Slide 1

Disusun olehDian Sri Utami406148088Pembimbing : dr. Satya Gunawan, Sp.SLAPORAN KASUS NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2015

Nama: Ny. PUsia: 69 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Kutuk 05/02 Undaan kudusSuku: JawaAgama: IslamPekerjaan: PetaniMasuk RS: 13 Mei 2015Ruang rawat: Melati 1No. Rekam medis: 709 ***Identitas PasienMasalah AktifTanggalHemiparese Dextra13 Mei 2015Hipertensi13 Mei 2015Daftar MasalahMasalah PasifTanggal--AnamnesaRiwayat Penyakit SekarangOnset Keluhan muncul sejak 1 hari SMRSKualitasPasien kesulian untuk berjalan sendiri, selalu dibantu keluarga ketika berjalan. Pasien juga kesulitan untuk makan sendiriKuantitas Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan pasien dirasakan sepanjang hari. Pasien tidak kuat mengangkat lengan dan tugkai sama sekaliGejala penyerta Tidak adaFaktor yang memperingan Tidak adaFaktor yang memperberat Tidak adaPasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut terjadi ketika pasien sedang bekerja membersihkan rumah. Pada saat kejadian pasien masih tetap sadar. Saat ini pasien sangat kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari, terutama untuk berjalan dan makan. Kegiatan yang dominan dilakukan oleh anggota gerak kanan tidak dapat lagi dilakukan sendiri, harus dibantu keluarga. Pasien hanya bisa berbaringKronologiPasien mengeluhkan nyeri kepala hebat sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Keluhan lain seperti demam dan pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan BAB dan BAK disangkal. Riwayat jatuh sebelum keluhan muncul disangkal. Mual muntah disangkal. Riwayat trauma di kepala disangkal. Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi namun tidak terkontrol. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat keluhan yang serupa sebelumnya : disangkalRiwayat Trauma kepala : disangkalRiwayat Kejang : disangkalRiwayat Penggunaan obat dan penyalahgunaan zat : disangkalRiwayat Penggunaan alkohol : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Hipertensi : ya (tidak terkontrol)Riwayat TB : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga dengan keluhan yang serupa : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat TB : disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS, kesan sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik dan Status Present9Status NeurologisKananKiriKaku kuduk-Laseque--Kernig--Brudzinski I--Brudzinski II--Rangsang MeningealNervus KranialisTajam PenglihatanNormalNormalLapang PenglihatanTidak dilakukanTidak dilakukanMelihat WarnaTidak dilakukanTidak dilakukanUkuranIsokor, 3 mmIsokor, 3 mmFundus OkuliTidak dilakukanTidak dilakukanNistagmus--Pergerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arahKedudukan bola mataOrtoforiaOrtoforiaReflek cahaya langsung dan tidak langsung++Diplopia--Sensibilitas mukaNormalNormalMembuka mulut ( Refleks masseter )DapatDapatMenggerakkan rahangDapatDapatMenggigitDapatDapatReflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukanPerasa lidah (2/3 anterior)Tidak dilakukanSensibilitasTidak dilakukanRaut mukaSimetrisFissura palpebraAsimetrisMengangkat alisDapatMengerutkan dahiDapatMenutup mata+ / +MenyeringaiDapat, kanan tertinggalMencucuDapatMengembungkan pipiDapatTes pendengaranTidak dilakukanTes keseimbanganTidak dilakukanPerasa lidah (1/3 posterior)Tidak dilakukanRefleks Menelan+Disartria-Refleks muntahTidak dilakukanArkus faring saat diamSimetris

Arkus faring saat berbicaraTidak dapat dinilai

Mengangkat bahuKanan lebih lemahMenolehDapatTremor lidah-ArtikulasiNormalAtrofi Lidah-Kedudukan lidah di luarDeviasi ke kananBadanBadan dan Anggota GerakSENSIBILITASKANANKIRITaktilTidak dilakukanNyeri(+)TermisTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukanKananKiriRefleks fisiologisBisepTrisep

Reflex PatologisHoffman - trommer(+)(+)

(-)(+)(+)

(-) Anggota gerak atasMOTORIKKANANKIRIPergerakanNormalNormalKekuatan45TonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiKananKiriMotorik :PergerakanKekuatanTonusTrofiNormal4NormotonusEutrofiNormal5Normotonus Eutrofi Sensibilitas :TaktilNyeriThermiDiskriminasiTidak dilakukan(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanReflek fisiologis :PatellaAchilles

Reflek patologis :BabinskiChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus paha / kaki(+)(+)

(-)(+)(-)(-)(-)(-)(+)(+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-) Anggota gerak bawahCara berjalanNormalDisdiadokokinesisNormal LuksasiTidak dapat dinilaiAtaxiaTidak dapat dinilaiRebond PhenomenTidak dapat dinilaiDismetriaTidak dapat dinilai Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :Tremor-Khorea-Athetosis-Mioklonus -Gerakan Abnormal :Alat VegetasiMiksiNormalDefekasiNormal Pemeriksaan Penunjang (Lab)Hemoglobin12.9 g/dLUreum28.4 mg/dlEritrosit4.59 jt/uLCreatinin0.6 mg/dLHematrokit42.1 %Kolesterol235 mg/dL (H)Trombosit281x 10^3/uL HDL Cholesterol45 mg/dLLeukosit11.2x 10^3/uL LDL Cholesterol165.4 mg/dL (H)Neutrofil65 %Trigliserida124 mg/dLLimfosit24 % (L)Uric acid4.2 mg/dL Monosit6.7 %MCV90.7 fLGDS67 mg/dl (L)MCH28 pgMCHC32.5 pg (L)PDW10.4 % 25

Tampak lesi hiperdens di ganglia basalis kiriTampak lesi hipodens di pons kiri cerebellum, cerebellum kanan, dan kedua corona radiataKesan :Gambaran ICH di ganglia basalis kiriGambaran infark di pons kiri, cerebellum kanan, dan kedua corona radiata

CT-scan (13 mei 2015)

Cor: membesar, batas kiri ke laterocaudal, elongatio aorta.Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak di kedua paruDiafragma Sinus normalKesan : gambaran cardiomegaly (susp. Ventrikel kiri membesar)elongatio aortaaspek paru tenang

Rontgen thorax (13 mei 2015) Kesadaran kompos mentis: 0Tidak ada muntah proyektil: 0Nyeri kepala: 1Diastol: 12Ateroma: 1

INTERPRETASI : (2.5x0) + (2x0) + (2x1) + 12 + (3x1) 12 = 5 SHScorring (Siriraj Score)Diagnosa neurologiDiagnosa klinis : hemiparese dextra spasticDiagnosa topis : Lesi di ganglia basalis kiriDiagnosa etiologi : stroke hemoragik

Diagnosa lainHipertensi grade IIAssesmentASSESMENT 1 : HEMIPARESE DEXTRA

Plan diagnostik :CT-Scan kepala kontrasMRI

Plan Terapi (medikamentosa) :Infus RL 20 tetes/menitPiracetam 3 x 3gAsam Tranexamat 3 x 500mgManitol 100 cc/4 jam

Plan Terapi (Non medikamentosa) :

Head Up 20 30Alih baring cegah ulkus dekubitusFisioterapiPlanningASSESMENT 2 : HIPERTENSI

Plan diagnostik : -

Plan Terapi (medikamentosa) :Infus RL 20 tetes/menitMicardis 1 x 80 mg

Plan Terapi (Non medikamentosa) :Diet rendah garamPlanningPlan Monitoring :Keadaan umumTanda vitalGCSPerbaikan gejala dan tanda

Plan edukasi :Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Minum obat secara teratur Memberikan dukungan kepada pasien dan keluargaMenerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup dan rendah garam)

Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonamPrognosa