TUTORIALTUTORIALMODUL 2MODUL 2KEJANGKEJANG

Kelompok 4Tutor : DR. dr. Busjra M. Nur, MScKetua : Nina Amelinda 2013730162Sekretaris : Nurhayana2013730163 Anggota : Argha Yudiansyah2013730126

Dinda Meladya 2013730137 Dwi Suci Hariyati 2013730138

Fitria Dwi Ambarini 2013730145 Putri Desti Juita Sari 2013730164

Putri Dina Indrisia 2013730165 Tasya Sabrina Chairunnisa 2013730183 Topan Muhammad Nur 2013730184

Yunita Maharani Burhan 2013730187

Seorang anak laki-laki 12 tahun dibawa ke Rumah Sakit oleh orangtuanya segera setelah timbul gejala : “tiba-tiba perutnya sakit, merengek terus, dan kejang hingga mulutnya berbusa, kemudian sadar kembali setelah 30 detik”. Dokter masih melihat gejala aura dan automatisasi. Setelah serangan tersebut, terdapat keluhan tangan dan kaki terasa baal; sesaat kemudian sembuh lagi. Pasien tidak ingat lagi kejadian yang menyebabkan timbulnya keluhan ini.  Pada pemeriksaan EEG ditemukan aktifitas theta wave yang ireguler simetris dan di beberapa tempat nampak gelombang lambat delta, CT-Scan Normal. Laboratorium darah dan urin normal. Kejadian ini sudah berulang kali dialami, pertama kali kejang pada usia 10 tahun, biasanya sekitar dua kali dalam sebulan dan akhir-akhir ini semakin sering.

Skenario 1

MIND MAP

MIND MAP :

Klasifikasi Kejang Tatalaksana awal

Laki-laki 12 tahun

Kriteria

Definisi Mekanisme Penyakit dengan kejang Etiologi

Alur diagnosis

Tatalaksana

DD dan WD

PERTANYAANPERTANYAAN1.Jelaskan definisi dan etiologi kejang !2.Jelaskan klasifikasi dan kriteria kejang !3.Jelaskan mekanisme terjadinya kejang !4.Jelaskan penyakit-penyakit dengan gejala kejang !5.Jelaskan interpretasi dari EEG !6.Jelaskan hubungan antara gejala pada scenario dengan penyakit yang diderita pasien! 7.Jelaskan tatalaksana kegawatdaruratan pada kejang!8.Jelaskan alur diagnosis pada skenario !9.Jelaskan DD 1 secara lengkap !10.Jelaskan DD 2 secara lengkap !11.Jelaskan penatalaksanaan pada skenario !

DEFINISI DAN ETIOLOGI DEFINISI DAN ETIOLOGI KEJANGKEJANG

KLASIFIKASI DAN KLASIFIKASI DAN KRITERIA KEJANGKRITERIA KEJANG

Kriteria Kejang Kriteria Kejang

Klasifikasi KejangKlasifikasi Kejang

Kejang Demam Sederhana

Kejang demam kompleks

MEKANISME MEKANISME TERJADINYA KEJANGTERJADINYA KEJANG

Aktivitas kejang sebagian berantung pada lokasi lepas muatan yang berlebihan

PENYAKIT-PENYAKIT PENYAKIT-PENYAKIT DENGAN GEJALA DENGAN GEJALA

KEJANGKEJANG

Penyakit dengan keluhan Penyakit dengan keluhan kejang kejang

TETANUS

SINKOP

GANGGUAN METABOLIK

(HIPOGLIKEMIA)

ABSES OTAK

ENSEFALITIS

MENINGIOMA

MENINGITIS

STROKE HEMORAGIK

TETANUSTETANUSEtiologi :

Bakteri gram positif : Clostridium tetani

Patogenesis:1.Toksin diabsorbsi pada ujung saraf

motorik 2.. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik

Gejala Klinis:•Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama

•Didahului dengan ketegangaan otot

terutama pada rahang dari leher.

Diagnosis :1.Gejala klinik- Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ).2. Adanya luka yang mendahuluinya3. Kultur: C. tetani (+).4. Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria

Penatalaksanaan non-medikamentosa :

1.Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya2.Diet cukup kalori dan protein3.Isolasi4.. Oksigen5.Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

Penatalaksanaan medikamentosa :

1.Antibiotik: Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM.2.Antitoksin 3.Tetanus Toksoid4.Antikovulsan

Prognosis:1.Ringan; bila tidak adanya kejang umum 2.Sedang; bila sekali muncul kejang umum3. Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi

Komplikasi :1.Laringospasm2.kompressi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang

SINKOPSINKOPSinkop adalah hilangnya kesadaran sementara, sering disebut sebagai pingsan. Sinkop terjadi ketika aliran darah ke otak berkurang nyata minimal selama lima

atau enam detik

Etiologi :•Penyebab Jantung : aritmia jantung•Penyebab Neuro: Transient ischemic serangan (TIA)

Patofisiologi :•penurunan output jantung sekunder •penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan atau venous return

Penatalaksanaan :•Bila ada syok,atasi syok dengan: Pemberian adrenalin•Pertahankan Respirasi•Pertahan Sirkulasi

Hipoglikemia Hipoglikemia Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar

gula darah (glukosa) secara abnormal rendah, yaitu di bawah 60 mg/dl atau kadar glukosa

darah di bawah 80 mg/dl dengan gejala klinis

Etiologi:

1.Sesudah makana. Hiperinsulinemia pencernaanb.      Intoleransi fruktosa herediterc.       Galaktosemiad.      Sesitivitas leusine.       Idiopatik2. Puasaa.Defisiensi hormonb.Defek enzimc.Defisiensi subtrat

Jenis Hipoglikemia

Sign dan Simptom

Ringan Dapat diatasi sendiri dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari

Penurunan glukosa (stressor) merangsang saraf simpatis : perpirasi, tremor, takikardia, palpitasi, gelisah

Penurunan glukosa merangsang saraf parasimpatis : lapar, mual, tekanan darah menurun

 Sedang Dapat diatasi sendiri, mengganggu

aktivitas sehari-hari Timbul gangguan pada SSP : headache,

vertigo, penurunan daya ingat, perubahan emosi, pelaku irasional, penurunan fungsi rasa, double vision.

 Berat Membutuhkan orang lain dan terapi

glukosa Disorientasi, kejang, penurunan kesadaran

Terapi HipoglikemiaTerapi HipoglikemiaKadar Glukosa (mg/dl)

Terapi Hipoglikemia

< 30 mg/dl Injeksi IV Dex 40 % (25 cc) bolus 3 flacon

30-60 mg/dl Injeksi IV Dex 40 % (25 cc) bolus 2 flacon

60-100 mg/dl Injeksi IV Dex 40 % (25 cc) bolus 1 flacon

Follow Up : 1.Periksa kadar gula darah lagi, 30 menit setelah injeksi2.Sesudah bolus, setelah 30 menit dapat diberikan 1 flakon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar kurang lebih 120 mg/dl

Abses Abses OtakOtak

Abses otak adalah suatu proses infeksi dengan pernanahan yang terlokalisir diantara jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus dan protozoa.

Etiologi : Abses otak berasal langsung dari penyebaran infeksi telinga tengah, sinusitis (paranasal, ethmoidalis, sphenoidalis dan maxillaries)

Patofisiologi :

Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan otak pada lobus tertentu

Manifestasi Klinis :•Gambaran awal : demam, malaise, anoreksi dan gejalagejala peninggian tekanan intrakranial berupa muntah, sakit kepala dan kejang

Penatalaksanaan :

Terapi definitif untuk abses melibatkan :1. Penatalaksanaan terhadap efek massa (abses dan edema) yang dapat mengancam jiwa2. Terapi antibiotik dan test sensitifitas dari kultur material abses3. Terapi bedah saraf (aspirasi atau eksisi)4. Pengobatan terhadap infeksi primer5. Pencegahan kejang6. Neurorehabilitasi

Prognosis dari abses otak ini tergantung dari:1) Cepatnya diagnosis ditegakkan2) Derajat perubahan patologis3) Soliter atau multipel4) Penanganan yang adekuatKomplikasi1. Robeknya kapsul abses ke dalam ventrikel atau ruang subarachnoid2. Penyumbatan cairan serebrospinal yang menyebabkan hidrosefalus3. Edema otak4. Herniasi oleh massa Abses otak

ENSEFALITIS

Diagnosa

• Pengobatan ensfalitis adalah pemberian obat sesuai gejala dan sesuai penyebab.

• Ensefalitis virus, diberikan obat anti-virus dan kortikosteroid. Anti-virus yang diberikan adalah asiklovir selama 14 – 21 hari, bertujuan untuk meringankan gejala, mencegah komplikasi, dan mencegah timbulnya gejala sisa. Kortikosteroid yang diberikan adalah deksametason, digunakan untuk mengurangi peradangan.

• Ensefalitis bakteri diobati dengan pemberian antibiotik sesuai penyebab, ensefalitis parasit dan jamur juga diobati dengan obat anti-parasit dan anti-jamur.

Pengobatan

Meningioma

PATOFISIOLOGI

Penatalaksanaan

Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari. Mual, Muntah Kejang Gangguan mental Perasaan abnormal dikepala.

Foto polos : Hiperostosis , tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi, dan lesi litik pada tulang tengkorak, dilatasi arteri menings.

CT-Scan : tampak gambaran hiperdense pada foto kontras, terlihat udem peritumoral, perdarhan dan cairan intratumoral sampai akumulasi cairan

IMR : memperlihatkan lesi berupa massa dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada.

Angiografi : arteri dan kapiler memperlihatkan gambaran vaskular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon

Obat steroid diberikan untuk mengurangi pembengkakan

Kortikosteroid (deksametason) untuk mengurangi tekanan intrakranial.

Bedah reseksi

Radioterapi

Radiasi Stereotaktik (menggunakan sinar foton)

Kemoterapi konvensional

Stroke Hemorhagic

Pembuluh darah otak pecah

Herniasi otak

menimbulkan perubahan komponen

intracranial yang seharusnya konstan

darah mengalir ke substansi atau

ruangan subarachnoid

menimbulkan peningkatan

Tekanan intra kranial

PATOFISIOLOGI

PenatalaksanaanKomplikasi

Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh pecahnya aneurisma atau stroke hemoragik,yang menyebabkan cedera otak sekunder ketika tekanan intrakranial mningkat

Stroke hemoragik diatasi dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegahan kekambuhan.mungkin diperlukan pembedahan

Terapi fisik,bicara dan okupasional sering kali diperlukan

Tirah baring dan penurunan stimulus eksternal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebral.tindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intrakranial dapat dilakukan

Diberikan tissue plasminogen activator.TPA harus diberikan sedini mungkin minimal 3 jam pertama seranga,agar lebih efektif dalam mencegah kerusakan jangka panjang .

MENINGITIS

GAMBARAN KLINIS

• Gejala peningkatan tekanan intrakranial dapat terjadi pada meningitis berupa sakit kepala, penurunan kesadaran,dan muntah.Papiledema (pembengkakan pada area disekitar saraf optikus) dapat terjadi pada kasus yg berat

• Kejang dan gerakan abnormal• Fotofobia (Respon nyeri terhadap

cahaya)akibat iritasi saraf kranial• Demam akibat infeksi

Penatalaksanaan

• Pemeriksaan laboratorium untuk meningitis viral tidak diindikasikan (mis.,glukosa normal,peningkatan limfosit)

• CT scan dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi derajat pembengkakan dan tempat nekrosis.

• Ct scan sangat cepat dan paling bermanfaat dalam situasi kedaruratan

• Terapi kortikosteroid (deksametason)untuk mengurangi inflamasi tampak bermanfaat untuk terapi adjuvans pada sebagian besar individu dewasa yg dicurigai mengalami meningitis pneumokokus

• Antibiotik spektrum luas diberikan setelah pengambilan CSS dan diganti apabila perlu setelah hasil kultur

• Beberapa jenis meningitis mengharuskan pasien diisolasi dirumah sakit

• Individu dapat mengalami disabilitas permanen, kerusakan otak.

INTERPRETASI EEGINTERPRETASI EEG

Kelainan neurologi Kelainan neurologi

Kelainan neurologiKelainan neurologi

HUBUNGAN ANTARA HUBUNGAN ANTARA GEJALA PADA SKENARIO GEJALA PADA SKENARIO

DENGAN PENYAKIT DENGAN PENYAKIT YANG DIDERITA PASIENYANG DIDERITA PASIEN

TATALAKSANA TATALAKSANA KEGAWATDARURATAKEGAWATDARURATA

N PADA KEJANGN PADA KEJANG

ABC

- Airway,

- Breathing,

- Circulation

Jangan takut, jangan panik, utamakan keselamatan dan bertindak tenang. Pindahkan barang-barang berbahaya yang ada di dekat pasien. Jangan pindahkan pasien kecuali berada dalam bahaya. Longgarkan pakaian pada daerah leher penderita atau ikat pinggang agar memudahkan pernafasan.

Jangan masukkan apapun ke mulut pasien, atau benda keras di antara gigi karena benda tersebut dapat melukai pasien.

Bila pasien muntah atau mengeluarkan banyak liur, miringkan kepala pasien ke salah satu sisi.

Observasi kondisi kejang. Perhatikan keadaan kesadaran, warna wajah, posisi mata, pergerakan keempat anggota gerak, dan suhu tubuh, waktu saat kejang mulai dan berakhir, serta lamanya kejang.

Tetap di samping pasien sampai keadaan pasien pulih sepenuhnya. Bila setelah kejang berakhir tidak ada keluhan atau kelemahan, maka pasien dapat dikatakan telah pulih.

Namun bila pasien mengalami sakit kepala, terlihat kosong atau mengantuk, biarkan pasien melanjutkan istirahatnya. Jangan mencoba memberi stimulasi pada pasien jika keadaan pasien belum sepenuhnya sadar. Biarkan pasien kembali pulih dengan tenang.

Obat supositoria (obat yang pemakaiannya dengan cara memasukkan melalui lubang/ celah pada tubuh, umumnya melalui rectum/ anus) dapat diberikan untuk menghentikan kejang.

* Segera cari pertolongan medis/ rumah sakit bila:- Kejang berlangsung selama 2-3 menit- Pasien terluka saat kejang

ALUR DIAGNOSIS ALUR DIAGNOSIS PADA SCENARIOPADA SCENARIO

AnamnesisAnamnesisTanyakan kepada pasien/ orang yang

menemani pasien saat datang ke dokter:- kapan pertama kali pasien mengalami

kejang?- apakah pasien mengalami semacam

peringatan atau perasaan tidak enak pada waktu serangan sebelum serangan kejang terjadi?

- Apa yang terjadi selama dan setelah serangan kejang berlangsung?

- Apakah ada faktor pencetus ?- dll

Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan fisik dan neurologineurologiPemeriksaan fisik dilihat apakah ada bekas

gigitan dilidah apakah ada bekas luka

lecet yang disebabkan pasien jatuh akibat serangan kejang

kemudian apakah ada hiperplasi ginggiva yang dapat terlihat oleh karena pemberian obat fenitoin

apakah ada “dupytrens contractures” yang dapat terlihat oleh karena pemberian fenobarbital jangka lama.

Pemeriksaan neurologi

status mental gait koordinasi saraf kranialis fungsi motorik fungsi sensori serta refleks tendon

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjangpemeriksaan laboratoriumpemeriksaan elektroensefalografi

(EEG)pemeriksaan video-EEGPemeriksaan radiologipemeriksaan neuropsikologi

DD 1PADA SKENARIODD 1PADA SKENARIO

EpilepsiEpilepsiEpilepsi adalah suatu keadaan

yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermitten yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal, didasari oleh berbagai faktor etiologi

EPIDEMIOLOGIPenyakit ini diderita oleh kurang lebih 50 juta orang di seluruh dunia. Epilepsi bertanggung jawab terhadap 1% dari beban penyakit global, dimana 80% beban tersebut berada di negara berkembang. Pada negara berkembang di beberapa area 80-90% kasus tidak menerima pengobatan sama sekali.

ETIOLOGI Kausa Spesifik Epilepsi Kelaian perkembangan janin Kelaianan terjadi saat kelahiran Trauma kapitis (2-3 thn) Tumor otak Kelainan pembuluh darah Infeksi Penyakit keturunan, sclerosistuberous,

neurofibromatosis Epilepsi yang diturunkan, ambang rangsang rendah

salah satu ortu 5% dan bila keduanya 10%

MANIFESTASI KLINISKarakteristik umum epileptic disoder :Epileptic seizure merupakan kejadian dengan

onset tiba-tiba dengan frekuensi yang bervariasi Sering bermanifestasi berupa fenomena motorik

(berulang, kejang klonik, atau perubahan tonus otot), atau jarang berupa somatosensorik, spesial sensory, dan /atau autonomik.

Tergantung tipenya, kesadaran dapat hilang atau tetap terjaga selama kejang.

Kejang dapat diawali oleh berbagai gejala (aura) seperti mual, ascending warmth, or a feeling or unreality.

Pada beberapa pasien, kejang dapat disebabkan oleh faktor-faktor presipitasi (spt. kurang tidur, alcohol withdrawal, obat-obatan, hiperventilasi, cahaya yg berkelip, demam, dan sebagainya)

Berdasarkan tipenya manifestasi klinis epilepsi dapat dibedakan jadi :1.Kejang umumKejang tonik-klonik umum (grand mal)Kejang absence (petit mal)2. Kejang parsialKejang parsial sederhanaKejang parsial kompleks

DIAGNOSISLangkah diagnostik:pastikan epilepsi/ bukan.tentukan jenis bangkitantentukan sindrom epilepsi dan etiologi AnamnesisPemeriksaan Fisik umum dan NeurologisPemeriksaan Penunjang

DD 2 PADA SKENARIODD 2 PADA SKENARIO

WEST SINDROMAWEST SINDROMA

DEFINISI

Infantile spasm(spasme infantil) sinonim dengan Sindroma West. Sindroma West terdiri dari trias yaitu infantile spasms, hypsaritmia pada gambaran interiktal EEG, dan retardasi mental, walaupun diagnosis dapat ditegakkan jika satu dari tiga kriteria tidak terpenuhi.

EPIDEMIOLOGI

0,25-0,42 per 1000 kelahiran hidup riwayat keluarga epilepsy kira-kira 7-17%3:2=laki-laki : perempuan

ETIOLOGI1. Simptomatik2. Kriptogenik 3. Idiopatik

PATOFISOLOGI

Spasme infantil diyakini menggambarkan interaksi abnormal antara struktur korteks dan batang otak. Lesi fokal pada masa kehidupan awal dapat secara sekunder mempengaruhi tempat lain di otak, dan gambaran hipsaritmia menunjukkan aktifitas abnormal yang berasal dari berbagai tempat di otak.

MANIFESTASI KLINIK 1. Manifestasi Iktal2. Manifestasi interiktal

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN PADA SKENARIOPADA SKENARIO

Tatalaksana fase akut (saat Tatalaksana fase akut (saat kejang)kejang)

Pengelolaan pertama untuk serangan kejang dapat

diberikan diazepam per rektal dengan dosis 5 mg bila berat badan anak < 10 kg atau 10 mg bila berat badan anak >

10 kg

Jika kejang masih belum berhenti, dapat diulang setelah selang waktu 5 menit dengan dosis dan

obat yang sama

Jika setelah dua kali pemberian diazepam per

rektal masih belum berhenti, maka

penderita dianjurkan untuk dibawa ke rumah

sakit.

Pengobatan epilepsiPengobatan epilepsi

Terapi medikamentosaTerapi medikamentosa

Consensus Guidelines on

the Management of Epilepsy, 2010

Terapi bedah epilepsi dilakukan

dengan membuang atau memisahkan

seluruh daerah epileptogenik tanpa

mengakibatkan risiko kerusakan

jaringan otak normal didekatnya

Terapi nutrisi berupa diet ketogenik dianjurkan pada anak penderita epilepsi

Kebutuhan makanan yang diberikan adalah makanan tinggi lemak

Kebutuhan kalori harian diperkirakan sebesar 75 – 80 kkal/kg

Terapi Bedah Terapi Nutrisi

Consensus Guidelines on the Management of Epilepsy,

2010

KESIMPULANKESIMPULANDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis sementara adalah epilepsi dan west sindroma. Untuk diagnosis lebih pasti dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya. 

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA Allan H. Ropper dan Robbert H. Brown. 2005. Adams and Victors

Principles of Neurology 8th Edition. United State: McGraw-Hill.

Marcdante, Karen J. dkk. 2014. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi 6. Singapore: Elsevier.

Price,Syilvia A. 2013. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.Jakarta : EGC.

Smith DF, Appleton RE, MacKenzie JM, Chadwick DW. An Atlas of epilepsy. Edisi ke-1. New York: The Parthenon Publishing Group.

http://www.idai.or.id