Laporan JagaSelasa 28/7/15

Stefanie Karina07120110100

Stase Bedah – dr. Ratin

Identitas Pasien

• Nama : Sim Tjin Ok• Kelamin : laki-laki• Tgl Lahir : 6/8/1956 (64 tahun)• Pendidikan : SMA• Alamat : Babakan, Tangerang• Pekerjaan : tidak bekerja• Tgl masuk : 28/7/15

Anamnesis

• Alloanamnesis pada tanggal 28/7/15– Keluhan utama:

Sulit BAB ± 5 hari SMRS– Riwayat keluhan utama:

Pasien sulit BAB sejak ± 5 hari SMRS, pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, nyeri hilang timbul, mual (+), muntah (-), perurunan BB(-), demam (-)

Anamnesis

• Keluhan lain:BAK tidak dapat ditahan dan terasa nyeri sejak 4 hari SMRS

• Riwayat berobat untuk penyakit saat ini:23/7/15 Puskesmas26/7/15 RS Sari Asih

Anamnesis

• Riwayat dahulu:Keluhan yang sama (-), DM (-), HTN(-)

• Kecelakaan: (-)• Operasi: (-)• Riwayat keluarga:

DM(-), HTN(-)

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran: CMGCS:E4M6V5

• Tekanan darah: 120/80• Nadi: 70x/menit• Suhu: 36°C• Saturasi: 96

Pemeriksaan Fisik• Status Lokalis

– Kepala : Dalam batas normal

– Leher : Dalam batas normal

– Thoraks : Dalam batas normal

– Abdomen : datar, distensi (+), pelebaran pembuluh darah (-), jaundice

(-), bising usus , perkusi timpani, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-)

– RT : TSA normal, permukaan mukosa licin,

massa (-), ampulla tidak collapse, prostat membesar (+), pool atas tidak

terjangkau, konsistensi kenyal, nyeri tekan jam 12, skibala (+). Pada

sarung tangan: darah (-).

Pemeriksaan Penunjang

• Lab darah– Hematology:• WBC: 12 10^3/μl

– Electrolyte (mmol/L): • Na: 130 (137-145)• K: 3.5 (3.6-5.0)• Cl: 108 (98-107)

Diagnosis

• Diagnosis kerja:– Ileus obstruksi parsial ec susp skibala– Retensi urin ec susp BPH

Tatalaksana

• Dipasang IV line, kateter, dan NGT pada pasien saat pertama kali diterima di IGD RSU Siloam Dari kateter keluar urin berwarna kuning sebanyak ± 1000 cc.

• Diberikan cairan berupa RL 500 ml/8 jam

• Diberikan Gliserin 30 cc per rektal sudah BAB

• Diberikan Ranitidine 2x50 mg IV dan Ceftriaxone 1x2

gr IV