangan suami dan istri.


27/41




Riwayat Obstetri Dahulu

Anak Pertama : Hamil ini G1P0A0 37-38 Minggu

Riwayat KB

Sampai saat ini tidak pernah KB

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Darah Tinggi : Disangkal

Riwayat Kencing Manis : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Jantung : Rheumatic Heart Diseases

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Darah Tinggi : Disangkal

Riwayat Kencing Manis : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Jantung : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal

Pasien ANC di poliklinik RSPAD sejak kehamilan 16 minggu, USG 2 kali. Tidak ada

kelainan yg ditemukan selama ANC

PEMERIKSAAN FISIK

(saat pemeriksaan pada tanggal 23 Agustus 2012 pukul 16.30)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 64 kg


28/41


29/41




- Promontorium tidak teraba

- Linea inominata 1/3 -1/3

- Sacrum konkaf

- Dinding samping lurus

- Spina ischiadica tajam

- AP > 90

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Laboratorium Hematologi dan Urinalisa tanggal 23 Agustus 2012

Hematologi Nilai Nilai normal

Hb 10,3 1216 g/dL

Ht 33 3646 %

Leukosit 10300 4000 - 10000 / mL

Trombosit 415000 150450 ribu / mL

Eritrosit 4,4 4,36,0 juta/uL

MCV 75 80 -96 fL

MCH 24 27- 32 pg

MCHC 31 3236 g/dl

KIMIA KLINIK

Glukosa darah(Sewaktu) 78


30/41




Protein -/Negatif Negatif

Glukosa Normal Normal

Keton -/Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Bilirubin -/Negatif Negatif

Eritrosit -/Negatif Negatif

Sedimen

Eritrosit 0 01 . LPB

Leukosit 01 05 / LPB

Silinder -/Negatif Negatif

Kristal -/Negatif Negatif

Epitel Transisional 0 02 / LPB

Epitel Tubular Ginjal -/Negatif Negatif

Epitel Gepeng 02 02 / LPB

Bakteri -/Negatif Negatif

- Pemeriksaan CTG : Reassuring

- Pemeriksaan USG : JPKTH, BPD : 9,3 ; HC : 31,7 ; AC :30 ; FL :7,3 ; HL : 60 ; plasenta

posterior ; ICA : 11.3 ; SDAV : 2,24

Diagnosa Kerja

Ibu : G1P0A0 gravida 37-38 minggu, JPKTH, PK I laten, RHD (MVP, mild MR)

Janin : Tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala


31/41




Prognosis

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

Penatalaksanaan Awal

Rencana diagnostik :

Monitor TTV, HIS & DJJ/ jam

Cek DPL,UL,GDS

USG & CTG

Rencana Terapi :

Partus pervaginam : nilai pembukaan setelah 8 jam dengan painless labor

(epidural anesthetic)

Antibiotik profilaksis : Ampicilin 2 gr I.V, Gentamycin 80gr I.V. Diberikan 1 jam

sebelum partus

Rencana Pendidikan :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien serta janin dan

rencana tindakan


32/41




Perjalanan Persalinan Pasien

Laporan 23 agustus 2012

Pukul 16.30 :CTG dikerjakan, hasil CSR negatif, cek DL, GDS, UL hasil (-), BT :

227, CT 300, EKG dikerjakan hasil (+)

Pukul 17.30 :Konsul kardiologi untuk toleransi partus pervaginam +, USG dikerjakan

Pukul 18.00 :dr.Jelita konsul kardiologi (dr.prihadi) via telp, advis tidak ada

kontraindikasi untuk partus pervaginam

Pukul 18.30 :dr.Jelita lapor dr.Gunawan via telp untuk pemberian analgetika, acc untuk

anestesi epidural

Pukul 19.00 :Konsul anestesi untuk pemasangan epidural +

Pukul 21.00 :Epidural dipasang oleh dr.Joko.W

Pukul 21.30 :Telah dipasang cairan epidural pada L3-L4. Lidokain 2% 2,5 cc hasil (-)

24 agustus 2012

Pukul 01.30 :Injeksi buvanest 0,125% + petidine 10 mg dalam Nacl. TD = 120/80

mmHg, N = 80 x/menit, Pasien kesakitan.

S : Mules bertambah, keluar air-air (-), darah lendir (+), gerak janin (+)

aktif

O : KU : baik ; Kes :CM, TD : 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, rr: 18 x/mnt

Status generalis :dbn

Status Obstetri : DJJ 152 dpn, I : v/u Tenang

VT : Portio lunak, tipis, pembukaan 8 cm, kepala H III

A : PK I aktif pada G1 H 37-38 minggu, JPKTH, RHD (MVP + mild MR )

P : monitor TTV / 15 , HIS/10 , DJJ / 15

Rencana partus pervaginam nilai ulang 2 jam lagi

Antibiotik : ampicilin 2 gr I.V dan gentamycin 80 gr I.V

Pukul 01.45 :Skin test ampicilin dikerjakan +, hasil (-), inj.gentamycin 80 mg diberikan

I.V +

Pukul 02.00 :Inj. Ampicilin 2 gr I.V diberikan


33/41




Laporan Partus 24 Agustus 2012

Pukul 03.00 : S : Pasien ingin meneran

O : KU : baik ; kes : CM

TD : 110/80; N: 78 x/menit ; rr: 20 x/menit; T: afebris

St.generalis : dalam batas normal

St.Obstetri : His : 3 x/ 10/45-50; DJJ : 136 dpn

I : V/U tenang

VT : Pembukaan lengkap, jatuh kepala Hodge III-IV

A : PK II pd G1P0A0 H 37-38 minggu, JPKTH, RHD ( MVP + mild MR)

P : - Monitor TTV, HIS & DJJ tiap 5

- Asuhan kala II

Pukul 03.10 :Lahir bayi laki laki,BL : 2500 gr, PB: 47 cm, AS : 8/9, mulut

dihisap,bayi dikeringkan tali pusat dijepit dan dipotong, dengan PTT (

oksitosin 10 IV I.M

Pukul 03.15 : Lahir plasenta dr posterior korpus. Dilakukan massase pada fundus uteri

kontraksi baik. Dilakukan eksplorasi lebih lanjut didapati ruptur

perineum grade II kemostatis & aproksimasi. Perdarahan kala III-IV :

200cc

Pada tanggal 24 Agustus 2012 pukul 03.00 dilakukan tindakan partus pervaginam

Pasien dipimpin meneran sesuai datangnya his. Tampak kepala mengikuti jalan lahir,

sehingga tampak di vulva. Perineum tampak merenggang (dilakukan episotomi mediolateral).

Tampak sub oksiput dibawah sympisis. Dengan sub oksiput sebagai hipomokilon, kepala

mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh

kepala bayi. Cek adakah lilitan tali pusat, Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa. Kepala

mengadakan putaran paksi ke kiri dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke

depan., dilahirkan bahu depan dan belakang, kepala disangga, dilahirkan trochanter depan,belakang, bokong, seluruh kaki. Tali pusat dijepit dan dipotong. Plasenta lahir spontan lengkap,

ruptur perineum tingkat I, jahitan 2. Bayi lahir pukul 03.15, tunggal, hidup, jenis kelamin laki-

laki, BB 2500 gr, PB 48 cm, anus (+), cacat (-). Jenis partus spontan presentasi belakang kepala,

luka jalan lahir (+). Perdarahan kala III dan IV 200 cc. Terapi dengan perineoraphy


34/41




Tabel observasi 2 jam postpartum

Waktu TD N SuhuKontraksi

uterus

Perdarahan

aktif

Kandung

kemih

Tinggi

f. uteri

03.30 120/80 69 36,7 + - kosong 2 jr bpst

03.45 120/80 64 - + - kosong 2 jr bpst

04.00 120/70 69 - + - kosong 2 jr bpst

04.15 120/70 78 - + - kosong 2 jr bpst

04.45 110/80 76 36,6 + - kosong 2 jr bpst

05.15 120/80 76 - + - kosong 2 jr bpst

Pasien dipindahkan ke ruangan pukul : 05.15

Pukul 05.15 : S : keluhan (-)

O : KU : baik ; Kes. : CM

TD : 120/80 ; N : 76 x/menit ; rr : 18 x/menit ; t:afebris

ST.generalis : dalam batas normal

ST. Obstetri : Kontraksi baik, TFU : 2 jr bpst

I : V/U tenang

VT : hematoma (-), nyeri (-), kontraksi baik

A : Postpartum spontan 2 jam pada P1 dengan RHD (MVP + Mild MR)

P : - monitor TTV, kontraksi dan pendarahan/jam

- koreksi ulang anestesi untuk pencabutan kateter epidural

- Cefadroxil 2 x 500 P.O

- Sangobion 1 x 1 kap P.O

- As.mefenamat 3 x 500 P.O

- Mobilisasi

- Diet TKTP

- Rawat ruangan


35/41




Perkembangan Kesehatan Pasien

Tanggal 24 Agustus 2012 pk. 06.00

S : Os mengeluh nyeri (+), darah nifas (+), ASI (+), BAK (+) BAB (-)

O : Kes : CM KU: TSS

TD : 110 / 80 Nadi : 88 x / menit, reguler isi cukup RR : 20 x / menit, teratur, Suhu :

36,6 C,

Mata : CA -/- SI -/-

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN Ves, Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Datar, BU (+) dbn, supel, tympani

Eks : Edema (-)

Genital : Darah (+),

PL : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus : baik

PD : tidak dilakukan

A : P1 Postpartum dengan RHD

P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan

Cefadroxil 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Sangobion 1 x 1

Pukul 10.30 :

S : nyeri (-)

O : Kes : CM KU: baik

TD : 110 / 80 Nadi : 80 x / menit, reguler isi cukup RR : 20 x / menit, teratur, Suhu :

36,1 C, kontraksi uterus baik, pervaginam lochra rubra, luka hecting tenang

A : P1A0 post partum pervaginam spontan


36/41




Pukul 15.30 : observasi TTV, kontraksi uterus

Pukul 16.00 : edukasi ke pasien tentang asi eksklusif

Pukul 17.00 : pasien mandi dengan air hangat

Pukul 18.00 : makan minum 1 porsi habis + obat

Pukul 20.30 : V/U tenang pasien dalam pengawasan

Tanggal 25 Agustus 2012

S : Sesak (-), perdarahan (-), BAK lancar

O: KU : baik ; Kes. : CM

TD : 110/80 ; N : 84 x/menit ; P : 18 x/menit ; S : afebris

St.generalis : dalam batas normal

St. Obstetri : TFU 2 jr dibawah pusat, kontraksi baik

I : V/U : tenang, perdarahan (-), Lochia rubra (+)

A : P1 Pospartum spontan dengan RHD ( MVP dan Mild MR

P : Amoksilin 3 x500 mg

As.mefenamat 3 x 500 mg

Sangobion 1 x 1

Pasien boleh pulang


37/41




PEMBAHASAN

Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Diagnosis berdasarkan

anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada kasus ini pasien dengan inisial Ny. E umur 23 tahun

datang dengan keluhan mules hilang timbul sejak lebih kurang 12 jam SMRS, sakit perut

dirasakan makin lama makin sering dan makin nyeri, tidak hilang dengan istirahat serta timbul

dari pinggang menjalar ke perut atas kemudian ke perut bawah Lendir campur darah (-). Tidak

ada keluhan keluar air per vaginam. Gerak Janin dirasakan baik, dominan dirasakan di sisi kanan

Diagnosis kehamilan tunggal hidup di dukung dengan pemeriksaan fisik dimana denyut jantung

janin positif dengan satu punctum maksimum. Dilakukan pemeriksaaan dalam (VT) didapatkan

adanya Vulva vagina tidak ada kelainan, portio lunak, pembukaan 2-3 cm, ketuban (+),

presentasi kepala, penurunan kepala Hodge III. Pengelolaan pada pasien ini adalah sesuai

partograf WHO dimana observasi denyut jantung janin dan his dilakukan setiap 30 menit

didapatkan his yang adekuat dengan denyut jantung yang stabil. Kondisi ini menyebabkan

menipis dan membukanya serviks uterus. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dimana kontraksi

uterus pada saat akan melahirkan menyebabkan pembukaan dan penipisan dari servik uterus.

Pada kala I penderita diberitahu agar jangan mengedan dan sesering mungkin kencing

untuk mengosongkan kandung kemih. Penderita juga diajarkan cara manajemen nyeri perut yang

muncul yakni dengan menarik napas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut.

Posisi berbaring ibu dianjurkan miring ke kiri untuk mencegah tertekannya aorta abdominalis

dan vena kava inferior sehingga mencegah hipoksia intrauterine dan edema tungkai bawah.

Salah satu tanda masuknya persalinan kala II adalah keinginan ibu untuk meneran serta

pecah ketuban spontan. Pada kasus ini dibuktikan dengan pemeriksaan dalam (VT) dimana

didapatkan pembukaan serviks telah lengkap, kepala bayi sudah terlihat serta selaput ketuban

negatif. Ini menunjukkan bahwa kala I telah berakhir dan partus memasuki kala II.

Kemudian diambil sikap untuk memimpin persalinan. Pada pukul 03.00 WIB Penderita

dipimpin meneran pada waktu ada his dengan di selingi bernafas. Posisi penderita berbaring

merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya

mendekati dada dan pasien dapat melihat perutnya. Karena pada posisi ini sumbu panggul akan

menjadi lebih horizontal dan memudahkan penurunan kepala. Saat kepala janin telah sampai di


38/41




dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus

tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi sedangkan anus mulai membuka. Pada

penderita ini perinieum nampak kaku sehingga dilakukan episiotomi mediolateral. Tahan luka

episiotomi dengan tangan kanan (dengan kain kasa steril) agar luka tidak melebar (perasat

Ritgen). Setelah kepala lahir, bersihkan mulut dan hidung dengan kasa steril dan hisap lendir di

mulut-hidung bayi dengan pengisap lendir kemudian bayi akan mengadakan putar paksi luar

mengikuti punggung janin dimana pada kasus ini putar paksi luar adalah ke kiri. Lalu selidiki

apakah ada belitan tali pusar pada leher. Lanjutkan melahirkan kedua bahu janin, badan dan

trokanter posterior.

Pukul 03.10 WIB, lahir bayi Laki-laki, persalinan spontan belakang kepala, segera

menangis. Jalan nafas dibersihkan, tali pusat di klem lalu di gunting dan dilakukan inisiasi

menyusui dini selama 1 jam, kemudian bayi diserahkan ke perinatologi. Pasien disuntikkan

oksitosis 10 IU intramuskular untuk meningkatkan kontraksi ritmik uterus dalam mengeluarkan

plasenta dan mengurangi pendarahan.

Persalinan kala III penderita berlangsung selama 5 menit. Kala III dimulai sejak bayi

lahir lengkap (03.10 WIB) sampai plasenta lahir lengkap (03.15 WIB). Penengangan tali pusat

terkendali dilakukan dengan perasat Kustner untuk mengetahui lepasnya plasenta. Plasenta lahir,

kemudian diperiksa apakah kotiledon-kotiledonnya lengkap atau ada sebagian yang tertinggal

dalam kavum uteri karena sisa plasenta ini mengakibatkan pendarahan postpartum. Massase

ringan dilakukan untuk memperbaiki kontraksi uterus. Pada penderita ini kontraksi uterus baik.

Kemudian perdarahan dievaluasi. Pada luka episiotomi dilakukan hecting serta perdarahan

dievaluasi kembali.

Setelah melewati kala III, penderita diobservasi selama 2 jam. Pada saat ini pasien

memasuki kala IV. Yang diperhatikan adalah kontraksi uterus sudah baik, tidak ada pendarahan

aktif dari vagina. Plasenta dan selaput ketuban harus lahir lengkap, kandung kemih kosong serta

bayi dan ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah ibu normal, tidak ada keluhan dari ibu.

Ini sesuai dengan observasi kala IV partus normal. Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan dan

di follow up keluhan, tanda-tanda vital. Pasien juga di KIE untuk mobilisasi dini, pemberian ASI

eksklusif kepada bayinya, cara menjaga kebersihan diri dan pemakaian KB post partum


39/41




Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah persalinan normal

sesuai dengan definisi partus normal yaitu bila lahir dengan presentasi belakang kepala kepala

tanpa memakai alat-alat serta tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi serta berlangsung kurang

dari 24 jam.


40/41


41/41


DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, G.H., saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. (2008), IlmuKebidanan, ed. 7,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

2. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem

Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone,New York.

3. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, (2001), Williams

Obstetrics, ed.21, Mc Graw Hill, New York.

4. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. (1999), Kehamilan dan Persalinan

Normal, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUD dr. Pirngadi RSUP dr.

Adam Malik, Medan.

5. Madjid,O.A., Soekir,S., Wiknjosastro,G.H., dkk. (2008), Asuhan Persalinan Normal,

ed.3, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik, Jakarta.

6. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, (2002). Jakarta.

7. Llewellyn,Derek-Jones. (2002), Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi, ed.6, Hipokrates,

Jakarta.

8. Norwitz, Erol., John Schorge. (2006),At a Glance Obstetri & Ginekologi, ed.2, Erlangga,

Jakarta.

presus partus normal.docx

Documents