DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PENGAWASAN PEMBUATAN ACCES ROAD DARI TERMINAL MENUJU GEDUNG POWER HOUSE DAN PEMBUATAN

AREA PARKING DI GEDUNG KANTOR

PT.ARANGSIBURAYACONSULTANTJalan Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B 2 Medan

PT. ARANGSIBU RAYA CONSUITANTARSITTKTUR, SUPERVNSI, SURVEYING, $ffIL STUDY, MANAJEMEN

..talan $epakat Komplek Tarnan Ubud BIak B - ? Medan Denai

NomorLampiranPerihal

Medan, 17 Maret2}li

Kepada Yth,Unit Layanan PengadaanPokja ULP Wilayah III Bandar Udara Binaka - GunungsitoliJl. Pelabuhan Udara Binaka Km. 19 Gunungsitoliz2STldi-

Gununssitoli - Nias

Berdasarkan Dokumen Pengadaan Nomor : PL.I02/06/KONS-ACCESROAD/IIVBG-2015,Tanggal 14 }lflarct 2015 perihal Prakualifikasi Kelompok Kerja Pokja ULP Wilayah III BandarUdara Binaka - Gunungsitoli Tahun Anggaran 2015 dengan ini kami menyampaikan DokumenPrakualifikasi untuk mengikuti proses Pengadaan Pekerjan Pengawasan Pembuatan Acces Roaddari Terminal Menuju Gedung Power House dan Pembuatan Area Parking di GedungKantor

Demikian Surat Pengantar Dokumen Prakualifikasi ini kami sampaikan dengan sebenarnya untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

PT. ARANGSIBU RAYACONSTILTANT

: 3 l IPQ-ARC/BNK-III/20 I 5: I (satu) berkas.: Surat PengantarDokumen Prakualilikasi

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRA-KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN : PENGAWASAN PEMBUATAN ACCES ROAD DARI TERMINAL MENUJU

GEDUNG POWER HOUSE DAN PEMBUATAN AREA PARKING DI GEDUNG KANTOR

BANDAR UDARA BINAKA - GUNUNGSITOLI

TAHUN ANGGARAN 2015

PT. ARANGSIBU RAYA C ONSUITAIYTARSITEKTUR, SUPERVISI, SURVEYING, SOIL STUDY MANAJEMEN

Jalan Sepakat S:mplek Taman Ubud Elok B - 2 Medan Denai

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGAI}AAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN PENGA\ilASAII PEMBUATAN ACCES ROAI} DARI TERMINALMENUJU GEDIING POWER HOUSE DAN PEMBUATAI{ AREA PARIilNG

DI GEDUNG KAIITOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaJabatanBertindak untukdan atas namaAlamatTeleponEmail

BUDI HARTONO, STDirektur UtamaPT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT

Jalan Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B-2 Medan

::] - 7340263

Menyatakan dengan sebenamya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh

Bandar Udara Binaka - Gunungsitoli maka dengan ini saya mengatakan berminat untuk mengikutiproses Pengadaan Paket Pekerjaan Pengawasan Pembuatan Acces Road dari Terminal MenujuGedung Power House dan Pembuatan Area Parking di Gedung Kantor sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan, 17 Marct2}l5PT. ARANGSIBU RAYA

CONSULTANT

Direktur Utama

fH

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk

dan atas nama

: BUDI HARTONO, ST: Direktur Utama

: PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pengawasan Pembuatan Acces Road dari Terminal MenujuGedung Power House dan Pembuatan Area Parking di Gedung Kantor dengan ini menyatakanbahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi

KKN dalam proses pengadaan ini;3. Akan rnengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -

undangan;

4. Apabila melanggar hal -

hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGzuTAS ini, bersediamenerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugatsecara perdata danlatau dilaporkan secara pidana.

Medaru 17 Maret 2015

PT. ARANGSIBU RAYACONSULTANT

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : BUDI HARTONO, ST Jabatan : Direktur Utama Bertindak untuk : PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT dan atas nama Alamat : Jalan Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B 2 Medan Telepon : 061 7340263 Email : ----

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte

Notaris Herawaty Harun, SH No. 07 tanggal 15 Januari 2007 dan Perubahan Akte Notaris

Farida Hanum, SH, No. 58 tanggal 30 Mei 2013.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam;

7. Data data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi 1. Umum 1. Nama : PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT 2. Status : Pusat 3. Alamat : Jalan Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B 2 Medan Telepon : 061 7340263

B. Ijin Usaha 1. No. IUJK : 1.005916.1275.1.3.00031/K/PR/0043/0359/4.1/06/2013 Masa berlaku Ijin Usaha : 17 Juni 2013 s/d 29 Maret 2016 Instansi pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Medan 2. No. Ijin Gangguan : 2781/2780/2530/2.1/1706/04/2013 Masa berlaku Ijin Usaha : 07 Mei 2013 s/d 30 Maret 2016 Instansi pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Medan

C. Ijin Usaha 1. No. TDP : 02.12.1.74.11031/2116/2359/05/2013 Masa berlaku Ijin Usaha : 07 Mei 2013 s/d 03 Mei 2018 Instansi pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Medan

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian Perusahaan.

a. Nomor Akta : 07 b. Tanggal : 15 Januari 2007 c. Nama Notaris : Herawati Harun, SH

2. Akte Perubahan Terakhir.

a. Nomor Akta : 58 b. Tanggal : 30 Mei 2013 c. Nama Notaris : Farida Hanum, SH

E. Pengurus Perusahaan 1. Direksi Penanggung jawab Perusahaan

No.

Nama

No. KTP

Jabatan

1 2 3 4

Budi Hartono, ST

Darmahusada, ST Fahril Fangi Harahap, ST Chairumi, ST

1271031707730003

1271041104690001

1271022309770001

1271046309730006

Direktur Utama

Direktur

Direktur

Komisaris

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Persero

No.

Nama No. KTP Alamat Perse

ntase

1 2 3

Chairumni,ST

Nindy Ashari

Budi Hartono, ST

1271046309730006

127110460950002

1271031707730003

Jl. Sepakat Komp. Taman Ubud Blok B.2 Medan Jl. Bromo Gg Syukri No. 3 Medan

Jl. Melati 2 No. 111 Medan

75 %

20 %

5 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib pajak : 01.532.193.8-122.000 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir SPT Nomor : 122-14-00005190 Tanggal : 19 Pebruari 2014 3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga

Bulan terakhir Nomor/Tanggal :

I Bulan Nopember 2014 PPH 21 dan 26 bln Nop14 No. : S-01119723/PPH2114/WPJ.01/KP.0603/2014, Tgl 22-12-2014 PPH 25 Badan bln Nop14 No. : S-01119721/PPH25/WPJ.01/KP.0603/2014, Tgl 22-12-2014. SPT masa bln Nop14 No. : S-01121628/PPN 1111/WPJ.01/KP.0603/2014,Tgl 31-12-2014

II Bulan Desember 2014

PPH 21 dan 26 bln Des 14 No. : S-01009467/PPH2114/WPJ.01/KP.0603/2014, Tgl 30-01-2015 PPH 25 Badan bln Des 14 No. : S-01009468/PPH25/WPJ.01/KP.0603/2014, Tgl 30-01-2015. SPT masa bln Des 14 No. : S-01009487/PPN 1111/WPJ.01/KP.0603/2014,Tgl 30-01-2015

III Bulan Januari 2015

PPH 21 dan 26 bln Jan 15 No. : S-01018785/PPH2114/WPJ.01/KP.0603/2015, Tgl 27-02-2015 PPH 25 Badan bln Jan 15 No. : S-01018786/PPH25/WPJ.01/KP.0603/2015, Tgl 27-02-2015.

SPT masa bln Jan 15 No. : S-01018795/PPN 1111/WPJ.01/KP.0603/2015, Tgl 27-02-2015

G. Data Personalia

No.

Nama

Tgl/bln/

thn lahir

Tingkat

Pendidikan

Keahlian/Spesialisasi Pengalaman

Kerja (tahun)

Kemampuan

Majerial

Tahun

Sertifikat/

Ijazah

1

2

3

Zul Affandi, ST

Mhd Al Ansyari Nasution, ST

Muhammad Heri

14-11-1977

16-07-1985

04-11-1974

S1 Teknik Sipil

S1 Teknik Sipil

SMK

Team Leader

Inspector

Operator Komputer/CAD

08

05

04

Tenaga Ahli

Tenaga Ahli

T. Pendukung

2004

2010

2003

I. PENGALAMAN PERUSAHAAN SEJENIS 10 TAHUN TERAKHIR

A PENGAWASAN JALAN DAN JEMBATAN

No Pekerjaan Lokasi Instansi Alamat No Kontrak Tgl Kontrak Nilai Akhir kontrak

1 Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Tapanuli Selatan

Tapanuli Selatan

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7 R Medan

602.1/DBM- BT/KPA/457/2013

30/4/2013

Rp. 458.315.000

28/10/2013

2

Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Batu Bara dan Asahan II

Asahan

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7 R Medan

602.1/DBM- BT/KPA/448/2013

30/4/2013

Rp. 452.630.000

29/10/2013

3

pengawasan jalan dan jembatan di kota gunung sitoli

Kota Gunung

Sitoli

BPBD Provsu

Jln. Medan-Binjai Km. 10.3 No. 8 Medan

027/317/kontrak/R R-BPBD/2012

01/05/2012 Rp. 209.500.000

01/12/2012

4

pengawasan jalan dan jembatan dikabupaten toba samosir

Kab. Toba Samosir

BPBD Provsu

Jln. Medan-Binjai Km. 10.3 No. 8 Medan

027/436/kontrak/R R-BPBD/2012

03/08/2012 Rp. 172.480.000

02/12/2012

5

Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Tapanuli Selatan

Kota Padang Sidempuan

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7 R Medan

602.1/DBM- BT/KPA/324/2012

20/6/2012

Rp. 444.620.000

25/12/2012

6

Pengawasan Pengembangan Jalan Usaha Tani (JUT)

Kota Padang Sidempuan

Dinas Pertanian

Jln. Jenderal Besar Dr. Abd Haris Nasution No.

6 P. Masyur Medan

602/40129/UM/VII I/2011

11/08/2011

Rp. 11.900.000

10/10/2011

7

Pekerjaan Supervisi /Pengawasan Jalan dan Jembatan Wilayah III Kab. Dairi

Kab. Dairi

Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Jln. Medan-Binjai Km. 10.3 No. 8 Medan

027/44/PPK/BPBD

/2011 14/04/2011 Rp 71.142.001 28/06/2011

8

Pengawasan Jalan Provinsi Wilayah Mandailing Natal dan Tapanuli Selatan

Madinah

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7 R Medan

602.1/DBM- BT/KPA/711/2011

7/7/2011

Rp. 482.262.950

15/12/2011

9

Supervisi ADHOCK Kabupaten Tapanuli Selatan

Tapanuli Selatan

Dinas Pekerjaan Umum Daerah Kab.Tapsel

Jl.Jend.Sudirman No.435 Padangsidempuan

050/174/PPK/ ADHOCK

04/6/2011 Rp. 297.600.000

18/12/2011

10

Pengawasan Pembangunan dan Peningkatan Jalan Provinsi Wilayah Labuhan Batu

Labuhan Batu

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7 R Medan

602.1/DBM- BT/KPA/335/2010

22/4/2010

Rp. 352.225.000

21/10/2010

11

Jasa Konsultansi Supervisi APBD Tahun Anggaran 2010 (Pembangunan Jalan dan Jembatan)

Kab. Batu Bara

Dinas Pekerjaan Umum dan Pertambangan Kab.

Batubara

Jln. Lintas Sumatera Km.110 Desa Pematang

Panjang

61/SPMK/PPK/DP UP-BB/2010

02/07/2010 Rp 138.270.000

01/10/2010

12

Konsultan Supervisi Program Rehabilitasi/ Pemeliharaan Jalan Dan Jembatan Kab. Asahan (Paket II)

Kab. Asahan

Departemen Pekerjaan Umum

Jln. Mahoni No. 29 Kisaran

31.2/SPKK/PPK/S TIMULUS-

JJ/APBN/2009 16/07/2009 Rp 98.802.000 14/10/2009

13

Jasa Konsultasi Paket Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan (paket 2)

Pemprovsu

Kementrian Pekerjaan Umum

provsu

07/KTR- APBN/33.04.070089

/SKPD-01/2010 30/07/2010 Rp. 398.750.000 28/9/2010

14

Pengawasan Pembangunan dan Peningkatan Jalan Provinsi Wilayah Langkat

Langkat

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7 R Medan

602.1/DBM- BT/KPA/216/2009 11/8/2009 Rp. 306.360.000 10/12/2009

15

Pekerjaan Supervisi/Pengawasan Peningkatan Jalan Poros/Perhubungan diunit Permukiman Transmigrasi(UPT) Kab.Tapanuli Selatan

Tapanuli selatan

Dinas Tenaga Kerja Dan Tranmigrasi Pemprovsu

Jl.Asrama No.143 Medan

SPB.350/DTK- TR/2007 28/8/2007 Rp. 445.150.000 20/12/2007

16

Supervisi Jalan Poros/ Penghubung 3 km Tabuyung SP. 1 dan Pembangunan 3(tiga) RKB SD Singkuang SP. 1

Kab. Mandailing

Natal

Kantor Transmigrasi di Permukiman Perambah

Hutan

Komplek Perkantoran Panyabungan

SPK.13.KU.03.15. TRANS 19/09/2006 Rp 16.760.000 04/12/2006

17

Supervisi Perbaikan Box Culvert Jalan Masuk Keluar UPPKBMambang Muda dan Supervisi Pembuatan Drainase Terbuka Pada UPPKB Sibolangit Kab. Deli serdang

Sumatera Utara

Dinas Perhubungan

Jln. Imam Bonjol No. 61

SPK.04/S-

BD/IX/2006 14/09/2006 Rp 9.849.000 02/11/2006

18

Supervisi Rehab Jalan Penghubung/ Poros Sepanjang 2 km di Lokasi UPT Batahan SP. 2, Rehab Jalan Penghubung/ Poros Sepanjang 2 km Di Lokasi UPT KP. Kapas SP. 1 DAN Pembuatan Drainase/ Pengendalian Air Sepanjang 2 km

Kab. Mandailing Natal

Kantor Transmigrasi dan Permukiman Perambah

Hutan

Jl. William Iskandar No. 11

SPB.18.KU.03.15.P4 T.2005 05/10/2005 Rp 43.000.000 02/12/2005

B PERENCANAAN JALAN DAN JEMBATAN

No Pekerjaan Lokasi Instansi Alamat

No Kontrak Nilai Tgl Kontrak Akhir kontrak

1 Simplyfied Design (SFD) Wilayah Kab.Mandailing Natal

Mandailing Natal

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan

3350.13/DBM- PE/KPA/2013

Rp. 179.547.500

18/9/2013

18/11/2013

2

Simplyfied Design (SFD) Wilayah Kab.Batu Bara dan Kota Tj.Balai

Kab.Batu Bara dan

Kota Tj.Balai

Dinas Bina Marga Pemprovsu

Jl.Sakti Lubis No.7-R Medan

3350.08/DBM- PE/KPA/2013 Rp. 134.667.500 18/9/2013 18/11/2013

3

Perencanaan dan Design Kegiatan TA.2013

P. Sidempuan

Dinas PU Kota P.Sidempuan

Jl.Jend. Dr.Abd.Haris Nst Pal-IV Pijorkoling

602.1/04/SPP- KONS/VII/2012

Rp. 248.500.000 30/07/2012 29/10/2012

4 Perencanaan Pembangunan Jalan

dan Jembatan Paket B

Batubara

Dinas PU Kab Batubara Jl.Lintas Desa Gambus

Laut kec.lima puluh 06/KPR/SP/PPK/

DPUP-BB/2012 Rp. 193.750.000 12/06/2012 11/08/2012

5 Simply Field Design Wilayah

KAB.SAMOSIR

Kab.Samosir

Dinas Bina Marga Provsu Jln. Sakti Lubis No. 7-R

Medan 1286/DBM-

PE/KPA/2012 Rp. 99.500.000 18/09/2012 18/11/2012

6 Simply Field Design Wilayah

kab.Mandailing Natal

Kab.Madina

Dinas Bina Marga Provsu Jln. Sakti Lubis No. 7-R

Medan 23/arc/pnw/VIII/2

012 Rp.126.379.000 18/09/2012 18/11/2012

7 Perencanaan jaringan Jalan Akses

KEK Sei Mangke

Sei mangkei

Dinas Bina Marga Provsu

Jln. Sakti Lubis No. 7-R Medan

25/ARC-PNWVII

Rp.218.091.500

28/08/2012

28/10/2012

8

Perencanaan Jalan Sumber Dana BDB Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2011

Kab. Tapanuli Selatan

Dinas Pekerjaan Umum

Daerah

Jln. Jend. Sudirman No. 435

050/100/PPK/BDB

/2011 Rp.248.500.000 27/04/2011 27/05/2011

9

Detail Engeneering Design (DED) Pada UPTD- Binjai

Sumatera Utara

Dinas Bina Marga

Jln. Sakti Lubis No. 7-R Medan

602/KPA/DBM- PE/127.1/2011 Rp 196.175.000 20/09/2011

18/11/2011

10

Perencanaan Teknis Jalan Dan Jembatan (paket 2)

Sumatera Utara

Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan dan Pengawasan Jalan

dan Jembatan

Jln. Suka Indah No. 2

Medan

07/KTR-

APBN/33.04.070089 / SKPD-01/2010

Rp 398.750.000 30/07/2010 01/09/2010

11

Perencanaan Pembangunan / Rehabilitasi Jalan Usaha Tani Sumber Dana (DAU) Anggaran SKPD Dinas Peternakan Kab. Langkat TA 2010

Stabat Kab. Langkat

Kepala Dinas Peternakan

Jln. Imam Bonjol

20/SK- DAU/Disnak/IV

Rp 19.800.000

01/04/2010

19/05/2010

12

Redesain Peningkatan Jalan Penghubung /Poros di PTA Ujung Batu SP. 5 Kab. Padang Lawas

Sumatera Utara

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Jl. Asrama No. 143

SPK.06-5/DTK- TR/APBD/2008 Rp 44.875.000 01/06/2009 15/07/2009

13

Perencanaan Teknis Pembangunan Jalan APBD Tahun 2008 Paket 10

Kec. Bandar Pulau

Dinas Pekerjaan Umum

Jln. Mahoni No. 29 Kisaran

22/PPK.VI/JK/AP BD/AS/2007 Rp 96.500.000

28/12/2007

27/03/2008

14

Perencanaan Teknis Pembangunan Jalan APBD Tahun 2008 Paket 5

Kec.Air Batu

Dinas Pekerjaan Umum

Jln. Mahoni No. 29 Kisaran

18/PPK.VI/JK/AP BD/AS/2007 Rp 87.650.000

28/12/2007

27/03/2008

15

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Wilayah Langkat Hulu

Kab. Langkat

Dinas Pekerjaan Umum

Jln. T. Amir Hamzah No. 3Stabat

02/SPJK/PT/LKT/ 2006 Rp 74.575.000

25/09/2006

26/12/2006

16

Perencanaan Teknis Jalan 1(satu) Perencanaan Wilayah Medan

Sumatera Utara

Dinas Jalan dan Jembatan Jln. Sakti Lubis No. 7-R Medan

602/DJJ- PTJJP/01/2006 Rp 98.846.000 02/10/2006 03/12/2006

17

Perencanaan Rehabilitasi jalan Usaha Tani

Sumatera Utara

Dinas Pertanian Provsu

Jl.Jend.Besar Dr. Abd.Haris Nasution No.6

602./4304//P2A/V II/2005 Rp 5.350.000 21/07/2005 05/08/2005

18

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Wilayah Langkat Hulu

Kab. Langkat

Dinas Pekerjaan Umum

Jln. T. Amir Hamzah No. 3Stabat

11/SPJK/PT/LKT/ 2005 Rp 49.800.000 25/09/2005 10/11/2005

19

Perencanaan Teknis Pemeliharaan Jembatan Wilayah Langkat Hulu

Kab. Langkat

Dinas Pekerjaan Umum

Jln. T. Amir Hamzah No. 3Stabat

08/SPJK/PT/LKT/ 2004 Rp 99.252.500 25/09/2004 26/12/2004

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

NO

JenisFasilitas/Peralatan

/Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau Out put pada

Saat ini

Merk dan Type

Tahun

Pembuatan

Kondisi

Baik/Rusak

Lokasi

Sekarang

Bukti

Kepemilikan

1 2 3 4 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Kenderaan Roda 2 (Dua)

Komputer

Lap-Top

Printer A3

Printer A4

Kamera Digital

Meter Gulung

2

3

2

1

1

1

2

Honda

Acer

Toshiba

Epson

Canon

Jenoptik

Sellery

2012

2006,2007

2006

2007

2007

2007

2007

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Medan

Medan

Medan

Medan

Medan

Medan

Medan

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

NO

BIDANG PEKERJAAN

SUB

BIDANG PEKERJAAN

LOKASI

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA

JASA

KONTRAK/SPK PROGRES TERAKHIR

NAMA ALAMAT NO/TGL NILAI TANGGAL PRESTASI KERJA (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudianhari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, makasaya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secarapidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan.

Medan, 17 Maret2}lSPT. ARANGSIBU RAYA

BUDI HARTONO" STDirektur Utanta

PT. ARANGSIBU RAYA COIi{SULTAIYTARSITEKTUR, SUPERVISI, SURVEYING, SOIL STUDY MANAJEMEN

Jalan Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B - 2 Medan Denai

SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAFI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama

Alamat

Telepon / faxE-Mail

BUDI HARTONO, STDirektur Utama

PT. ARANGSIBU RAYACONSULTANTJl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B-2 Medan

061 - 7326408

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan.2. Segala bidang yang telah Perusahaan kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/

mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa perusahaan kami tidak sesuai dengan SURAT

PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, maKa KAmibersedia dituntut di pengadilan dan dikenakan sanksi atau dimasukkan dalam DaftarHitam Perusahaan ( Black List ).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 17 Maret 2015

PT. ARANGSTBU RAYACONSULTANT

Direktur Utama

PT. ARAI\GSIBU RAYA CONSULTANTARSITEKTUR, SUPERVISI, SURVEYING, SOIL STUDY MANAJEMEN

Jalan Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B - 2 Medan Denai

SURAT PERNYATAANMEMPT]IIYAI KIN'ERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

T]NTUK MENGIKUTI JASA KONSULTAIISIPEKERJAAII PENGAWASA}I PEMBUATAN ACCES ROAD DARI TERMINAL

MEFIUJU GEDUNG POWER HOUSE DAN PEMBUATAI\ AREA PARKINGDI GEDUNG KAIITOR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama

Alamat

Telepon / fax

E-Mail

BUDI HARTONO, STDirektur Utama

PT. ARANGSIBU RAYACONSULTANTJl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B-2 Medan

06r - 7326408

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dan sampai saat ini tidak masuk dalam DaftarHitam Perusahaan (Black List)

2. Perusahaan kami terbebas atau tidak sedang terkait dengan masalah-masalah.3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa perusahaan kami tidak mempunyai kinerja

baik dan telah masuk Daftar Hitam Perusahaan (Black List), maka kami bersedia dituntutdi pengadilan dan dikenakan sanksi atau dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan(Black List)

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 17 Maret 2015

PT. ARANGSIBU RAYA

Direktur Utama

Nom or

Lampi ran Perihal

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK AS ASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM

: AHU-AH.Ol.l0-28182

: Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan

Jl. HR. Rasuna Said Kav. 6 - 7 Kuningan, Jakarta Se1atan Te1p. (021) 5202387- Hunting

Jakarta, 11 Juli 2013

Kepada Yth. Notaris Farida Hanum, SH

PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT Jln.Sei Petani No.l8/24, Kelurahan Merdeka Kotamadya Medan

Sesuai dengan data dalam Data !sian Akta Notaris Model III yang disimpan eli dalam database Sistem Administrasi Badan Hukum dan salinan Akta Notaris Nomor 58, tanggal 30 Mei 2013 yang dibuat dan disampaikan oleh Notaris Farida Hanum, SH berkedudukan eli Kotamadya Medan beserta dokumen pendukungnya, yang diterima tanggal 3 Juli 2013, rnengenai Pemberitahuan Perubahan Susunan Pengurus, Pengalihan Saham, PT. ARANGSIBU RAYA CONSULTANT, berkedudukan eli Medan- Kota Medan, telah diterima dan dicatat eli dalam database Sistem Aclministrasi Badan Hukmn Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.

Pencatatan ini bersifat administratif guna rnelengkapi clokumen perseroan dan ticlak mempunyai akibat hukum apapun.

A.n. MENTERJ HUKUM DAN HAK ASASI MANUSL-\ REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL

/,DMINISTRASI HUKUM UMUM

DR. AIDIR AMIN DAUD, SH., MH., DFM. NIP. 19581120 198810 1 001

Daftar Perseroan Nomor AHU-0065828.AH.01.09.Tahun 2013 Tanggaltl Juli 2013

*************************************

FARIDA HANUM, SH NOTARIS

DAN PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)

SK. 'MENKEH DAN HAM Rl. Tgl. 24 April 2001 No. C-251 HT.03.01-Th.2001

SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL Nq. 76-XVII-2006, Tanggal 18 Dosembcr 2006

-"""'-

KANTOR: Jl. Multatuli No. 52 Hamdan

Telp. I Fax. (061) 4512139 Medan Maimun 20151

*************************************

30 Mei 2013 . AKTE TTG ....................... ; ............................... ........... .

58 ..... NOMOR . ........... :~ ............................... .. .

BERITA ACARA R~PAT

KANTOR NOTARIS FARIDA HANUM, SH.

JLN. SEI PETANI NO. 18/ 24 TEL. 061 4536448

ME DAN 20154 BERITA ACARA RAPAT

Nomor-: 58.-

2013 (dua ribu tiga belas), Pukul 10.30 WIB -------

(sepuluh lewat tigapuluh menit Waktu Indonesia ----

--Sc-:.;yr:i~ FARJDA HANUM, Sar-jana HuY..um, Notaris di Kota

Medan~ dengan dihadiri oleh saksi saksi yang telah-

saya, Notaris, kenal dan nama-namanya akan disebut-

pada bagian akhir akte ini: -----------------------.

-Ata~ permintaan Direksi dari Perseroan Terbatas --

up. T ~ ARANGSIBU RA't'A CONSULTANT", bedteduduk.an

di Medan~ yang didirikan dengan akte Pendirian

tertanggal 15 (lima belas) Januari 2007 {dua ribu-

tujuh) nomor 07 ~ y.::1ng d:\. perbu

~ dengan akte tertanggal 30 (tiga puluh) Nopember ---

d :i. h.:-.:id ;;:q:

di Medan.. ---------~--------- -------- ------ ------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak~-

lperseroan; ----------------------------------

, b. sebagai pemilik dan pemegang dari 12 (dua ---

perseroan. ---------------

Tuan PONJMAN, Sar j ana Teknik, 1 .;.;,hir d.i Pr"ntai --

Semi, pada tanggal 28 (dua puluh delapan) Juli

bertempat tinggal di Medan ' ?H21m.:::d:. 1:1r2pc:~k2.t l

c! :\ r- .i l ~:{;,::( --------

(seratus delapan puluh delapan) saham dalam -

perseroan. ----------------------------------

14. Tu.:.:;rs "BUDJ HARTONG, Sa rjana Tekni.k, Jah:i.r- di th:-:-dr-~n pada tanggal 17 (tujuh belas) Juli 1973 (seribu-sembilan ratus tujuh ~Jluh tiga), pekerjaan ----Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Knt~ ---

Helvetia, Kecamatan Medan Helvetia, pemegang ---

Kartu Tanda Penduduk nc~~r: 1271031707730003, --

Warga Negara Indonesia; ------------------------

~Menurut keterangannya dalam hal ini hadir -----

dalam Rapat atas Undangan Direksi Perseroan. ---

~_( .-: I r: Nml.::1 NJ NDY ASHAR I!' lahir di Medan~ pada tanggal-06 (enam) September 1990 (seritru sembilan ratus-

sembilan puluh), pekerjaan Karyawan Swasta, - - --bertempat tinggal di Kota Medan , Jalan Bromo ---

Kecamatan Medan Area, pemegang Kartu Tanda -----

Penduduk nomor: 127110460950002, Warga Negara --

Indonesia. ~-------------------------------~-----Menurut keterangannya dalam hal ini hadir -----

dalam Rapat atas Undangan Direksi Perseroan. ---

-Para penghadap telah saya, Notaris kenal.

-PE~ I""H]ht::;dr.:tp tuan RUSPAJD I L HARAHAP , Sar j ana Ek on omi ,' tersebut dalam jabatannya sebaga i Direktur Utama --dari Perseroan dan sekarang selaku Ketua Rapat, ---

sesuai dengan yang tersebut dalam Pasal 9 ayat 4

dari anggaran dasar Perseroan Terbatas tersebut~

membuka rapat dan memberitahukan terlebih dahulu

---= sebagai berikut: --------------- -------------------

panggilan terlebih dahulu dalam salah satu surat --

kabar harian yang terbit ditempat kedudukan -------

sebelumnya, ba~~a dalam rapat ini akan hadir atau -

diwakili seluruh saham yang telah ditempatkan oleh-

tanggal rapat ini

diadakan; -----------------------------------------

s:.E?bany ~:

Sarjana Ekom:tmi , d.i.alihkan kepada penghadap --

tuan BUDI HARTONO, Sarjana Te!.-~n i k, te:r!:-ebut; --

-memi n ta persetujuan dan pengesahan rapat ----tentang pengalihan hak-hak a t as seluruh saham-

tni l ik p enghadap t uan PONIMAN ~ Sar j ana TeknH~.,-

dial i.hkan kepada penghadap nona NJt.mY ASHARI -

ter!:.ebut;

11. J , ;:, II -Merubah susunan kepemilikan saham sete la h ---\,.t..::f J. 1:\t . :.R.1:: ~i::':. 1 'j r-.:~ i~ L.c': J., .... E J. .l =r..t . 1r.:\;ii :-: l.(.. r . '' I .- ~ "H" "' I'" ' ' "' 1 I "' 1 F{ ' , r - f" "' r'

III. -Merubah susunan anggota Dewan Direksi; ------

IV. -~al-hal lain yang diajuk an d alam rapat; - ----' -Ber~Jbung acara rapat in i telah diketahui dengan -

jelas oleh rapat, sehingga penjelasan lebih lanjut-mengenai itu tidak dipe r lukan lagi oleh rapa t~ d an-

i1H?H';\ .. \ tur.-:.k ;;~,.-~ !~'i-i?.bdi,:J, r.:i.i bt::~l' .. :i ku t . ~ -----------.. - .. ----- ------- -----.. -

I. -Memberikan persetujuan tinda kan penjualan d an

-sell~ru.h saham tua n RUSPAIDIL HARAHAP ~ -----

Sarj ana Ekonomi, sebany ak 12 {dua belas} ---lemb a r di a lih kan kepada tuan BUDJ HARTONO, -

Sar-j ana Tek n ik, tersebut ; - .. ------------ --- -------------

-sel uruh saham tu.an PONIMAN~ Sarjana -------

Tekni k, sebanyak 50 (lima puluh} lembar ----di a l ihJ~an kepada nona NINDY ASHAR I " --------

t.er5=.ebut;

dan Jual Beli saham-sa h a m t ersebut diatas --

setelah acara rapat selesai; ---------------

-atas keterangan dan usul mana seluruh yang-

hadir dalam rapat, dengan suar a bulat ---- --

memutuskan d~n memberikan persetujuan serta-pengesahan atas pengunduran diri serta -----

penjualan saham-saham yang dilakukan oleh --

S arjana Ek o nomi dan tuan PONIMAN , Sarj ana --

Teknik tersebut. ---------------------------III. -Menyetujui susunan para pemegang saham ------Perseroan Terbatas saat ini adalah sebagai ---

berikut: ----- --------------------------------

~l Tur.-;n EtUDJ HARTONO, -

Sarjana Teknik, ----tersebut sebanyak --

12 (dua belas) -----

saham, atau --------

(dua belas juta ----rupiah); -----------

b. Nyon:la CHAIRUMNI, --

Sarjana Teknik, ----

tersebut sebanyak --

188 (seratus delapan

puluh delapan) -----

saham atau sebesar ... Rp.

(seratus delapan ---

rupiah); -------- ---

1 c. Nonr.:1 NINDY ASHARI ----

E'"..,l'.:;:=-but, ~.::.eb.::tnyak --.im.:;; puluh) --------=

.1 B8 000. 000 , --

saham, atau --------

sebesar .. Rp.

~:.E:hingrJr.:i

berjumlah 250 (dua --ratus lima puluh) ---

saham atau ----------

2 ~:.(l " (i()(l (}(i(l !' --

(dua ratus lima puluh

juta rupiah); --------Memberhentikan denqan hormat Dewan Direksi --

dan mengangkat kembali Dewan Direksi yang ----

Baru, demikian terhitung mulai tanggal Rapat -

Direksi dan K~nisaris, sekarang adalah:

-DIREKTUR UTAMA pengh

pemegan

~ dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini

kepada orang lain yaitu untuk memohon --------

pengesahan atas perubahan anggaran dasar -----

perseroan ini kepada Instansi yang berwenang -

dan berhak juga membuat perubahan-perubahan --atau tambahan-tambahan yang diperlukan untuk -

memperoleh pengesahan tersebut, mengajukan, --dan menandatangani per~~honan-permohonan, ----

akte-akte dan dokumen-dokumen yang diperlukan-

untuk :i.tu,. tid;:-!k ada yang dikecualikan;

berpindah kepada acara yanr;.~ -

terakhir dari rapat dengan mengadakan pertanyaan --

keliling apakah masih ada yang ak an o1b1carakan ---

dalam rapat tersebut, yang mana ter nyata tidak ada-

lagi yang akan dibicarakan dan diputuskan dalam ---

rapat tersebut, sehingga ketua rapat menutup rapat-

menit Waktu Indonesia Bagian Barat). --------------

kebenaran identitas para penghadap sesuai tanda rw:~nf.Jf2f""s ,;J 1 ")" i'H"\9 d ."i. ~!.r!ifllp.:d. k t:H"s ~:. f.i!pr.:-dc:\ Si.H")/ i.'l ~ Ned:,::; r :i. s:,,

dan kebenaran keabsahan tandatangan dan -----------

dan selanjutnya para penghadap juga menyatakan ----telah mengerti dan memahami isi akta ini. ---------

-- -- -- - ---- -- -- -- - -- -- - - --DEM I K I AN A K T A I N I - - --- - - -- ----- -- - --

-Dibuat sebagai minut dan diselesaikan di Medan, --

pada hari dan tanggal, jam serta ditempat yang di -uraikan diatas dengan dihadiri oleh; --------------

l .. Nona DEBBY YUNITA SARASWATY , Sarj a n a Hukum,

lahir di Medan, pada tanggal 17 (tuju oel2~) Januari 1978 (ser~bu sembilan ratus tuju delapan), bertempat tinggal di Medan, Jalan ----

Setia Budi Pasar I LingkLmgan VII/56, Kelurahan-

Tanjung Sari, Kecamatan Medan Selayang, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomcr= 1271215701780003, --

Warga Negara Indonesia. ------------------------

None, JUMI ASTRI, 1

KETENTUAN-KETENTUAN

1. IUJK ini mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan. 2. Masa berlaku ljin Usaha Jasa Konstruksi selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang

dengan melakukan pendaftaran ulang.

3. Keterlambatan atas pembayaran Retribusi dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% ( dua persen setiap bulannya).

4. Memperpanjang IUJK, selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum habis masa berlaku IUJK.

5. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-kurangnya 60 em, dengan mencantumkan nomor IUJK.

6. IUJK dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila terbukti bahwa IUJK diperoleh dengan cara yang melanggar hukum atau dikemudian hari diketahui bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh IUJK tidak benar keabsahannya.

7. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pad a ketetapan ini.

..

Nama Badan Usaha Klasifikasi Bidang Usaha Kualifikasi Bidang Usaha Anggota Asosiasi

- -

Kode No Subkualifikasl Subklasifikasi

'IT-'-RE102 2 K2 RE103 I 3 K2 RE104

Keterangan

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI

ARANGSIBU RAYA CONSULTANT, PT Perencanaan Rekayasa Kecil IN KIN DO

Subklasifikasi

- -~

Jasa Desa1n Rekayasa untuk Konstruks1 Pondas1 serta Struktur Bangunan Jasa Desain Rekayasa untuk PekerJaan Teknik Sipil Air Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Tekn1k S1pil Transportasi

-r ~ ~ ~r L_!NKJNDQ I lr. Rjkl;(t~~~n~ ~a~~~n,0j ;-A.St.

__ __J

I -

Oa:a yang terte-a da am SBU '"' dapat o,k laf.kaSI melalu www lpJ< net

---

Kemampuan Dasar -

Tahun Nilai Uuta Rp) _,

- -

- -

- -

PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJ I NAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai 11 .

MEDAN - 20143

-DAFTAR ULANG ldiN GANGGUAN Nomor : 2.'j81 I 2780 /2530/2.1/1706/04/2013

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 22 Tahun 2002 Tentang Retribusi ljin Gangguan serta Peraturan Walikota Medan No.36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses Dan Penanda Tanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan, serta ljin Gangguan : Nom or Tanggal

503/3032/BI/DU/WAS/IV/201 0

.. 14/04/2010

Setelah dilakukan evaluasi terhadap permohonan pendaftaran ulang,maka diberi perpanjangan ljin Gangguan dengan, JENIS IJIN GANGGUAN : BUKAN PERUSAHAAN INDUSTRI

KEPADA :

NAMA PERUSAHMN ARANGSIBU RAYA CONSULTANT, PT

AKTE PENDIRIAN PERUSAHMN HERAWATY HARUN, SH. NO. 07 TGL 15/01/2007

AT USAHA

NPWP

NOMOR TELEPON

PENANGGUNG JAWAB

a. NAMA

b. JABATAN

LUAS RUANG TEMPAT USAHA (Bangunan Tertutup dan Terbuka) RETRIBUSI

DAFTAR ULANG SEBELUM TANGGAL

FARIDA HANUM, SH. NO. 43 TGL 3'1/10/2012

JASA CONSULTANT

SEWA JL. SEPAKAT KOMP. TAMAN UBUD BLOK B-2 KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN DENAI

01.532.193.8-122.000

061-7351673

BUDI HARTONO, ST.

DIREKTUR UTAMA

Rp. 1.250.728,- (SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU TUJUH RATUS DUA PULUH DELAPAN RUPIAH)

KETENTUAN KETENTUAN

~} .~~ fr~ ,~~ .1 _..~ ~'. r~ .. ~i::- .~~ ~~1~ r3~ (] ~~ :0:"1.~. ~,.. _~{ i\; ~.: .-_ ~{--:~ ~:~ ':

PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJ I NAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II

MEDAN - 20143

IJIN u SAHA PERDAGANGAN Nom or : 2 6 rzr /2455/1.1/1706/05/2013

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 10 Tahun 2002, Tentang Retribusi ljin Usaha lndustri, Perdagangan, Gudang/Ruang dan Tanda Daftar Perusahaan serta Peraturan Walikota Medan No. 36 tahun 2010 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Usaha Perdagangan kepada :

NAMA PERUSAHAAN ARANGSIBU RAYA CONSULTANT, PT

AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN HERAWATY HARUN, SH. NO. 07 TGL 15/01/200'1

a. NAMA

b. JABATAN

KEKAYAAN BERSIH PERUSAHAAN (Tidak Termasu~ Tanah & Bangunan) GOLONGAN USAHA

KELEMBAGAAN

KEGIATAN USAHA (KBLI) BARANG JASA DAGANGAN UTAMA

RETRIBUSI

FARIDA HANUM, SH. NO. 43 TGL 31/10/2012

JL. SEPAKAT KOMP. TAMAN UBUD BLOK B-2 KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN DENAI

01.532.193.8-122.000

(061) 7351673

BUDI HARTONO, ST.

DIREKTUR UTAMA

Rp. 250:000.000,- (DUA RATUS LIMA PULUH JUTA RUPIAH)

PERDAGANGAN MENENGAH

J A S A

74140

JASA KONSUL TASI BISNIS DAN MANAJEMEN. ------------------------------------

GRATIS

Diterbitkan di Pada Tanggal

Medan

0 7 MAY 2013

KETENTUAN-KETENTUAN

1. ljin Usaha Perdagangan berlaku selama perusahaan masih menjalankan Kegiatan Usaha Perdagangan.

2. ljin Usaha Perdagangan tidak berlaku untuk melakukan kegiatan usaha perdagangan selain yang tercantum di dalam ljin Usaha Perdagangan ini.

3. Menyediakan racun api dan alat-alat pencegah kebakaran serta bertanggung jawab atas kemungkinan terjadinya kebakaran yang ditimbulkan oleh perusahaan yang bersangkutan

4. Bertanggungjawab atas limbah yang bersumberdari kegiatan usaha. 5. Memasang ljin Usaha Perdagangan pada dinding bangunan yang mudah dibaca. 6. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran pemeriksaan lapangan 7. Perusahaan dilarang menjalankan kegiatan usaha tanpa memiliki ijin operasional dan

melakukan kegiatan : a. Melakukan perdagangan yang dikaitkan dengan perhimpunan uang masyarakat b. Melakukan kegiatan usaha perdagangan penggandaan uang c. Pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar d. perdagangan barang danlatau jasa dengan sistem penjualan langsung (single level

marketing atau multi level marketing) e. perdagangan Jasa Survey. f. Perdagangan Berjangka Komoditi.

8. Pedagang Besar (Wholesaler) dilarang melakukan kegiatan sebagai Pedagang Pengecer (Retailer) dan Pedagang Informal.

9. ljin Usaha Perdagangan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi apabila : a. ljin Usaha Perdagangan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui bahwa

salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh ljin Usaha Perdagangan ini tidak benar keabsahannya

b. Te~adi pemindahan letakllokasi perusahaan dan perubahan klasifikasi usaha. c. Terjadi pengalihan pemegang ijin kepada pihak lain dan lokasi tempat usaha tidak sesuai

lagi dengan perkembangan penataan kota. 10. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata

dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II

MEDAN - 20143

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT)

BERDASARKAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 1982 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN, UNDANG-UNDANG

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 40 TAHUN 2007 TENTANG PERSEROAN TERBATAS, PERATURAN DAERAH KOTA MEDAN NOMOR 10 TAHUN 2002 TENTANG RETRIBUSIIJIN USAHA INDUSTRI , PERDAGANGAN, TANDA DAFTAR GUDANG/RUANGAN DAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN SERTA PERATURAN WALIKOTA MEDAN NOMOR 36 TAHUN 2010 TENTANG PENDELEGASIAN SEBAGIAN KEWENANGAN

PROSES DAN PENANDATANGANAN PERIJINAN KEPADA KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KOTA MEDAN.

Nomor TDP BERLAKU S/D TANGGAL PENDAFTARAN:PEMBAHARUAN

02.12.1.74.11031/2116/ 23ry /05/2013 3 MEl 2018 PEMBAHARUAN : 0 1

NAMA PERUSAHAAN ARANGSIBU RAYA CONSULTANT, PT

STATUS KANTOR TUNGGAL

PENANGGUNGJAWAB/NAMA BUDI HARTONO, ST. PENGURUS

ALAMAT JL. SEPAKAT KOMP. TAMAN UBUD BLOK B-2 KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN DENAI

NPWP 01.532.193.8-.122.000 (

NOMOR TELEPON ( 061) 7351673 FAX: --

KEGIATAN USAHA POKOK JASA KONSUL T ASI BISNIS DAN MANAJEMEN KBLI:

74140

RETRIBUSI GRATIS

Diterbitkan di : MEDAN Pada Tanggal : {PJ MAY 2013

An. WALIKOTA MEDAN KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN T DU

TA MEDAN ~-=-"" D TA

' 'A

KETENTUAN KETENTUAN

1. Tanda Daftar Perusahaan berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan yang wajib diperbaharui sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal berlakunya berakhir.

2. Daftar Perusahaan bersifat terbuka untuk semua pihak dengan cara mendapatkan salinan atau petikan resmi dari keterangan yang tercantum dalam Daftar Perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang untuk itu.

3. Memasang Tanda Daftar Perusahaan pada dinding bangunan yang mudah dibaca. 4. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran pemeriksaan lapangan. 5. Mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan

kegiatan usaha. 6. Setiap perubahan wajib dilaporkan pada kantor tempat pendaftaran perusahaan oleh pemilik

atau pengurus perusahaan yang bersangkutan dengan menyebutkan alasan perubahan disertai tanggal peru bah an dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah terjadi perubahan itu.

7. Perubahan data perusahaan yang dapat mengakibatkan penggantian Tanda Daftar Perusahaan adalah sebagai berikut : a. Pengalihan kepemilikan atau kepengurusan perusahaan; b. Perubahan nama perusahaan; c. Perubahan bentuk dan/atau status perusahaan; d. Perubahan alamat perusahaan; e. Perubahan Kegiatan Usaha Pokok; atau f. Khusus untuk PT termasuk perubahanAnggaran Dasar.

8. Tanda Daftar Perusahaan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi dengan tidak ada ganti rugi apabila: a. Tanda Daftar Perusahaan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui

bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh Tanda Daftar Perusahaan ini tidak benar keabsahannya.

b. Perusahaan tidak melaporkan apabila terjadi perubahan sebagaimana dimaksud diatas dan dapat dikenakan sanksi.

c. Perusahaan yang bersangkutan menghentikan segala kegiatan usahanya atau melakukan pembubaran.

d. Perusahaan yang bersangkutan berhenti akibat akta pendiriannya kadaluarsa atau berakhir.

e. Perusahaan yang bersangkutan dihentikan segala kegiatan usahanya berdasarkan suatu putusan Pengadilan Negeri yang telah memperoleh kekuatan hukum yang tetap.

9. Perusahaan yang tidak m.elaporkan perubahan maka daftar perusahaannya dihapus, Tanda Daftar Perusahaan dinyatakan tidak berlaku, dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang tentang Wajib Daftar Perusahaan.

1 0. Segal a sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pad a Tanda Daftar Perusahaan ini.

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP SUMATERA UTARA SATU KPP MEDAN KOTA

NOMOR - : j122l[~]oooos190l NPWP : 91.532.193 . 8-122.000 NAMA WP : ARANGSIBU RAYA CONSULTAN

STATUS SPT : NIHIL

TAHUN PAJAK: 2013

UNTUK WAJIB PAJAK

TANDA TERIMA INI MERUPAKAN BUKTI PENERIMAAN YANG SAH

SEPANJANG SPT TElAH DITERIMA LENGKAP

~- -- ....

Telepon :

Nama Ala mat

Jenis Pajak :

KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK~ , . ~

BUKll PENERIMAAN SURAl Nomor .

N.P.W.P No. P.K.P Ms/Thn Pajak :

Facsim~e :

KP. PDIP 3. 16-96

Telepon :

Nama Ala mat

Jenis Pajak :

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT ~~~~tAA ~~t,~

KANTOR WILAYAH PRATAHA MEDAN KOTA KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKll PENERIMAAN SURAT I 5-0lL2Io28iPPMtllli~~J . oi!KP . ObD3!20IJ

Nomor : 31-12-2014 10:4

N a m a

A l a m a t

J e n i s P a j a k :

~

N o m o r

A R AN G S I B U R A Y A C O N S U L T A N

S - ' t 1 J f J ( ) 4 t H : ! / I P P t i l T I J ! \ ' ! P J . ' ) ! ,'~.~. V t ' n ' . :

1

. 1 ! ~

30-01201~ 1 0 : 0 ,

J L . B R O M O G G . S U K R I N 0 . 3 . K O T A MAfS~N !

N . P . W . P

S P T H a s a P P N d a n P P n B M

S P T L o a d e r

( e S P T ) : N i h i l

N l l a 1 : 0 / I D R

P e m b e t u l a n : N o r m a l

D i t e r 1 m a l a n g s u n g . ( L o k a l J

T g l . T e r i m a : 3 0 - 0 1 - 2 0 1 5

N o . P . K . P

M s / T h n P a j a k :

Ul .~ il.!Y5 &-!!2.~00

U ! 5 3 1 . ! 9 3 . 8 - ! 2 2 U O O

! ~ f ~-1!.:!

K P . P D I P 3 . 1 6 - 9 6

! 9 : { L i , , , L 1 ; ! i J I ''~200 l

N I P :

f K E M E N T E R I A N KEUANGAN~EPUBUK I N D O N E S I A

0 6 1 - 4 5 2 9 3 7 9

D I R E K T O R A T ~~N~M~ ~~\{~~

K A N T O R W I L A Y A H - " - . - . . ' .

U R o f u ' I P f i ' L J H N "

1 1

1

K A N T O R P E L A Y A N A N PA~A'K' '' . c . ' - "

-i~

T e l e p o n :

F a c s i m i l e :

~~~~ 1 - 4 )2~40 3

N a m a

A l a m a t

J e n i s P a j a k :

B U K T I P E N E R I M A A N S U R A T

N o m o r :

A R A N G S I B U R A Y A C O N S U L T A N

J l . B R O M O G G . S U K R I N 0 . 3 . K O T A H A T S U M I

S P T M a s a P P h P a s a l 2 S

S P T M a n u a l

S t a t u s : N i h i l

N i l a 1 : 0 / I D R

P e m b e t u l a n : N o r m a l

D i t e r i m a l a n g s u n g . ( L o k a l )

T g l . T e r i m a : 3 0 - 0 1 - 2 0 1 5

N . P . W . P

N o . P . K . P

M s / T h n P a j a k :

1 _ 1 ! . j ) 2 . ~ f . J ~ d . . . ~ { ~ ( H ) I I

0 1 )32.!~~.B-!22.00U

! ! ! -~iJ!4

r

1

a m a H~ f i

1 1

1 P H > 1 I I~Hiit'.irf'i''

Se~s1 ~~ng~~dSdn d~h ~o~~Vl'd~J

~

~

~~~~~/t.t'

, ~/ P e t u g a s ~e~a,

I

~ 0 '

. , . - " !

I - - 1 1 D i'\i~ t i J

I ~' ~t~~ T

0

f ~~ ,~ ~-u- - ' . 1 A f

" " t.~' I A :'-' -~!; -

Telepon : - - lJ29379

ARANGSIBU RAYA CONSU~TAN

KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN "PAJAK

BUKTJ PENERIMAAN SURAT Nomor S-O!Ol8/q'Jf 0 P~lrL W~J;Jt 1 rP.:Jov.) 1 , .'J

2/-02-201) 09:4J

Facsimile :

Nama Ala mat JL.BROMO GG SUKRI N0.3, KOlA MAlSUM l

N.P.W.P No. PK.P

: Jl.Sj2.1~3.8-L22.000 . :01 S32.193.8-!22.000

:Jenis Pajak : SPl Masa PPN dan PP 1

SPT Loader (eSPT) : Nlhll Nilai : O{IDP Pembetulan : Normai

Diterima la~gsurg.(lo~al I Tgl. Terima : 27-02-2015

Ms/Thn Pajak: t l01)

NilRI.l AP : P;i1PPK '1 1-IAtle'WAH Seks1 ~enga~asan dan lorsultasl

Petugas pe erima,

I ~~~VR~N. A tl ~ 0 ITONANG ~1 ~----------------~~~~----~------------~----~~~--~biWIP~c~:~~'L~1S~l'~'2_~4~ SUPAl eRA UltRA ; KANTOR PELAYANAN "PAJlt\K i1t' 1AN ~DTA

I BUKTI PENERIMAAN SURAT I Facsimile : " -4520""

Nomor s-olvld'd" up~;_L1fWPJ .o1 f.~ _. .. ,,_. 'ulJ 27-02-~01~ 0~ 38

ARANGS!BU RAYA CONSUL 1 AN Nama Ala mat JL BROMO G~.SUKRJ N0.3, KOlA MA~SU~ :

N.P.WP No. PK.P Cl 532 l9,i.8-122.000

JenisPajak: SPT Masa PP~ PasaJ 21/26

SPT r1anual Status : NH1L Nllai : OflDH Pembetulan : ~ormal

Diterima langsurg.(Loka!J fgl. fenma '27-02-2015

Oo,-4S2q3'

SPMK NO.

SUMBE DANA

NUUi Kontrak

Pelaksana

Almnat

3

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BADANPENANGGULANGANBENCANADAERAH

Jl. Medan- Binjai Km.10,3 No.8 Medan Facsimile (061) 8468015 Telepon (061) 8468469

No. 027/317 /Kontrak/RR-BPBD/2012 Tanggal: 23 Mei 2012

: 021/321/SPMIVU-BP D/2012 Tanrulal 1 JUD12012

: DIPA No. 0091/~.1.04/ /2011 Tillliltal 13 JUDi 2011

: Rp. 2 .500. , .. (Dua ra jut lima ratus rlbu ruplall)

: PT. ABANGSmU Rll'A tONSIJI.TANT

: Jl. 5epakatlomplek T an mmn Blot B-2 .MedanDenat

BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA (BNPB)

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH Jl. Medan-Binjai Km. 10,3 Nomor 8 Telp. (061) 8468469

Fax. (061) 8468015 ME DAN

SURAT PERINTAH MULAI KERJA Nomor: 027/327/SPMK/RR-BPBD/2012

Paket Pekerjaan : Supervisilpengawasan

Jalan dan Jembatan di Kota Gunung Sitoli

Yang bertanda tangan dibawah ini :

am a

Jabatan

Alamat

am a Jabatan Alamat

Drs. DARIYUS M. SINULINGGA Pejabat Pembuat Komitmen Dana Sosial Berpola Hibah Kegiatan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana Tahun Anggaran 2011, Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Nasional Penangulangan Bencana No. 221/BNPB/Xll/2011 tanggal 21 Desember 2011 Jl. Binjai Km. 10,3 No.8 Medan Selanjutnya disebut sebagai "Pejabat Pembuat Komitmen"

RUSPAIDIL HARAHAP, SE Direktur PT. Arangsibu Raya Consultant Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B -2 Medan Denai, selanjutnya disebut "Penyedia Jasa Konsultansi".

untuk segera berikut:

memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Macam pekerjaan

Tanggal mulai kerja Syarat-syarat pekerjaan Waktu penyelesaian

HasilPekerjaan Sanksi

Supervisi/pengawasan Jalan dan Jembatan di Kota Gunung Sitoli

1 Juni 2012

sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

7 (tujuh) bulan Sesuai dengan KAKITOR

Terhadap keterlambatan penyerahan basil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat umum kontrak dan syarat-syarat khusus kontrak.

Medan, 1 Juni 2012

PIHAK KEDUA, ~ibUJQJ).(t! 'laksanakan Oleh :

'

PIHAK KESATU, BADANPENANGGULANG~BENCANADAERAH

PROVINSI SUMdERA UT ARA .... ,, ~ aya Consultant

Direktur

Pejab P ~mitmen,

Drs. DARIYUS MrSINULINGGA NIP. 19680311200212 1 004

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH Jl. Medan-Binjai Km. 10,3 Nomor 8 Telp. (061) 8468469

Fax. (061) 8468015 ME DAN

SURA T PERJANJTAN PEKERJAAN JASA KONSUL T ANT SUPERVTST/PENGA WASAN

JALAN DAN JEMBATAN Dl KOTA GG. SITOLI Nomor. 027/317/Kontrak/RR-BPBD/2012

-FRAT PERJANJTAN ini betikut semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak'') dibuat dan di tandatangani di Medan pada hati Rabu tanggal dua puluh tiga bulan Mei tahun dua tibu dua belas antara :

'am a

Jl> :\lam at Jabatan

_ ama

Jabatan lam at

Drs. DARTYUS M. STNULTNGGA, 196803 II 200212 1 004 Jl. Medan- Binjai Km. 10,3 Nomor 8 Medan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi dan Rekonstmksi Pascabencana Tahun 2011 Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Sumatera Utara, berdasarkan Sumt Keputusan Kepala Badan Nasional Penangulangan Bencana No. 221/BNPB/Xll/2011 tanggal 21 Desember 2011 (selanjutnya disebut "'PPK) dan

RlJSPAIDIL HARAHAP, SE Direktur PT. Arangsibu Raya Consultant Jl . Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B -2 Medan Denai , berdasarkan Akta Notaris No. 07 tanggal 15 Januari 2007 yang dikeluarkan oleh Notaris Herawati Harun, SH dan Akte perubahan No. 42 tanggal 28 Februari 2012 dikeluarkan oleh Fatida Hanum, SH (selanjutnya disebut "Penyedia Jasa").

_ 1. GIN GAT BAHW A:

a) PPK telal1 meminta penyedia untuk menyediakan Jasa Konsultansi sebagaimana diterangkan dalan1 syarat-syarat umum kontrak dan syarat-syarat khusus kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini;

bl Penyedia, sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, dan telah menyetujui untuk menyediakan Jasa Konsultansi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c PPK dan penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan yang menandatangani mempunyai kewenangan untuk mengikat pihak yang diwakili:

d) PPK dan penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak: 1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat; 2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut; 3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini; 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfinnasikan semua

ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

1.AKA. OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai h.-ut :

Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak tennasuk Pajak Pettambahan Nilai (PPN) sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil Klariflkasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya adalah sebesar Rp. 209.500.000,- (Dua ratus sembilan juta lima ratus ribu rupiah);

Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Peijanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam Jampiran Surat Perjanjian ini; Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kon1 rak ini : a) Adendum Surat Perjanjian (apabila ada); b) Pokok Perjanjian; c) Surat Penawaran berikut Data Penawaran Biaya; d) Syarat-Syarat Khusus Kontrak; e) Syarat-Syarat Umum Kontrak; f) Kerangka Acuan Kerja; g) Data Teknis selain Kerangka Acuan Kerja; h) Dokumen-dokumen kelengkapan seleksi, yaitu Surat Jaminan, Surat Penunjukan Penyedia

Barang/Jasa, dan Berita-Berita Acara Seleksi. 4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika teijadi pertentangan

antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berla ku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya: a) Penyedia berkewajiban untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi untuk PPK sesuai

dengan ketentuan Kontrak; dan b) PPK berkewajiban untuk melakukan pembayaran kepada penyedia sesuai dengan ketentuan

Kontrak. 6. Kon1 rak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditetapkan dalam Syarat-Syarat

Umum/Khusus Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal t ::rsebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.

U ntuk dan atas nama BADANPENANGGULANGANBENCANADAERAH

PROVINSI SUMATERA UTARA

Untuk dan atas nama

Direktur

Diketahui: ATASAN LANGSUNG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BADANPENANGGULANGANBENCANADAERAH PROVINSI SUMA TERA UTARA

Drs. H. AHMAD HIDAYAT Nst, MAP PEMBINA TK-1

NIP.19620222 1984011 001

SPMINO.

SliMBER DANA

Nllallontrak

Pelaksana

Alamat

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA BADANPENANGGULANGANBENCANADAERAH

Jl. Medan- Binjai Km. 10,3 No.8 Medan Facsimile (061) 8468015 Telepon (061) 8468469

SlJRAT PERJANJIAN PEKERJAAN KONSlJLTANT SIJPERVISI/PENGAWASAN

)ALAN DAN JEMBATAN DI KABlJPATEN TOBA SAMOSIR

No. 0271 436/Kontrak/RR-BPBD/2012 Tanggal: 03 Agustus 2012

:027/483/SPMI/RRBPBD/2012 tandtill 20 Aeustus 2012

: DIPA No. 0091/99M8.1.04/00/20tt Tanital 13 JUDI 2011

: BP. 172.480.000, (5eratus tuJUb pUtub duo )uta Empat ratus delapan PUIUb rlbu rupiah)

:PT. ARAN6Sm1J RAYA tONSIIlTANT

: Jl. sepuat lomplek taman llbud Blot B-2 MedanDenal

BADAN NASIONAL PENAN66ULAN6AN BENCANA (BNPB)

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH Jl. Medan-Binjai Km. 10,3 Nomor 8 Telp. (061) 8468469

Fax. (061) 8468015 ME DAN

SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN JASA KONSUL T ANT SUPERVISIIPENGA W ASAN

JALAN DAN JEMBAT AN DI KAB. TOBA SAMOSIR Nomor. 027 /436/Kontrak/RR-BPBD/2012

,\ T PERJANJlAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat dan datangani di Medan pada hari Jumat tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu dua betas antara :

Drs. DARIYUS M. SINULINGGA, 196803112002121 004 Jl. Medan-Binjai Km. 10,3 Nomor 8 Medan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabi1itasi dan Rekonstruksi Pascabencana Tahun 2011 Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Sumatera Utara, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Nasional Penangulangan Bencana No. 22 1/BNPB/XII/20 11 tanggal 21 Desember 2011 (selanjutnya disebut "PPK) dan

RUSPAIDD., HARAHAP, SE Direktur PT. Arangsibu Raya Consultant Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B -2 Medan Denai, berdasarkan Akta Notaris No. 07 tanggal 15 Januari 2007 yang dikeluarkan oleh Notaris Herawati Harun, SH dan Akte perubahan No. 42 tanggal 28 Februari 2012 dikeluarkan oleh Farida Han urn, SH (selanjutnya disebut "Penyedia Jasa").

Gl).;"GA T BAHW A:

PP ,. telah meminta penyedia untuk menyediakan Jasa Konsultansi sebagaimana diterangkan dalam _ arat-syarat umum kontrak dan syarat-syarat khusus kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini ;

Penyedia, sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber :a teknis, dan telah menyetujui untuk menyediakan Jasa Konsultansi sesuai dengan persyaratan

etentuan dalam Kontrak ini; P,. dan penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan yang

. enandatangani mempunyai kewenangan untuk mengikat pihak yang diwakili; ?P ' dan penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak

_ masing-masing pihak: telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat; menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut; telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini; telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

" '\ OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai

T tal harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebagaimana ... antum dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya adalah sebesar Rp.

i 2A80.000,- (Seratus tujuh puluh dua juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah);

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH Jl. Medan-Binjai Km.10,3 Nomor 8 Telp. (061) 8468469

Fax. (061) 8468015 ME DAN

SURAT PERINTAH MULAI KERJA Nomor: 027/483/SPMKIRR-BPBD/2012

Paket Pekerjaan : Supervisilpengawasan

Jalan dan Jembatan di Kab. Toba Samosir ...

::: bertanda tangan dibawah ini :

at

Drs. DARIYUS M. SINULINGGA Pejabat Pembuat Komitmen Dana Sosial Berpola Hibah Kegiatan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana Tahun Anggaran 2011 , Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Nasional Penangulangan Bencana No. 22l/BNPB/XW20 11 tanggal 2 1 Desember 2011 Jl. Binjai Km. 10,3 No. 8 Medan Selanjutnya disebut sebagai "Pejabat Pembuat Komitmen"

RUSPAIDIL HARAHAP, SE Direktur PT. Arangsibu Raya Consultant Jl. Sepakat Komplek Taman Ubud Blok B -2 Medan Denai, selanjutnya disebut "Penyedia Jasa Konsultansi".

memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

ia am pekerjaan

anggal mulai kerja _ arat-syarat pekerjaan

a.k.'tu penyelesaian

- HasilPekerjaan -anksi

Supervisi/pengawasan Jalan dan Jembatan di Kab. Toba Samosir

20 Agustus 20 12

sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4 (empat) bulan Sesuai dengan KAK!fOR

Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat umum kontrak dan syarat-syarat khusus kontrak.

Medan, 20 Agustus 2012

PIHAK KEDUA, ~::;:;:ni=;:;:t.,., k dilaksanakan Oleh :

PIHAK KESATU, BADANPENANGGULANGANBENCANADAERAH

PROVINSI SUMA fERA UT ARA buat Komitmen,

Drs. DARIYU ~LINGGA NIP.19680311.JOOHM 004

P ristilahan dan ungkapan dalam Surat Peljanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti _ ang tercantum dalam Jampiran Surat Perjanjian ini; Do ;:umen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari ' ontrak ini :

Adendum Surat Perjanjian (apabila ada); Pokok Perjanjian; Surat Penawaran berikut Data Penawaran Biaya; Syarat-Syarat Khusus Kontrak; Syarat-Syarat Umum Kontrak; Kerangka Acuan Kerja; Data Teknis selain Kerangka Acuan Kerja; Dokumen-dokumen kelengkapan seleksi, yaitu Surat Jaminan, Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, dan Berita-Berita Acara Seleksi.

Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan :mtara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang

rlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 i atas.

rtak dan kewajiban tirnbal-balik PPK dan penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi .h.ususnya :

Penyedia berkewajiban untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi untuk PPK sesuai dengan ketentuan Kontrak; dan PPK berkewajiban untuk melakukan pembayaran kepada penyedia sesuai dengan ketentuan Kontrak.

' ontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditetapkan dalam Syarat-Syarat murn!Khusus Kontrak.

G~ DEMIKIAN, PPK dan penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada =~ I tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

=an yang berlaku di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama

Penyedia Jasa, RAY A CONSULT ANT

Direktur

Diketahui: ~~~ GSUNG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ~~~~~~:~GGULANGAN BENCANA DAERAH

SI SUMATERA UT ARA

1/1/Utt&_ ,-,.,LH.Lnu.T HIDAYAT Nst, MAP

PEMBINA TK-1 .19620222 1984011 001

coverS. PENG. DOK. PrakualifikasBUDI HARTONO, ST

SRT PERNY. MINAT -ARCFORMULIR ISIAN PENILAIAN PRA-KUALIFIKASIBANDAR UDARA BINAKA - GUNUNGSITOLIBUDI HARTONO, STPAKTA INTEGRITAS

BUDI HARTONO, STFORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

BUDI HARTONO, ST

Personalia Kualifikasi BlgDAFTAR PENGALAMAN ARC PENG JALANDaftar PeralatanH. Data Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanJ. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

SURAT PERNYATAANBUDI HARTONO, STBUDI HARTONO, ST

CompanycoverS. PENG. DOK. PrakualifikasBUDI HARTONO, ST

SRT PERNY. MINAT -ARCFORMULIR ISIAN PENILAIAN PRA-KUALIFIKASIDinas Perhubungan Kota batamBUDI HARTONO, STPAKTA INTEGRITAS

BUDI HARTONO, STFORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

BUDI HARTONO, ST

Personalia Kualifikasi BlgDaftar PeralatanDAFTAR PENGALAMAN ARC PENG JALANSURAT PERNYATAANBUDI HARTONO, STBUDI HARTONO, ST

Company Profile ARCAkte PendirianSAMPUL ARC NO.0701020304050607080910111213141516171819202122232425262728290313233343536373839404142

akte perubahan 43HO ARCIUJKNPWPSBU 11000DEPAN PERENCANA 11001-11004PERENCANA 11001-11004

SBU 12000DEPAN PERENCANA 12001-12003PERENCANA 12001-12003

SBU 15000DEPAN PERENCANA 150001-15002PERENCANA 15001-15002

SBU 16000DEPAN PERENCANA 16001-16002PERENCANA 16001-16002

SBU 31000DEPAN PENGAWAS 31001-31002PENGAWAS 31001-31002

SIUPSK MenkumhamSKT & PENGUKUHAN PAJAKSKTSPPKP

SPT ARC 2012TDPPajak ARC.pdfPPH 21 03 2013PPH 25 03 2013PPN 03 20132013 02 PPH 212013 02 PPH 252013 02 PPNPPH21 01-2013PPH25 01-2013PPN01-2013

cover arc.pdfCoverDaf-Alat-ARCA

Daf-Pemilik ModalA

Daf-PengurusA

Daf-Personil-ARCSheet1

latar blkang perusahaanMISI PERUSAHAAN

NeracaSheet1

kontrak arangsibu.pdf2004 DPU Perencanaan Rehab Jalan wil langkat hilir dan T.Haru2005 Perencanaan Jalan Langkat Hulu dan teluk HaruIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008

2005 Perencanaan Jalan Usaha Tani2006 Perencanaan Jalan 1 wil Medan2006 Perencanaan Jalan Langkat hulu Teluk HaruIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008

2007 DPU Perencanaan Jalan Paket 10 Asahan2007 Perencanaan Jalan Paket 5 kab asahan2009 Redisgn peningkatan Jalan Poros di PTA ujung batu SP 5Padang LawasIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008IMG_0009IMG_0010IMG_0011

2010 Dinas Peternakan- Perencanaan Pembangunan jalan usaha taniIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008IMG_0009IMG_0010IMG_0011IMG_0012

2010 DPU Perencanaan Jalan Paket 2IMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008IMG_0009IMG_0010IMG_0011IMG_0012IMG_0013

2011 DBM DED Binjai2011 Perencanaan BDB Kab. TapselIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004

2012 Perencanaan Jaringan Jalan Akses KEK Sei Mangke2012 perencanaan pembangunan jalan dan jembatan paket B Batubara2012 SFD Wilayah Kabupaten Mandailing Natal2012 Siimply Field Design Wilayah Kab. Samosir

2011 Perencanaan BDB Kab. Tapsel.pdfIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004

2010 DPU Perencanaan Jalan Paket 2.pdfIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008IMG_0009IMG_0010IMG_0011IMG_0012IMG_0013

2010 Dinas Peternakan- Perencanaan Pembangunan jalan usaha tani.pdfIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008IMG_0009IMG_0010IMG_0011IMG_0012

2009 Redisgn peningkatan Jalan Poros di PTA ujung batu SP 5Padang Lawas.pdfIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008IMG_0009IMG_0010IMG_0011

2006 Perencanaan Jalan Langkat hulu Teluk Haru.pdfIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008

2005 Perencanaan Jalan Langkat Hulu dan teluk Haru.pdfIMGIMG_0001IMG_0002IMG_0003IMG_0004IMG_0005IMG_0006IMG_0007IMG_0008

SBU ARC BARU.pdfSBU 11000IMG_0002IMG_0003

SBU 12000 BARUSBU 15000IMG_0004IMG_0005

SBU 31000 2014