Presentasi kasus

Hemiparese dextra flaksid + parese N.VII dextra sentral + parese N.XII dextra sentral + afasia global

Oleh: Evariani Theralisa Siti Nur Utami Abrizah Hediaty Syafera Pembimbing: dr. Margono, SpS (K) DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2011

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal

: Tn B : 65 tahun : Laki-laki : Luar Kota : Islam : 6 Juni 2011

ANAMNESAPenderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. 3 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala tanpa disertai mual dan muntah, serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah

Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita juga tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot dan bicara tidak pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak nyeri, tidak gatal dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.

Istri penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

STATUS PRESENT Status Internus Kesadaran : Compos mentis GCS = 11 (E:4, M:6,V:1 (afasia)) Suhu Badan : 36,5C Nadi : 86 kali/menit Pernapasan : 20 kali/menit Tekanan Darah : 130/100 mmHg Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan : 155 cm Gizi : IMT = BB/TB2 = 24.1 (normoweight) Jantung : HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-) Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus Sikap : tidak kooperatif Perhatian: tidak ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-) Ukuran : normal Fraktur : (-) Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-) Hematom: (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Tumor : (-) Pulsasi : (-) LEHER Sikap : lurus Torticolis: (-) Kaku kuduk: (-) Ekspresi Muka Kontak Psikik : wajar : tidak ada

Deformitas : (-) Tumor : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius : Belum dapat dinilai N. Optikus : Belum dapat dinilai Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens : bulat , anisokor, kanan = 4mm, kiri = 2 mm N. Trigeminus : Belum dapat dinilai N. Facialis : asimetri N. Akustikus : belum dapat dinilai N. Glossopharingeus dan N.Vagus : tidak ada kelaianan N. Asesorius : mengangkat bahu asimetris N. Hypoglosus : lidah deviasi ke kiri ( didalam mulut)

Motorik LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus R. fisiologis R. Patologis TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Kanan Kiri

lateralisasi ke kanan lateralisasi ke kanan Menurun Normal Menurun Normal Kanan Kiri

lateralisasi ke kanan lateralisasi ke kanan Menurun Normal Menurun Normal + (babinski) -

GRM Gait dan Keseimbangan Gerakan Abnormal Fungsi Luhur Fungsi Fegetatif Fungsi Sensorik Kolumna Vertebralis

: : Belum dapat dinilai : : Afasia Global : pasien memakai popok : Belum dapat dinilai : Tidak Ada Kelainan

Laboratorium Darah Rutin fibrinogen INR Protrombin Plasma APTT : Tidak Diperiksa : 543 mg/dl : 1.11 : 17.2 : 29.2

PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen Foto Thorax :

Interpretasi : Kondisi foto baik, simetris kanan dan kiri, trakea di tengah, tulangtulang baik, sela iga tidak melebar, sudut costofrenikus kanan dan kiri tajam, CTR < 50%. Parenkim paru baik.CT Scan Kepala

Kesan : watershed infark di lobus frontotemporal kiri

DIAGNOSIS

DIAGNOSA KLINIK

: Hemiparese dextra flaksid + parase N.VII + parese n.XII dextra sentral + afasia global DIAGNOSA TOPIK : capsula interna hemisferium sinistra DIAGNOSA ETIOLOGI: Thrombosis cerebri

PENGOBATAN :

IVFD RL gtt xx/menit Injeksi Citicoline 2x250 mg Injeksi Ranitidine 10 mL 2x1 ampul Amlodipin tablet 1x5 gr Vit B1, B6, B12 tablet 3x1 Aspilet tablet 2x80 mg FisioterapiPROGNOSA

Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

DISKUSI A. Diagnosis banding topik 1. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dekstra) Afasia motorik murni Pada gejala: Hemiparese dextra tipe flaxid Ada afasia motorik sensorik Gejala fokal (kelumpuhan sama berat) Kelumpuhan sama berat+

penderita

ditemukan

afasia

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan

2. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dextra) Gejala iritatif (kejang pada sisi kanan) Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dextra tipe flaxid Tidak ada kejang pada sisi yang lemah Kelemahan lengan dan tungkai kanan sama berat ada gangguan sensibilitas pada tubuh sebelah kanan

Kesimpulan: jadi kemungkinan lesi di kortek hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan

3. Lesi di capsula interna hemisferium sinistra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dextra tipe spastik Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan

Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium sinistra

Skor Stroke Siriraj: SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 : 0 + 0 + 2 + 9 0 12 : -1 Kesimpulan : Non hemorragic cerebri

B. Diagnosis banding etiologik1. Hemorrhagia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktivitas - Didahului sakit kepala, mual dan muntah - Riwayat hipertensi Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat (duduk) - Didahului sakit kepala, tapi tanpa disertai muntah dan mual - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya:

Pada gejala:

penderita

ditemukan

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

- - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas

- Tidak ada arterial fibrilasi - Terjadi saat istirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan 3. Trombosis cerebri, gejalanya: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri