pre pks puskesmas 2015.ppt

30
SOSIALISASI PKS BPJS Kesehatan Dengan Puskesmas Kab. Bantul Bantul, Selasa 20 Januari 2015

Upload: liana

Post on 27-Jan-2016

251 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

SOSIALISASI PKS BPJS Kesehatan Dengan Puskesmas Kab. Bantul

Bantul, Selasa 20 Januari 2015

Agenda

1. Introduksi2. Evaluasi Pelayanan 20143. Sosialisasi Perjanjian Kerjasama4. Permasalahan & Hal-Hal Krusial

6 Isu Pokok

Sustainibilitas Program → Kewajiban mengiur masih belum optimal *

Kepuasan Peserta dan Provider → 75 % peserta, 65 % provider hasil kepuasan provider Divre 6…

Akuntabilitas operasional → Moral Hazard, Fraud dan Abuse, Mutu pelayanan peserta terdaftar vs jml dokter

Terbitnya kebijakan/ketentuan baru yang berkaitan erat dengan proses pelayanan di lapangan

Peningkatan jumlah peserta siknifikan per 1 Jan 2015 Kendala pelayanan obat

Kondisi saat ini...

Kolektabilitas Individu: 59,73% (Data DIY s/d 23 Nov 2014)

Perjanjian KerjasamaBPJS Kesehatan dengan Puskesmas Kab. Bantul

MempertahankanKesehatan

Manfaat JKN

Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif

MencegahPenyakit

MemulihkanFungsi

MengembalikanKesehatan

Olahraga Sehat

• Immunisasi• KB

• Skrining Kesehatan

• Deteksi Dini

• Prolanis

• RJTP• RITP• RJTL• RITL• Katastrofik• Intensif Care

• Rehab Medik

Perlindungan

24/7Bantuan Alkes

KIE Langsung

Promkes Keliling

Isi Perjanjian Kerjasama 1 Januari sd 31 Desember 2015

1.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan Puskesmas2.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA 3.Menerima laporan pelayanan bulanan4.Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta atau Rekam Medis bila diperlukan;5.Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan;

Hak Pihak I

1. Menyediakan data awal peserta terdaftar 2. Membayar biaya berdasarkan Tarif Kapitasi paling

lambat tanggal 15 dan/atau Tarif Non Kapitasi paling lambat 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap

3. Menyediakan aplikasi Pcare 4. Menyediakan format pencatatan pelaporan 5. Memberikan daftar faskes rujukan;6. Memberikan informasi tentang ruang lingkup,

pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama

Kewajiban Pihak I

1.Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta2.Menerima pembayaran Tarif Kapitasi dan/atau Tarif Non Kapitasi3.Mendapatkan aplikasi pCare4.Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK PERTAMA;5.Memperoleh format pencatatan pelaporan6.Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA

Hak Pihak II

1. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama(First Contact), Kontinuitas Pelayanan(Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi (sebagai care manager)

2. Memberikan pelkes sesuai standar yang berlaku (Panduan Praktek Klinis)

3. Memberikan pelkes kepada selain peserta terdaftar dalam kondisi gawat Darurat atau diluar wilayah

4. Memberikan data informasi SDM, sarana dan informasi lain termasuk RM bila dibutuhkan, maupun perubahan tenaga medis yang dapat mempengaruhi besaran kapitasi

5. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan tepat waktu6. Menunjuk pengganti dan memberitahu secara tertulis ke PIHAK

KEDUA7. Merekam data pelayanan di Pcare8. Mengajukan klaim setiap tanggal 10 setiap bulan secara rutin

Kewajiban Pihak II

• Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : Rate kunjungan dan Rasio rujukan, pemanfaatan P-Care dan Prolanis, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan Utilisasi Review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan

Evaluasi Pelayanan Puskesmas

Evaluasi QI9 bagi FKTP

Nb : Isian Format QI9 dalam excel

Ruang Lingkup Pelayanan PuskesmasJenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)1. administrasi pelayanan (pendaftaran, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan)2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,

keluarga berencana, skrining kesehatan;3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi; 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga

Berencana;8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana

(Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;

9. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama; 10. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;11. Pelaksanaan Prolanis dan Home Visit. 12. Pelayanan Gawat Darurat13. Pelayanan Kesehatan Non Kapitasi

Ruang Lingkup Pelayanan Gigi Puskesmas

1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

3. premedikasi

4. kegawatdaruratan oro-dental

5. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

6. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

7. obat pasca ekstraksi

8. tumpatan komposit/GIC

9. Skelling

10. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku

• Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)• Ambulan• Pelayanan Rujuk Balik : Lab GDS, GDP, GDPP• Pelayanan Skrining : IVA, Pap Smear, GDS, GDP, GDPP (untuk

peserta dengan hasil pengisian form skrining resiko tinggi )• Pelayanan kebidanan, Neonatal dan KB

Pelayanan lainnya di Puskesmas

• Rawat Jalan Kapitasi dibayarkan setiap tanggal 15 setelah laporan kunjungan rujukan di kirimkan

• Rawat Inap Tingkat Pertama / Non kapitasi lainnya dibayarkan 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap

• Kelengkapan klaim sesuai ketentuan dalam PKS• Untuk klaim ANC ditagihkan setelah 1 paket selesai (4x ANC)• Untuk klaim PNC dapat ditagihkan setelah periode PNC

selesai untuk memudahkan monitoring• Puskesmas wajib mengajukan klaim secara rutin setiap

tanggal 10 bulan berikutnya• Pembayaran kapitasi dan Non Kapitasi di kirimkan ke Nomor

Rekening masing-masing Puskesmas

Tatacara Pembayaran

Pcare FKTP

Informasi Terkini

Kartu peserta berlaku 7 hari

setelah pembayaran

pertama (Sesuai tanggal tertera di

kartu peserta)

22

PerBPJS No 4/2014

Mekanisme pendaftaran peserta peroranganPerBPJS Nomor 4 Tahun 2014 Pasal 10

(1) Untuk menjamin tertib administrasi, bagi calon Peserta Perorangan diatur masa berlaku kartu untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan.

(2) Masa berlaku kartu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimulai 7 (tujuh) hari setelah calon Peserta Perorangan melakukan pembayaran iuran pertama.

PerDir Nomor

211/2014Pasal 6Pasal 6

Ketentuan Penjaminan

23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hari kalenderPasien mulai mendaftar dan

membayar iuran

Kartu mulai

berlaku

Pasien pulang

Contoh 1Contoh 1

Pasien mulai dirawat

→ waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja→ kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8→ pengurusan lebih dari 3x24 jam hari kerja dinyatakan sebagai pasien umum

TIDAK DIJAMIN TIDAK DIJAMIN

24

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hari kalenderPasien mulai mendaftar dan

membayar iuran

Kartu mulai

berlaku

Pasien pulang

Contoh 2Contoh 2

Pasien mulai dirawat

→ waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja→ kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8→ pengurusan kurang dari atau sama dengan 3x24 jam→ Pembayaran untuk 1 (satu) episode penuh dan tidak

proporsional

DIJAMIN DIJAMIN

26

PerDir

Nomor

211/2014Pengecualian Pasal 7Pasal 7

27

PerDir Nomor 211/2014

Ketentuan Penjaminan

Pasal 8Pasal 8

PerDir Nomor

211/2014Lanjutan...

28

Penjaminan Bayi Baru LahirPMK 28/2014 dan PerBPJS No 4 2014

29

TerimaKasih

Menyongsong asa kala senja merona

dr. Sulistyowati, Pemenang lomba foto FKTP 2014