Jessica Lawrence11.2013.128

Pembimbing: dr Hardhi Pranata, SpS, MARSRS Bhakti Yudha, Depok

Nama : Tn.K Umur : 70 Tahun 7 bulan 11 hari Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Sudah menikah Alamat : Jl. Caringin RT/ RW 06/04

No.24 Pancoran Mas No CM : 324110 Dirawat di ruang : Cattelya B kamar 131 Tanggal masuk RS : 14 September 2015 Tanggal keluar RS : 16 September 2015

AnamnesisAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis, pada tanggal 14 September 2015 pukul 08.00 WIB.

Keluhan utama:Tubuh sebelah kanan tiba-tiba lemas sejak 5 jam SMRS.

Pasien datang ke Rumah Sakit Bhakti Yudha dengan keluhan tubuh lemas sejak 5 jam SMRS. Pasien datang dalam keadaan sadar, membuka mata spontan, namun pasien tidak dapat berbicara dan tidak mengerti pembicaraan orang lain. Sebelumnya, pasien dapat beraktivitas dengan biasa, pasien sholat subuh lalu terjatuh setelah itu pingsan. Keluarga pasien menemukan pasien setelah pasien terjatuh dan pingsan. Pasien lalu sadar dan setelah sadar tubuh sebelah kanan pasien lemas, pasien tidak bisa berbicara, dan tidak mengerti apa yang orang lain bicarakan. Keluhan nyeri kepala tidak ada sebelumnya, berbicara pelo juga tidak ada sebelumnya, pasien juga tidak ada muntah.

Berdasarkan anamnesis dengan keluarga, keluarga mengaku pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan pasien sulit untuk minum obat darah tinggi secara teratur. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung. Pasien tidak ada mengkonsumsi alkohol, merokok, dan mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu panjang.

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS : E4MV-afasia global

TD : 180/100 mmHgNadi : 72 kali/menitPernafasan : 16 kali/menitSuhu : 36,7°C

Kepala : Normosefali, simetris Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera anikterik

Pupil isokor, diameter 3mm Bola mata simetris kanan dan kiri, RCL+/+ RCTL +/+

Tenggorokan : Tidak hiperemis, T1-T1 Leher : Simetris, KGB (-) Dada : Simetris, deformitas (-) Paru : vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-) Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen :Datar, supel, BU normal, NTE (-), hepar-lien

normal Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

KepalaBentuk : NormocephaliNyeri tekan : (-)Simetris : (+)Pulsasi : (-)

LeherSikap : SimetrisPergerakan : BebasKaku Kuduk : (-)

N. I (olfaktorius)

N. II (optikus)

Kanan Kiri

Penciuman Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Pengenalan warna Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Lapang pandang Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Fundus okuli Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

 N. III

(okulomotorius)

Kanan Kiri

Kelopak mata Terbuka Terbuka

Gerakan mata:    

Superior Tidak dapatdilakukan

Tidak dapat dilakukan

Inferior Tidak dapatdilakukan

Tidak dapat dilakukan

Medial Tidak dapatdilakukan

Tidak dapat dilakukan

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Diameter Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Posisi Sentral Sentral

Refleks cahaya

langsung

(+) (+)

Refleks cahaya

tidak langsung

(+) (+)

Kanan Kiri

Pergerakan mata

(kebawah – keluar)

tidak dapat

dilakukan

tidak dapat

dilakukan

Melihat ganda ( - ) ( - )

Membuka

mulut

Tidak dapat dilakukan

Mengunyah Tidak dapat dilakukan

Menggigit Tidak dapat dilakukan

Refleks kornea (+) mengedip

Sensibilitas Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Pergerakan mata

(ke lateral)

Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat

dilakukan

Diplopia Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat

dilakukan

Mengerutkan dahi Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat

dilakukan

Kerutan kulit dahi Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Menutup mata Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Lipatan nasolabial Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Sudut mulut Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Menggembungkan pipi Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Bersiul Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Perasaan lidah bagian

2/3 depan

Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Mendengar suara

berbisik

Tidak dapat

dilakukan

Tidak dapat

dilakukan

Test Rinne Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan

Test Weber Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan

Test Shwabach Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan

Faring Tidak dilakukan

Daya mengecap 1/3

belakang

Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan

Arkus faring Tidak dilakukan

Menelan Tidak ada kelainan

Bicara Tidak dapat berbicara

Nadi Tidak dilakukan

Mengangkat bahu Tidak dilakukan

Memalingkan

kepala

Tidak ada kelainan

Trofi otot bahu Eutrofi

Pergerakan lidah Tidak dapat dilakukan

Julur lidah Tidak dapat dilakukan

Tremor Tidak dapat dilakukan

Kaku kuduk : (-) Laseque : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

Kanan Kiri Pergerakan (-) (+)Kekuatan 1 4Tonus hipertonus normotonusAtrofi (-) (-)

23

Motorik

SensorikKanan Kiri

Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Biceps - +

Triceps + +

Refleks

Kanan Kiri

Pergerakan (-) (+)

Kekuatan 1 4

Tonus hipertonus normotonus

Atrofi - -

Kanan Kiri

Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Patella (-) (-)

Achilles (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaffer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Motorik

Sensibilitas

Refleks

Cara berjalan : Tidak dilakukan Test Romberg : Tidak dilakukan Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan Ataksia : Tidak dilakukan Rebound phenomenon : Tidak dilakukan Dismetria : Tidak dilakukan Nistagmus test : Tidak dilakukan

Gerakan-gerakan AbnormalTremor : (-)Miokloni : (-)Khorea : (-)

Alat VegetatifMiksi : Retensio Urine (-)Defekasi : Tidak diperiksa

Perkiraan Siriraj score:

(2,5xkesadaran) + (2xsakit kepala) + (2xmuntah) + (0,1xdiastole) – (3xaterom) – 12

( 2,5 x 0) + (2 x 0) + ( 2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 = - 1( < 1) iskemik

Hasil Pemeriksaan Hasil

Hematologi

Hemoglobin 13.0 gr/dl

Leukosit 9.900/mm3

Hematokrit 37.6%

Trombosit 190.000/mm3

Kimia Darah

Glukosa puasa 111 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 156 mg/dl

Kolestrol 145 mg/dl

Trigliserida 131 mg/dl

HDL-Kolestrol 28 mg/dl

15 September 2015

Belum dilakukan

AnamnesisPasien laki-laki berusia 70 tahun datang ke Rumah Sakit Bhakti Yudha dengan keluhan tubuh lemas sejak 5 jam SMRS. Pasien datang dalam keadaan sadar, membuka mata spontan, namun pasien tidak dapat berbicara dan tidak mengerti pembicaraan orang lain. Sebelumnya, pasien dapat beraktivitas dengan biasa, pasien sholat subuh lalu terjatuh setelah itu pingsan. Keluarga pasien menemukan pasien setelah pasien terjatuh dan pingsan. Pasien lalu sadar dan setelah sadar tubuh sebelah kanan pasien lemas, pasien tidak bisa berbicara, dan tidak mengerti apa yang orang lain bicarakan. Berdasarkan anamnesis dengan keluarga, keluarga mengaku pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan pasien sulit untuk minum obat darah tinggi secara teratur. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis, E3VM-afasia global, tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 72x/menit, suhu 36,7° C dan pernapasan 16x/menit. Pada status neurologis, nervus cranialis N.VII tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat mengikuti perintah. Pemeriksaan motorik ditemukan hemiparesis dextra.

Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan laboratorium glukosa puasa 111 mg/dl, glukosa 2 jam PP 156 mg/dl.

Klinis :Hemiparesis dextra Topis :Korteks serebri lobus fronto- temporal

Etiologi :Vaskular Patologik :Infark

Non-Medika MentosaBed restFisioterapi

Medika Mentosa

IVFD RL/12 jam Inj Citicoline 2 x 250 mg Clopidogrel tab 1 x 75 mg. Thromboaspilet 1 x 80 mg.

Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungtionam : Dubia ad malam Ad Sanationam : Dubia ad malam

15 September 2015Subjektif:Pasien masih lemas, dan masih tidak bisa diajak berbicara. Tadi malam pasien sempat tersedak.

Objektif: TD : 180/90 mmHgN : 80 x/mRR : 24 x/mS : 36,4oC

Kekuatan Motorik :Kesan hemiparese dextraRefleks Fisiologis : -+ ++ -- --Refleks patologi: - - - -Kaku kuduk : negatif

Nervus Kranialis:N III, IV, VI: gerak bola mata (+)N V: Refleks kornea (+)

Assessment: Stroke Iskemik+afasia global+gangguan menelan

Plan: IVFD RL/12 jam Inj Citicoline 2 x 250 mg Clopidogrel tab 1 x 75 mg Thromboaspilet 1 x 80 mg. Saran speech terapi di ppk III

TINJAUAN PUSTAKA

Hemisfer Serebri

Lobus frontalis fungsi luhur, kognitif, pusat bicara motorik

Lobus temporalis pusat bicara sensorik

Lobus parietalis pusat sensorik tubuh

Lobus occipitalis pusat penglihatan

Diensefalon

Mesensefalon

Pons

Medulla Oblongata

Gejala Stroke

hemoragik

Stroke non

hemoragik

Onset atau

awitan

Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang aktif Istirahat

Peringatan - +

Nyeri kepala +++ +/-

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan

kesadaran

+++ +/-

KLINISPERDARAHA

NEMBOLI

TROMBOSI

S

Glasgow Coma

ScaleRendah Sedikit Sedikit

Hemi Plegi Parese Parese

Kaku kuduk + - -

Deviation

conjugree+ - -

Gangguan N. III,

IV, VI+ - -

Bradikardi + - hari ke-4

Papiledema + - -

CT Scan

Stroke Infark: hipodens

Stroke hemoragik: hiperdens

MRI

Adanya hambatan atau sumbatan pada pembuluh otak tertentu sehingga daerah otak yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut tidak mendapatkan pasokan energi dan oksigen.

Jaringan sel-sel otak mati dan tidak berfungsi lagi

TrombusSumbatan pembuluh darah besar di otak gumpalan/plak

yang terbentur akibat aterosklerotik (pengerasan arteri) menyumbat daerah di otak daerah otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan nutrisi kekurangan oksigen (iskemia) dan mati (infark)

Emboligumpalan darah/bekuan darah yang berasal dari jantung,

terbawa arus darah sampai otak menyumbat pembuluh darah di otak

Letak Lesi & Gejala

A. Serebri Posterior•Hemianopsia homonim kontralateral dari sisi lesi

•Hemiparesis kontralateral

•Hilang rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral

Hemiparese/hemiplegi, dilakukan pemeriksaan dengan memerintah pasien mengangkat kedua tangan dan tungkai

Mulut mencong (parese saraf fasialis atau nervus kranial VII)

Bicara pelo/disartria (gangguan nervus kranial XII) Gangguan menelan/ disfagia (nervus kranial IX dan X) Hemihipestesi atau kehilangan rasa peka tubuh sesisi Gangguan defekasi dan miksi Gangguan bicara Gangguan mengontrol emosi Gangguan daya ingat.

Evaluasi cepat dan diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologik dan skala stroke Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa

kontras, KGD, elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.

Terapi umumStabilisasi jalan nafas dan pernafasanObservasi status neurologis, nadi, tekanan darah,

suhu tubuh, dan saturasi oksigenPerbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa

orofaring/ETT, bila > dua minggu dianjurkan trakeostomi

Pada pasien hipoksia saturasi O2 < 92%, diberi suplai oksigen

Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia tidak perlu terapi O2

Stabilisasi HemodinamikBerikan cairan kristaloid atau koloid intravena

(hindari cairan hipotonik)Optimalisasi tekanan darahBila tekanan darah sistolik < 120 mmHg dan

cairan sudah mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor titrasi dengan target TD sistolik 140 mmHg

Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

Pengendalian TIK Elevasi kepala 20-30º Hindari penekanan vena jugulare Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan

hipotonik Hindari hipertermia Jaga normovolemia Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50

gr/kgBB, selama > 20 menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

Pengobatan hipertensi pada stroke akut Pengobatan hiper/hipoglikemia Trombolisis pada stroke akut Antikoagulan Antiplatelet Klopidrogel Citicoline 2x1000 mg 3 hari iv lanjut dengan 2x1000 mg

3 minggu PO. Pemberian Neuroprotektan.

Pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan 15 % (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 120 mmHg.

Pada pasien stroke iskemik akut, akan diberi terapi trombolitik (rtPA), supaya tekanan darah diturunkan sehingga TDS < 185 mmHg dan TDD < 110 mmHg. Selanjutnya tekanan darah harus dipantau sehingga TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA.

TDS >180 mmHg /MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu.

TDS >180 mmHg/MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial tekanan darah diturunkan secara hati-hati obat antihipertensi intravena kontinu atau intermiten pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP < 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg.

Afasia adalah gangguan berbahasa akibat gangguan serebrovaskuler hemisfer dominan, trauma kepala, atau proses penyakit.

Terdapat beberapa tipe afasia, biasanya digolongkan sesuai lokasi lesi

Afasia global ialah bentuk afasia yang paling berat. Afasia global disebabkan oleh lesi luas yang merusak

sebagian besar atau semua daerah bahasa. Penyebab lesi yang paling sering ialah oklusi arteri

karotis interna atau arteri serebri media pada pangkalnya. Kemungkinan pulih ialah buruk.

Afasia global hampir selalu disertai hemiparese atau hemiplegia yang menyebabkan invaliditas khronis yang parah.

Bentuk afasia ini sering kita lihat di klinik dan ditandai oleh bicara yang tidak lancar, dan disartria, serta tampak melakukan upaya bila berbicara.

Ciri klinik afasia Broca:bicara tidak lancartampak sulit memulai bicarakalimatnya pendek (5 kata atau kurang per kalimat)pengulangan (repetisi) burukkemampuan menamai buruk

Kesalahan parafasiaPemahaman lumayan (namun mengalami kesulitan memahami kalimatyang sintaktis kompleks)

Gramatika bahasa kurang, tidak kompleksIrama kalimat dan irama bicara terganggu.

Pada kelainan ini pemahaman bahasa terganggu.

Pengulangan (repetisi) terganggu berat. Menamai {naming) umumnya parafasik. Membaca dan menulis juga terganggu berat.

Gambaran klinik afasia Wernicke:Keluaran afasik yang lancarPanjang kalimat normalArtikulasi baikProsodi baik

Anomia (tidak dapat menamai)Parafasia fonemik dan semantikKomprehensi auditif dan membaca burukRepetisi tergangguMenulis lancar tapi isinya "kosong".

Afasia transkortikal ditandai oleh repetisi bahasa lisan yang baik (terpelihara), namun fungsi bahasa lainnya terganggu.

Ada pasien yang mengalami kesulitan dalam memproduksi bahasa, namun komprehensinya lumayan.

Ada pula pasien yang produksi bahasanya lancar, namun komprehensinya buruk. Pasien dengan afasia motorik transkortikal mampu mengulang (repetisi), memahami dan membaca, namun dalam bicara -spontan terbatas, seperti pasien dengan afasia Broca.

Gambaran klinik afasia sensorik transkortikal: Keluaran (output) lancar (fluent) Pemahaman buruk Repetisi baik Ekholalia Komprehensi auditif dan membaca

terganggu Defisit motorik dan sensorik jarang dijumpai Didapatkan defisit lapangan pandang di

sebelah kanan.

Gambaran klinik afasia motorik transkortikal:

Keluaran tidak lancar (non fluent) Pemahaman (komprehensi) baik Repetisi baik Inisiasi output lambat Ungkapan-ungkapan singkat Parafasia semantik Ekholalia

Gambaran klinik afasia transkortikal campuran:

Tidak lancar (nonfluent) Komprehensi buruk Repetisi baik Ekholalia mencolok

Penyebab yang paling sering dari afasia transkortikal ialah:

Anoksia sekunder terhadap sirkulasi darah yang menurun, seperti yangdijumpai pada henti-jantung (cardiac arrest).

Oklusi atau stenosis berat arteri karotis. Anoksia oleh keracunan karbon monoksida. Demensia.

Ada pasien afasia yang defek berbahasanya berupa kesulitan dalam menemukan kata dan tidak mampu menamai benda yang dihadapkan kepadanya.

Gambaran klinik alasia anomik:Keluaran lancarKomprehensi baikRepetisi baikGangguan (defisit) dalam menemukan kata.

Bentuk Afasia

EkspresiKompreh

ensi verbal

Repetisi MenamaiKompreh

ensi membaca

Menulis Lesi

Ekspresi (Broca)

Tak lancar Relatif terpelihara

Terganggu Terganggu Bervariasi Terganggu Frontal Inferior posterior

Reseptif (Wermicke)

Lancar Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Temporal Superior Posterior (Area Wernicke)

Global Tak lancar Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Fronto temporal

Konduksi Lancar Relatif terpelihara

Terganggu Terganggu Bervariasi Terganggu Fasikulus arkualtus, girus supramarginal

Bentuk Afasia

Ekspresi

Komprehensi verbal

RepetisiMenam

ai

Komprehensi

membaca

Menulis Lesi

Nominal Lancar Relatif terpelihara

Terpelihara

Terganggu

Bervariasi

Bervariasi

Girus angular, temporal superior posterior

Transkortikal motor

Tak lancar

Relatif terpelihara

Terpelihara

Terganggu

Bervariasi

Terganggu

Peri sylvian anterior

Transkortikal sensorik

Lancar Terganggu

Terpelihara

Terganggu

Terganggu

Terganggu

PerisylvianPosterior

Bina wicara (speech therapy) pada afasia didasarkan pada:

Dimulai seawal mungkin Program terapi yang dibuat oieh terapis sangat

individual dan tergantung dari latar belakang pendidikan, status sosial dan kebiasaan pasien.

Memberikan stimulasi supaya pasien metnberikan tanggapan verbal. Stimuli dapat berupa verbal, tulisan atau pun taktil. Materi yang teiah dikuasai pasien perlu diulang-ulang(repetisi).

Penyertaan keluarga dalam terapi sangat mutlak.

Pada kasus ini didapatkan adanya gejala tubuh sebelah kanan lemas, pasien tidak dapat berbicara dan mengerti kalimat orang lain. Dapat disimpulkan bahwa letak lesi berada pada korteks cerebri lobus fronto-temporal yang menyebabkan pasien mengalami gangguan pada kemampuan berbahasa dan gnagguan motorik.

Pengaturan motorik anggota gerak dipersarafi oleh jaras kortikospinalis lateralis (traktus piramidalis). Pada pemeriksaan motorik, terdapat hemiparersis dextra. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, terdapat refleks yang hiporefleks pada ekstremitas kanan, sedangkan untuk refleks patologis tidak ada.

Defisit neurologis pada pasien ini disebabkan infark serebri karena berdasarkan klinis pasien kesadaran tidak menurun, tidak ada nyeri kepala, tidak ada muntah, serta hasil Siriraj Skor (-5) mendukung ke arah stroke non hemoragik.

Untuk faktor resiko pasien, didapatkan pasien pria, berusia 70 tahun, memiliki riwayat hipertensi, riwayat kencing manis, dan riwayat penyakit jantung. Kejadian stroke pada pria lebih banyak dibandingkan dengan wanita, usia pasien juga terbilang merupakan faktor resiko yang ada pada pasien stroke.

Penatalaksanaan dapat dilakukan berbeda-beda sesuai dengan kebutuhannya. Pada pasien dengan stroke iskemik akut, dilakukan penurunan tekanan darah dengan menghitunga MAP (< 130) setelah itu pasien harus bed rest, sedangkan bagi pasien yang nilai MAP-nya > 130, maka melakukan penurunan tekanan darah secara perlahan.

Untuk motorik, pasien dapat di fisioterapi dua kali selama sehari, dan untuk kemampuan berbahasa pasien dirujuk ke PPK III untuk mendapatkan terapi bicara.