CASE REPORT

Oleh:

Pamela Actinina Sri Rumata

BAGIAN PENYAKIT DALAMRSUD KABUPATEN BELITUNG TIMUR2014Limfadenitis Tuberculosis

IDENTITAS

Subjective

Anamnesis

Anamnesis 1 bulan SMRS pasien mengeluh demam yang hilang timbul, terutama pada sore hari, yang tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh batuk dengan dahak yang berwarna putih, tanpa disertai darah. Batuk dirasakan semakin berat saat malam hari. Pasien juga sering berkeringat pada malam hari dan lemas saat beraktivas. Untuk mengurangi keluhan pasien membeli obat warung namun tidak mengurangi keluhan tersebut. 7 hari SMRS pasien merasakan adanya benjolan pada leher sebelah kirinya sebanyak 1 buah sebesar kelereng. Kemudian bertambah jumlahnya di kiri sebanyak 2 buah dan di leher sebelah kanan sebanyak 3 buah. Pada benjolan tidak dirasakan nyeri saat ditekan, rasa panas maupun warna kemerahan disekitarnya. Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan dengan bajunya yang banyak menjadi kendor. 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri saat menelan, mual, disertai muntah sebanyak 3 kali berupa makanan yang dimakan pasien.

Riwayat Penyakit TerdahuluPasien baru pertama kali mengeluhkan adanya demam dan batuk yang hilang timbul selama sebulan, benjolan di leher.Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi(-)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat Penyakit Jantung (-)Riwayat Penyakit Paru (-)Riwayat ASMA (-)

Riwayat Sakit Maag (-)Riwayat Kencing Batu (-)Riwayat Malaria (-)Riwayat Penyakit Ginjal (-)Riwayat Sakit Kuning (-)

Riwayat kebiasaan pribadiriwayat merokok(-)riwayat konsumsi obat-obatan (-)riwayat penggunaan jarum suntik (-riwayat makan makanan diluar/ jajan (-)Olah raga jarang hanya melakukan aktivitas rumah.

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga dengan keluhan adanya demam dan batuk yang hilang timbul selama sebulan, benjolan di leher. (-)Keluarga dengan riwayat TB paru (-)Riwayat keluarga yang menderita tumor/kanker (-)

Riwayat Penyakit Sistem

Riwayat Penyakit Sistem

Riwayat Penyakit Sistem

Riwayat Penyakit Sistem

Objective

Pemeriksaan JasmaniKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisGCS : 15Tekanan darah :110 /60 mmHgNadi: 64x/menitNafas: 16x/menitSuhu: 36,6C

BB: 60 kgTB: 165cmBBI: 55,25 kgBMI : 22,22

STATUS GENERALISKepala : normocephaliRambut: hitamMata: CA(-) , SI (-)Telinga: Liang telinga lapang, serumen (-)Hidung: cavum nasi lapang, septum ditengahTenggorok: Uvula di tengah, arkus faring simetris, faring hiperemis (+), Tonsil: T2-T3, detritus (-)

Gigi dan mulut: Baik, karies (-)Leher :KGB membesar (+) regio coli posterior sinistra et dextra ( status laokalisata: regio coli dextra teraba 3 KGB, regio coli sinistra 2 KGB, sebesar kelereng diameter 2-3 cm, perubahan warna (-) hiperemis (-), panas (-), konsistensi keras, fluktuasi (-), mobile (+) , JVP 5-2 cmKulit : Warna kuning langsat, turgor baik, edema (-), gatal (-)Dada : Simetris, statis, dinamis,Mulut: bau nafas fetor hepaticus (-)

Thorax

ParuInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiriPalpasi: Vocal fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor kanan = kiriAuskultasi: BND vesikuler, rhonki +/+ basah sedang, wheezing -/-JantungInspeksi: Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistraPalpasi: Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistraPerkusi: Batas jantung kanan digaris sternal dextra ics 5, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesarAuskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler,murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Tampak datarAuskultasi: Bising usus (+) 5X/menitPalpasi: Supel, Hepar dan, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, Perkusi: Timpani di lapangan abdomen, nyeri ketok (-) di daerah epigastrium quadrant kiri atas , kuadrant kiri bawah , dan daerah dibawah umbilikus, undulasi(-),pekak sisi (-), pekak alih(-), nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/-Ekstremitas : Akral hangat, capiler reffil < 2, edema -/-,

Hasil Laboratorium

Laboratorium 03-11-2014

PemeriksaanPemeriksaanHB10,3g/dlGDS134Erit5,89juta/uLLeukosit 15.500 ribu/uLTrombosit534.000/mmhematrokit37,1

ResumePasien seorang wanita usia 25 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher kiri dan kanan 7 hari, dimana sebelumnya pasien mengeluh adanya batuk dan demam yang hilang timbul selama sebulan terkhir yang disertai lemas, nafsu makan berkurang, berat badan turun dan keringat pada malam hari.Hasil pemeriksaan didapatkan : Tekanan darah :110 /60 mmHg, Nadi: 64x/menit, Nafas: 6x/menit, Suhu: 36,6C. THT: faring hiperemis (+), Tonsil: T2-T3, hiperemis Leher :KGB membesar (+) regio coli posterior sinistra et dextra ( status laokalisata: regio coli dextra teraba 3 KGB, regio coli sinistra 2 KGB, sebesar kelereng diameter 2-3 cm, perubahan warna (-) hiperemis (-), panas (-), konsistensi keras, fluktuasi (-), mobile (+), Paru Auskultasi: BND vesikuler, rhonki +/+ basah sedang, wheezing -/-, abdomen nyeri tekan (+) di daerah epigastrium,Hasil laboratorium HB :10,3g/dl, Leukosit 15.500 ribu/uL

Assesment

DIAGNOSASusp. TB ParuTonsilopharyngitis Acute ec Susp. Bacterialis InfectionLimfadenopati ec susp TuberculosisDd Limfoma malignaSyndrome Dyspepsia Anemia ec Cronic dissease Dd Defisiensi Fe.

Planning

TerapiDiet: biasa IVFD: RL 0,9% 30 gtt/m Medika Mentosa : inj. Ceftriaxone 2x1 gr (H-1) inj. Ranitidine 2 x 1 Paracetamol 4x 500 mg Domperidon 3x1 tablet ac Ambroxol Syr 3x1 C

Rencana PemeriksaanLaboratoriumDarah Perifer Lengkap, Gambaran darah tepi, LEDSGOT , SGOT, AlbuminUrin lengkapSputum BTA I/II/III

Foto Thoraks PAFNAB

FOLLOW UP

4-11-2014 (PH=2)

FOTO THORAX

04-11-2014

Pemeriksan HasilNilai referensiLED46

5-11-2014(PH=3)

6-11-2014PH=4

Laboratorium 06-11-2014BTA I/II/III : -/-/-

7-11-2014

8-11-2014

9-11-2014

Hasil Laboratorium 09-11-2014Albumin: 1,95g%

10-11-2014

Terima Kasih