PESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA TAHUN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I

Oleh :Vidi Aditya P. W. P(G99141103)Ikhsan Marsaid (G99141156)

Pembimbing: dr. Noor Alifah, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RUMAH SAKIT DR. MOEWARDISURAKARTA2015

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : An.A SUmur : 14 tahunBerat badan: 40 kgJenis Kelamin : Laki-LakiNama Ayah: Bp. R RPekerjaan Ayah: Karyawan SwastaAgama : IslamNama Ibu: Ny. TPekerjaan Ibu: Ibu Rumah TanggaAlamat : Singosari, RT 003, RW 002, kelurahan Singosari,kecamatan Mojosongo, Boyolali, Jawa TengahTanggal masuk: 25 April 2015Tanggal pemeriksaan: 26 April 2015No. RM : 15488860

II. ANAMNESISA. Keluhan UtamaDemam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

IIIIIIIVVVIVI

06.00 WIB18.30 WIB

MingguRabusabtuSelasaSeninjumatkamisrabu

24 April 201523 April 201522 April 2015Pasien mengeluhkan demam, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terjadi pertama kali hari rabu 22 April 2015 saat pasien akan berangkat, sekolah. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus, kemudian oleh orangtua pasien dibawa ke bidan, oleh bidan diberi obat penurun panas (paracetamol), demam turun namun naik lagi. Saat itu tidak didapatkan sesak napas, gusi berdarah, mimisan, muntah darah dan buang air besar berwarna hitam. Pasien mengeluhkan pusing, mual dan muntah. Pasien masih bisa makan dan minum walaupun nafsu makannya berkurang. Buang air kecil berwarna kuning jernih dan frekuensinya masih normal, terakhir buang air kecil 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah terjadi sekitar 2-3 kali sebelum masuk rumah sakit, muntah tidak disertai darah, hanya terdapat sisa makanan.Pasien masih merasakan demam, dan kali ini tidak mereda setiap kali diberi obat penurun panas. Pasien dibawa ke rumah sakit Pandan Arang, saat di IGD pasien masih demam, didapatkan nyeri kepala, nyeri perut bagian tengah, antara umbilicus dan sternum serta nyeri sendi. Pasien tidak mengeluhkan muncul ruam kemerahan di daerah perut, tangan dan kaki, tidak didapatkan juga sesak napas, mimisan, muntah darah dan buang air besar berwarna hitam. Nafsu makan pasien masih berkurang dan tapi masih mau minum. Buang air kecil berwarna kuning jernih dan terakhir 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain seperti batuk, pilek, sesak nafas tidak didapatkan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat Demam Berdarah sebelumnya: (-)- Riwayat alergi obat dan makanan: (-) -Riwayat mondok: (-)-Riwayat Trauma: (-)D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat anggota keluarga Demam Berdarah: (-) Riwayat lingkungan Demam Berdarah : (+), tiga orang tetanggapasien yang tinggal satu RT, mempunyai gejala yang sama, dan di diagnosis sebagai Dengue Haemorhagic Fever Riwayat alergi obat dan makanan : (-)

E. Riwayat Kebiasaan& Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama keluarganya. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, 1 orang adik laki-laki dan penderita sendiri. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan menggunakan Jamkesda..F. Riwayat KehamilanPasien merupakan pertama dari dua bersaudara. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Selama kehamilan ibu pasien teratur periksa kehamilan di bidan, pertama kali periksa ke bidan pada umur kehamilan 1 bulan. Pada trimester pertama dan kedua 1 kali sebulan. Pada trimester ketiga, periksa ke bidan setiap 2 minggu sekali. Tidak pernah mengeluh sakit selama kehamilan. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu dan hanya mengkonsumsi vitamin dari bidan.

G. Riwayat KelahiranPasien lahir secara spontan di bidan, lahir langsung menangis kuat, dan tidak biru. Berat badan saat lahir 2700 gram, panjang badan saat lahir 45 cm. Usia ibu saat melahirkan 23 tahun. Pasien langsung menangis saat lahir, tidak terdapat kebiruan setelah lahir maupun kekuningan setelah lahir.

H. Riwayat Post NatalSetelah lahir pasien oleh ibunya rutin dibawa ke posyandu setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi lengkap di puskesmas.

I. Riwayat ImunisasiPasien sudah mendapat imunisasi :BCG: 1 bulanPolio: 0, 2, 3, 4 bulanDPT: 2, 3, 4 bulanHep-B: 0, 2, 3, 4 bulanCampak: 9 bulanKesan: Imunisasi lengkap menurut Kemenkes.

J. Riwayat Tumbuh KembangBerat Badan saat lahir 2700 gram, Panjang Badan saat lahir 45 cm. Saat ini umur pasien 14 tahun, dengan Berat Badan 40 kg dan Tinggi Badan 160 cm.1. Senyum: (+) mulai umur 2 bulan2. Miring: (+) mulai umur 2 bulan3. Tengkurap: (+) mulai umur 3 bulan4. Duduk: (+) mulai umur 7 bulan5. Berjalan: (+) mulai umur 12 bulanKesan: Tumbuh kembang sesuai usia

K. Riwayat Nutrisi1. Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya 6-8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.2. Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari.3. Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan asin/tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.4. Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan.5. 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi menyesuaikan, lauk pauk ikan asin/tahu tempe kadang telur. Buah sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.Kesan: kualitas dan kuantitas asupan nutrisi cukup.

L. Keluarga BerencanaIbu mengikuti program keluarga berencana suntik.

M. Pohon Keluarga

45 thn37 thAn. A,S 14 thnIIIIII

N. PEMERIKSAAN FISIKa) Keadaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Derajat kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 Derajat gizi : Secara Klinis: Gizi kesan cukup Secara Antropometri: BB = 40 kg, TB = 160 cm, Usia= 14 tahun BB/U = 40/51 x 100% = 78% (p3 < BB/U < p10) = Underweight TB/U = 160/164 x 100%= 97,5% (p25 < TB/U < p50) = normoheight BB/TB = 40/48 x 100%= 83% (p3 < BB/TB < p10) = Gizi KurangKesan : Status Gizi kurang, underweight, normoheight secara antropometris.b) Tanda vital Laju Nadi:84x/menit, regular, isi tegangan cukup Laju Pernafasan:24x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe torakoabdominal. Tekanan darah:110/70 mmHg Suhu:38 0C per aksilac) Kulit Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-), ikterik (-), sianosis (-)d) Kepala Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut, moon face (-).e) MataOdema palpebra (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+).f) HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).g) TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain(-/-), tragus pain(-/-).i) MulutMukosa basah (+) , sianosis (-), gusi berdarah (-), sariawan (+)j) TenggorokUvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 - T1, pseudomembran (-).k) LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).l) LymphonodiSubmentale: tidak membesarSubmandibuler: tidak membesarPreaurikuler: tidak membesarRetroaurikuler: tidak membesarOccipitalis: tidak membesarCervicalis anterior: tidak membesarCervicalis posterior: tidak membesarSupraclavicula: tidak membesar

m) ToraksBentuk: normochest, retraksi (-)Cor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak melebar batas kiri atas: SIC II LPSSbatas kiri bawah : SIC IV LMCSbatas kanan atas : SIC II LPSDbatas kanan bawah : SIC IV LPSD Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)Palpasi: fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi: sonor /sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan (-/-)

n) AbdomenInspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi:timpani, undulasi (-), pekak beralih (-),Palpasi: supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae dextra, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) diregio epigastrium, undulasi (-), pekak alih (-), ren tidak teraba

o) Ekstremitas

------------Akral dingin Oedem Sianosis

Capillary refill time < 2 detikArteri dorsalis pedis teraba cukupRumple leed tes : (+)

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 25 April 2015 jam 14.11, di laboratorium Sarana MedikaPemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hemoglobin-g/dl12-15,6

Hct-%33-45

AL1.700106 /L4,5-14,5

AT136103 /L150-450

AE-103/L3.80-5.80

Index Eritrosit

MCV-/um80,0-96,0

MCH-Pg28,0-33,0

MCHC-g/dl33,0-36,0

RDW-%11.6-14.5

MPV-Fl7.2-11.1

PDW-%25-65

Eosinofil-%0,00-4,00

Basofil-%0,00-1,00

Netrofil-%18,00-74,00

Limfosit-%60,00-66.00

Monosit-%0,00-6,00

Laboratorium darah tanggal 26 April 2015 jam 07.17PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hemoglobin13.0g/dl12-15,6

Hct37,6%33-45

PP6g/dl6-8

AT69103 /L150-450

AE4.74103/L3.80-5.80

Index Eritrosit

MCV79,3/um80,0-96,0

MCH27.4Pg28,0-33,0

MCHC34.6g/dl33,0-36,0

RDW14.5%11.6-14.5

MPV7.5Fl7.2-11.1

PDW-%25-65

Eosinofil-%0,00-4,00

Basofil-%0,00-1,00

Netrofil-%18,00-74,00

Limfosit-%60,00-66.00

Monosit-%0,00-6,00

Laboratorium darah tanggal 27 April 2015 jam 07.15

PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hemoglobin-g/dl12-15,6

Hct38.2%33-45

AL-106 /L4,5-14,5

AT64103 /L150-450

PP6.0g/dl6-8

Index Eritrosit

MCV79.3/um80,0-96,0

MCH27.4Pg28,0-33,0

MCHC36.6g/dl33,0-36,0

RDW14.5%11.6-14.5

MPV-Fl7.2-11.1

PDW-%25-65

Hasil pemeriksaan immunoserologi Dengue :1. IgG : Positif2. IgM : PositifLaboratorium darah tanggal 28 April 2015 jam 07.46PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hemoglobin-g/dl12-15,6

Hct42%33-45

AL-106 /L4,5-14,5

AT65103 /L150-450

PP5.8g/dl6-8

Index Eritrosit

MCV-/um80,0-96,0

MCH-Pg28,0-33,0

MCHC-g/dl33,0-36,0

RDW-%11.6-14.5

MPV-Fl7.2-11.1

PDW-%25-65

Eosinofil-%0,00-4,00

Basofil-%0,00-1,00

Netrofil-%18,00-74,00

Limfosit-%60,00-66.00

Monosit-%0,00-6,00

Laboratorium darah tanggal 29 April 2015 jam 07.00Pemeriksaan8/9SatuanRujukan

Hemoglobin-g/dl12-15,6

Hct40.5%33-45

AL-106 /L4,5-14,5

AT93103 /L150-450

PP6.0g/dl6-8

Index Eritrosit

MCV-/um80,0-96,0

MCH-Pg28,0-33,0

MCHC-g/dl33,0-36,0

RDW-%11.6-14.5

MPV-Fl7.2-11.1

PDW-%25-65

Eosinofil-%0,00-4,00

Basofil-%0,00-1,00

Netrofil-%18,00-74,00

Limfosit40.50%60,00-66.00

Monosit15.40%0,00-6,00

P. RESUMESejak 3 hari SMRS pasien demam tinggi, timbul mendadak, dan terus menerus. Panas menurun setelah minum obat penurun panas akan tetapi suhu kembali naik, nyeri kepala (+),nyeri otot atau sendi (+), mual (+), muntah (+) 2-3 kali gelas belimbing dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut di bagian ulu hati (+).Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan baik. Tanda vital: S = 38,oC saat datang, petechie (-) pada abdomen dan ekstremitas, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium, rumple leed (+).

Q. DAFTAR MASALAH1. Demam mendadak tinggikurang dari 7 hari2. Mual (+)Muntah (-)3. Nyeri di regio epigastrica4. Trombositopeni5. Hepatomegali6. SariawanR. DIAGNOSIS BANDING1. DHF 2. DF3. Demam Chikungunya4. Morbili

S. DIAGNOSIS KERJA1. DHF grade I2. Stomatitis3. Gizi Kurang (antropometris)

T. PENATALAKSANAAN1. Rawat bangsal bagian anak (edelweiss)2. Diet nasi lauk 2000 kkal/hari3. Infus RL 160 cc/jam (4cc/kgBB/jam)4. Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam)5. Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV6. Inj Ceftriaxon 1g / 12 jam7. Candistatin oral drop 2 x 1 cc8. Inj Antrasin 400 mg / 8 jam IVMonitoring1. KUVS dan TD per 8 jam2. Awasi tanda-tanda syok dan perdarahan GIT, dan saluran nafas.

Planning1. Cek Lab Darah (trombosit, Hct, PP)/ 24 jam2. Foto Thoraks RLD3. Edukasi4. Motivasi keluarga tentang penatalaksanaan penyakitnya5. Kompres hangat bila panas6. Istirahat7. Banyak minumU. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

V. PROGRESS REPORTDPHTanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan / DiagnosisTerapi

0

I

II

III

IV

25/04/15

26/04/15

27/04/15

28/04/15

19/1/15

Panas (+),pusing (+), mimisan(-),mual (+) muntah (+), makan (+), minum (+), batuk(-),pilek(-),BAB(+),BAK (+), konsistensi normal

KU : sakit sedang, CM,gizi kesan baikVS :T: 110/70 mmHgHR=108x/1 RR=24x/1S=380C

Panas (+),pusing (+),mimisan (-),mual muntah (+),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)

KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 110/60mmHgHR=88x/1RR=24x/1 S=37,50C

Panas (-),pusing (+),mimisan (-),mual (+),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)

KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 100/70mmHgHR=88x/1RR=24x/1 S=36,50C

Panas (-),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)

KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 100/70mmHgHR=88x/1RR=24x/1 S=36,50CStatus hidrasi baik

Panas (+),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)

KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 110/70mmHgHR=88x/1RR=24x/1 S=36,50C

PF Abdomen dan ext: petechie (-,) pada abdomen dan ekstremitas, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium, oedem palpebra (+).

Lab Darah:AT :136 ribuAL : 1.7 x 106Kesan :trombositopenia namun belum menyongkong DHF grade II

Ass :1. Obs Febris hari 3-4 ec dd df, dhf, isk.2. Stomatitis3. Gizi kurang (antropometri)

PF Abdomen dan ext: petechie (-) pada abdomen dan ekstremitas, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium, oedem palpebra (+).

Lab Darah:Hb : 13.0Ht : 37.6%AT :69 ribuKesan : trombositopenia

Ass :1. Obs febris 5-6DHF grade I (demam hari 4)2. Stomatitis3. Gizi kurang (antropometris)

PF Abdomen dan ext: hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium, oedem palpebra (-/-).

Lab Darah:Ht : 38.2%AT :64 ribuIgG (+) dan IgM (+) dengue.Kesan : Menyongkong infeksi dengue

Ass :1. DHF grade I (demam hari 5)2. Stomatitis3. Gizi Kurang (antropometris)

PF Abdomen dan ext: hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium sudah mulai mereda, convalesence rush (+) di keempat ekstremitas

Lab Darah:Ht : 42%AT :65 ribuPP :5.6

Ass :1. DHF grade I2. Stomatitis3. Gizi kurang (antropometris)

PF Abdomen dan ext: hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium, convalesence rush (+) di keempat ekstremitas.

Lab Darah:Ht : 40.3%AT :93 ribupp :6 g/dl

Ass :1. DHF grade I2. Stomatitis3. Gizi Kurang (antropometris)

Diet nasi lauk 2000 kkal/hari Infus RL 160 cc/jam Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam) Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam) Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV Inj Ceftriaxon 1g / 12 jam Candistatin oral drop 2 x 1 cc Inj Antrasin 400 mg / 8 jam IVPlanning: Cek darah/ 24 jam Cek IgG dan IgM KUVS/TD/8 Jam Awasi tanda-tanda perdarahan

Diet nasi lauk 2000 kkal/hari Infus Asering 167 cc/jam Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam)Planning: Cek Darah/ 24 jam KUVS/TD/8 Jam Awasi tanda-tanda perdarahan Infus RL 160 cc/jam (4cc/kgBB/jam) Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam) Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV Inj Ceftriaxon 1g / 12 jam Candistatin oral drop 2 x 1 cc Inj Antrasin 400 mg / 8 jam IV

Diet nasi lauk 2000 kkal/hari Infus RL 160 cc/jam (4cc/kgBB/jam) Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam) Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV Inj Ceftriaxon 1g / 12 jam Candistatin oral drop 2 x 1 cc Inj Antrasin 400 mg / 8 jam IVPlanning: Cek darah/ 24 jam KUVS/TD/8 Jam Awasi tanda-tanda perdarahan

Diet nasi lauk 2000 kkal/hari Infus RL 160 cc/jam (4cc/kgBB/jam) Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam) Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam IV Inj Ceftriaxon 1g / 12 jam Candistatin oral drop 2 x 1 cc Inj Antrasin 400 mg / 8 jam IVPlanning: Cek darah/ 24 jam KUVS/TD/8 Jam Awasi tanda-tanda perdarahan

Diet nasi lauk 2000 kkal/hari Infus Asering 135 cc/jam Paracetamol 3x 500 mg peroral (jika demam)Planning: BLPL

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam tinggi mendadak 2-7 hari, nyeri otot, dan atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue adalah DBD yang ditandai oleh renjatan/syok.3B. EpidemiologiDemam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Gambar 1. Epidemiologi infeksi dengue di kawasan Asia Tenggara

Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember 2012: 6-7

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu 1) Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) Pejamu: terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk. C. Etiologi Etiologi penyakit demam berdarah dangue adalah virus dangue termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe, yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ke empat serotip ini ada di Indonesia. Virus DEN termasuk dalam kelompok virus yang relative labil terhadap suhu dan faktor kimiawai lain serta masa viremia yang pendek. Virus DEN virionnya tersusun oleh genom RNA dikelilingi oleh nukleokapsid, ditutupi oleh suatu selubung dari lipid yang mengandung 2 protein yaitu selubung protein E dan protein membrane M. Jika seseorang ternfeksi dengan satu serotipe akan mendapatkan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe tersebut, tetapi hanya 2-3 bulan kekebalan untuk serotipe lain. Apabila terinfeksi dengan serotipe lain atau beberapa serotipe akan mengakibatkan DHF / DSS.3 D. Patofisiologi / patogenesis3Hipotesis infeksi heterolog sekunder ( the secondary heterologous Infection hyphotesis atau the sequential infection hypothesis) sampai saat ini masih dianut sebagai konsep patogenesis terjadinya DHF. Berdasarkan hipotesis ini seseorang akan menderita DHF apabila mendapatkan infeksi berulang oleh serotipe virus dengue yang berbeda dalam jangka waktu tertentu, yang berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun. Hipotesis lain yang menentangnya adalah hipotesis virulensi virus, menurut hipotesis ini perbedaan virulensi serotipe virus dengue adalah penyebab terjadinya DHF. Kelemahan hipotesis pertama adalah ketika dilaporkan adanya kasus DSS pada seorang anak wanita berusia 3 tahun di jakarta yang mengalami infeksi primer. Kelemahan hipotesis kedua adalah tidak adanya bukti eksperimental, baik percobaan binatang maupun kultur jaringan yang dapat membuktikan perbedaan virulensi keempat serotiope virus dengue tersebut. Hipotesis teori infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa penderita yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator inflamasi seperti TNF , IL-1,PAF, IL-6 dan histamine menyebabkanpeningkatan permeabilitas vaskuler dan mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma, protein dan elektrolit. Keadaan ini dapat berkembang menjadi hipovolemia dan syok. E. Klasifikasi.Dalam kriteria WHO tahun 1997 klasifikasi dengue dibagi menjadi 3 besar yaitu demam yang tidak terklasifikasikan, demam dengue dan demam berdarah dengue dimana demam berdarah dengue di bagi lagi menjadi 4 derajat menurut keparahan penyakitnya, derajat 3 dan 4 merupakan dengue shock syndrom. Tabel 1. Derajat penyakit (WHO,1997)

Dikutip dari : World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, Prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997

Adanya kesulitan dalam pengklasifikasian dengue menurut WHO 1997 yang ditandai dengan semakin meningkatnya kasus dengue berat diklinis yang tidak sesuai dengan kriteria WHO 1997 seperti ensefalopati. Hal ini disebabkan karena klasifikasi ini terlalu luas sehingga menurut WHO, perlu diadakannya pembaharuan, agar memudahkan diagnosis dan identifikasi penggolongan tingkat derajat dengue untuk triase dan penanganan awal di rumah sakit, sehingga penanganan pasien menjadi lebih cepat dan terarah.

Gambar dibawah ini merupakan kriteria WHO 2009. Gambar 2. Pembagian klasifikasi kasus infeksi dengue menurut WHO 2009

Pada tahun 2011 SEARO menambahkan adanya kriteria expand karena pada beberapa penyakit tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kriteria WHO 2009, SEARO juga memperbaharui dalam mengklasifikasikan infeksi dengue, klasifikasi tersebut berupa demam yang tidak terklasifikasikan, demam dengue tanpa manifestasi perdarahan, demam dengue dengan manifestasi perdarahan, demamberdarah dengue dengan kebocoran plasma, demam berdarah dengue tanpa adanya tanda-tanda syok, demam berdarah dengue diikuti syok, demam dengue dengan perluasan dari sindroma dengue.

Tabel 2. Pembagian klasifikasi infeksi dengue berdasarkan WHO-SEARO dibandingkan dengan WHO 2009

Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember 2012: 6-7

F. Manifestasi Klinik Infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatis. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti fase kritis selama 2-3 hari. pada fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi memiliki risiko untuk terjadi syok jika tidak mendapatkan terapi yang adekuat.3

Secara garis besar infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase 1. Fase febrisPasien tiba-tiba mengalami demam tinggi, dalam fase demam akut biasanya sekitar 2-7 hari dengan diikuti wajah kemerahan, eritema pada kulit, pegal pada seluruh tubuh, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri retro orbital, fotofobia, ruam makulopapular yang timbul pada 1-2 hari dan kemudian menghilang tanpa bekas, serta nyeri kepala. Pada beberapa pasien terdapat nyeritenggorokan, faringitis, injeksi konjungtiva. Diikuti dengan anoreksia mual serta muntah yang umumnya selalu diderita pasien. Pada fase ini bila didapatkan tes torniquet (+) meningkatkan kemungkinan infeksi dengue. 2. Fase kritisTerjadi ketika terjadi penurunan suhu badan sampai normal, biasanya hari ke 3-7 penyakit, akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler bersamaan dengan peningkaya kadar hematokrit, hal ini merupakan tanda awal dari fase kritis, periode kebocoran plasma biasanya berlangsung 24-48 jam yang ditandai dengan peningkatan hematokrit, diikuti dengan leukopenia, dapat pula terjadi efusi pleura dap asites. Syok terjadi ketika terjadi kehilangan banyak plasma, nantinya dapat menyebabkan asidosis metabolik, DIC. 3. Fase penyembuhan Apabila pasien bertahan dalam 24-48 jam di dalam fase kritis, akan terjadi perbaikan bertahap dari cairan ekstravaskular.

Gambar 3. Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue. Geneva: WHO, 2012

G. Pendekatan Diagnostik1

Gambar 4. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011 Sumber:World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011dengan modifikasi

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau isolated organopathy. Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak (Gambar 4).Tabel 3. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011

DD/DBDDerajatTanda dan gejalaLaboratorium

DDDemam disertai minimal dengan 2 gejalaLeukopenia (jumlah

Nyeri kepalaleukosit 4000 sel/mm3)

Nyeri retro-orbitalTrombositopenia (jumlah

Nyeri otottrombosit