Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus (Preassure Ulcer)

Kelompok 1Ika Dian ParamitaLaely fadilahSutisna

Definisi

• Pressure Ulcure (diketahui sebagai luka tekan, luka ranjang atau luka dekubitus) adalah kerusakan jaringan yang terlokasi karena tekanan yang berlebihan yang terjadi pada area tertentu yang tidak mengalami reposisi (Moore & Cowman, 2009).

• (National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter & perry, 2005) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama.

Etiologi

Menurut Bryant (2007)

• Faktor tekanan• Intensitas tekanan • Durasi tekanan

• Faktor toleransi jaringan• shear, gesekan, kelembaban, gangguan nutrisi, usia lanjut, tekanan darah rendah (hypotensi), status psikososial, merokok dan peningkatan suhu tubuh

Potter dan Perry (2005)

• Faktor internal yaitu nutrisi, infeksi dan usia• Faktor eksternal yaitu shear, gesekan dan kelembaban

Lokasi

Preassure Ulcer

• tuberositas ischii (frekuensinya mencapai 30%) dari lokasi tersering

• trochanter mayor frekuensinya mencapai 20% dari lokasi tersering

• sacrum (frekuensinya mencapai 15%) dari lokasi tersering

• tumit (frekuensinya mencapai 10%) dari lokasi tersering

• maleolous, genu, lainnya meliputi cubiti, scapula dan processus spinosus vertebrae (Handayani, 2010).

Gambaran Klinis

• Tanda cedera awal adalah adanya kemerahan yang tidakmenghilang apabila ditekan oleh ujung jari (nonblanching). Pada cedera yang lebih berat dijumpai ulkus di kulit. Lesi kulit yang dapat terlihat dapat memiliki ketebalan parsial atau penuh, yang meluas ke dalam dermis atau bahkan menembus subkutan. Cedera ketebalan penuh dapat merusak tulang.

• Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah.,

Grade Ulkus Dekubitus

1

2

3

4

Kulit berwarna kemerahan, pucat pada kulit putih, biru, merah atau ungu pada kulit hitam. Temperatur kulit berubah hangat atau dingin, bentuk perubahan menetap dan ada sensasi gatal atau nyeri.

Hilangnya sebagian lapisan kulit namun tidak lebih dalam dari dermis, terjadi abrasi, lepuhan, luka dangkal dan superfisial.

Kehilangan lapisan kulit secara lengkap meliputi subkutis, termasuk jaringan lemak dibawahnya atau lebih dalam lagi namun tidak sampai fascia. Luka mungkin membentuk lubang yang dalam.

Kehilangan lapisan kulit secara lengkap hingga tampak tendon, tulang, ruang sendi. Berpotensi untuk terjadi destruksi dan risiko osteomyelitis.

Patofisologi • Intensitas

tekanan dan tekanan yang menutup kapiler

Toleransi jaringan

Durasi dan besarnya tekanan

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:

Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan

durasinya maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka( Potter & Perry, 2005).

PATHWAY

CLICK PLEASE !!!

Komplikasi

Infeksi

Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti

periostitis, osteotitis, osteomielitis, dan

arthritis septik.

Septik

Kematian

Hipoalbuminea

Kultur dan analisis urin

Kultur Tinja

Biopsi

Keadaan Nutrisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGKAJIAN1. Identitas: Nama, usia, jenis kelamin, suku, alamat.2. Keluhan utama : Nyeri, luka di daerah penonjolan

(belakang kepala, siku, belakang sakrum, tumit)3. Riwayat penyakit sekarang : Dm, alergi, neurologi (CVA),

fraktur, Inkontinensia Uri/alvi, CKD4. Riwayat penyakit keluarga :Dm, alergi.5. Riwayat pengobatan: Alergi obat6. Status Nutrisi: Mal nutrisi, Hipoalbumin, anemia.7. Psikososial : depresi, ansietas, Kurang pengetahuan,

gagguan konsep diri.

ASUHAN KEPERAWATAN

Data dasar pengkajian yang terus-menerus memberi informasi penting integritas kulit pasien dan peningkatan resiko terjadinya dekubitus. Pengkajian dekubitus tidak terlepas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak faktor etiologi

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA KPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan proses kerusakan jaringan

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, kehilangan control motorik.

Pencahayaan Buatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis (anoreksia).

Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.

Resiko infeksi

INTERVENSI

CLICK PLEASE !!!

Terima Kasih