ppt pemicu 3 blok hematologi kelompok 21 (lengkap)

of 102 /102
PEMICU 3 “BAYIKU KUNING” KELOMPOK 21 BLOK HEMATOLOGI 2015

Author: natasya-putri

Post on 16-Feb-2016

49 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bahan kedokteran hematologi

TRANSCRIPT

  • PEMICU 3BAYIKU KUNINGKELOMPOK 21BLOK HEMATOLOGI2015

  • LO 1 MEKANISME IKTERIKIkterik / ikterus Disebabkan karena gangguan metabolisme bilirubin shg dpt terjadi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan hiperbilirubinemia terkonjugasiSecara normal metabolisme bilirubin terdiri dr 3 fase :Pra-hepatikDestruksi eritrositIntrahepatikPembentukan bilirubin direkEkstrahepatikEkskresi bilirubin

  • Hiperbilirubinemia Tak TerkonjugasiMekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin tak terkonjugasi :1. Over produksi Disebabkan adanya perombakan / destruksi eritrosit intravaskuler / hemolysis intravaskuler yg berlebihan shg pasokan bahan baku berupa protoporfirin meningkat shg terbentuk banyak bilirubin indirect / bilirubin tak terkonjugasi dilain sisi enzim glukoronil transferase dlm sel hepatosit yg melakukan proses konjugasi tidak mencukupi lebihan bilirubin indirect akan keluar ke sistem sirkulasi mengakibatkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dlm plasma berikatan dgn albumin

  • Hiperbilirubinemia Tak TerkonjugasiMekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin tak terkonjugasi :2. Penurunan ambilan hepatikBilirubin indirect pd RES di hati dan sistem sirkulasi dpt berikatan pd reseptor sel hapatosit yg melakukan proses konjugasiReseptor yg abnormalitas mengakibatkan terjadinya penurunan ambilan hepatik3. Penurunan konjugasi hepatikDisebabkan oleh defisiensi enzim glukoronil transferase kemampuan sel hepatosit dlm proses konjugasi menurun

  • Hiperbilirubinemia TerkonjugasiMekanisme gangguan metabolisme pd bilirubin terkonjugasi :IntrahepatikDisebabkan adanya kelainan hepatoseluler hepatitis, sirosis hati, alcohol, obat anastesi, dan tumor hati multipleKelainan hepatoseluler terjadi dimana proses konjugasi telah terjadi dan tidak dpt mensekresikan hasilnya berupa bilirubin direct EkstrahepatikDisebabkan karena terjadinya obstruksi / penyumbatan pd bile ductus / bilier ekstrahepatik Obstruksi bilier ekstrahepatikObstruksi sal. Empedu di dalam heparSirosis hepatis, abses hati, tumor malignaObstruksi pd lumen sal. Empedu Batu empeduKelainan dinding sal. EmpeduAtresia bawaan, struktur traumatic, tumor sal. EmpeduTekanan dr luar sal. EmpeduPankreatitis tumor caput pankreas

  • LO 2 ETIOLOGI, FAKTOR RESIKO, EPIDEMIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

  • Definisi Anemia HemoitikAdalah anemia yang diakibatkan peningkatan kecepatan destruksi eritrosit. Karena hiperplasia eritripoiesis dan perluasan anatomik pada sumsum tulang (Kapita Selekta Hematologi: 68)Adalah anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis. Hemolisis adalah pemecahan eritostit dalam pembuluh darah sebelum waktunya (sebelum masa hidup 120 hari) (Klinik Ringkas Hematologi: 50)

  • Klasifikasi Anemia Hemolitik1. Anemia Hemolitik IntrakorpuskularAnemia hemolitik karena faktor di dalam eritrosit sendiri, dan sebagian besar bersifat herediter-familier2. Anemia Hemolitik EkstrakorpuskularAnemia hemolitik karena faktor dari luar eritrosit, yang sebagian besar bersifat didapat

  • Klasifikasi Anemia Hemolitik berdasarkan etiologinyaA. HerediterMembranopati (ggn membran eritrosit) Hereditary spherocytosisHereditary elliptocytosisHereditary stomatocytosisEnzimopati (gangguan metabolisme/ enzim eritrosit) Defek pd jalur heksosemonofosfat, defisiensi G6PDDefek pd jalur embden-meyerhoff, defisiensi piruvat kinase

    HemoglobinopatiHb-pati struktural : HbC,HbD,HbE,HbS,unstable Hb, dll.Sindrom thalassemia

    B. Didapat : Paroxysmal nocturnal Hemoglobinuria (PNH)

    Gangguan intrakorpuskuler

  • DidapatImun Autoimun : warm AIHA, cold AIHAAloimun : Hemolytic transfusion reactions, Hemolytic disease of new born, allograft (bone marrow transplantation)Drug AssociatedRed cell fragmentation syndromes :Graft arteriKatup jantung (buatan)MikroangiopatikTTP (Thrombotic Trombocytopenic Purpura)HUS (Hemolytic Uremic Syndrome)DIC (Disseminated Intra Vascular Coagulation)Pre-eklampsiaMarch HemoglobinuriaInfeksi : Malaria, ClostridiaBahan Kimia dan fisik :ObatBahan kimia dan rmh tanggaLuka bakar luasLuka bakar akan merusak eritrosit dan menyebabkan akansitosis / sferositosis.HipersplenismeGangguan ekstrakorpuskuler

  • EpidemiologiAnemia hemolitik: 5% dari keseluruhan kasus anemiaAnemia hemolitik imun1-3 kasus per 100.000 individu per tahunLebih sering pada perempuan daripada laki-laki dan umumnya terjadi pada usia pertengahanAnemia hemolitik non-imunSickle cell anemia umumnya terjadi pada orang Afrika-AmerikaDefisiensi G6PD merupakan X-linked resesif sehingga dijumpai di laki-laki

  • LO 3 PATOFISIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK

  • INTRAVASKULAR

  • 1. Membranopati (Spherocyte) Defek pada ankyrin, spectrin, atau pallidin (protein interaksi vertikal membrane skeleton & lipid bilayer membran eritrosit) Membran eritrosit longgar Lipid bilayer yg tidak disupport protein rangka mudah terlepas Eritrosit bikonkaf menjadi mikrosferis Melewati kapiler limpa rusak, atau ditandai & difagosit makrofag (mati sebelum waktunya) Hemolisis ekstravaskuler kronik

  • Sferositosis herediterDefinisi Kelainan karena pola pewarisan dan kasus2 ini disebabkan oleh mutasi spontan.EtiologiKelainan molekuler protein rangka (misal: def protein spektrin)Tanda dan gejalaAnemia IkterusSplenomegaliSferositosis dan somatositosis di darah periferTerjadi hemolisis tingan tapi terkompensasiPenatalaksanaanSplenektomi

  • Sferositosis

  • Sferositosis HerediterPatogenesis :Defek pd protein pembentuk membran eritrosit Akibat : def. spectrin, ankryn, protein pita 3 fragilitas osmotik eritrosit bentuk eritrosit bulat permukaan membran hilang terjebak dalam limpa

  • Eliptositosis herediterDefinisiPenyakit karena gangguan herediter yg berkaitan dengan kerangka protein membran SDMGejala klinisJarang ada gejala Temuan laboratoriumDarah berbentuk sel sabit Krapuhan osmotik dan autohemolisisKomplikasiPiropoikilositosisEritrosit menunjukkan banyak bentuk tetesan airmata sferosit dan mikrosferoist sera sel2 yang terfragmentasi

  • Eliptositosis HerediterPatogenesis : kegagalan heterodimer spektrin untuk bergabung dengan dirinya menjadi heterotetramer fragilitas osmotik eritrositGangg sintesis protein spectrin dan , protein 4.1 , glicophoryn C pembentuk membran eritrosit

  • Stomatositosis herediter

    Stomatositosis herediterJumlah satomatosit meningkat Volume sel rerata meningkat

  • 2. Enzimnopati - Defisiensi G6PDGlukosa-6 fosfat dehidrogenase berfungsi :Melepaskan nikotinamida adenin dinukelotida fosfat (NADP).Sumber NADPH satu-satunya yang diperlukan untuk produksi glutation tereduksi.Patofisiologi :Timbul karena mutasi gen yang mengkode enzim G6PD yang terletak pada lengan panjang dari kromosom X. Secara elektroforetik ada 2 tipe isoenzim, yaitu : tipe A (orang Negro) & tipe B (varian normal).

  • Defisiensi G6PD NADPH reduced glutathion eritrosit mudah terkena bahan oksidan kerusakan membran & pembentukan Heinzs bodies eritrosit rusak difagositir RES jika berat menimbulkan hemolisis intravaskular.Gambaran KlinisAnemia hemolitik akut (respons terhadap stress oksidan)Ikterus neonatalDrug induced hemolytic anemiaFavism

  • Gambaran laboratoriumTanda-tanda hemolisis intravaskuler.Gambaran apusan darah tepi contracted & fragmented cells, bite cells, and blister cells. Inclusion bodies terdapat di eritrosit.TerapiMenghentikan obat yang memicu hemolisis.Jumlah urin yang kelua tinggi dipertahankan.Transfusi darah untuk anemia berat.

  • Mutasi gen yg mengkode rangkaian asam amino G6PD terletak pada lengan panjang kromosom X lebih sering mengenai laki-lakiPerempuan biasanya carrier (biasanya nilai G6PD eritrosit separuh dari normal) dan asimtomatik wanita heterozigot mendapat keuntungan: resisten terhadap malaria FalciparumDi seluruh dunia, terdapat lebih dari 400 varian G6PD terjadinya substitusi basa (penggantian asam amino)

  • Hemolisis pada anemia defisiensi G6PD dapat dipicu:Obat-obatanAntimalaria : primakuin, pirimetamin, kinine, khlorokuinAntibakteri: sulfonamid, sulfometoksazol, sulfapiridin, tiazolsulfon, nitrofurantoin, penisilin, streptomisin, INHAnalgetika: fenasetin, salisilat, parasetamolLain-lain: asetanilid, furokson, metilen blue, vit K, probenesid, quinidin, dapson, toluidin blue, doksorubisinInfeksi dan ketoasidosis diabetikFava bean / buncis (mengandung convicience) menimbulkan favism

  • Stres oksidan/agen penyebab anemia hemolitik pada defisiensi G6PD:Infeksi & ketoasidosis diabetik Kacang fava (Vicia faba)ObatAnti Malaria : primakuin, pamakuin, klorokuin, fansidar, maloprim)Anti bakteri : sulfonamid, dapson, kloramfenikol, nitrofuran, kotrimoksazol, salazopyrinObat cacing : -naftol, stibofen.Lain-lain : analog vitamin K, naftalen, probenisid

  • 2. Enzimnopati defisiensi piruvat kinase

  • Piruvat kinase adalah enzim yang dibutuhkan utk konversi 2-fosfoenolpiruvat (2-PEP) menjadi piruvat (tahap akhir dari proses glikolisis), dan menghasilkan ATP bagi eritrosit.Merupakan 95% kasus defek jalur glikolisis.Biasanya diturunkan secara autosomal resesif.

  • Kurangnya piruvat kinase penghasilan ATP rendah & influks Na dan K berlebihan eritrosit kaku lebih cepat disekuestrasi oleh makrofag.Kelainan ini hanya mengenai eritrosit, tetapi beberapa kelainan lain terkait glikolisis dapat mengenai leukosit (meskipun tidak mempengaruhi populasinya).

  • Diwariskan secara resesif autosomal, pasien yang terkena bersifat homozigot atau heterozigot ganda.Eritrosit menjadi kaku karena berkurangnya pembentukan adenosin trifosfat (ATP).Beratnya anemia sangat bervariasi (Hb 4-10g/dl) dan menyebabkan gejala yang relatif ringan karena pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kanan akibat peningkatan kadar 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) intrasel

  • Pemeriksaan Laboratorium :Poikilositosis & prickel cellGejala Klinis :IkterusBatu empeduPenonjolan os frontalis mungkin.TerapiSplenektomi (meringankan) untuk pasien dengan transfusi darah sering.

  • 3. Hemoglobinopati: Struktural: HbSSecara umum, hemoglobinopati struktural adalah perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu. Salah satu jenis anemia akibat hemoglobinopati yg paling prevalen adalah anemia karena mutasi HbA menjadi HbS, atau kombinasi dua jenis mutasi (sickle cell anemia) contoh: Hb SC.Eritrosit yg seharusnya berbentuk bikonkaf bentuk bulan sabit, karena mengalami presipitasi pada tekanan oksigen yang rendah.Banyak dijumpai di Amerika Serikat.

  • Mutasi satu kodon pada gen beta (adenine digantikan thymine) pada posisi 6 dalam rantai beta Hasil bukan valine, tapi asam glutamat Dihasilkan hbs, bukan hba Pada tekanan oksigen rendah tidak larut, mengalami presipitasi (sickling) membentuk bulan sabit Disekuestrasi oleh limpa Anemia hemolitik Bentuknya abnormal, sulit melewati kapiler Membuat penyumbatan (vasooklusi)

  • 3. Hemoglobinopati: ThalassemiaRobbins Basic Pathology 9th Ed Hal 414 Clinical and Genetic Classification of Thalassemias

  • 3. Hemoglobinopati: ThalassemiaAdalah suatu kelainan genetik yg sangat beraneka ragam yg ditandai penurunan kecepatan sintesis (rate of synthesis) rantai alfa/beta dari globin.Klasifikasi anemia:Thalassemia alfa : penurunan/tidak terjadinya sintesis rantai alfaThalassemia beta: penurunan/tidak terjadinya sintesis rantai betaThalassemia beta mayor : bentuk homozigot, butuh transfusi seumur hidup.Thalassemia intermedia : genetik bervariasi, gejala terletak di antara thalassemua mayor dan minor.Thalassemia minor/trait : bentuk heterozigot yg biasanya tidak timbul gejala.

  • 3. Hemoglobinopati: Struktural + ThalassemiaPatofisiologi dan patogenesis merupakan gabungan dari keduanya. Pewarisan dari kedua orang tua: satu membawa sifat thalassemia, satu membawa sifat Hb mutasi.

  • EKSTRAVASKULAR

  • 1. Anemia Hemolitik AutoimunAIHA tipe hangatIgG aglutinin tipe hangat (bereaksi pada membran sel eritrosit pada 37 derajat)AIHA tipe dinginIgM aglutinin tipe dingin (berikatan pada antigen polisakarida pada permukaan sel eritrosit pada dibawah suhu tubuh) Paroxymal cold hemoglobinuriAIHA karena induksi obatAnemia hemolitik aloimun akibat trasnfusi

  • Anemia Hemolitik Autoimun Tipe HangatSebagian besar AIHA merupakan tipe hangatKarena autoantibodi bekerja optimal pada suhu tubuh50% diantaranya mengalami gejala diantaranya:Onset penyakitnya tersamarGejalanya secara perlahan-lahanIkterik (40% dari seluruh kasus), demamKadang2 ditemukan penyakitnya mendadak, disertai nyeri abdomen dan anemia beratUrin menjadi gelap karena hemoglobinuri50-60% terjadi splenomegali, 30% hepatomegali, 25% limfanopati, dan 25% tidak mengalami perbesaran organ

  • Anemia Hemolitik Autoimun Tipe HangatTerapi:Kortikosteroid 1-1.5 mg/kgBB/hari (Sebagian besar menunjukan respon klinis yang baik, nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke 30 hari ke 90. Bila ada efek samping, dosis diturunkan tiap minggu sampai 10-20 mg/hari)Splenektomi operasi pengangkatan limpa (bila terapi steroid tidak adekuat)

  • Anemia Hemolitik Autoimun Tipe HangatTerapi:Imunosupresi Azathioprin (50-200 mg/hari)Siklofosfamid (50-150 mg/hari)Danazol {600-800 mg/hari(biasanya diberikan bersamaan dengan steroid)}Terapi immunoglobulin intervena (400mg/kgBB per hari selama 5hari)Mycophenolate mofetil (500-1000 mg perhari)Terapi transfusi {diberikan pada kondisi mengancam jiwa (Hb
  • Anemia Hemolitik Imun Tipe DinginDisebabkan karena adanya hemolisis yang diperantarai oleh IgM (aglutinin tipe dingin)Gambaran klinik:Sering aglutinisasi pada suhu dinginHemolisis berjalan kronikAnemia ringan Sering terjadi akrosianosis dan splenomegali

  • Anemia Hemolitik Imun Tipe DinginTerapi:Menghindari suhu dinginChlorambucil (2-4 mg/hari)Plasmafaresis {mengurangi antibodi IgM (secara teoritis dapat mengurangi hemolisis, secara praktik sangat sukar dilakukan)}

  • Paroxysmal Cold HemoglobinuriJarang dijumpai (2-5%)Dulu penyakit ini sering dialami dan berkaitan erat dengan penyakit sifilisTerjadi lisis akibat adanya propaganda protein2 kemplemen yang lainnyaGambaran klinis:Hemolisis paroksismal (disertai menggigil)PanasHemoglobinuri selama beberapa jamDisertai urtikaria

  • Anemia Hemolitik Imun Diinduksi ObatAdanya beberapa obat yang menginduksi autoantibodi terhadap eritrositContoh:MethyldhopaTerapi:Menghentikan pemakaian obatKortikosteroid dan transfusi darah (jika pada kondisi berat)

  • Anemia Hemolitik Aloimun akibat TransfusiHemolisi aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akutDisebabkan ketidaksesuaian ABO eritrositMemicu sistem komplemen dan hemolisis intravaskular (dapat menimbulkan DIC dan infark ginjal)Gejala:Sesak nafasDemamNyeri pinggangMenggigilMualMuntahSyok

  • Sindrom Fragmentasi EritrositTimbul akibat kerusakan fisik pada eritrosit, baik pada permukaan yang abnormal (mis. Katup jantung artifisial atau cangkok arteri) atau sebagai anemia hemolitik mikroangiopatik yang disebabkan oleh eritrosit yang melewati benang-benang fibrin yang terdeposit dalam pembuluh darah kecil. Deposit fibrin dapat disebabkan oleh koagulasi intravaskular diseminata, hipertensi maligna, sindrom hemolitik uremik.

  • Mikroangiopatik Terjadi akibat proses patologik tertentu yang menyebabkan kapiler penuh fibrin sehingga eritrosit dipaksa melewati lubang yang sempit. Akibatnya terjadi kerusakan membran sampai fragmentasi eritrosit.Gambaran kliniknya didominasi oleh gambaran penyakit dasar. Dapat dijumpai tanda-tanda hemolisis intravaskuler, seperti hemoglobinemia atau hemoglobinuria: tanda-tanda hemolisis ekstravaskuler seperti, retikulositosis, dan peningkatan bilirubin indirek dalam darah.

  • Hemoglobinuria MarsHal ini disebabkan oleh kerusakan pada eritrosit antara tulang-tulang kecil kaki, biasanya terjadi selama berjalan mars atau lari dalam waktu lama.Sediaan apus darah tidak menunjukkan adanya fragmen.

  • Infeksi Dapat mencetuskan krisis hemolisis akut pada defisiensi G6PD atau menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopatik, mis pada septikemia meningokokal atau pneumokokal.Malaria menyebabkan hemolisis melalui destruksi ekstravaskuler eritrosit berparasit dan lisis intravaskuler langsung.Demam blackwater adalah hemolisis intravaskuler akut disertai gagal ginjal akut, yang disebabkan oleh malaria falciparum.

  • Agen Kimia dan FisikaObat tertentu (mis dapson dan salazopirin)pada dosis besar menyebabkan terjadinya hemolisis intravaskuler oksidatif dengan pembentukan badan heinz pada subjek normal.Penyakit wilson dapat terjadi anemia hemolitik akut akibat kadar tembaga yang tinggi dalam darah.Keracunan kimiawi, mis keracunan timbal, klorat, atau arsin dapat menyebabkan hemolisis yang berat.Luka bakar berat merusak eritrosit dan menyebabkan akantositosis atau sferositosis

  • Hipersplenisme Keadaan kerja limpa yang berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit. hipersplenisme dapat primer atau sekunder. Primer, tidak diketahui penyebabnya, sedangkan sekunder dapat disebabkan penyakit infeksi atau parasit.Pembesaran limpa dapat menyebabkan kerja limpa bertambah atau sebaliknya. Penyebab pembesaran limpa : proses inflamasi, congestive, kista dan neoplasma.Gejala klinis : rasa sakit diperut karena pembesaran limpa dan peregangan kapsul limpa, infark ataupun inflamasi dari kapsul limpa.Pengobatan : pada hipersplenisme primer, splenektomi cara yang terutama, sedangkan sekunder tergantung dari penyakit penyebabnya.

  • LO 4 TANDA DAN GEJALA ANEMIA HEMOLITIKA. Adanya anemia 1. Penurunan hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit 2. Penurunan Hb >1 g/dl dalam waktu 1 minggu khas pada hemolitik akut didapatB. Tanda-tanda hemolisis 1. Penurunan masa hidup (life span) eritrosit 2. Peningkatan katabolisme heme a. peningkatan produksikarbon monoksid (CO) endogen b. peningkatan urobilinogen urine dan sterkobilinogen feses 3. Peningkatan aktivitas dehidrogenase laktat serum

  • 4. Penurunan haptoglobin serum5. Penurunan hemoglobin terglikolisasi6. Tanda-tanda hemolisis intravaskuler: a. Hemoglobinemia b. Hemoglobinurea c. Hemosiderinuria d. Methemalbunemia e. Penurunan kadar hemopeksin serum

  • C. Kompensasi sumsum tulang 1. Retikulositosis 2. Polikromasia pada darah tepi 3. Hiperplasia normoblastikD. Kelainan laboratorium akibat penyakit dasar 1. Tes coomb positif 2. Tes fragilitas osmotik 3. Kelainan morfologik eritrosit

  • Imun tipe hangat:Gejala umum anemiaIkterik (40% kasus)DemamUrin berwarna gelap (karena hemoglobinuria)Pada AHIA idiopatik:Splenomegaly (50-60% kasus)Hepatomegali (30% kasus)Limfodenopati (25% kasus)Imun tipe dingin:Anemia ringan (9-12 g/dL)Akrosianosis (aglutinasi intravascular: ditandai dengan munculnya sianosis perifer pada ekstremitas, hidung, dan telinga saat terpapar suhu dingin)Splenomegali

  • Paroksisimal cold hemoglobinuria:MenggigilPanasMialgiaSakit kepalaSering disertai utrikariaAnemia Hemolisis diinduksi obat:Sangat bervariasi, berupa gejala dan tanda hemolisis ringan-beratAnemia hemolitik aloimun karena transfusi:Sesak napasDemamNyeri pinggangMenggigilMualMuntahHinggat syok

  • Non Imun:Gejala umum anemia (lemah pusing, mudah lelah, dan sesak)Gejala kning dan urin kecoklatan jarang dilaporkanPada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kulit atau mukosa yang ikterik serta tanda splenomegaly

  • LO 5 DIAGNOSA DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG ANEMIA HEMOLITIK

  • Pemeriksaan Penunjang AnemiaAHIA Hangat dan AHIA Dingin:HbRetikulositApusan darahUji coombs directParoksisimal:HbRetikulositMCVCoombs testAntibodi cold reacting Ig GAntibodi Donath-LandsteinerAnemia hemolitik diinduksi dengan obat:HbRetikulositMCVCoombs testHitung leukositHemoglobin pada urin

  • AIHA (Autoimune Hemolytic Anemia)Pemeriksaan AIHADirect Antiglobulin Test (direct Coombs test)Indirect Antiglobulin Test (indirect Coombs test)

  • Direct Coombs Test

  • Indirect Coombs Test

  • LO 6 TATALAKSANA ANEMIA HEMOLITIKAIHA tipe dingin: medikamentosaKortikosteroid (prednisone) 1,15 mg/ KgBB/ hari per oralImunosupresan: azatriopin 50-200 mg/ hari atau siklofosfamid 50-150 mg/ hariDanazol 600-800 mg/hariTransfusi pada kondisi yang mengancam jiwa (Hb
  • Tata Laksana AnemiaParoksisimal:Menghindari factor pencetus (udara dingin)Bila berkaitan sifilis, umumnya berespon baik dengan tata laksana sifilisGlukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaatUntuk yang kronis mungkin berespon terhadap azatiorpin dan siklofosfamidDiinduksi obat:Menghentikan pemakaian obat yang menjadi penyebabKortikosteroid dan transfuse darah dapat diberikan pada kondisi beratAloimun karena transfusi:Stop transfuse pasang jalur intravena berikan cairan kristaloid misalnya saline normal 0,9%

  • LO 7 PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI ANEMIA HEMOLITIKAnemia hemolitik autoimun tipe hangat: Sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplitSebagian besar perjalanan penyakit berlangsung kronik namun terkendali.Prognosis pada aiha sekunder tergantung penyakit yg mendasaruAnemia hemolitik imun tipe dingin: Pasien dg sindrom kronik survival baik & stabilParoxysmal cold hemoglobinuri: pengobatan penyakit yang mendasari memperbaiki prognosis. Kasus idiopatik prognosis baik dg survival yg panjang

  • KLASIFIKASI MALARIAMalaria tertiana (paling ringan), yg disebabkan Plasmodium vivax. Gejala demam dpt terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dpt terjadi selama dua minggu stlah infeksi).Malaria tropika disebabkan Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan kematian.Malaria kuartana disebabkan Plasmodium malariae, masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari.Malaria pernisiosa disebabkan oleh Plasmodium ovale. Malaria jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat

  • DAUR HIDUP PLASMODIUM

  • P. VivaxP. MalariaP. FalciparumP. OvaleEritrosit membesarTitik schuffnerEritrosit tidak membesarTitik ziemmanEritrosit tidak membesarTitik mauerEritrosit membesar, oval kadang ujung bergerigiTitik jamesTrofozoit Muda Inti 1 warna merah Sitoplasma cincin Titik schuffner mulai nampak inti 1 sitoplasma cincin sitoplasma cincin inti 1 sering multiple parasit inti 1 sitoplasma cincinTrofozoit Lanjut sitoplasma amuboid pigmen menyebar titik schuffner lebih jelas sitoplasma menebal, bentuk pita / cincin pigmen kasar tersebar sitoplasma kompak pigmen belum menggumpal sitoplasma amuboid (< amuboid dibandingkan vivax) pigmen menyebar terdapat titik jamesTrofozoit Tua sitoplasma > eritrosit pigmen tersebar pada pulasan tebal tdp zona merah sitoplasma > eritrosit pigmen tersebar sitoplasma - eritrosit pigmen menggumpal inti 1 sitoplasma > eritrosit

  • Skizon Muda inti < 12 sitoplasma mengisi hampir seluruh eritrosit pigmen menyebar inti < 6 sitoplasma mengisi hampir seluruh eritrosit pigmen menyebar inti < 8 sitoplasma - 2/3 eritrosit pigmen menggumpal inti < 6 pigmen tersebarSkizon Tua sitoplasma masih satu inti 12-24 (sering 12-18) pigmen berkelompok inti 6-12 (sering 8) sitoplasma masih satu pigmen berkelompok sitoplasma 2/3 eritrosit inti 8-36 (sering 8-24) pigmen menggumpal inti 6-12 (sering 8) pigmen berkelompokSkizon Matang sitoplasma disetiap inti inti 12-14 (sering 12-18) inti 6-12 sitoplasma disetiap inti inti 8-36 sering (8-24) sitoplasma disetiap inti inti 6-12 sitoplasma disetiap intiMikrogamet inti diffuse, tidak padat, ditengah pigmen tersebar disekitar inti inti diffuse, tidak padat, ditengah pigmen disekitar inti sitoplasma pucat kemerahan inti lonjong sitoplasma biru / pink pucat inti merah, tidak padat, ditengah pigmen disekitar inti inti pucat ditengah sitoplasma kemerahan pigmen tersebar disekitar intiMakrogamet inti padat, eksentrik pigmen banyak disekitar inti inti padat, eksentrik sitoplasma kebiruan pigmen disekitar inti inti lonjong, merah tua sitoplasma lebih biru pigmen disekitar inti inti kompak merah, eksentrik sitoplasma kebiruan pigmen tersebar disekitar inti

  • Bentuk infektif Plasmodium :Pada nyamuk : makrogametositPada manusia : sporozoit

  • MASA INKUBASI MALARIAMasa inkubasi ekstrinsikmulai saat masuknya gametosit ke dalam tubuh nyamuk sampai terjadinya stadium sporogani dalam tubuh nyamuk yaitu terbentuknya sporozoit yang kemudian masuk ke dalam ke lenjar air liur.Masa inkubasi intrinsikwaktu mulai saat masuknya sporozoit ke dalam darah samapai timbulnya gejala klinis/demam atau sampai pecahnya sizon darah.

  • RekrudensiTerjadi karena parasit eritositer bertambah banyak gejala klinik & parasitemia timbul dalam waktu 8 minggu setelah serangan primer.

    RekurenTerjadi karena parasit eksoeritrositer yang masuk dalam peredaran darah gejala klinik dan parasitemia timbul kembali 24 minggu / lebih setelah serangan pertama hilang.

  • Plasmodium Masa inkubasi Tipe panas (jam)Relaps Rekrudensi Manifestasi klinikFalciparum9 14 hari 24,36,48-+Gejala gastrointestinal, hemolisis, anemia, ikterus hemoglobinuria, gejala serebral, edema paru, hipoglikemia, gangguan kehamilan, kematian Vivax12 17 hari48++-Anemia kronik, splenomegali, ruptur limpaOvale13 17 hari48++-Anemia kronik, splenomegali, ruptur limpaMalariae 28 -30 hari 72-+Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali menetap, limpa jarang ruptur

  • GEJALA UMUM MALARIAPada akhir masa inkubasi, dapat ditandai dengan gejala prodromal nonspesifik:Sakit kepala, photophobia, nyeri sendi, anorexia, mual, terkadang muntah-muntahGejala nonspesifik ini dapat tidak terjadi pada infeksi p.vivax, dan biasanya ringan pada infeksi p.ovale

  • Demam yang intermitten (gejala khas malaria)Chill Stage: Badan tiba-tiba menggigil kedinginan (15menit 1 jam). Pasien akan mengeluh sangat dingin walaupun temperatur meningkat, wajah pucat, nadi cepat, muntah. Pada anak dapat tjd kejang.Hot Stage p. vivax & ovale : 2 6 jam ; p.malaria : 6 jam ; p. falciparum : > 6 jampasien akan merasa panas, wajah memerah, merasa khawatir, disorientasi ataupun mengalami delirium, sakit kepala bagian frontal, nyeri punggung umum terjadi.Sweating stage: pasien akan berkeringat banyak, merasa lebih baik. Ketika tahap ini berakhir, pasien akan merasa sangat lemah dan cenderung ingin tidurKetika bangun, suhu tubuh akan normal ataupun sedikit subnormal. Pasien akan merasa lebih baik sampai terjadi paroxysm berikutnya (pada p.falciparum dapat terjadi beberapa jam berikutnya)

  • ANEMIAKarena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.

  • MALARIA BERATGejala : SSP: delirium, disorientasi, stupor, koma, kejang, gangguan neurologis foklatGIT: muntah, diare hebat, perdarahan, malabsorpsiGinjal: nekrosis tubular akut, hemoglobinuria, gagal ginjal akutHati: icterus, billous remittent fever dengan muntah hijau empeduParu: edema paruLain-lain: anemua, malaria hiperpireksia, hipoglikemi, black water fever

  • MALARIA BERATMalaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain) yang diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi.

  • Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain), dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.

  • MANIFESTASI KLINIKTergantung pada :Imunitas penderitaTingginya transmisi infeksi malariaBerat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P.Falciparum sering memberikan komplikasi)Daerah asal infeksiUmurAda dugaan konstitusi genetikKeadaan kesehatan dan nutrisiKemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.

  • MANIFESTASI KLINIKGejala p.vivax dapat berlangsung 3 minggu 2bulan atau lebih. Tingkat keparahan Paroxysm akan menurun, dan periodisitasnya menjadi lebih ireguler. Seringkali pada masa-masa asimptomatik dapat terjadi relaps hingga masa 5-8 tahunP. ovale dapat sembuh secara spontan setelah 6-8 paroxysm. Kasus relaps jarang terjadi 1 tahun setelah gejala awal

  • MANIFESTASI KLINIKP. malariae dapat berlangsung 3 minggu 24 minggu (whites). Berakhirnya gejala pada p.malariae dapat mempunyai arti:Infeksi telah sepenuhnya hilang, atau mungkin masih terdapat seri rekrudesensi. Pada masa ini apabila darah pasien ditransfusikan pada orang normal, orang tersebut berkemungkinan mendapatkan p.malariaeP. falciparum biasanya tidak melebihi 2-3minggu. Berakhirnya dapat berarti:Terdapat seri rekrudesensi, atau sudah terjadi komplikasi atau kematian

  • CARA PENULARAN MALARIASecara alamiah (natural infection) Penularan secara alamiah dari nyamuk anopheles ke tubuh manusia hingga sakit.Penularan yang tidak alamiah Penularan yang tidak alamiah ada 3 macam yaitu :Malaria bawaan (congenital): Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Penularan biasanya melalui tali pusat.Secara mekanik:Penularan terjadi melalui tranfusi darah atau melalui jarum suntuk.

  • DIAGNOSIS MALARIAAnamnesisDiperhatikan :Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringatRiwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu ke daerah endemik malariaRiwayat tinggal di daerah endemik malariaRiwayat sakit malariaRiwayat minum obat malaria 1 bulan terakhirRiwayat transfusi darahPemeriksaan fisik : Dapat didapatkan :DemamKonjungtiva / telapak tangan pucatSplenomegaliHepatomegali

  • Manifestasi malaria berat dapat berupa :Penurunan kesadaranDemam tinggiKonjungtiva pucatTelapak tangan pucatIkterik, oliguriaUrin berwarna coklat kehitaman (black water fever )Kejang dan sangat lemah (prostration).

  • Rapid Diagnostic Test (RDT)Mekanisme kerja berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan metoda imunokromatografi dalam bentik dipstik.Ini berguna pd kejadian luar biasa atau di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab.

  • Pemeriksaan Penunjang Untuk Malaria Berat : Hb dan Hthitung jumlah leukosit dan trombositkimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, albumin, dll)EKGfoto toraksanalisis cairan serebrospinalisuji serologiurinalisis

  • PENCEGAHAN MALARIAKontrol vector malaria dengan cara : Intervensi pengendalian vektor berhasil mengurangi penularan penyakit di daerah endemik malaria.Penyemprotan ruangan residual (irs)Penggunaan jaring insektisida tahan lamaManajemen sumber larvaPenggunaan larvasida untuk daerah dimana tempat perkembang biakan nyamukPerlindungan pribadiSeperti menggunakan pakaian yang melindungi diri dr gigitan nyamuk, penggunaan penutup jendela, dllPengelolaan resistensi insektisida yang tepat di vektor malaria

  • PENGENDALIAN MALARIA

  • TATALAKSANA MALARIAKlasifikasi Biologi obat malariaSkizontosida jaringan primer: proguanil, pirimetaminMembasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit dalam eritrositSkizontosida jaringan sekunder: primakuinMembasmi parasit daur eksoeritrosit / stadium jaringan P.vivax & P.ovaleUntuk pengobatan radikal sebagai obat anti relapsSkizontosida darah: kina, amodiakuin, halofantrine, gol artemisinin, proguanil, pirimetaminMembasmi parasit stadium eritrositMenghancurkan stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale, & P.malariaeGametositosida: primakuin, kina, klorokuin, amodiakuinMenghancurkan semua stadium seksualSporontosida: primakuin, proguanilMencegah/menghambat gametosit dalam darah utk membentuk ookista & sporozoit dalam nyamuk Anopheles

  • Obat antimalaria yang lazim digunakan

    Nama umumDosis dasarNama dagangDosis pencegahanDosis terapiKlorokuin (fosfat/sulfat)Tablet 100 mg, 150 mg, dan 300 mg basaAralen Avloctor ResochinNivaquin 300-600 mg sekali seminggu600 mg dosis tunggal, hari 2 600 mg, hari 3 300 mg/hari (dosis total 25 mg/kgBB)Kuinin (dihidroklorida/ sulfat)Tablet 222 mg3x/hari 3 tablet selama 7-10 hariAmodiakuin (dihidroklorida/basa)Tablet 200 mg/150 mg basaCamoquineFlavoquinePasoquineHari 1-2 600 mg basa (dosis total 30 mg/kgBB)Pirimetamin & sulfadoksinTablet 25 mg + 500 mgFansidar 3 tablet dosis tunggal utk malaria falciparum resisten klorokuin

  • Primakuin (difosfat)Tablet 15 mg basaPrimakuin Hanya sebagai anti relaps 1 tablet sehari selama 14 hariTetrasiklin Kaspul 250 mg4x sehari 250 mg selama 7 hariDoksisiklin Kaplsul 100 mg1x 100 mg sehari selama 7 hariArtesunat AmodiakuinTablet 50 mgTablet 150 mg basaArtesdiakuinArsuamon 2-8 tablet/hari selama 7 hariArtemether LumefantrineTablet 20 mgTablet 120 mg Coartem 2x 1-4 tablet/hari selama 3 hariDihidroartemisinin PiperakuinTablet 40 mg 320 mgArtekinDuocotecxin 2x 1-2 tablet/hari selama 2 hari

  • Pengobatan malariaWHO menetapkan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy).ART(artemisinin) sebagai obat utama ART dapat membunuh plasmodium dalam semua stadium.

  • Golongan artemisininBerasal dari tanaman Artemisis annua.L Bekerja cepat dengan waktu paruh kira-kira 2 jamLarut dalam air, bekerja sebagai sizontocidal darah.Sediaan obat : oral, parenteral , suppositoria

  • Pengobatan ACTPenggunana ART secara monoterapi akan mengakibatkan rekrudensi maka dikombinasiakn dengan obat anti malaria lain : ACT .ACT ada kombinasi dosis tetap dan kombinasi dosis tidak tetap.Kombinasi dosis tetap : Co-Arterm = artemeter(20mg)+ lumefantrine(120mg).dengan dosis 4 tablet 2 X 1 hari selama 3 hari.

  • Pengobatan ACTkombinasi dosis tidak tetap misalnya : - Artesunat + amodiakuin - Artesunat + klorokuin - Artesunat + meflokuineUntuk pemakaian obat ACT HARUS disertai dengan pemeriksaan parasit yang positif. Bila tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik menggunakan obat Non- ACT.

  • Pengobatan Non-ACTKlorokuin Difosfat/ Sulfat utk P. falciparum dan P. vivaxSulfadoksin-Pirimetamin (SP) utk P. falciparumKina Sulfat P.falciparum dan P. vivaxPrimakuin

  • DERAJAT ENDEMISITAS :Dilihat berdasarkan:Angka limpa : % orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat.Angka parasite : % orang dengan darah positif mengandung parasitAngka sporozoit : % nyamuk yang sporozoitnya positif mengandung parasit.Penilaian hasil :Non endemik: 0%Hipo endemik : 75% (sepanjang tahun)

    **(Indonesia, 21.7&, 2013, Riskesdas)*****Favism = anemia hemolitik akibat kacang fava***http://www.cdc.gov/malaria/about/biology/******(Knight R., 1985, Russel P.F., 1963) (Departemen Kesehatan RI., 1999).*http://www.who.int/malaria/areas/diagnosis/rapid_diagnostic_tests/en/*http://www.who.int/malaria/areas/vector_control/en/*