pq andraya 2011
Embed Size (px)
TRANSCRIPT

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 1/32
SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI
Pekerjaan: Belanja Pemeliharaan Peralatan dan PerlengkapanKantor/ Rumah Tangga
Dinas Pendapatan Kota BandungTahun Anggaran 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi
Jabatan : DirekturBertindak untukDan atas nama : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO Alamat : Jl. Luna II 169/86 Bandung
: Komplek Taman Cibaduyut Indah Blok L-13
Telepon : 022 – 6004272. 022 - 5434785Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Setelah mengetahui pengadaanyang akan dilaksanakan oleh Kegiatan Pemeliharaan Rutin/ BerkalaPerlengkapan Gedung Kantor Tahun 2011, maka dengan ini sayamenyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan BelanjaPemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga Tahun2011 di Dinas Pendapatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 yang akandilaksanakan sampai selesai .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasatanggung jawab.
Bandung,18 Juli 2011
PT. ANDRAYA GLOBALSOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi
Direktur

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 2/32
F AKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka KegiatanPemeliharaan Rutin/ Berkala Perlengkapan Gedung Kantor TahunAnggaran 2011, untuk Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Peralatan danPerlengkapan Kantor/ Rumah Tangga, dengan ini menyatakan bahwasaya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melakukan tugas secarabersih, transparan dan proporsional dalam arti akan mengerahkansegala kemampuan dan sumber daya secara optimal untukmemberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan, dan penyelsaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalamPAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksiadministrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H.RACHMAN GUNAWAN,SE,MSiDirektur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 3/32
Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Jabatan : DirekturBertindak untukDan atas nama : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II 169/86 BandungKomplek Taman Cibaduyut Indah L-
13 Telepon/Fax : 022 – 6004272, 022 - 5434785E-mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrakberdasarkan Surat Akte Nomor 9 tanggal 28 Desember 2005 dariNotaris AYI GANJAR, SH
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit ataukegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedangmenjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atastindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;
DATA ADMINISTRASI

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 4/32
B. IJIN USAHA
Nomor SIUP : 510/1-0227/2006/1353-BPPT
Masa Berlaku Ijin Usaha : 22 Maret 2014
Instansi Pemberi Ijin Usaha : BADAN PELAYANAN PERIZINANTERPADU
KOTA BANDUNG
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian
a. Notaris : AYI GANJAR, SH
b. Nomor Akte : 09
c. Tanggal : 28 Desember 2005
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Di Notaris : -
b. Nomor Akte : -c. Tanggal : -
3. Pendaftaran akte di Pengadilan Negeri
Nomor : -
Tanggal : -
D. PENGURUS
1. Komisaris ( untuk PT )
1. Nama Perusahaan :PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Jalan Luna II No 169/86 Bandung
Telepon / fax : 022 – 6004272. 022 – 5434785
E-mail : [email protected]
4. Alamat Kantor Pusat : Jalan Luna II No 169/86 Bandung
Telepon / fax : 022 – 6004272, 022 – 5434785
E-mail : [email protected]

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 5/32
No. N a m a Nomor KTP Jabatan dalam
perusahaan
- - - -
2.Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan:
No. N a m a Nomor KTP Jabatan dalam
perusahaan
1. H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi
10.1628.020868.0013 Direktur
2. YAYU SRI RAHAYU 10.1628.500371.0016 WakilDirektur
3. RACHMAN BUDIMAN 10.5013.070371.0001 Komanditer
DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero :
No
.
Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Presentasi

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 6/32
1. RACHMAN BUDIMAN 10.5013.070371.0001
Jl. Luna II169/86
40 %
Bandung
2. H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi
10.1628.020868.0013
Kompl. TCI I-22
30 %
Bandung
3. YAYU SRI RAHAYU 10.1628.500371.0016
Kompl. TCI I-22
30%
Bandung
2. Pajak
1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : 02.366.786.8-422.0002. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPh 21 : Terlampir
Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPHBadan
Terlampir
3. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak( PKP )
: PEM-14/WPJ.09/KP.0503/2006
4. Laporan Pph : Terlampir

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 7/32
F. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN PERUSAHAAN
JENIS/MACAM/
ALAT
LUAS/
JUMLAH
KAPASITAS
ATAU
OUTPUT
PADA SAAT
INI
MERK,TYPE
DAN
NOMOR
MESIN
/PERALATAN
TAHUN
P BUATAN
KEADAAN
KONDISI
(BAIK/
RUSAK )
LOKASI P MILIKAN
(MILIK
SENDIRI/
SEWA)
2 3 4 5 6 7 8 9
Meja Pimpinan
dan Staf
9 Buah Biro dan ½
Biro
Macro 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Kursi Pimpinan
dan Staf
16 Buah 3 m x 1.2 m Focus 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Komputer 4 Buah Intel Pentium
III
IBM 2000 Baik Bandung Milik
Sendiri
LCD Projector 1 Buah 3M 2004 Baik Bandung Milik
Sendiri
Printer 1 buah Folio HP-Deskjet
3500
2000 Baik Bandung Milik
Sendiri
Printer 1 Buah Folio HP Photosmart
7260
Baik Bandung Milik
Sendiri
Note Book /
LAPTOP
3 buah IBM Thinkpad /
TOSHIBA /
COMPAQ-HP
2000 /
2003 /2004
Baik Bandung Milik
Sendiri
PC LinuX 1 Buah Standar Linux 2000 Baik Bandung Milik
Sendiri
Alat-alat tulis
Kantor
1 Set Standar standar Standar Baik Bandung Milik
Sendiri
Kendaraan Roda
empat
4 Buah 1300 cc Suzuki / MERCY
/ HONDA /
NISSAN
2004 Baik Bandung Milik
Sendiri
Kendaraan Roda
Dua
5 Buah 110 cc/
125cc
Suzuki
/Yamaha/Hoda
2004 Baik Bandung Milik
Sendiri
Radio Link 2 Buah 8 Km Motorola 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Mesin FAX 1 Buah Standar Panasonic 2004 Baik Bandung Milik
Sendiri
Mesi Scanner 1 Buah Standar Cannon 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Calculator 2 Buah Standar Casio 2006-2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Flash Disk 5 Buah 256 MB Corsair 2006 Baik Bandung Milik
Sendiri
Projector +
Screen
1 Paket 2500 Ansi 3M 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Handycam 1 Buah 920 X Sony 2004 Baik Bandung Milik
Sendiri
Digital Camera 1 Buah Satndar Sony 2006 Baik Bandung Milik
Sendiri
Externasl Disk 3 Buah 40 GB Fujitsu 2006 Baik Bandung Milik
Sendiri
GSM MODEM 2 Buah Standar WaveCom 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Crimping tool 1 Unit Standar GD 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
LAN TESTER 1 Unit - Fluk-DSP 100 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri
Bor Tangan I unit 150 watt BOSCH 2005 Baik Bandung Milik
Sendiri

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 8/32
Sendiri

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 9/32
G.Data Personil / Tenaga Ahli
No Nama Tgl/Bln/ThnLahir
Pendidikan / Jurusan
Jabatandalam
Perusahaan
Pengalaman
Kerja(tahun)
ProfesiKeahlian
Ijazah/CV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Agus Sudiarto
Emil Herdiana
ImbriantoKusumowardono
Salman A
PramuditoSuparto
HendriekDarmawan
Edi Darmawan
Fajar Nugraha
Sulistiyo R
R.Aji Jauhari
WidodoUmbaran
I Made Wiwit K
Hari Z.R
Suriyanto Dwi.W
21September
1973
08November
1969
13 April1967
12November
1978
10 Juli 1967
13November1966
21 Januari1973
05Desember1980
20 Februari1975
8 Januari1976
28 Maret1972
21 April1974
17 Juli 1977
02Desember1966
SarjanaInformatika
Sarjana-TeknikInformatika
SMA
Sarjana TeknikIndustri
S1-SistemKomputer
STM-Elektronika
TeknikInformatika
SarjanaKomputer
TeknikInformatika
TeknikInformatika
Teknik Elektro
Teknik Elektro
Teknik Elektro
Sarjana Teknik
Staff inti
Staff Ahli
Staff Inti
NetworkProduct
Specialist
Hardware Technical
SupportManange
r
Hardware Technical
Support
Staff Ahli
Staff Ahli
Staff Ahli
Staff ahli
Staff Ahli
Staff Ahli
Staff Ahli
Satff Ahli
9
10
21
13
21
23
10
6
8
6
10
9
6
15
SistemAnalis
DataBase
Hardware Technical
Support
Networking
Hardware Technical
Support
Hardware TechnicalSupport
Programer
Networking
Programer
Programer
Database
Analis
Analis
PerangkatLunak
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 10/32

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 11/32
H.Data Pengalaman Perusahaan

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 12/32
UraianPekerjaan
Sub.Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pelaksanaan
Pemberi Tugas /Peengguna Jasa Kontrak
Tanggalselesai
menurut
Nama Alamat Nomor,Tangga
l
NilaiKontrak
Kontrak
B.ASerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pe;aksanaanPekerjaanPemeliharanInformatikadan JaringanKomputer
PelaksanaanPekerjaanPemeliharaan Informatikadan JaringanKomputer
PelaksanaanPekerjaanPemeliharaan Informatikadan JaringanKomputer
PekerjaanPembuatanData BaseKepegawaian
Pembelian 1(Satu) UnitSoundEquipment &Instalasi
Pelaksanaan
PekerjaanPemeliharaan Informatikadan JaringanKomputer
SistemInformasiPajak DaerahMelaluiMediaSelluler.
Pemeliharaan Informatikadan Jaringan
Komputer
Pemeliharaan Informatikadan Jaringan
Komputer
Pemeliharaan Informatikadan Jaringan
Komputer
PembuatanData Base
Kepegawaian
Pembelian I(satu) Unit
SoundEquipment &
Instalasi
Pemeliharaan Informatika
dan JaringanKomputer
PengadaanGSM
Modem,Server,Pulsa, Jaringan
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
Bandung
DIPENDAkota
Bandung
DinasPendapatan kota
Bandung
DIPENDAKota
Bandung
BappedaKota
Bandung
Yayasan TarunaBakti
DIPENDAKota
Bandung
DIPENDAKotaBandung
Jl.Wastuka
ncanaNo. 02
Bandung
Jl. Wastukancanano. 02
Bandung
Jl. WastuKancana
no2.Bandung
Jl. Tamansa
ri No.76Bandung
Jl. REMartadinata 52
Bandung
Jl. WastuKancana
no2.Bandung
Jl. WastuKancana
no2.Bandung
027-/404A-Dipenda
027/ 425–Dipenda
027/963–Dipenda
03/SPK/PKA/Bapp/2006
027 /1656 –Dipenda
911/07-Pinlak/SIPD.42.04/
Dipenda/2006
Rp.46.376.000
Rp.46.552.000
.
Rp.46.546.500
RP.49.885.000
Rp.35.473.500
Rp.
47.324.200
Rp.98.236.875
26 Juni2006
30 Juni2006
16Okt.2006
05Okt.2006
28Agst.2006
10Nov.
2006
6Sept.2006

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 13/32
8.
9.
10.
11.
12.
13.
PekerjaanPengadaan
Jasa Konsultan Tenaga AhliPenyusunanIdentifikasi danAnalisaSumberPencemarUdara
PelaksanaanPekerjaanBelanjaModalPengadaanPrinter
PelaksanaPekerjaanBelanja AlatListrik danElektronik
PembuatanFilm P2B2PenunjangWisata Ilmiah
untukkeperluan LokaLitbang P2B2Ciammis
PekerjaanPengadaanBarangCetakan untukKeperluanPraja diKampus IPDN
PekerjaanPembuatanBuku Statistik
Th. 2006 PT.PLN PerseroDistribusi JawaBarat & Banten
TenagaAhli
Penyusunan
Ientifikasidan
AnalisaSumber
PencemarUdara
BelanjaModal
Pengadaan Printer
BelanjaAlat Listrik
&Elektronik
Pembuatan FilmP2B2
PenunjangWisataIlmiah
PengadaanBarangCetakanMajalah
Abdi Parja
Pembuata
n BukuStatistik
Th. 2006
Bandung
Bandung
Bandung
Ciamis
Jatinangor
Bandung
BPLHDProvinsi
JawaBarat
DIPENDA KotaBandung
DIPENDAKotaBandung
BadanPenelitian danPengembangan
Kesehatan Ciamis
InstitutPemerintahanDalamNegeri
PT. PLN(Persero)Distribusi
Jawa
Barat &Banten
Jl.NaripanNo.25Bandung
Jl,Wastuk ancanaNo.02
Bandung
Jl,Wastuka
ncanaNo.02
Bandung
Jl. RayaPangand
aranKm.3
Pangandaran
Ciamis
Jl. Raya Jatinangor Km 20 –Sumedang
Jl. AsiaAfrikaNo.63
Bandung
01.9/SK-PINLAK/SPK/PPU/X/2006
931/0063/Dipenda/2007
027/999-Dipenda
PL.00.04.14.678.3
027/376/Bek/SPMK/V/2007
177.PJ/041/DJBB/2006
Rp.247.500.00
0
Rp.35.848.20
0
Rp.49.442.200
Rp.21.000.000
Rp.77.550.000
RP.32.175.000
18Des
2006
16April2007
4 Juni2007
16Mei
2007
9 Juni2007
17 Juli2007

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 14/32
Bandung, 18 Juli 2011PT. ANDRAYA GLOBAL
SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi
Direktur
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
14.
Belanja JasaPemasanganIklan
JasaAdvertisin
g
Bandung DinasPendapatan DaerahKotaBandung
Jl.WastuKencana No. 2Bandung
05/IESPMPPBPD/Ikln/Dpd?2010
Rp.44.121.000
26-04-
2010

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 15/32
NamaPekerjaa
n
Sub.BidangPekerjaan
LokasiPelaksan
aan
Pemberi Tugas /
Peengguna Jasa
Kontrak Proges Terakhir
Nama Alamat Nomor, Tanggal
NilaiKontrak Tanggal PrestasiPekerjaan(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- - - - - - - - -- - - - - - - - -

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 16/32
Bandung, 18 Juli 2010PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSiDirektur
J. MODAL KERJA
Surat Referensi Bank :
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PERTANGGAL 31 DESEMBER 2010
AKTIVA PASIVA
I AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK
K A S Rp 2.525,000 UTANG DAGANGRp-
B A N K Rp 7,575,000 UTANG PAJAK Rp-
PIUTANG UTANG LAINNYARp-
PERSEDIAAN BARANG Rp - Jumlah ( d ) Rp -
PEKERJAAN DLM PROSES Rp -
Jumlah ( a )Rp10,100,000
V. UTANG JANGKA PANJANG
Rp-
II AKTIVA TETAP Jumlah ( e ) Rp -
PERALATAN & MESINRp130,300.000
VI. KEKAYAAN BERSIH
Rp181,130,000
INVENTARIS
Rp
3,000.000
GEDUNG BANGUNANRp155,000,000
Jumlah ( b )Rp171,030,000
III. AKTIVA LAINNYA Rp -
Jumlah ( c )Rp-
JumlahRp181,130,000 Jumlah
Rp181,130,000
*) Piutang jangka Pendek Rp -
(s/d enam bulan)Piutang jangka Panjang Rp -
(lebih dari enam bulan)
Rp -

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 17/32
Nomor Rekening : 0001122932001
Tanggal : -
Nama Bank : BANK JABAR BANTEN CABANG TAMAN SARI
Demikian pernyataan ini k ami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kamisampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksiadministrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktuselama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturanperundang – undangan yang berlaku.
Bandung, 18 Juli 2011PT. ANDRAYA GLOBAL
SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSiDirektur
SURAT PERNYATAANBUKAN PNS / PEGAWAI BUMN / ANGGOTA TNI – POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 18/32
Jabatan dalam perusahaan : Direktur
Alamat : Komp.Taman Cibaduyut Indah L-13
Telepon : 022 – 5434785
Adalah benar – benar bukan pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Badan Usaha MilikNegara/ Anggota TNI – Polri. Dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II No. 169/86 BandungKomp. Taman Cibaduyut Indah L- 13
Telepone/FAX : 022 - 5434785
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggupdituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan kamitunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku.
Bandung, 18 Juli 2011Hormat kami,
PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi
Direktur
SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 19/32
Nama : H.RACHMAN GUNAWAN, SE.MSi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama
: PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II 169/86 Bandung
Kompl. Taman Cibaduyut L- 13
Telepon / Fax : 022 – 5434785
E-mail : [email protected]
Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai
kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila dikemudian hari, ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
tekanan dari manapun.
Bandung,18 Juli 2011
PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur
SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM MASALAH HUKUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 20/32
Perusahaan : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II No. 169/86 Bandung
Komp. Taman Cibaduyut Indah L - 13Telp : 022-5434785
Dengan sungguh-sungguh menyatakan :
1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ,tidak pailit,kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan
2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana dan belum pernah dihukumberdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konditepropesional perusahaan /perorangan
3. Seluruh pernyataan ,data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kamibuat dalam berkas prakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi maupun lampiran-lampiran dokumen Prakualifikasi.
Kami menyadari bahwa apabila pernyataan ,data informasi maupun lampiran-lampiran dokumen ini tidak benar,maka kami bersedia untuk tidak diikutsertakandalam pelelangan serta bersedia dimasukan dalam daftar sanksi dan daftar hitam.
Demikian surat pernyaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Bandung, 18 Juli 2011PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE.MSi
Direktur
SURAT PERNYATAANKEBENARAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 21/32
Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk danAtas nama : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II No. 169/86 BandungKomp. Taman Cibaduyut Indah L - 13
Telepon : 022 – 5434785
Dengan ini menyatakan :1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar2. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen yang kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dinyatakantidak lulus pada prakualifikasi ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untukdipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 18 Juli 2011PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi
Direktur
PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR KEUANGAN (KD)PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
NAMA PERUSAHAAN : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDOALAMAT PERUSAHAAN : Jl.Luna II No. 169/86 BANDUNG
Kompl. Taman Cibaduyut Indah Blok E-
36 BIDANG PEKERJAAN : JASA KOSULTANSUB BIDANG PEKERJAAN : APLIKASI KOMPUTER

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 22/32
No Nama Proyek Mulaidilaksanakan
Selesai Nilai (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pelaksanaan PekerjaanPemeliharaan Informatikadan Jaringan Komputer
Pelaksanaan PekerjaanPemeliharaan Informatikadan Jaringan Komputer
Pelaksanaan PekerjaanPemeliharaan Informatikadan Jaringan Komputer
Pekerjaan Pembuatan Data
Base Kepegawaian
Pembelian 1 (Satu) UnitSound Equipment &Instalasi
Pelaksanaan PekerjaanPemeliharaan Informatikadan Jaringan Komputer
Sistem Informasi PajakDaerah Melalui MediaSelluler
Pekerjaan Pengadaan JasaKonsultan Tenaga AhliPenyusunan Identifikasi danAnalisa Sumber PencemarUdara
Pelaksanaan PekerjaanBelanja Modal PengadaanPrinter
24 April 2006
1 Mei 2006
17 Juli 2006
20 Maret 2006
23 Agustus 2006
10 Nopember 2006
06 September 2006
12 Oktober 2006
16 April 2007
26 Juni 2006
30 Juni 2006
16 Oktober 2006
05 Oktober 2006
28 Agustus 2006
11 Desember 2006
17 Oktober 2006
18 Desember 2006
9 Mei 2007
46.376.000,00
46.552.000,00
46.546.500,00
49.885.000,00
35.473.500,00
47.324.200,00
98.236.875,00
247.500.000,00
35.848.200,00

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 23/32
KD : Kemampuan dasarNPT : Nilai Paket tertinggi berdasarkan Pengalaman menanggani
pekerjaan = Rp
KD : 3 Npt: 3 x Rp: Rp
10.
11.
12.
13.
14.
Pelaksana PekerjaanBelanja Alat Listrik &
Elektronik
Pembuatan Film P2B2Penunjang Wisata Ilmiahuntuk keperluan LokaLitbang P2B2 Ciammis
Pekerjaan PengadaanBarang Cetakan untukKeperluan Praja di KampusIPDN
Pekerjaan Pembuatan Buku
Statistik Th. 2006 PT. PLNPersero Distribusi JawaBarat & Banten
Kegiatan PenyusunanSistem InformasiPengelolaan KeuanganDaerah
4 Juni 2007
29 April 2007
17 Juli 2007
16 Mei 2007
49.442.200,00
21.000.000,00
32.175.000,00

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 24/32
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK) DAN SISAKEMAMPUAN MENANGANI PAKET/ PROYEK (SKP)
Data Perusahaan1. Nama Perusahaan : PT. ANDRAYA GLOBALSOLUSINDO2. Alamat : Jl.Luna II No. 169/86 BANDUNG
Kompl. Taman Cibaduyut Indah Blok E-363. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Konsultan4. Kualifikasi : Kecil5. Kekayaan Bersih : Rp. 946.000.000,-
Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan
No Pekerjaan Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai
No Kualifikasi F1 F2 KP Keterangan1 K2 0,3 5 3 F1 : Faktor Likuiditas2 K1 0,3 6 3 Fp : Faktor Perputaran Modal3 M 0,7 7 5 Kp : Kemampuan Menanggani
Proyek4 Besar 0,8 8 8Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
SKN terdiri dari dua unsur# Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)# Sisa Kemampuan Menanggani Proyek (SKP)
Menghitung SKK Modal Kerja (MK) : F1 x Kekayaan Bersih
: 0.3 x 946.000.000 ( di lihat dari neraca): 283.800.000
Kemampuan Keuangan : Fp x Modal Kerja (MK): 5 x 283.800.000: 1.419.000.000
Bandung, 2008PT. ANDRAYA GLOBAL
SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSiDirektur
N I H I L

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 25/32
SURAT PERNYATAANMemiliki Kinerja Baik dan tidak Masuk Dalam
Daftar Sanksi atau Daftar Hitam di Suatu Instansi Pemerintah
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,Msi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
nama
: PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II 169/86 Bandung
Kompl. Taman Cibaduyut Indah Blok
L-13
Telepon / Fax : 022 – 6004272, 022-5434785
E-mail : g [email protected]
Adalah benar-benar perusahaan tersebut diatas tidak masuk dalam daftar
sanksi disuatu instansi atau tidak masuk dalam daftar hitam dan perusahaan
tersebut memiliki kinerja dan loyalitas yang terpercaya.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 2011
PT. ANDRAYA GLOBAL
SOLUSINDO
Materai
H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MS i
Direktur

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 26/32
SURAT PERNYATAANTidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
Kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan, dan / atauTidak sedang menjalani sanksi pidana
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Jabatan dalam Perusahaan : DirekturAlamat : Jl. Luna II No. 169/86 Bandung
Kompl. Taman Cibaduyut Indah Blok L-
13 Telp : 022-6004272, 022 - 5434785
Dengan sungguh-sungguh menyatakan :
4. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ,tidakpailit ,kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan
5. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana dan belum pernah dihukumberdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengankondite profesional perusahaan /perorangan
6. Seluruh pernyataan ,data dan informasi beserta lampiran-lampiran yangkami buat dalam berkas prakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan kami bersedia memberikan informasi maupun lampiran-lampiran dokumen Prakualifikasi.
Kami menyadari bahwa apabila pernyataan ,data informasi maupun lampiran-lampiran dokumen ini tidak benar,maka kami bersedia untuk tidakdiikutsertakan dalam pelelangan serta bersedia dimasukan dalam daftarsanksi dan daftar hitam.
Demikian surat pernyaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Bandung, 2011PT.ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,M si Direktur
SURAT PERNYATAANBUKAN PNS / PEGAWAI BUMN / ANGGOTA TNI – POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 27/32
Nama : H.RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi
Jabatan dalam perusahaan : Direktur
Alamat : Komp. Taman Cibaduyut Indah Blok L-13
Telepon : 022 – 5434620, 022 - 5434785
Adalah benar – benar bukan pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Badan Usaha MilikNegara/ Anggota TNI – Polri. Dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan:
Nama : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
Alamat : Jl. Luna II No. 169/86 Bandung
Komp. Taman Cibaduyut Indah L - 13
Telepone/FAX : 022 – 6004272 ,022 – 5434785
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggupdituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidakbenar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dankami tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku.
Bandung, 2011Hormat kami,
H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi Direktur
SURAT PERNYATAANKEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : H.RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi
Jabatan : Direktur

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 28/32
Bertindak Untuk danAtas nama : PT.Andraya Global Solusindo
Alamat : Jl. Luna II No. 169/86 BandungKomp. Taman Cibaduyut Indah Blok L-13
Telepon : 022 – 6004272. 022 - 5434785
Menyatakan sesungguhnya bahwa :3. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar4. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen yang kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dandinyatakan tidak lulus pada prakualifikasi ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Bandung, 2011PT.ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi Direktur
SURAT PENAWARAN
Nomor : /SP/Andraya/ /2008Bandung, 2008Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth :
Perihal :
Sehubungan dengan undangan mengikuti Pelelangan Nomor : ………………..
Um Tanggal …………….., perihal Pengadaan Jasa KonsultansiKegiatan ............dan setelah mempelajari Dokumen Pengadaan / RKS serta

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 29/32
mengikuti penjelasan pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaranharga sebesar Rp. ( ), dimana harga penawaran tersebutsudah termasuk semua jenis pajak-pajak yang diperlukan untukmelaksanakan pengadaan tersebut diatas, dengan jangka waktu pelaksanaan……..hari kalender.
SuratPenawaran ini berlaku selama ( ) hari kalender sejak pengajuanSurat Penawaran ini sampai dengan selesai pekerjaan, dan kami akan tundukpada ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Dokumen Pengadaan/ RKSbeserta penjelasan-penjelasannya.
Demikian Surat Penawaran ini kami buat, atas perhatiannya kami haturkanterima kasih.
Bandung,PT. ANDRAYA GLOBAL
SOLUSINDO
H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSiDirektur
DOKUMEN ADMINISTRASI
Kegiatan : Pemeliharaan Rutin/ Berkala Perlengkapan GedungKantor

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 30/32
Pekerjaan :Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/
Rumah TanggaDinas Pendapatan Kota Bandung
Tahun Anggaran 2008
PT. Andraya Global SolusindoKomp. Taman Cibaduyut Indah L-13
Telp./Fax : 5434785
KOMANDITERR. Budiman
DIREKTURH.Rachman Gunawan
WAKIL DIREKTUR Yayu Sri Rahayu
STRUKTUR ORGANISASIPT. Andraya Global Solusindo

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 31/32
Bandung,16 November 2009 PT. Andraya Global Solusindo
H. Rachman Gunawan, SE, MSiDirektur
PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO
DIV. I T DIV. UMUM
MANAGEREmil Herdiana
MANAGERRully S.
STAF STAF
ADMINISTRASI/KEUANGAN
Ucu Nursari, SE
STAF
DIREKTURH.RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi
KOMANDITERR. BUDIMAN
WK. DIREKTUR YAYU SRI RAHAYU
ADMINISTRASI /BENDAHARA

5/17/2018 PQ ANDRAYA 2011 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pq-andraya-2011 32/32
PROJECT
MANAGER
PROJECT
ADMINSTRATION
SYSTEM ANALYST
&
DESGIN
HARDWARE
RECOGNATION
TECHNICIAN
DATABASE
REPLICATOR
QUALITY
ASSURANCE
NETWORKING
SPECIALIST PROGRAMMERDATABASE
INTEGRATOR
Bandung , 2008 PT.Andraya Global Solusindo
H. Rachman Gunawan,SE,MSi
Direktur
Rachmsan Gunawan SE