pq uprating ipa ii 2014

30
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PELELANGAN UMUM JASA PEMBORONGAN PAKET PEKERJAAN : REHABILITASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS CLARY NO. 3 IPA II PRAMUKA DARI 250 LT/DT MENJADI 500 LT/DT DAN PEMBUATAN RESERVOIR BANUA ANYAR KAPASITAS 4.000 M3 & RESERVOIR SEI LULUT KAPASITAS 1.000 M3 PDAM BANDARMASIH

Upload: ramadhonie

Post on 22-Jun-2015

34 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: PQ Uprating IPA II 2014

DOKUMEN PRAKUALIFIKASIPELELANGAN UMUM JASA PEMBORONGAN

PAKET PEKERJAAN :

REHABILITASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS CLARY NO. 3 IPA II PRAMUKA DARI 250 LT/DT MENJADI 500 LT/DT DAN PEMBUATAN RESERVOIR BANUA ANYAR KAPASITAS

4.000 M3 & RESERVOIR SEI LULUT KAPASITAS 1.000 M3 PDAM BANDARMASIH

SUMBER DANA : PDAM BANDARMASIH

TAHUN ANGGARAN : 2014 S/D 2015

Page 2: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

I. PENJELASAN SINGKATRehabilitasi dan Peningkatan Kapasitas pada Clary No. 3 IPA II Pramuka dari 250 lt/dt menjadi 500 lt/dt merupakan pekerjaan peningkatan kapasitas dari Instalasi Pengolahan Air di Jalan Pramuka yang dibangunan pada tahun 2006 oleh PDAM dengan system Clariflokulator (pengolahan pengolahan lengkap). Pekerjaan ini meliputi peningkatan kapasitas Clary No. 3 pada IPA II Pramuka dari kapasitas 250 lt/dt menjadi 500 lt/dt dan rehabilitasi peralatan mekanikal dan elektrikal. Oleh karena itu PPK PDAM Bandarmasih Kota Banjarmasin bermaksud untuk melelangkan paket pekerjaan tersebut guna untuk memenuhi kebutuhan kuantitas air minum yang semakin tinggi.Dan pembangunan dua (2) unit reservoir yang total kapasitas 5.000 m3 yang terdiri dari : Kapasitas 4.000 M3 di Banua Anyar dan Kapasitas 1.000 M3 di Sei Lulut, kontruksi reservoir terdiri dari pondasi pancangan dengan reservoir terbuat dari bahan

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka :

1. Panitia Pengadaan Jasa Pemborongan Rehabilitasi dan Peningkatan Kapasitas Clary No. 3 IPA II dari 250 lt/dt menjadi 500 lt/dt PDAM Bandarmsaih Kota Banjarmasin bermaksud akan mengadakan Kualifikasi.

Kualifikasi guna menyeleksi penyedia jasa pemborongan yang memenuhi persyaratan untuk diikutsertakan pada pelelangan yang akan dilaksanakan. Oleh karena itu perusahaan yang berminat mengikuti pelelangan wajib mengikuti Kualifikasi yang dilaksanakan.

2. Kualifikasi dilaksanakan berdasarkan :

a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor : 13 tahun 2010 tentang Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha.

3. Pekerjaan yang akan dilelang adalah :

Paket pekerjaan : Rehabilitasi dan Peningkatan Kapasitas Clary No. 3 IPA II Pramuka dari 250 lt/dt menjadi 500 lt/dt dan Pembuatan Reservoir Kapasitas 4.000 M3 di Banua Anyar & Reservoir Kapasitas 1.000 M3 di Sei Lulut.

Lokasi pekerjaan : Kota Banjarmasin

Sumber dana : PDAM Bandarmasih

Pagu Pekerjaan : RP. 84.000.000.000,-

4. Kualifikasi ini berlaku untuk penyedia jasa pemborongan yang memiliki sertifikat badan usaha (SBU), dengan kualifikasi dan klasifikasi sebagai berikut :

Bidang : Tata Lingkungan

Sub bidang : Perpipaan Air Lokal/Perkotaan (Kode 25004) dan Sub bidang : Pengolahan Air Bersih (Kode: 25005)

Kualifikasi : Grade 7

Page 3: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

2. JADUAL PENGADAAN

1. Pengumuman tentang adanya pengadaan penyedia barang/jasa dengan metode pelelangan umum dengan kulifikasi dilakukan melalui media cetak, papan pengumuman resmi, papan pengumuman PDAM Bandarmasih dan media elektronik. Dan untuk informasi lebih lengkap bagi perusahaan yang berminat dapat berhubungan langsung dengan Panitia Pengadaan.

2. Calon penyedia barang/jasa yang berminat supaya mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi Pengadaan barang/jasa pemborongan pada :

Hari/tanggal : 8 April s/d 16 April 2014

Waktu : Senin jam 08.30 – 15.30

Jumat jam 08.30 – 11.00

Tempat : Kantor PDAM Bandarmasih (Ruang ULP)

3. Pengembalian Dokumen Kualifikasi selambat-lambatnya pada :

Hari/tanggal : Kamis, 17 April 2014

Waktu : 11.00 Wita

Tempat : Kantor PDAM Bandarmasih (Ruang ULP)

3. FORMULIR LAMPIRAN KUALIFIKASI

Formulir isian kualifikasi (Lampiran 1) yang terdiri dari:

a. Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Pelelangan (Formulir 1);

b. Surat Pernyataan (Formulir 2) tentang:

1). Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;

2). Tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3). Tidak pernah dihukum;

4). Data administrasi;

5). Ijin usaha;

6). Landasan hukum pendirian perusahaan;

7). Pengurus perusahaan;

8). Data keuangan perusahaan;

9). Data personalia;

10). Data peralatan;

11). Data pengalaman perusahaan;

12). Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan;

13). Dukungan Bank;

14). Kebenaran data yang disampaikan, kesanggupan dikenakan sanksi administrasi, perdata, pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Page 4: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

15). Laporan keuangan yang telah diaudit yang meliputi 3 (tiga) tahun buku terakhir.

c. Petunjuk cara pengisian formulir isian kualifikasi (Lampiran 2).

d. Persyaratan kualifikasi penyedia jasa:

1). Memiliki ijin usaha jasa konstruksi;

2). Memiliki sertifikat badan usaha;

3). Memiliki sertifikat tenaga ahli/terampil;

4). Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;

5). Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana;

6). Dalam hal penyedia jasa akan melaksanakan kemitraan, wajib mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan;

7). Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan yang lalu;

8). Selama 7 (Tujuh) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan jasa pelaksanaan konstruksi baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak;

- Pernah membangun baru Instalasi pengolahan air lengkap (bangunan beton) minimal kapasitas 500 lt/dt.

- Pernah melakukan rehabilitasi/peningkatan kapasitas Instalasi pengolahan air lengkap minimal kapasitas 500 lt/dt.

- Pernah membangun reservoir minimal kapasitas 2.500 M3

9). Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi;

10). Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil termasuk koperasi kecil;

11). Memiliki kemampuan pada bidang dan subbidang pekerjaan yang sesuai untuk bukan usaha kecil, memenuhi KD = 2NPt (KD: Kemampuan Dasar, NPt  : Nilai Pengalaman tertinggi) pada subbidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir;

12). Dalam hal bermitra yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm);

13). Memiliki sertifikat ISO 9001:2008, ISO 14001:2004, OHSAS 18001:2007 dan Sertifikat Manajemen K3 dari Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi;

14). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah untuk mengikuti pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi sebesar 100% (Seratus persen) dari nilai paket pekerjaan.

15). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

16). Termasuk dalam penyedia jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan;

Page 5: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

17). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan;

18). Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha yang dimilikinya;

19). Memiliki sisa kemampuan keuangan (SKK) yang cukup dan sisa kemampuan paket (SKP).

20). Laporan keuangan yang telah diaudit yang meliputi 3 (tiga) tahun buku terakhir.

4. KRITERIA PENILAIAN KUALIFIKASI

Penilaian kualifikasi dilakukan berdasarkan kriteria yang ditetapkan dalam dokumen kualifikasi dengan tahapan sebagai berikut:

1). Penelitian administrasi (lulus/gugur)

Penelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi penyedia jasa. Apabila data yang disampaikan tidak lengkap dinyatakan gugur. Untuk penilaian prakualifikasi, apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait kecuali dari penyedia jasa.

Yang gugur pada penelitian administrasi tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Pemberian nilai keuangan dan teknis ditetapkan oleh panitia pengadaan dan disahkan oleh pengguna jasa, disesuaikan dengan tingkat kesulitan teknis dan kompleksitas pekerjaan yang akan dilaksanakan (contoh: nilai keuangan maksimum 10 dan nilai teknis maksimum 90).

2). Penilaian Keuangan

Contoh : nilai 10

a). Dukungan Bank (DB)

Penyedia jasa yang tidak menyerahkan dukungan bank sebesar 100% nilai paket yang akan dilelangkan yaitu Rp. 84.000.000.000,00 (Delapan Puluh Empat Milyar Rupiah), dan dinyatakan gugur apabila tidak dapat memenuhinya dan selanjutnya tidak dilakukan penilai untuk tahap berikutya.

b). Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

Contoh :

nilai 10 untuk usaha kecil

nilai 7,5 untuk usaha bukan usaha kecil

SKK dihitung dengan rumus:

SKK = KK - (NK - Prestasi)

KK = Fp x MK

MK = Fl x KB

KB = (a+b+c) - (d+e), diambil dari neraca (untuk usaha kecil KB maksimum Rp.200 juta)

dimana:

KK = Kemampuan Keuangan

Page 6: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

Fp = Faktor perputaran modal

Fp = 6 untuk penyedia jasa usaha kecil

Fp = 8 untuk penyedia jasa bukan usaha kecil

MK = Modal Kerja (minimum 10% NP)

KB = Kekayaan Bersih

a = aktiva lancar

b = aktiva tetap

c = aktiva lainnya

d = utang jangka pendek

e = utang jangka panjang

Fl = Faktor likuiditas

Fl = 0,3 untuk penyedia jasa usaha kecil

Fl = 0,8 untuk penyedia jasa bukan usaha kecil

NK = Nilai Kontrak dalam pelaksanaan

Prestasi= Nilai pekerjaan yang sudah dilaksanakan

NP = Nilai Paket yang akan dilelangkan

Penilaian:

Bila Nilai Paket (NP) sebesar X, maka:

(1). Untuk usaha kecil

SKK > 0,2 X diberi bobot nilai 100%

SKK < 0,2 X dinyatakan gugur

(2). Untuk bukan usaha kecil

SKK > 0,7 X diberi bobot nilai 100%

SKK < 0,7 X dinyatakan gugur

Untuk usaha kecil, bila nilai SKK < 10 dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Untuk usaha menengah dan besar, bila nilai SKK < 7,5 dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Bila total nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan Dukungan Bank < 10, dinyatakan gugur.

Yang gugur pada penilaian keuangan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

3). Penilaian teknis

Contoh: nilai maksimum 90, nilai minimum 65

Penilaian teknis dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan:

a). Kemampuan Dasar (KD) (lulus/gugur)

Untuk usaha kecil KD tidak dihitung.

KD = 2NPt

NPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada subbidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Apabila KD kurang dari nilai paket yang akan dilelangkan, maka dinyatakan gugur.

Page 7: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

NPt dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan present value menggunakan rumus :

NPs = NPo x Is/Io

NPs = Nilai Pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat penyerahan pertama (PHO)

Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila belum ada dapat dihitung dengan linier)

Io = Indeks dari BPS pada bulan PHO

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks perdagangan besar barang-barang konstruksi atau lainnya yang merupakan komponen (total harga bahan) terbesar dari pekerjaan.

Yang gugur pada penilaian KD tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

b). Pengalaman perusahaan (scoring)

Contoh: nilai maksimum 60, nilai minimum 40

Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah dikerjakan selama7 (Tujuh) tahun terakhir.

Tiga unsur yang dinilai, yaitu:

(1). Bidang pekerjaan

Contoh: nilai maksimum 25

(a). Pekerjaan yang bidang dan subbidangnya sama dengan pekerjaan yang akan dilelangkan mendapat bobot nilai 100%; dengan ketentuan wajib mempunyai kedua-duanya pengalaman seperti dibawah ini :

i. Pernah membangun baru Instalasi pengolahan air lengkap (bangunan beton) minimal kapasitas 500 lt/dt.

ii. Pernah melakukan rehabilitasi/peningkatan kapasitas Instalasi pengolahan air lengkap minimal kapasitas 500 lt/dt.

iii. Pernah membangun reservoir minimal kapasitas 2.500 M3

(b). Pekerjaan yang tidak memenuhi syarat pada point 1.a.i , 1.a.ii dan 1.a.iii tidak mendapat bobot nilai.

(2). Penilaian besarnya nilai kontrak

Contoh: nilai maksimum 25

Bila nilai pekerjaan yang akan dilelangkan sebesar X, maka untuk:

(a). Nilai kontrak > X, mendapat bobot nilai 100%;

(b). 0,2 X < Nilai kontrak < X , mendapat bobot nilai 50%;

(c). Nilai kontrak < 0,2 X, tidak mendapat bobot nilai.

(3). Status penyedia jasa

Page 8: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

Contoh: nilai maksimum 10

(a). Sebagai penyedia jasa utama/lead firm J.O. mendapat bobot nilai 100%;

(b). Sebagai sub penyedia jasa/anggota J.O. mendapat bobot nilai 30%.

Penilaian Pengalaman dimulai dari pekerjaan yang mempunyai Bidang dan Subbidang yang sama dengan pekerjaan yang dilelangkan, dinilai terhadap 3 (tiga) unsur tersebut di atas, bila belum mencapai nilai maksimum, penilaian dilanjutkan dengan pekerjaan bidang yang sama tetapi sub bidang berbeda

Bila total nilai pengalaman yang diperoleh < 40, maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

c). Personil

Personil (nilai maksimum 15 dan minimum 12)

Personil/ Tenaga inti minimal yang harus disediakan adalah :

NO. JABATAN PENDIDIKAN SKA / SKT PENGALAMAN JUMLAH NILAI

MINIMAL (TAHUN) (ORANG)

1 Project Manager S1 T.Sipil / Lingkungan

Ahli Utama T. Lingkungan

20 1 2

2 Site Manager S1 T.Sipil / Lingkunga

Ahli Utama T. Lingkungan

20 1 1.5

3 Site Engineer 1 S1 T.Sipil Ahli Utama Struktur

15 1 1

4 Site Engineer 2 S1 T.Supil/ Lingkungan

Ahli Madya T. Lingkungan

15 1 1

5 Site Engineer 3 S1 T. Elektro/ mesin.

Ahli Madya T. M & E

15 1 1

6 Design Proces Engineer

S1. T. Sipil/ Lingkungan

Ahli Madya T. Lingkungan

10 1 1

7 Equitpment Engineer

ST. T Elektro Ahli utama M/E 10 1 0,9

8 Quantity Engineer

S1 T.Sipil Ahli utama Struktur

10 1 0,9

9 Supervisor 1 S1 T.Sipil Ahli Madya Struktur

8 1 0,7

10 Supervisor 2 S1 T.Sipil Ahli Madya SDA 8 1 0,7

11 Supervisor 3 S1 T.Mesin Ahli Madya M/ E 8 1 0,7

12 Supervisor 4 S1 T. Eletro Ahli Muda M/E 8 1 0,7

13 Safety Supervisor S1 Umum Ahli Muda K3 5 1 0.7

14 Surveyor S1 T.Sipil/ S1 T.Geodesi

SKT Juru Ukur 5 1 0.7

15 Surveyor D3 T.Sipil/ D3 T.Geodesi

SKT Juru Ukur 5 1 0.5

16 Drafter D3 T. Sipil/ D3 Arsitektur

SKT Juru Gambar

5 3 1

  TOTAL NILAI   15

SKA dan SKT yang mendapat nilai adalah sertifikat keahlian/ketrampilan yang terdaftar di LPJK.

Page 9: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

Untuk kelengkapan daftar personil, dalam dokumen kualifikasi wajib melampirkan curriculum vitae, copy ijazah, copy SKA/SKT, copy KTP dan copy NPWP. Jika tidak lengkap tidak akan dinilai.

Bila total nilai personil yang diperoleh < 12, maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

d). Peralatan

Nilai maksimum 10, nilai minimum 7.5

Peralatan yang dinilai hanya yang kondisinya tidak kurang dari 70%.

Kepemilikan peralatan dinilai sebagai berikut:

(1). Milik sendiri dengan bukti, mendapat bobot nilai 100%;

(2). Sewa beli dengan bukti, mendapat bobot nilai 100%;

(3). Sewa dengan bukti, mendapat bobot nilai 50%;

Untuk milik sendiri, sewa beli dan sewa yang tidak disertai bukti, tidak dinilai.

Sewa yang dimaksud pada butir (3) adalah perjanjian sewa yang masih berjalan sekurang-kurangnya selama waktu pelaksanaan pekerjaan.

Peralatan minimal yang harus disediakan adalah :

No JENIS ALAT / KAPASITAS JUMLAH Bobot

1. Exavator PC 200 1 1,25

2. Dump Truck min 6 Ton 3 1

3. Jack Hammer Beton Lisrik 1 0,75

4. Mesin Las 3 1

5. Genset 50 KVA 1 1

6. Vibrator 5 1

7 Hammer Pancang Kapasitas M. 25 Ton 1 1,5

8 Crane min 10 Ton 1 1

9 Theodolite 1 0,25

10 Slump Tes 1 0,25

11 Kubus Beton 1 0,25

12 Molen Concrete 1 0,25

TOTAL NILAI 10

Bila total nilai peralatan yang diperoleh < 7.5 maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Page 10: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

e). Manajemen Mutu

Untuk penyedia jasa yang mempunyai sertifikat ISO 9001:2008, ISO 14001:2004, OHSAS 18001:2007 dan Sertifikat Manajemen K3 dari Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi mendapat nilai 5 dan yang tidak menyampaikan gugur.

Bila total nilai kemampuan teknis < 65 dinyatakan gugur.

4). Ambang Lulus (passing grade).

Ambang lulus untuk pekerjaan ini adalah 80, bagi penyedia jasa yang nilainya tidak mencapai 80 maka dinyatakan tidak lulus kualifikasi dan dinyatakan gugur.

Bagi penyedia jasa yang memenuhi nilai ambang lulus, masih harus dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan menilai Sisa kemampuan Paket (SKP).

5). Sisa Kemampuan Paket (SKP)

Untuk penyedia jasa bukan usaha kecil KP=8

SKP = KP – (jumlah paket yang sedang dikerjakan)

dimana :

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

Bagi Penyedia jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian kulaifikasi.

Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian kualifikasi harus dilakukan pembuktian kualifikasi.

f. Pembuktian kualifikai

Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.

Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa dinyatakan gugur dan dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Page 11: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

LAMPIRAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA PEMBORONGAN

PAKET PEKERJAAN

REHABILITASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS IPA II PRAMUKA DARI 250 LT/DT MENJADI 500 LT/DT DAN

PEMBUATAN RESERVOIR BANUA ANYAR KAPASITAS 4.000 M3 & RESERVOIR SEI LULUT KAPASITAS 1.000 M3

PDAM BANDARMASIH

SUMBER DANA : PDAM BANDARMASIH

TAHUN ANGGARAN : 2014 S/D 2015

Page 12: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …………………. 1)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..Jabatan : ………………………………. 2)Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi …………dan atas namaAlamat : …………………………………..No. Telpon/Fax : …………………………………..Email : …………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek/Bagian Proyek/Satuan Kerja …………………….. 3), tahun anggaran ………, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : ………………………….. 1) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

………, ………….. 200..

PT/CV/Firma/Koperasi…………………..

MateraiRp. 6.000,-

Tanggal dan capPerusahaan

(Nama Jelas)jabatan 2)

Page 13: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan ………………….. 1)Kantor/Satuan Kerja/Proyek/Bagian Proyek …………… 2)

Departemen Permukiman dan Prasarana WilayahTahuan Anggaran ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..Jabatan : ………………………………. 2)Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi …………dan atas namaAlamat : …………………………………..No. Telpon/Fax : …………………………………..Email : …………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ……………………………………. 4);

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data – data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Page 14: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

a. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) :

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi : Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi :No. Telpon :No. Fax :E-Mail :

4. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi : …………………….. 5 )No. Telpon :No. Fax :E-Mail :

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : No. …………. Tanggal …………………..Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal ………………………… 200 ..Instansi Pemberi ijin Usaha : Pemda kabupaten/Kota ………………. 6)

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris :

d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perushaan

Page 15: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perushaan

e. Data Keuangan

1. Susunan kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok wajib Pajak : 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahuan Terakhir Nomor / Tanggal :

3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal :

Page 16: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …… Tahun (dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I.

II.

III.

Aktiva Lncar : Rp. …………Kas : Rp. …………Bank : Rp. ………… Piutang *) : Rp. ………… Persediaan Barang : Rp. ………… Pekerjaan dalam proses : Rp. ………… Jumlah (a) : Rp. …………

Aktiva Tetap : Rp. …………Peralatan dan mesin : Rp. ………… Inventarisasi : Rp. ………… Gedung-gedung : Rp. ………… Jumlah (a) : Rp. …………

Aktiva lainnya (c)

Rp. .. …

IV

V

VI

Utang jangka pendek Rp. ……..Utang dagang Rp. ……..Utang Pajak Rp. …….Utang lainnya Rp. …….. Jumlah (d) Rp. …….

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih (a+b+c)-(d+e)

Rp. ……

Rp. ……

Rp. ……

Jumlah

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. …….Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. ……Jumlah : Rp. …….

Disyahkan oleh Akuntan Publik ……, ………….. 200…PT. / CV. …………………..

Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

MateraiRp. 6.000,-

Tanggal dan capPerusahaan

Page 17: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

f. Data Tenaga ahli / teknis

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir

Pendidikan JabatamDalamProyek

PengalamanKerja(tahun)

Profesi/Keahlian

Sertifilkat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

g. Data Peralatan

NoJenis

PeralatanJumlah Kapasitas

Merkdan Tipe

TahunPembuatan

Kondisi 7)Lokasi

Sekarang

BuktiKepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan

Page 18: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

h. Data Pengalaman Perusahaan

No Nama PaketPekerjaan

Bidang/Subbidan

gPekerjaa

n

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut 10)

Nama

AlamatNo.Telp

No./Tgl.

Nilai(Rp.)

Kontrak BA SerahTerima

11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

i. Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan

No Nama PaketPekerjaan

SubbidangPekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Progress Terakhir

Nama AlamatNo.Telp

No./Tgl.

Nilai(Rp.)

Tanggal Prestasi Kerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 19: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

j. Dukungan Bank

Surat keterangan dukungan keuangan dari bank :

Nomor :Tanggal :Nama Bank :Nilai : Rp. ……………..

(terbilang ………………………………………………………)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…….., ………………. 200

PT/CV/Firma/Koperasi………………….

MateraiRp. 6.000,

Tanggal dan capPerusahaan

(Nama jelas)Jabatan

Page 20: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 1

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Rehabilitasi dan Peningkatan Kapasitas IPA II dari 250 lt/dt menjadi 500 lt/dt , dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN :

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan,dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nytakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………., ………….. 2010

No Uraian Tandatangan Nama Jelas

1. Pengguna Barang / Jasa

Drs. Zainal Arifin, M.Si

2. Panitia / Pejabat Pengadaan ………………

………………….

………………

…………………..

……………….

………………….

……………….

1. Ir. Yudha Achmady

2. Supian, ST,MT

3. Ir. H. Endang Waryono, MT

4. Suhardi,ST

5. Drs. Sudrajat

6. Ir. Rofdy Rosihan

7. Muhammad Ahdiat, ST

3. Penyedia Barang / Jasa

……………………………. ……………………..

Page 21: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 2

PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

1. Formulir 11). Nama paket pekerjaan yang dilelangkan2). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama

kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang berkerjasama.

3). Nama kantor/satuan kerja/proyek/bagian proyek yang melakukan pengadaan.

2. Formulir 2

1). Nama paket pekerjaan yang dilelangkan2). Nama kantor/satuan kerja/proyek/bagian proyek yang melakukan pengadaan.3). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama

kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang berkerjasama.

4). Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor ………….. tanggal ………… dari notaris ……………….., atau surat kuasa dari …………….. (pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor ……………. Tanggal ………….

5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.6). Kabupaten/Kota sesai domisili penyedia jasa7). Kondisi peralatan saat ini dalam persentase8). Milik sendiri/sewa beli/sewa ………. Bulan9). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai dalam kurun waktu

7 (tujuh) tahun terakhir.10). Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara serah terima

(PHO).

Page 22: PQ Uprating IPA II 2014

Lampiran 2

Halaman ini sengaja di kosongkan