KULIAH

NEUROBEHAVIOUR

Dr. Listyo Asist Pujarini, MSc., sPs

Senin, 14 September 2009

Pelayanan kesehatan membaik

Jumlah Lansia meningkat

Proses degenerasi tak dapat dihindari

Kemunduran fungsi mental demensia

Penurunan kualitas hidup, beban kel & masyarakat

OTAK MENUA (1)1. Proses menua (aging) menyebabkan proses penuaan

sekujur tubuh, tak terkecuali otak.2. Pada proses penuaan otak, terjadi penurunan jumlah sel

neuron secara bertahap. a. Girus temporal superior, pelipis:

(memori), pl cepat kehilangan neuron. b. Girus pre sentralis, otak depan :

kemampuan eksekusif. c. Area striata, dan yang tak berubah girus

post sentralis.

Kusumoputro. S, 2003

OTAK MENUA (2)Secara Patofisiologis

1. Penurunan jumlah neuron kolinergik, menyebabkan berkurangnya neurotransmiter Asetilkolin (ACh).

2. Sehingga dapat menimbulkan “sindrom gangguan ABC” yaitu :

A : ADL terganggu. B : Behavior berubah. C : Cognition menurun.

OTAK MENUA (3)Peran AChE dan BuChE

1. AChE : Asetilkolin Esterase.

2. Terdapat di otak dan eritrosit.

3. Ikut mengatur Ach dgn menghidrolisis Ach di celah sinaps.

1. BuChE :Butirilkolin Esterase.

2. Terdapat lebih banyak di : otot jantung, o.polos, kulit dan plasma.

3. idem.

KEMATIAN NEURON Secara Neurohistopatologi

1. Bercak saraf t.d. protein beta amiloid, disebut: neurotic plaque.

2. Kekusutan serat saraf, neuro fibrillary tangels, yg tbtk dari protein tau yg alami ggn shg bergulung & kusut.

1. Usila N -- AD (+) ----- (++:+++)

2. (+) ---- (++:+++)

plaque

tangles

8

Neuritic plaques & neurofibrillary tangles

plaques

tangles

KEMATIAN NEURON Secara Kontinum

1. Jumlah Berkurang Sakit neuron bertahap 100% 40-60-80% 20%2. Disfungsi - +/- + +++ neurologis3. Waktu 20 – 30 tahun4. AD 65th 80th 90th 8% 25% 40%

FUNGSI KOGNITIF

Neurokognitif

• Atensi• Memori• Bahasa• Ketrampilan visuospasial• Fungsi eksekutifDitambah pengolahan informasi

emosional

(Jeffrey, 2003)

Atensi

• Adalah kemampuan untuk memusatkan dan mengolah kognitif langsung dan menolak kebingungan.

• Diperiksa dengan digit span test,

(Jeffrey, 2003)

Memori

Terdiri dari 2 tipe yaitu amnestic disorder dan retrieval deficit syndrome.

Amnestic disorder: disfungsi limbik medial dan hipokampus, pasien tidak dapat memperhatikan dan menyimpan informasi baru dan menunjukkan defisit recall dan recognition.

Retrieval deficit syndrome: disfungsi sirkuit frontal subkortikal, pasien kesulitan dalam recalling tetapi baik dalam recognition.

Dinilai dengan ingatan 3 sampai 10 kata (Jeffrey, 2003)

Bahasa

Verbal output disoreder meliputi artikulasi (disartri), volume (hipofonia), prosodi (abnormal vocal inflection), proportional language (afasia).

Klasifikasi afasia tergantung pada penilaian fluency, comprehension, repetition.

Tes untuk penilaian afasia meliputi naming, reading, writing, singing, automatic speech

(Jeffrey, 2003)

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Conduction

Transcortical sensory

Wernicke’s

Transcorticalmotoric

Broca’s

Isolation

Global

AnomicComprehension

intact

Comprehensionimpaired

Comprehensionintact

Comprehensionimpaired

Fluent

Nonfluent

Aphasia

Ketrampilan visuospasial

• Visuospasial kompleks tegantung pada atensi, memori dan fungsi eksekutif yang terintegrasi.

• Gangguan visuospasial menunjukkan disfungsi aspek posterior hemisfer kanan.

• Dinilai dengan kemapuan meniru atau menggambar stimuli visual.

(Jeffrey, 2003)

Fungsi eksekutif

Memori

Pilihan kemauanEmosi

Input sensoris Mengatur

ProgramRencana

Aksi

Monitor

(Jeffrey, 2003)

- Contralateral limb weakness- Contralateral sensory loss- Disfasia- Disleksia, disgrafia, diskalkulia- Disorientasi spasial

HemianopsiaHomonim Kontralateral

NistagmusDisartriaAtaksia- Ggn saraf kranial

- Ggn fx vital

- Ggn bahasa- Ggn memori- Ggn mood- Ggn perilaku- Hearing & vision pathways

- Demensia- Ggn mood- Ggn perilaku- Inkontinensia- disfungsi olfaktorius- Disfungsi opticus

(Wilkinson, 1997)

Domain Cognition

KONSEP KONTINUM GANGGUAN KOGNITIF

1. Menua sukses,atau normal.2. Menua normal tetapi MUDAH LUPA :

Forgetfulness, Benign Senescent Forgetfulness :BSF, Mudah lupa terkait usia :Age-Associated Memory Impairment : AAMI.

3. Kelemahan Kognitif Ringan, Mild Cognitive Impairment : MCI

4. Penyakit Alzheimer. Stadiun Awal, Menengah, Lanjut.

MUDAH LUPA RINGAN (1)1. Keluhan mudah lupa (BSF & AAMI) , banyak

dijumpai pd warga usia lanjut (Wulan).

2. Gangguan mengingat kembali, recall, ini masih fisiologis, disebut : a senium naturale.

3. Pasien sadar kekurangannya & melakukan kompensasi :sirkumlokusi, yaitu penjelasan berbelit-belit seakan minta bantuan.

4. BSF digunakan bergantian dg AAMI.

MUDAH LUPA RINGAN (2)

BSF1. Mudah lupa

dibanding dg kelompok sebaya (peer group)

2. Kognitif normal.

3. Belum menunjukkan gejala demensia.

AAMI1. Sama.

2. Dengan kemunduran kognitif nyata.

3. Belum menunjukkan gejala demensia.

MUDAH LUPA

Dalam kriteria :

1. Mudah lupa nama: benda, orang, peristiwa.2. Terdapat gangg. mengingat kembali : recall.3. Terdapat gangg. utk mengambil kembali apa yg pernah

diingat : retrieval.4. Mudah mengingat kembali bl diberi bantuan/ isyarat.5. Sering menjabarkan fungsi pada istilah yg lupa.

PENYEBAB MUDAH LUPA PADA WULAN

1. Proses berpikir yg jadi lamban.2. Sulit memusatkan perhatian .3. Mudah beralih ke hal yg tidak penting.4. Perlu lebih banyak waktu utk belajar hal yg baru.5. Kurang dpt menggunakan strategi memori yg

tepat.6. Perlu lebih banyak bantuan pengenalan/ isyarat

utk mengingat kembali.

M C I = KELEMAHAN KOGNITIF RINGAN adalah salah satu gangguan kognitif,

termasuk kelompok perantara, fase transisi antara “Mudah lupa terkait usia” (AAMI) dengan demensia Alzheimer.

M C I Batasan operasional :Terdapat keluhan gangguan memori secara subyektif.Gangguan memori tersebut terbukti secara tes memori, yang disesuaikan tingkat pendidikan dan usia.Penampilan kognitif secara global normal.Aktifitas hidup shr-hr (ADL) masih normal.Belum masuk kriteria demensia.

Terapi Preventif MCI

• Penggunaan statin untuk penurunan kolesterol

(Dekosky S, Am. J. Med, 2005)• Penggunaan anti hipertensi

(Quicx, et al, Neurology 2003)• Kombinasi Vit.C & Vit.E

(Kerwind, 2005)

Terapi Preventif MCIResiko tinggi pada keadaan :• Tekanan darah diastolik usia pertengahan

dengan APO.E4 (Decarti. C, et al, Arch Neuro 2001)

• Tekanan darah sistolik usia pertengahan & kolesterol tinggi

(Kivipello. NA, et al, Lancet Neurology 2005)• Defisiensi asam folat & B 12

(Wang. HX, et al, Neurology 2001)• Kadar Homocysteine tinggi pada usia

pertengahan (Sachdey P, et al, Arch Neurol, 2004)

dementia

normal

forgetfulnes

mild cognitive impairment

PROGNOSISMCI

• Membaik• Stabil (status quo)• Progres > VaD > AD > Demensia lain

(Golomb J., et al.,2001; Jelic V&Winbald B., 2003)

DemensiaKondisi mental berupa kemerosotan

fungsi kognif-intelektual yang berlansung perlahan tapi semakin

memberat yang mengganggu aktifitas kehidupan sehari-hari

Prevalence of Dementia-- of those 85+ years and who suffer from dementia, almost 50% live in the community -- those 85+ who have dementia and live in the community

- 45.5% have mild dementia- 44.5% have moderate dementia- 10.0% have severe dementia

-- the prevalence of dementia rises with age

Definition – Diagnostic criteria for Dementia

A. Development of multiple cognitive deficits manifested by both:

1. memory impairment (impaired ability to learn new information or to recall previously learned information);

Criteria for dementia (cont’d)

2. One (or more) of the following cognitive disturbances:

--Aphasia (language disturbance)-- Apraxia (impaired ability to carry out motor

function despite intact motor function--Agnosia (failure to recognize or identify

objects despite intact sensory function)

--Disturbance in executive functioning

Etiologies of DementiaDementia Frequency

(%)Alzheimer’s disease 50-60Vascular dementia 10-30Depression 5-15Alcohol-related dementia 1-10Metabolic disturbances 1-10Toxic disturbances 1-10Hydrocephalus 1-5Anoxia brain injury 1-2Central nervous system infections 1-2Brain tumors 1-2Brain trauma 1-2Subdural hematoma 1-2Other 10-20

CAUSES OF DEMENTIA

Alzheimer disease

Jenis demensia yang sering mengenai orang tua, disebabkan oleh degenerasi neuronal

Pathophysiology of A.D.The presence of neurofibrillary tangles and neuritic plaques

1) neuritic plaques increase in number and are abnormally distributed

2) neurofibillary tangles – abnormal bundles of protein ( B amyloid) that interfere with nerve functioning

Pathophysiology of A.D. (cont’d)

3) decrease in neurotransmitter acetylcholine 4) several point mutations in the gene coding of ApoE (it is involved in synaptic repair) 5) accumulation of homocysteine

Kriteria dx AD sesuai DSM IV:A. Defisit kognitif komplek: 1. Gangguan memori 2. Satu/> afasia, apraksia,

agnosia, ggn fx eksekutifB. Defisit kognitif AI &A2 ggn ADL

&menggambarkan penurunan tk kemampuan scr jelas

C. Awitan berthp &semakin menurun

D. Defisit kognitif tdk disebabkan ggn ssp, sistemik atau intoksikasi

E. Tdk terjd slm deliriumF. Tdk ada ggn jiwa

43

GEJALA ALZHEIMER

44

GEJALA ALZHEIMER

Vascular Dementia

Semua kasus demensia yg disebabkan oleh gangguan serebrovaskuler, anoksik, hipoksik otak

dengan penurunan kognisi dari yang ringan sampai paling berat dan meliputi semua domain

(tidak harus gangguan memori yg menonjol)

Kriteria dx VaD

• Ada 4 konsensus (DSM IV, ICD X, ADDTC, NINDS AIREN)• Yang paling sering:NINDS AIREN

Probable VaDNINDS-AIREN

• Demensia• CVD yg ditandai dg defisit neuro fokal pd px fisik:

hemiparesa, paresa n VII, gangguan sensorik, hemianopsia, disatria, dll yg konsisten dg stroke (rwyt stroke+/-), bukti yg relevan adanya CVD (HCTS/MRI), meliputi stroke multiple pembuluh darah besar/infark tunggal yg strategis/infark lakuner multiple/kombinasi

• Terdapat hub ant ke2 gangguan diatas dg 1/>gx dibawah ini:

– awitan demensia berada dalm kurun 3 bln post stroke

– deteriorasi fg kognisi yg mendadak/ berfluktuasi /progresif

Perbedaan AAMI, MCI dan DemensiaGejala AAMI MCI Demensia

Keluhan memori oleh :-Penderita-Keluarga

+-

-/++

-+

ADL abnormal-dasar-kompleks

--

-+

++

Perilaku abnormalMemori abnormal-tes skriningTes neuropsikologi

-

--

+/-

+/-+

+

++

Risk factor dementia vasculer

1. Brain vasculer dissorder 2. Stroke 3. Hipertension 4. Diabetes melitus with dislipidemi 5. Increase LDL 6. Smoking 7. Non vasculer

Faktor Risiko• Stroke iskemik pada usia >65 thn : 25-33%

demensia :

usia tua, tingkat pendidikan dan pendapatan yang rendah, merokok, tekanan darah yang rendah atau hipotensi ortostatik, stroke berulang dan stroke yang lebih luas, lesi di substansia alba yang lebih besar, stroke di hemisfer kiri, dan komplikasi stroke akut yang berupa hipoksia dan iskemia (kejang, aritmia jantung, pneumonia aspirasi, hipotensi) disfagia, masalah-masalah gait, dan gangguan buang air kecil; perokok; tekanan darah rendah, hipotensi ortostatik, WML dan atrofi kortikal.

Pathofisiologi dementia vasculer

Vasculer degeneration : DM, Hipertension,stroke Neurotransmiter decreaseNeuronal degeneration : Ach, NA, 5 HT Pure degeneration ( Alzeimer ) Aquisital (alkohol,drug ) VaD

Patofisiologi VaDIschemia

HipoperfusionHemorrhage

Heterogeneous brain lessions

Inflamatorymechanism

Alteration of O2metabolism

Reduction ofCerebral flow

VaD

Iadecola,2003

Delirium DemensiaAkut, awitan diketahuiBerhari-hari sd mingguanBiasanya reversibleDisorientasi pd awal Fluktuasi dari jam ke jamPerubahan fisiologis nyataTingkat kesadaran fluktuasiGangg siklus tidur jam ke jam

Gangg psikomotor pd awal

Awitan tak jelasPerlahan, bertahapBiasanya irreversibleDisorientasi pd fase lanjut Fluktuasi dr hari ke hariPerubahan fisiologis tak nyataKesadaran berkabut (fase akhir)Gangg siklus tidur siang ke malamGangg psikomotor pd fase lanjut

Differentiation of VaD and ADNINDS-AIREN Criteria for VaD

NINCDS-ARDRA Criteria for AD

Onset Abrupt (Insidious)

Course Fluctuating, stepwise (progressive, stable)

Progressive, plateaux

Cerebrovascular Disease (CVD)

Clinical signs Absence

Computed Tomography (CT) and/or Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Relevant CVD Absence of CVD

Distinguishing Characteristics of Cortical and Subcortical Dementias

Function Cortical Dementia

Subcortical Dementia

Psychomotor speed Normal Slowed

Language Involved Spared

Memory:-Recall-Recognition-Remote

-impaired-impaired-temporal gradient present

-impaired-spared-temporal gradient absent

Executive function Less involved More involved

Depression Less common More common

Apathy Less common More common

Motor system Spared until late Involved early

Anatomy Cerebral cortex Subcortical structures and dorsolateral prefrontal cortex projecting to head of caudate nucleus

Examples Alzheimer’s disease Huntington’s disease, HIV encephalopathy, lacunar state

58

Types of dementia

• Multi-infarct dementia• Pick’s disease• Frontal-lobe dementia• Lewy-body dementia

– Plaques and tangle plus Lewy bodies– Parkinson-like symptoms, hallucinations

• Parkinson’s disease• Subcortical dementia• Alcoholic, HIV, infection

“Reversible Dementias”– More properly called “potentially reversible

cognitive impairments”– Candidates: Drug induced, depression, thyroid,

B12, NPH, subdural hematoma– Truly reversible <1-3%– Most patients go on to develop dementia– Depression: 4-7X increase risk of dementia– B12: 5-15% treatment responsive

Clarfield1994, Larson 1985, Patterson 1999, Freter 1998

60

Multi-infarct (vascular) dementia

• The second most common cause of dementia

• Arises from many small infarcts (strokes)• Patients seem particularly impaired at

motor tasks

61

Pick’s disease

• Shrinking of the tissues of the brain and presence of abnormal bodies (Pick's bodies) in nerve cells

• Affects 1 out of 100,000 people• More common in women than men• May occur as early as 20 years old, but usually begins

between ages 40 to 60 (average 54)• Onset more slow, insidious, earlier than AD

62

DEMENSIAdiagnosis etiologi

Tak diketahui :• Alzheimer’s diseaseNeurodegeneratif :• Pick’s disease• Parkinson’s disease• Khorea Huntington• Demensia Lewy Bodies

Infeksi :• Kompleks demensia AIDSTrauma : trauma kepalaMetabolik :• Hipoglikemia lama• Hipotiroidisme • Paratiroidisme

63

Kriteria Dx Demensia Lewy Bodies(DLB) (Lovestone&Gauthier, 2001

Pasien mengalami penurunan kognisi yg jelas yg mengganggu f.sosial&okupasi

• Fluktuasi kognisi jelas• Halusinasi visual berulang• Gambaran motorik seperti parkinsonSatu gejala: Possible DLB Dua Gejala:Probable DLB

64

Gamb.Klinis Demensia L.Fronto Temporal (Lovestone&Gauthier,2001)

• Awitan perlahan, tidak jelas, progresivitas lambat• Ggn kepribadian yg berat pd fase dini,euforia, emosi

tumpul,disinhibisi,apatis atau gelisah• Penurunan fungsi mental• Gangguan berbicara• Pem. terdapat refleks primitif, inkontinensia,

akinesia, rigiditas• Atrofi lobus frontotemporal yg jelas

65

66

67

68

69

70

71

CLOCK DRAWING TEST

•

Patients are asked to draw a clock with all the numbers, and make the hands point to certain time, eg, 20 minutes before 2 o'clock. The clocks shown above are considered poor (0), fair (1), good (2), and excellent (3). Source: Reprinted with permission from Strub RL, Black FW. The Mental Status Examination in Neurology. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 1993.

72

LABORATORY TESTS (routine)(less history usually found in NH setting)

• BLOOD TESTS– electrolytes, liver, kidney function tests, glucose– thyroid function tests (T3, T4, FTI, TSH)– vitamin B12, folate– complete blood count,

• EKG• CHEST X-RAY• URINALYSIS• ANATOMICAL BRAIN SCAN – CT / MRI

73

74

75

Neuro Imaging

• Head CT Scan Lesi periventrikuler & sub alba luas:patchi/difus simetris

dg densitas mengah ant subs alba & likuor dlm ventrikel dg pinggir yg tdk tegas yg meluas ke centrum semiovale dan paling sdkt satu infark lakuner, disertai

hal: tdk ditemukan infark diteritori non lakuner di kortikal, kortiko-subkortikal dan infark watershed,

perdarahan yg menunjukkan pykt vasa besar, tanda hidrosephalunormal pressure & psb spesifik subs alba

Computed tomography of the brain of patient with multi-infarct dementia showing multiple cortical infarct

Multiple cortical infarcts are commonly the result of thromboembolic disease--for example, from a cardiac or carotid source--but can also be caused by cerebral vasculitis.

80

Terapi dg pemahaman patofisiologi demensia

I. Penghilangan simtom primer

A.Modulasi neurotransmiter neuropetid (takrin terbukti)

II. Progresifitas diperlambat / menunda awitan penyakit

B. Peningkatan metabolisme neuronal dg agen nootropik (ko-dergocrin mesilat)

81

TerapiI. Penghilangan

simtom primer (memori melemah)Simtom sekunder (depresi, agitasi)

Tanpa mempengaruhi proses dsr neurodegnratif

A. Modulasi neurotransmiter & neuropetid: B. Peningkatan metabolisme

neuronal dg agen nootropik Asetilkolin

Monoamin

Indolamin

As. Amino eksitatori

Somatostatin

Neuropeptid lain

ko-dergocrin mesilat serebrolisin

82

TerapiII. memperlambat progresivitas

menunda awitan penyakitObat anti

inflamasiPenyekatsaluran Ca

Penyekat radikal bebas

Faktor neurotropikestrogen

Apolipoprotein E

Protein tau

Protein prekursor amiloid & beta amiloid cara:

modulasi/

target

Golongan NootropikGolongan Nootropik

• Sebagai penguat metabolik sel otak• Meningkatkan fungsi learning & memori• Bila digabung dgn stimulasi kognitif hasilnya

lebih baik.• Banyak dipasaran (nootropil, neurotam dsb)

Terapi Simptomatik : Nootropic

Piracetam : Perbaikan memori pada non Demensia efek positif pada test atensi & memori. Piracetam dan training memori efektif perbaikan kognitif

Neuroprotektif lainNeuroprotektif lain

• Ginggobiloba ;– Banyak dipublikasikan tetapi masih kontroversial

hasilnya.• Estrogen ;

– Dapat memperbaiki performance penderita Alzheimer

Anti - oksidanAnti - oksidan

• Anti radikal bebas di otak• Dapat menghambat deteriorisasi penyakit• Tidak memberi efek pada kognitif• Vitamin E, C, selegiline

NSAIDNSAID

• Pada otak DA dapat dijumpai proses peradangan

• Deposit B amiloid peptide ada hubungannya dgn proses peradangan kronis

• Dasar dari penggunaan NSAID

Terapi Non Farmakologis

• Psikososial (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi)• Program terapi

- Pelatihan memori- Rekreasi terapi

* Terapi Reminens * Orientasi nyata* Stimulasi kognitif

- Latihan fisik (GLO)

89