PRESENTASI KASUS : LEPTOSPIROSISDr. M. Satya Bhisma

Pembimbing: Dr. Irma Wesprimawati Sp.PD

RSUD IBNU SINA KAB GRESIK

IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. MUmur: 49 tahunJenis kelamin: perempuanAlamat: GresikPekerjaan: petaniStatus perkawinan: menikahAgama: islamSuku: JawaTanggal rawat di RS: 10 Januari 2015Tanggal pemeriksaan: 10 Januari 2015

ANAMNESISKeluhan utama:Demam hari ke-4 + Nyeri pada kedua betis.Keluhan TambahanNyeri pada seluruh punggung yang timbul secara bersamaan. Kembung dan mual tetapi tidak disertai muntah. Sesak. Pusing dan nyeri telan. BAB pasien hitam 4x sejak 2 hari lalu, BAK normal. Pasien mengaku nafsu makannya menurun sejak beberapa hari terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD Ibnu Sina dengan keluhan demam hari ke-4 dan nyeri pada kedua betis. Keluhan nyeri betis ini dirasakan beberapa jam SMRS.

Awalnya, nyeri dirasakan tiba-tiba setelah makan. Rasa nyeri disertai kaki terasa berat, kaku, dan tegang sehingga pasien merasa sulit untuk berjalan. Tidak ada faktor lain yang memicu maupun mengurangi sensasi nyeri.

RIWAYAT PENYERTARiwayat Penyakit DahuluTidak pernah mengalami keadaan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit lain.Riwayat Sosial-KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit atau gejala serupa. Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Pasien merupakan seorang petani dan setiap hari pergi ke sawah. Riwayat sering tidak menggunakan sepatu (+) Riwayat kontak hewan (+) ternak. Lingkungan terkena banjir (+) lantai dari tanah (+)

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: LemahKesadaran: kompos mentis, E4 V5 M6Tanda Vital:Tekanan darah: 130/90 mmHg (berbaring, pada lengan kanan)Nadi: 100 x/menit (isi dan tegangan cukup), irama regulerRespiratory rate: 26 x/menit tipe thorakoabdominalSuhu : 38,6 0C per aksiler

PEMERIKSAAN FISIKKepala: normocephalicMata: pupil isokor,konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak nyeri tekanParu-paru : SN vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-Jantung: BJ I dan II reguler, gallop(-) , murmur (-)Abdomen: supel, nyeri tekan epigastrium(+), bising usus 6x/menitExtremitas : akral hangat

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal10/1/1514/1/15Leukosit13.29.4103 ul4.0-10.0Limfosit#0.71.1103 ul0.8-4Mid#1.40.9103 ul0.1-0.9Granulosit#9.88.4103 ul2-7Limfosit%6.111%20-40Mid%11.58.5%3-9Granulosit%82.480.5%50-70Hemoglobin12.515.3gr/dl11.0-16.0Eritrosit4.715.44106 ul3.50-5.50Hematokrit40.143.7%37-50Indeks eritrositMCVMCHMCHC85.226.531.180.528.135flpgg/dl82-9527-3132-36Trombosit1767.9103 ul100-300Gula darah sewaktu93mg/dl

LAB KIMIA DARAH

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal10/1/1514/1/15DBIL0.23-mg/dl0-0.35TBIL0.89-mg/dl0.2-1.2SGOT44.168.0uI0-31SGPT31.827.2uI0-31ALP176175mg/dl98-279Gama GT1.283.3mg/dl8-34Total protein-6.4g/dl6.6-8.3Albumin2.83.4mg/dl3.5-5.5Globulin3.43.6g/dl2-3.9Urea 40.357.3mg/dl10-50Kreatinin 2.212.30mg/dl0.7-1.2Asam urat3.87.2g/dl2.4-5.7Kolesterol178-mg/dl140-200Trigliserid165-mg/dl36-165

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kimia DarahGula Darah Sewaktu93 mg/dLSGOT44,1 U/LSGPT31,8 U/LAlbumin2,8 g/dLGlobulin3,4 g/dLUrea40,3Kreatinin2,21

Imunoserologi (hari ke-4 MRS / OF H-7)WidalSalmonella Typhi HNegative (-)Salmonella Paratyphi AHNegative (-)Salmonella Paratyphi BHNegative (-)Salmonella Paratyphi CHNegative (-)Salmonella Typhi ONegative (-)Salmonella Paratyphi AONegative (-)IgM LeptospiraPositive+IgG LeptospiraNegative (+)

RESUME AnamnesisNyeri kedua betis (berat, kaku, tegang) dan nyeri punggung tidak berkurang dengan istirahat sejak beberapa jam SMRS.Kembung dan mual tetapi tidak disertai muntah.Demam muncul tiba-tiba naik turun sejak 3 hari SMRS disertai pusing, sesak, nyeri telan, nafsu makan menurun, BAB hitam 4x, dan lemas.

PemeriksaanTekanan darah: 130/90 mmHg (berbaring, pada lengan kanan).Nadi: 100 x/menit (isi dan tegangan cukup), irama reguler.RR: 26 x/menit tipe thorakoabdominal (takipnea)Suhu : 38,4 0C per aksilerSklera ikterik (-/-), kulit ikterik (-), abdomen supel , nyeri tekan epigastrkik (+), nyeri tekan m. gastroknemius (+). FAINE SKOR = 35

RESUME

WHO Guide - Faines Criteria

RESUME

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal10/1/1514/1/15Leukosit13.29.4103 ul4.0-10.0Granulosit#9.88.4103 ul2-7Trombosit1767.9103 ul100-300

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal10/1/1514/1/15SGOT44.168.0uI0-31SGPT31.827.2uI0-31Asam urat3.87.2g/dl2.4-5.7

DIAGNOSIS KERJALeptospirosisDasar diagnosis:AnamnesisNyeri betis (berat, kaku, tegang), nyeri punggung, demam, pusing, nyeri telan, mual, kembung, nafsu makan turun, lemasSesak, TD 130/90BAB hitam 4x, 2hariSklera anikterik, kulit anikterik, nyeri tekan epigastrik & m. gastroknemius.

DIAGNOSIS DIFERENSIALHepatitisDasar diagnosis:Anamnesis: Demam, nyeri kepala, mual, nyeri perutPemeriksaan penunjang :SGOT 44.1 U/L, SGPT 31.8 U/L.

DengueTyphoid FeverDasar diagnosis : Demam, nyeri kepala, mual, nyeri perut Pemeriksaan penunjang : Trob 17.000

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

PROGNOSISAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: bonam

*

CUE AND CLUEPLIDxPDxPTxPMowanita/49 tahun

Demam hari ke-4, nyeri betis (berat, kaku, tegang), demam, pusing, mual muntah.TD: 130/90 mmHgN: 100x/mRr: 26x/mTax: 38,6CTrombositopeni 17.000Hemokonsentrasi 40,1OT/PT : 44,1/31,8

FAINE Skor 351. AFI hari ke-4 + trombositopenia1.1 Leptospirosis1.2 Dengue FeverUr/CrDLInf PZ:d5 : Rensamin 2:1:1Doxycicline 2x1 tabInj Pantoprazol 2x40 mgInj Ondansetron 3x8 prnSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcIITranf TC10 kolf/hr s/d bleeding stop, trob >20.000Folavit 2x1VSSubj

*

wanita/49 tahun

Demam hari ke-4, nyeri betis (berat, kaku, tegang), sesakTD: 130/90 mmHgN: 100x/mRr: 26x/mTax: 38,6CUr/Cr : 40,3/2,21Albumin 2,8Trombosit 17.000Hematocrit 40,1

FAINE Skor 352. AKI2.1 Azotemia Pre-Renal dt LeptospirosisFolavit 2x 1SubjUr/CrOT/PT

11 Januari 201312 Januari 201313 Januari 2013SDemam (+), sakit kepala (+), sesak (+), nyeri betis (+). BAB hitam 4 kaliDemam (+) sesak (-), nyeri perut (+) nyeri betis (+). BAB hitam 2x (+)Demam (-), mual (-), lemas (+), nyeri betis (+)OKU: TSSKesadaran : CMTD : 130/90mmHg HR : 110x/menit RR : 28 x/menit S : 40,1C.KU: TSSKesadaran : CMTD : 110/80mmHg HR : 118x/menit RR : 24 x/menit S : 37,6C.KU: TSSKesadaran : CMTD : 110/80mmHg HR : 90x/menit RR : 24 x/menit Alb = 3,4S : 36,6C.AOF-4 Susp LeptospirosisOF-5 Susp LeptospirosisOF-6 Susp LeptospirosisPInf PZ:d5 : Rensamin 2:1:1Doxycicline 2x1 tabInj Pantoprazol 2x40 mgInj Ondansetron 3x8 prnSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcIITranf TC10 kolf/hr s/d bleeding stop, trob >20.000Folavit 2x1Inf PZ:d5 : Rensamin 2:1:1Doxycicline 2x1 tabInj Pantoprazol 2x40 mgInj Ondansetron 3x8 prn stopSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcIITranf TC10 kolf/hr s/d bleeding stop, trob >20.000Folavit 2x1Rensamin stop Inf D5 S 14 tpmDoxycicline 2x1 tabInj Pantoprazol 2x40 mgSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcIITranf TC10 kolf/hr s/d bleeding stop, trob >20.000Folavit 2x1

FOLLOW-UP

14 Januari 201315 Januari 201316 Januari 2013SDemam (-), mual (-), lemas (+), Demam (-), mual (-), lemas (-), gatal (+) kedua lenganGatal (+)OKU: TSRKesadaran : CMTD : 110/60mmHg HR : 88x/menit RR : 22 x/meniS : 38,7IgM Leptrospira (+)Trob > 20.000KU: CukupKesadaran : CMTD : 100/70mmHg HR : 100x/menit ext/ makula hip + lengan d/sRR : 22 x/menit S : 36,7C.KU: CukupKesadaran : CMTD: 110/60mmHg ext/makula hip+ lengan d/sHR : 86x/menit RR : 22 x/menit S : 37,9C.ALeptospirosis anikterikLeptospirosis anikterik + FDELeptospirosis anikterik + FDEPInf D5 S 14 tpmDoxycicline 2x1 tabInj Pantoprazol 2x40 mgSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcIITranf TC10 kolf/hr stopFolavit 2x1Inf PZ 18 tpmInj PPC 2x1,5 JtUDoxycicline 2x1 tab -- > stopInj Pantoprazol 2x40 mgSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcII stopFolavit 2x1Inj Dyphenhydramin 2x1 amp Cetrizin 1 x 10 mg TabACC KRSPantoprazol 1x40 mg TabSistenol 3x1 TabFolavit 2x1 TabDyphenhydramin 2x 50mg TabCetrizin 1 x 10 mg TabKIE

LEPTOSPIROSIS

SekilasPenyakit umum zoonosis yang paling sering underdiagnosedCarrier Hewani (pengerat & hewan ternak), dipanggil juga penyakit kencing tikus

Faktor EpidemiologisLingkungan yg terkontaminasi, hujanGrup beresiko (imunokompromi, endemik di India)

Pedalaman > UrbanPria > Wanita (10 : 1)Manifestasi Klinis bervariasi dari ringan sampai mengancam nyawaGejala awal hampir menyerupai penyakit febris pada umumnyaDiagnosis tidak mudah dikonfirmasiTreatment efektif, prognosis lebih baik bila diawali < 5 hari perjalanan penyakit.

Bakterium kausatif

Leptospira dibawah mikroskop

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Penyakit zoonosis terbesar yg menyebar di seluruh penjuru dunia kecuali kutubGenangan air dan lingkungan yang terkontaminasiSanitasi buruk; drainase air burukHewan pengerat, ternak, anjing liarKebiasaan tidak menggunakan alas kakiLeptospira diekskresi di kencing.

AlurTransmisi 1. Kontak langsung dengan urin atau jaringan hewan terinfeksi Melalui abrasi kulit, membran mukus intak 2. Kontak gak langsung Kulit terbuka yang kontak dengan tanah, air, atau vegetasi yang terinfeksi Konsumsi makanan/minuman yang terkontaminasi 3. Droplet Inhalasi droplet dari urin yg terinfeksi

Transmisi

Riwayat Perjalanan

PATOGENESIS

Bentuk Klinis

PRESENTASI KLINIS

Presentasi Leptospirosis Anikterik

KLINISHEPAR

-Jaundice 4 6 hari

Serum Bilirubin naik (20-40 mg/dL)

SGOT/SGPT Meningkat ringan

Nekrosis sel2 hepar / kolestasis intrahepatik

KLINISGINJAL Ringan sampai beratUrinalisis : Hematuria / Pyuria / ProteinuriaGagal ginjal : Pre renal azotemia,

MekanismeNefrotoksisitas Endotoksin, (efek langsung ) migrasi bakterial, dan metabolisme toksinHipoperfusi Hipotensi, Kehilangan cairan / perpindahan cairanPerdarahan GI dan miokarditis

Manifestasi HemoragikDemam hemoragik Perlukaan vaskulerDari traktus respiratorik, alimentarik, renal & genitalLebih sering pada leptospirosis ikterik yang gagal ginjalPneumonitis HemoragikHemoptisis & gagal napasCXR : Opasitas single/multi yang kadang sukar didefinisikan Dari hari kedua hingga minggu kedua

JantungManifestasi kardiologisMiokarditis hemoragikKardiomiopati / gagal jantungAritmia, hipotensi hingga kematian

Pada EKGPerubahan tidak spesifik pada segmen ST hingga TKompleksitas voltase yang rendah

Manifestasi lainnya..Meningoensefalitis aseptikJarang. Umumnya pada fase imun.Pada CSF -- protein , limfosit Granulosit Kejang, ensefalitis, polineuropatiOkulerKomplikasi lambat; Konjungtiva hemoragikAnterior uveitis, Iritis, Iridocystitis, Korioretinitis.Terjadi bisa mulai 2 minggu hingga 1 tahun (rata-rata 6 bulan)

Diagnosis Banding

LABDarah LengkapSerum Bilirubin / SGOT/ SGPTUrea, Kreatinin & Serum ElektrolitCXR; EKGTes Untuk Diagnosis LeptospirosisKultur Leptospira: PositifMAT; Sero konversi or 4 kali peningkatan/ titer tinggiELISA / MSAT : positifMAT: Microscopic agglutination test(M)SAT: Microscopic slide agglutination Test

Lab

Interpretasinya....

WHO Guide - Faines Criteria

Pendekatan diagnosis

TerapiTerapi Oral 7 - 10 hariTerapi IV 5 - 7 hari

Prognosis dan Mortalitas

Prevensi

PembahasanTeoriPasien*Demam akutMenggigilMyalgia, nyeri betisSakit KepalaMualMuntahNyeri AbdomenFotofobi

Demam akutMenggigilMyalgia, nyeri betisMualMuntahNyeri Abdomen

PembahasanTeoriPasien*Leukosit normal meningkatMenjadi prediksi infeksi

10/1/1514/1/15Leuko : 13,29,4

PembahasanTeoriPasien*IgM terdeteksi setelah melewati fase leptospiremik ( > 7 hari)Pasien datang pada demam hari ke-4IgM leptospirosis (+)

Pembahasan

KasusTeoriNy. Munfasiroh/49 Tahun LeptospirosisKeluhan Utama: Demam hari ke-4 + Nyeri pada kedua betis.

Pasien datang ke IGD RSUD Ibnu Sina dengan keluhan demam hari ke-4 dan nyeri pada kedua betis. Keluhan nyeri betis ini dirasakan beberapa jam SMRS.

Awalnya, nyeri dirasakan tiba-tiba setelah makan. Rasa nyeri disertai kaki terasa berat, kaku, dan tegang sehingga pasien merasa sulit untuk berjalan. Tidak ada faktor lain yang memicu maupun mengurangi sensasi nyeri.

Kembung dan mual tapi tidak disertai muntah.Demam muncul tiba-tiba naik turun sejak 3 hari SMRS disertai pusing, sesak, nyeri telan, nafsu makan menurun, BAB hitam 4x, dan lemas.Klinis febris, disertai keluhan penyerta berupa myalgia, dan nyeri perut dan kepala, mengarahkan persangkaan ke penyakit infeksi seperti dengue, typhus, hingga leptospirosis.

Nyeri Betis, paha, pinggang, sakit kepala bersama mual mencret merupakan gejala khas fase leptospiremik

Fase dimana terdapat leptospira dalam darah dan cairan srebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala khas tsb.

Etiologi/Faktor ResikoPasien Perempuan berusia 49 tahunPasien tinggal di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Pasien merupakan seorang petani dan setiap hari pergi ke sawah. Riwayat sering tidak menggunakan sepatu (+) Riwayat kontak hewan (+) ternak. Lingkungan terkena banjir (+) lantai dari tanah (+)HeadacheFeverTemp > 39 FConjn. suffusionMeningismMuscle painJaundiceAlb, creatiniRain fallContaminate H20Animal contactELISA IgM +SAT positiveMAT high titerMAT rising titerCulture positive

FAINE score > 25 = Dx presumtifKlinis

Tekanan darah : 130/90 mmHg (berbaring, pada lengan kanan).Nadi: 100 x/menit (isi dan tegangan cukup), irama reguler.RR: 26 x/menit tipe thorakoabdominal (takipnea)Suhu : 38,4 0C per aksiler

Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), kulit ikterik (-), abdomen supel, nyeri tekan epigastrkik (+), nyeri tekan m. gastroknemius (+).DL : 12,3 / 13.320 / 40,1/ 17.000Ur/Cr : 40,3/2,21 Albumin : 2,8SGOT/SGPT : 68,7 / 31,8 IgM Lepto (+)Endotoxin leptospira menyebabkan berbagai komplikasi organ krn merusak endotel pembuluh darah kecil sehingga terjadi ekstravasasi sel & perdarahan, pada pasien ini dimungkinkan terjadi sindroma hepatorenal dalam bentuk azotemia pre-renal dan gangguan fungsi hepar oleh karena nekrosis sel hepar

TatalaksanaInf PZ:d5 : Rensamin 2:1:1Inj PPC 2x1,5 JtUDoxycicline 2x1 tabInj Pantoprazol 2x40 mgInj Ondansetron 3x8 prnSistenol 3x1 TabSucralfat syr 4xcIITranf TC10 kolf/hr s/d bleeding stop, trob >20.000Folavit 2x1Pasien datang dengan kondisi sesak, perlu dialakukan pemberian oksigen.Pemberian antibiotik pada leptospirosis paling tepat diberikan pada minggu pertama setelah infeksi. Pemberian penicilin setelah hari ke tujuh atau setelah terjadi ikterus tidak efektif. Penicillin diberikan dalam dosis 2-8 juta unit, bahkan pada kasus yang berat atau sesudah hari ke-4 dapat diberikan sampai 12 juta unit (sheena A Waitkins, 1997). Lama pemberian penisilin bervariasi, bahkan ada yang memberikan selama 10 hari.Terapi suportif supaya tidak jatuh ke kondisi yang lebih berat. Pengawasan terhadap fungsi ginjal sangat perlu.

PrognosisJika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5 % pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut menjadi 30-40 %

THANK YOU Im Ten Feet Tall !!

*********************