BAB ISTATUS KASUS

1.1IDENTITASNama: Ny. CUmur: 29 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamAlamat: Lodoyong AmbarawaMasuk RS tanggal: 20 Juni 2015, jam 21.30 wib

1.2ANAMNESAKELUHAN UTAMA: Keluar darah dari jalan lahir sejak 5 hari sebelum datang ke RS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien baru datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan perut terasa mulas sejak 9 jam SMRS. Mulas bertambah disertai keluar air bening dan darah dari jalan lahir 5 jam SMRS, 3 jam SMRS keluar janin dari jalan lahir dengan panjang kira-kira 7 cm dan di IGD keluar plasenta 1. Dari hasil USG pada pemeriksaan ANC sebelumnya, di diagnose gemeli. Lemas (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:Riwayat hipertensi selama kehamilan disangkal, hepatitis disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma dalam keluarga.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL:Pasien tidak mengkonsumsi obat selain yang diberikan oleh dokter, sering terlambat makan, makan 1-2 kali/hari bahkan terkadang tidak makan.

RIWAYAT PENGOBATAN:Belum minum obat apapun selama sebelum ke RS

RIWAYAT HAID:Pertama kali haid saat berusia 12 tahun, teratur, durasi haid 7 hari, siklus 28 hari, HPHT 28 April 2015.

RIWAYAT PERSALINAN:Gravida (3), Partus (1), Abortus (1)

RIWAYAT ALERGI:Tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman, obat, dll.

RIWAYAT OPERASI:Riwayat SC anak pertama di rumah sakit

1.3PEMERIKSAAN FISIKKESAN UMUM: BaikKESADARAN: Compos MentisTANDA VITALSuhu: 36.50CPernapasan: 20 kali/menitNadi: 68 kali/menitTekanan darah: 98/65 mmHg

STATUS GENERALIS Mata: Ikterik (-/-), Anemis (-/-) Hidung: Napas cuping hidung (-), epistaksis(-), deviasi septum(-) Mulut: Kering (+), sianosis (-) Leher: Pembesaran KGB submandibula (-) Telinga: Sekret (-/-)

STATUS LOKALIS Thorax I: Retraksi Intercosta (-) P: Focal fremitus simetris P: Sonor A: Vesikuler (+/+), Ronkhi basah (-/-), Wheezing (-/-) Jantung BJ I-II reguler, murni tanpa gallop dan murmur

Extremitas Atas : Akral hangat, CRT < 2detik, Bawah : Akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)

STATUS OBSTETRI Abdomen Leopold I: Tak teraba Leopold II: Tak teraba Leopold III: Tak teraba Leopold IV: Tak teraba Denyut Jantung Janin: - Taksiran Berat Janin: - His: -

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIInspeksi: Genitalia eksterna: vagina bersih, terdapat rambut pubis, ulkus (-) pembengkakan vulva (-), klitoris (-), keluar darah yg mengalir (+), pus (-), lendir (-)Genitalia Interna (inspekulo) : Tidak dilakukanVaginal toucher:Dinding vagina teraba licin, tidak teraba adanya massa, porsio teraba bulat lunak tebal, nyeri goyang porsio (-), tidak ada nyeri tekan di kedua adneksa.

1.4Pemeriksaan USG Terlihat masih ada sisa - sisa hasil konsepsi didalam kavum uterus.

1.5Diagnosis Ibu: Ibu 36 tahun G3P1A1, gravida 7 minggu dengan abortus inkomplit

BAB IIAnalisis Kasus

1. Bagaimana cara mendiagnosis Abortus Inkomplit? Definisi AbortusBerakhirnya kehamilan melalui cara apapun (spontan / provakatus) sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan < 20 minggu berdasarkan HPHT atau berat janin < 500 gr. Definisi abortus inkomplitSebagian hasil konsepsi yang telah keluar dari cavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Tanda & gejala abortus inkomplit AnamnesisPerdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi, nyeri / kram perut di bagian atas simphisis. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan menggunakan spekulum, terdapat banyak bekuan darah didalam vagina, serviks terlihat mendatar dan lunak. Pemeriksaan PenunjangUSG : Besar uterus lebih kecil dari usia kehamilan, kantung gestasi yang sulit dinilai, massa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan.

2. Apa yang membedakan Abortus Inkomplit dengan jenis perdarahan pada kehamilan muda lainnya? Abortus iminensAbortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus. Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan < 20 minggu, ostium uteri masih tertutup, hasil konsepsi masih baik berada didalam kandungan, mulas sedikit atau bahkan tidak ada keluhan lain selain perdarahan pervaginam, besar uterus masih sesuai usia kehamilan, tes kehamilan urine masih positif.

Abortus insipiensAbortus yang sedang mengancam kondisi janin. Serviks yang telah mendatar, ostium uteri telah membuka, hasil konsepsi masih berada didalam kavum uteri masih dalam proses pengeluaran, mulas karena kontraksi uterus yang sering dan kuat, perdarahan bertambah seiring pembukaan serviks dan usia kehamilan, besar uterus masih sesuai usia kehamilan, gerak dan detak jantung janin masih jelas meskipun mungkin sudah terganggu,

Abortus Inkompletsebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri namun masih ada yang tertinggal. Kanalis serikalis masih terbuka, teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol dari ostium uteri eksternum, perdarahan tergantung jumlah jaringan yang masih tersisa, besar uterus lebih kecil dari usia kehamilan, massa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan.

Abortus KompletusSeluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, ostium uteri sudah menutup, uterus sudah mengecil, perdarahan sedikit, besar uterus tidak sesuai usia kehamilan.

KETKehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. nyeri merupakan keluahn utama pada KET, perdarahan merupakan tanda penting kedua, hal ini menandakan kematian janin dan berasala kavum uteri karena pelepasan desidua, perdarahan tidak banyak dan berwana kecokelatan.

Mola HidatidosaSuatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenari hidropik. Adanya mola harus dicurigai pada wanita dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari usia kehamilan, tidak ditermkan tanda kehamilan pasti (balotemen dan DJJ). Peninggian kadar hCG, snow flake pattern & honey comb appearance pada USG.

3. Penyebab dari Abortus? Faktor GenetikSebagian abortus spontan diakibatkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenik. Bagaimanapun, gambaran ini belum termasuk kelainan yang disebabkan oleh gangguan gen tunggal atau mutasi pada beberapa lokus yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan kariotip.

Faktor AnatomiFaktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren. 1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta).Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua.2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darahendometrium.3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis.Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur diagnostik).Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi.

Faktor AutoimunTerdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit autoimun. Misalnya, pada Systematic Lupus Erythematous (SLE) dan Antiphospholipid Antibodies (aPA). aPA merupakan antibodi spesifik yang didapati pada perempuan dengan SLE. Kejadian abortus spontan diantara pasien SLE sekitar 10%, dibanding populasi umum. Bila digabung dengan peluang terjadi pengakhiran kehamilan trimester 2 dan 3, maka diperkirakan 75% pasien dengan SLE akan berakhir dengan terhentinya kehamilan. aPA merupakan antibodi yang akan berikatan dengan sisi negatif dari fosfolipid. paling sedikit ada 3 bentuk aPA yang diketahui mempunyai arti klinis yang penting, yaitu Lupus Anticoagulant (LAC), anticardiolipid antibodies (aCLs), biologically false-positive syphilis (FP-STS). APS (antiphospholipid syndrome) sering juga ditemukan pada beberapa keadan obsetrik, misalnya pada preeklamsia, IUGR dan prematuritas. Beberapa keadaan lain yang berhubungan dengan APS yaitu trombosis arteri-vena, trombositopeni autoimun, anemia hemolitik, korea dan hipertensi pulmonum. The International Consensus Workshop pada tahun 1998 mengajukan klasifikasi kriteria untuk APS, yaitu meliputi: Trombosis vaskular - satu atau lebih episode trombosis arteri, venosa atau kapiler yang dibuktikan dengan gambaran Doppler, pencitraan atau histopatologi. - pada histopatologi, trombosisnya tanpa disertai gambaran

Komplikasi kehamilan- tiga atau lebih kejadian abortus dengan sebab yang tidak jelas, tanpa kelainan anatomik, genetik atau hormonal. - satu atau lebih kematian janin dimana gambaran morfologi seara sonografi normal- satu atau lebih persalinan prematur dengan gambaran janin normal dan berhubungan dengan preeklamsia berat atau insufisiensi plasenta yg berat Kriteria laboratorium- aCL; IgG dan atau IgM dengan kadar yang sedang atau tinggi pada 2 kali atau lebih pemeriksaan dengan jarak lebih dari atau sama dengan 6 minggu- aCL diukur dengan metode ELISA standar Antibodi fosfolipid/antikoagulan- pemanjangan tes skrining koagulasi fosfolipid (aPTT, PT dan CT)- kegagalan untuk memperbaiki tes skrining yang memanjang dengan penambahan plasma platelet normal- adanya perbaikan nilai tes yang memanjang dengan penambahan fosfolipid- singkirkan dulu kelainan pembekuan darah yang lain dan pemakaian heparin.

Faktor InfeksiInfeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial.

Faktor LingkunganDiperkirakan 1% - 10% malformaasi janin akibat paparan obat, bahan kimia, atau radiasi, umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik antaara lain nikotin yang telah diketahui memiliki efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. dengan adanya gangguan pada sistem sirkulasi vetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus.

Faktor Hormonala. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.b. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron).c. Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran.Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus (Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya.

Faktor Hematologikbeberapa kasus abortus berulang dengan defek plasenta dan adanya mikrotrombin pada pembuluh darah plasenta. berbagai komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang eran penting pada inplantasi embrio, invasi trofoblas, dan plasentasi. pada kehamilan terjadi keadaan hipokoagulasi dikarenakan: peningkatan kadar faktor prokoagulan penurunan faktor koagulan penurunan aktivitas fibrinolitikkadar faktor VII, VIII, X dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama pada kehamilan sebelum 12 minggu. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelu terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. penelitian Tulpalla dan kawan-kawan menunjukan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan saat kehamilan berusia 8-11 minggu. perubahan rasio tromboksan-prostasiklin memacu vasospasme serta agregasi trombosit, yang akan menyebabkan mikrotrombin serta nekrosis plasenta. juga sering disertai penurunan kadar protein C dan fibrinopeptida.Defisienisi faktor XII (Hageman) berhubungan dengan trombosis sistematik maupun plasenter dan telah dilaporkan juga hubungan dengan abortus berulang pada lebih dari 22% kasus. Homosistein merupakan asam amino yang dibentuk selama konversi metionin ke sistein. Hiperhomosisteinemi, bisa kongenital maupun akuisita, berhubunga dengan trombosis dan penyakit vaskular dini. kondisi ini berhubungan dengan 22% Kondisi ini berhubungan dengan abortus berulang. Gen pembawa akan diturunkan secara autosom resesif. Bentuk terbanyak yang didapat adalah defisiensi folat. Pada pasien ini penambahan folat akan mengembalikan kadar homosistein normal dalam beberapa hari.

4. Tindakan apa yang perlu dilakukan pada pasien dengan Abortus inkomplit? Dilatasi dan Kuretase Diawali dengan dilatasi servik lalu mengeluarkan jaringan dengan melakukan kerokan pada uterus dengan alat kuret, atau dengan aspirasi vakum, atau bahkan keduanya. Komplikasi penyerta termasuk perforasi, laserasi servik, perdarahan, atau pengeluaran janin dan plasenta tidak lengkap semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Dengan alasan ini, tindakan kuretase dilakukan sebelum usia kehamilan 14 minggu. Aspirasi vakum digunakan pada kehamilan trimester pertama.

Dilatasi Hygroscopic Trauma dari dilatasi dapat diminimalisasi dengan pemakaian alat yang secara perlahan mendilatasi servik. Cara kerja alat ini dengan menyerap air pada jaringan servik hingga terbuka dan melunak secara perlahan.

Laparotomy Dalam beberapa keadaan, hysterotomy atau abdominal hysterectomy lebih dipilih dibanding tehnik diatas. Hal ini dilakukan jika terdapat penyakit pada uterus, atau pasien ingin disteril.

Misoprostol Penatalaksanaan pada kejadian abortus tidak mengalami perubahan yang berarti dalam 60 70 tahun ini. Evakuasi sisa jaringan dengan cara dilatasi dan kuretase tetap menjadi pilihan utama sejak tahun 1930, namun prosedur ini dapat menyebabkan morbiditas iatrogenik. Seiring dengan perkembangan pengobatan, prostaglandin analog (seperti misoprostol) menunjukkan tingkat efektivitas yang baik terhadap evakuasi jaringan. Misoprostol telah digunakan secara luas pada bidang Obstetri dan Ginekologi antara lain sebagai pematangan servik dan penatalaksanaan abortus. Berawal dari analog prostaglandin E1 yang semula ditujukan untuk pengobatan peroral ulcus pepticus. Untuk kasus abortus dan pematangan servik, pemberian melalui vaginal merupakan pilihan. Banyak penelitian menyatakan pemberian intravagina lebih efektif dibandingkan pemberian peroral. Hal ini didukung oleh penelitian farmakokinetik yang menunjukkan sistem bioavailibilitas misoprostol intravagina tiga kali lebih tinggi dibanding pemberian peroral.

Laporan Kuratase

a. Os di posisikan litotomib. Dilakukan tindakan aseptin dan antiseptic di daerah vulva, vagina, dan sekitarnyac. Dipasang speculum bawah, dipegang oleh asistend. Dengan bantuan speculum atas, bibir portio diidentifikasi, dijepit dengan tenakulume. Dilanjutkan kuretage dengan sendok kuret, secara sistematis sesuai dgn arah jarum jam sampai bersihf. Sisa abortus : 50 grg. Perdarahan: 30 cch. Lepas alati. Tindakan selesai

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry. Edisi 23 Cetakan Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

EDUKIA 2013 -World Health Organization Country Office For IndonesiaPage 1