STATUS PENDERITA

I.IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. O

Umur : 4 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Plesungan 8/5 Gondangrejo, Karanganyar

Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2012 pukul 10.30 WIB

No. CM : 96 55 14

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara aloanamnesis terhadap ibu penderita

dan dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit.

A. Keluhan Utama

Hendak kontrol, belum bisa berdiri, berjalan, dan lambat bicara.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan hendak kontrol. Lebih kurang

satu setengah bulan yang lalu, orang tua penderita membawa penderita

berobat ke poliklinik anak RSDM, karena penderita belum bisa duduk dan

berjalan. Sejak penderita lahir orang tua penderita merasa bahwa gerakan

tangan dan kaki penderita aneh, terlihat kaku dan tidak beraturan. Tangan

penderita sulit melepaskan barang yang sedang dipegangnya. Penderita

saat ini (berusia 4 tahun 3 bulan) sudah bisa duduk tetapi belum bisa

berdiri dan berjalan. Orang tua penderita sudah berusaha mengajarkan

penderita untuk berdiri dan berjalan, namun tidak berhasil. Penderita

selama ini dibawa ke ahli urut dan tidak ada perubahan. Orang tua

penderita juga mengeluhkan penderita mengalami keterlambatan bicara.

Saat ini penderita baru bisa mengucapkan kata "maem" dan "mak".

1

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : 8 hari sesudah lahir, karena sakit

kuning

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat kejang sebelumnya : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat kejang pada keluarga : disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis (-)

Bronkitis (-)

Morbili (-)

Pertusis (-)

Difteri (-)

Varicella (-)

Malaria (-)

Polio (-)

Diare (-)

Disentri Basiler (-)

Disentri Amoeba (-)

Thypus abdominalis (-)

Cacingan (-)

Gegar otak (-)

Fraktur (-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota

keluarganya terdiri dari ayah, ibu, kakak dan penderita sendiri. Ayah

2

penderita bekerja sebagai wiraswasta yang rata-rata penghasilan

perbulannya adalah 500.000 rupiah. Ibu membuka warung kelontong

dengan rata-rata penghasilan adalah 300.000 rupiah perbulan. Keluarga

penderita menempati rumah semi permanen berukuran 8 x 5 m2.

Penerangan rumah cukup, ventilasi cukup. Sumber air berasal dari sumur

gali yang berada di belakang rumah.

G. Riwayat Makan Minum Anak

- Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi

menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama

menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.

- Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan

diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari

satu potong 2 x 2 cm2 siang hari.

- Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan

sayur hijau/wortel, lauk ikan asin/tempe, dengan diselingi dengan ASI

jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.

- Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur

bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari.

ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk

jumlah menyesuaikan.

- 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi

menyesuaikan, lauk pauk ikan asin/tahu tempe kadang telur. Buah

sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.

H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat.

Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 1 kali tiap bulan, dan pada

trimester III 2 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum

jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan

tablet penambah darah dari bidan.

3

I. Riwayat Kelahiran

Penderita lahir di sebuah rumah bersalin, partus normal, ditolong

oleh bidan, pada usia kehamilan 9 bulan kurang 4 hari, menangis kuat

segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir

50 cm. Saat usia 8 hari setelah lahir, penderita mondok di RS karena sakit

kuning, mengalami pendarahan pada pusar dan mata kanan.

J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6

bulan sekali dan saat imunisasi.

K. Riwayat Imunisasi

BCG 1x, satu minggu setelah lahir di RB Gondangrejo.

Hepatitis 2x, satu minggu setelah lahir, 1 bulan.

DPT 1x, 2 bulan.

Polio, 6x, seminggu setelah lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun

Campak 1x, 9 bulan.

L. Keluarga Berencana

Keluarga mengikuti program KB dengan pil KB.

4

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik

Derajat Kesadaran : compos mentis

Status gizi : gizi kesan kurang

2. Tanda vital

S : 36,6oC

N : 130 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.

RR : 36 x/menit, tipe thoracoabdominal.

BB : 10,7 kg

PB : 98 cm

Status gizi :

BB/U : 10,7/16 x 100 % = 66,87 % berat badan rendah

TB/U : 98/102 x 100 % = 96,08 % tinggi normal

BB/TB: 10,7/15 x 100 % = 71,33 % Gizi kurang

Kesan : gizi kurang

3. Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, crazy pavement dermatosis

(-).

4. Kepala : bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB sudah menutup,

rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

5. Muka : sembab (-), wajah orang tua (-).

6. Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva anemis

(-/-), strabismus (+), xeroftalmia (-), bercak bitot’s (-), oedem palpebra

(-/-).

7. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung(-), sekret (-/-), darah (-/-),

deformitas(-).

8. Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),

mukosa basah (+), susunan gigi normal.

5

9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-),

pseudomembran (-), post nasal drip (-).

10. Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), membrana timpani utuh,

prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-).

11. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.

12. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis,

suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

13. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-), iga gambang (-), gerakan

simetris ka = ki

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC IV LMCS

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar : SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif di : SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), RBK (-/-),

RBH (-/-)

14. Abdomen : Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba.

6

15. Urogenital : dalam batas normal

16. Gluteus : Baggy pants (-)

17. Ekstremitas :

akral dingin sianosis oedem spastik

CRT < 2 detik

18. Kuku : keruh (-), spoon nail (-), konkaf (-)

IV. DENVER DEVELOPMENT TEST

Personal sosial setara dengan anak usia 11 bulan.

Adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 7 bulan.

Bahasa setara dengan anak usia 14½ bulan.

Motorik kasar setara dengan anak usia 6 bulan.

V. RESUME

Penderita laki-laki, 4 tahun 3 bulan datang dengan keluhan hendak

kontrol. Lebih kurang satu setengah bulan yang lalu, orang tua penderita

membawa penderita berobat ke poliklinik anak RSDM, karena penderita

belum bisa duduk dan berjalan. Sejak penderita lahir orang tua penderita

merasa bahwa gerakan tangan dan kaki penderita aneh, terlihat kaku dan tidak

beraturan. Penderita saat ini (berusia 4 tahun 3 bulan) sudah bisa duduk tetapi

belum bisa berdiri dan berjalan. Orang tua penderita juga mengeluhkan

penderita terlambat berbicara. Saat ini penderita baru bisa mengucapkan kata

"maem" dan "mak". Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik,

compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital suhu 36,60C, nadi frekuensi:

130x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 26

x/menit. Pada pemeriksaan didapatkan mata strabismus, keempat

ekstremitasnya spastik. Hasil tes perkembangan Denver yaitu, personal sosial

setara dengan anak usia 11 bulan, adaptif-motorik halus setara dengan anak

7

- ---

- ---

- ---

+ +++

usia 7 bulan, dan bahasa setara dengan anak usia 14½ bulan, serta motorik

kasar setara dengan anak usia 6 bulan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Cerebral Palsy tipe spastik

2. Delayed development

3. Gangguan motorik kasar

4. Speech delayed

VII. DIAGNOSIS KERJA

Cerebral Palsy tipe spastik

VIII.PENATALAKSANAAN

Terapi

Pro fisioterapi dan speech therapy pada bagian rehabilitasi medik

Diit makan biasa 1000 Kkal/hari

Diit tinggi serat dan banyak minum

Gangguan penglihatan (strabismus) diterapi pada bagian mata

Edukasi

Motivasi keluarga tentang penyakitnya

Stimulasi di rumah

konseling

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : baik

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

8

Presentasi Kasus

CEREBRAL PALSY TIPE SPASTIK

Oleh :

Adhi Parama Sweta G0006030 (A8-2012)

Dominikus Yudha Astrottama G0007059 (A11-2012)

Bahtiar Mahdi Cahya Kusuma G0006056 (A26-2012)

Andrean Setya Irawan 2061210031 (DU5-2012)

Pembimbing :

Dra. Suci Murti Karini, M.Si

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

9