present case icha-cek mie
TRANSCRIPT
Presentasi kasus
Hemiparese dextra flaksid + parese N.VII dextra sentral + parese N.XII dextra sentral + afasia global
Oleh: Evariani Theralisa Siti Nur Utami Abrizah Hediaty Syafera Pembimbing: dr. Margono, SpS (K) DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2011
IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal
: Tn B : 65 tahun : Laki-laki : Luar Kota : Islam : 6 Juni 2011
ANAMNESAPenderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. 3 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala tanpa disertai mual dan muntah, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah
Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita juga tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot dan bicara tidak pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.
Istri penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
STATUS PRESENT Status Internus Kesadaran : Compos mentis GCS = 11 (E:4, M:6,V:1 (afasia)) Suhu Badan : 36,5C Nadi : 86 kali/menit Pernapasan : 20 kali/menit Tekanan Darah : 130/100 mmHg Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan : 155 cm Gizi : IMT = BB/TB2 = 24.1 (normoweight) Jantung : HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-) Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus Sikap : tidak kooperatif Perhatian: tidak ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-) Ukuran : normal Fraktur : (-) Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-) Hematom: (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Tumor : (-) Pulsasi : (-) LEHER Sikap : lurus Torticolis: (-) Kaku kuduk: (-) Ekspresi Muka Kontak Psikik : wajar : tidak ada
Deformitas : (-) Tumor : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius : Belum dapat dinilai N. Optikus : Belum dapat dinilai Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens : bulat , anisokor, kanan = 4mm, kiri = 2 mm N. Trigeminus : Belum dapat dinilai N. Facialis : asimetri N. Akustikus : belum dapat dinilai N. Glossopharingeus dan N.Vagus : tidak ada kelaianan N. Asesorius : mengangkat bahu asimetris N. Hypoglosus : lidah deviasi ke kiri ( didalam mulut)
Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus R. fisiologis R. Patologis TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Kanan Kiri
lateralisasi ke kanan lateralisasi ke kanan Menurun Normal Menurun Normal Kanan Kiri
lateralisasi ke kanan lateralisasi ke kanan Menurun Normal Menurun Normal + (babinski) -
GRM Gait dan Keseimbangan Gerakan Abnormal Fungsi Luhur Fungsi Fegetatif Fungsi Sensorik Kolumna Vertebralis
: : Belum dapat dinilai : : Afasia Global : pasien memakai popok : Belum dapat dinilai : Tidak Ada Kelainan
Laboratorium Darah Rutin fibrinogen INR Protrombin Plasma APTT : Tidak Diperiksa : 543 mg/dl : 1.11 : 17.2 : 29.2
PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen Foto Thorax :
Interpretasi : Kondisi foto baik, simetris kanan dan kiri, trakea di tengah, tulangtulang baik, sela iga tidak melebar, sudut costofrenikus kanan dan kiri tajam, CTR < 50%. Parenkim paru baik.CT Scan Kepala
Kesan : watershed infark di lobus frontotemporal kiri
DIAGNOSIS
DIAGNOSA KLINIK
: Hemiparese dextra flaksid + parase N.VII + parese n.XII dextra sentral + afasia global DIAGNOSA TOPIK : capsula interna hemisferium sinistra DIAGNOSA ETIOLOGI: Thrombosis cerebri
PENGOBATAN :
IVFD RL gtt xx/menit Injeksi Citicoline 2x250 mg Injeksi Ranitidine 10 mL 2x1 ampul Amlodipin tablet 1x5 gr Vit B1, B6, B12 tablet 3x1 Aspilet tablet 2x80 mg FisioterapiPROGNOSA
Quo ad Vitam Quo ad Functionam
: dubia ad bonam : dubia ad bonam
DISKUSI A. Diagnosis banding topik 1. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dekstra) Afasia motorik murni Pada gejala: Hemiparese dextra tipe flaxid Ada afasia motorik sensorik Gejala fokal (kelumpuhan sama berat) Kelumpuhan sama berat+
penderita
ditemukan
afasia
Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan
2. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dextra) Gejala iritatif (kejang pada sisi kanan) Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh
Pada penderita ditemukan gejala:
Hemiparese dextra tipe flaxid Tidak ada kejang pada sisi yang lemah Kelemahan lengan dan tungkai kanan sama berat ada gangguan sensibilitas pada tubuh sebelah kanan
Kesimpulan: jadi kemungkinan lesi di kortek hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan
3. Lesi di capsula interna hemisferium sinistra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat
Pada penderita ditemukan gejala:
Hemiparese dextra tipe spastik Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan
Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium sinistra
Skor Stroke Siriraj: SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 : 0 + 0 + 2 + 9 0 12 : -1 Kesimpulan : Non hemorragic cerebri
B. Diagnosis banding etiologik1. Hemorrhagia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktivitas - Didahului sakit kepala, mual dan muntah - Riwayat hipertensi Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat (duduk) - Didahului sakit kepala, tapi tanpa disertai muntah dan mual - Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.
2. Emboli cerebri, gejalanya:
Pada gejala:
penderita
ditemukan
- Kehilangan kesadaran < 30 menit
- - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas
- Tidak ada arterial fibrilasi - Terjadi saat istirahat (duduk)
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan 3. Trombosis cerebri, gejalanya: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat (duduk)
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.
Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri