ppid.rsud.semarangkota.go.idppid.rsud.semarangkota.go.id/wp-content/uploads/2018/11/... · web...

LAPORAN HASIL EVALUASIPROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)TRIWULAN III

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHK.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANGTAHUN 2018

PENGESAHAN

Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien. Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.

Semarang, Oktober 2018

Mengetahui,Direktur

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

dr. SUSI HERAWATI, M.KesNIP. 19641006 199003 2 006

Menyetujui, Ketua Dewan Pengawas

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

dr. BAMBANG WIBOWO, Sp.OG(K)NIP. 19610820 198812 1 001

DAFTAR ISI

ii

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. iPENGESAHAN ................................................................................................. iiDAFTAR ISI ...................................................................................................... iiiBAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1B. Tujuan...................................................................................................... 2

BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ............... 3A. Kegiatan Pokok ...................................................................................... 3B. Rincian kegiatan .................................................................................... 4C. Jadwal Kegiatan ..................................................................................... 5D. Pencatatan dan Pelaporan ..................................................................... 5

BAB III HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR KUNCI ............................................... 7A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis ................................................. 7B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen ....................................... 21C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien ............ 31D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainya ................ 40

BAB IV HASIL VALIDASI DATA ......................................................................... 42BAB V HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ......................... 43BAB VI KESIMPULAN ....................................................................................... 46

iii

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangSesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T.

Wongsonegoro Kota Semarang yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara professional yang berorientasi pada keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvement and Patient Safety (QPS) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP 5, indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan, indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area manajemen, dan indikator mutu sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami data indikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.

Laporan triwulan III tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan Juli – September tahun 2018, yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan triwulan I dan II tahun 2018.

1

B. Tujuan1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.

2. Tujuan Khususa. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro

Kota Semarang melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikator mutu kunci yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 5 k triwulan III tahun 2018 di tiap – tiap unit dan instalasi yang terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS).

c. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (Dewan Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang

2

BAB IIKEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

JULI - SEPTEMBER 2018

A. Kegiatan PokokKegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan III tahun 2018 di

mulai dari bulan Juli sampai dengan bulan September 2018. Adapun indikator

mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

INDIKATOR AREA KLINIS (PMKP 3.1)No

Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu

1 Assesmen Pasien Kelengkapan pengisian assesmen awal medis

2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD

3 Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan time out5 Penggunaan Antibiotika dan

obat lainnyaKepatuhan penulisan resep sesuai formularium

6 Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC MPO

Kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh petugas

7 Penggunaan anestesi dan sedasi

Kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif

8 Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi

9 Ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien

Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

10 PPI, surveilans dan pelaporan Infeksi Luka Operasi (ILO) bersihINDIKATOR MUTU KLINIS AREA JCI LIBRARY OF MEASURES

No

Area Indikator Klinis Judul Indikator Mutu

1I-AMI-1

Pemberian aspirin/aspilets dalam waktu 24 jam sejak pasien di RS dengan diagnosa infak miokard akut

2I–AMI-2

Pemberian aspirin/aspilets pada pasien infark miokard akut yang dipulangkan dari RSUD

3I-PC-2

SC pada ibu nullipara hamil aterm bayi tunggal dan posisi letak kepala

4I-PC-5

Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan di rumah sakit

5 I-STK-8 Pemberian edukasi pada pasien penderita stroke

3

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (PMKP 3.2)No

Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu

1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan pasien

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya

3 Manajemen risiko Ketepatan waktu pasien pulang4 Manajemen penggunaan

sumber dayaPelaporan kalibrasi peralatan medis di seluruh unit RS

5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Kepuasan pasien rawat inap

6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan perawat/bidan7 Demografi pasien dan

diagnosis klinisKejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan

8 Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Kepatuhan Penggunaan APD oleh petugas

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP 3.3)No

Area Indikator Manajemen Judul Indikator Mutu

1 Ketepatan identifikasi pasien Pemasangan gelang identitas2 Peningkatan komunikasi yang

efektifKepatuhan pelaksanaan TBK

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Angka kepatuhan pemberian label (labeling) obat HAM di rawat inap

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Pelaksanaan site marking pasien elektif di ruang rawat inap

5 Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan

Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas

6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh

B. Rincian Kegiatan1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang, sesuai dengan Keputusan Direktur.

2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.

4

3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.4. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, area

manajemen, serta area sasaran keselamatan pasien.5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh

masing-masing bagian/unit.7. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya.8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.9. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.

C. Jadwal Kegiatan1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,

sesuai dengan Keputusan Direktur serta Dewan Pengawas RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang, yang ditetapkan Bulan Januari 2018.

2. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang indikator mutu yang dipantau tahun 2018, dilakukan pada bulan April 2018.

3. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/unit setiap bulan.

4. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan dilaporkan pada saat rapat tri wulan.

5. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan berkesinambungan.

6. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan setiap bulan).

7. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu setiap tiga bulan.

8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan PelaporanPencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untuk disetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan

5

melalui aplikasi SIM RS setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5 bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis ytang telah dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA, kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direktur.

6

BAB IIIHASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Medis

Grafik 1. Grafik Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

PLAN1. Tim berencana mengetahui angka kelengkapan pengisian

assesmen awal medis kurang dari 24 jam.2. Target angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis

tidak kurang dari 90% setiap bulannya.3. Tim tetap melakukan pemantauan terkait dengan kelengkapan

assesmen awal medis.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian assesmen

awal medis.

STUDYKelengkapan pengisian asesmen awal medis dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan

7

asesmen keperawatan. Tujuan asesmen pasien adalah untuk membantu menegakkan diagnosis pasien, membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosis tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan asesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

Berdasarkan grafik 1, dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan Juni kelengkapan assesmen awal medis sudah mencapai target. Namun, pada triwulan III, kelengkapan asesmen awal medis pada bulan Juli menurun (76,54%) dan meningkat kembali pada bulan Agustus dan September. Hal ini dikarenakan komitmen dokter dalam pengisian asesmen awal medis menurun. Untuk selanjutnya, pertahankan hasil indikator dengan terus memantau secara rutin setiap bulan, menggunakan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan upaya perbaikan sistem monitoring dan evaluasi guna meningkatkan kualitas mutu dan pelayanan kepada masyarakat (pasien).

2. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Pasien IGDGrafik 2. Grafik Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pasien IGD

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Laboratorium

8

PLAN1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium pasien IGD.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktu

tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD kurang dari 90 menit

3. Target indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD sebesar 90%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi laboratorium.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan monitoring dan evaluasi waktu tunggu hasil

pemeriksaan laboratorium pasien IGD.4. Pemeriksaan sampel darah harus segera dilaksanakan setelah

sampel terkirim ke laboratorium.5. Pemantauan server lis secara berkala.

STUDYWaktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD

dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap pasien IGD. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD adalah waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terhitung mulai sampel diterima oleh laboratorium sampai cetak hasil yaitu kurang dari 90 menit.

Berdasarkan grafik 2, dapat terlihat bahwa indikator waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD meningkat secara signifikan selama enam bulan. Namun, pada triwulan ketiga terjadi penurunan yang sangat signifikan. Untuk selanjutnya, diperlukan monitoring secara terus menerus dengan melakukan peningkatan mutu dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah unit mampu meningkatkan hasil pencapaian indikator mutu dengan cara

9

melakukan pemantauan setiap bulan dengan metode PDCA. Kinerja staf lebih ditingkatkan kembali agar hasil semakin meningkat.

3. Waktu Tunggu Pelayanan Thorax FotoGrafik 3. Grafik Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Radiologi Sentral

PLAN1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto, unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 3 jam.

2. Target waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto tidak kurang dari 80% setiap bulannya.

3. Melakukan pemantauan terkait dengan waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi radiologi.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto.

STUDYPelayanan thorax foto digunakan untuk mendiagnosis banyak

kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax termasuk paru – paru, jantung

10

dan saluran – saluran yang besar. Tujuan dari indikator tersebut adalah untuk melihat kecepatan pelayanan petugas radiologi dalam melayani pasien dengan thorax foto.

Berdasarkan grafik 3, dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan September pelayanan thorax foto sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, walaupun hasil pelayanan thorax foto sudah berada diatas standar maka tim harus tetap melakukan pemantauan secara rutin setiap bulan di Instalasi Radiologi dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap bulan. Serta, unit dapat melakukan redesain indikator mutu.

4. Kepatuhan Pelaksanaan Time OutGrafik 4. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral

PLAN1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan time

out.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu

kepatuhan pelaksanaan time out.3. Target indikator angka kepatuhan pelaksanaan time out

sebesar 100%.

11

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral, 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan time

out.

STUDYFase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi

memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 sebelumnya.menit

Berdasarkan grafik 4, dapat dilihat pada triwulan III bahwa angka kepatuhan pelaksanaan time out sudah sesuai dengan target. Untuk selanjutnya, indikator ini harus tetap dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain pertahankan hasil yang telah dicapai, bila perlu unit dapat melakukan redesain indikator mutu.

5. Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai FormulariumGrafik 5. Grafik Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium

12

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi

PLAN1. Tim berencana mengetahui angka kepatuhan penulisan resep

sesuai formularium2. Unit diminta untuk melaporkan data indikator mutu kepatuhan

penulisan resep sesuai formularium.3. Target kepatuhan penulisan resep sesuai formularium tidak

kurang dari 90% setiap bulannya. 4. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan

penulisan resep sesuai formularium tiap bulan

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam

penulisan resep sesuai formularium

STUDYPenulisan resep sesuai formularium bertujuan untuk

menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien. Penulisan resep obat yang sesuai formularium adalah jumlah item nama atau jenis obat rumah sakit yang ditulis pada KIO atau resep yang sesuai dengan formularium.

Berdasarkan grafik 5, dapat dilihat bahwa indikator penulisan resep sesuai formularium pada triwulan tigas sudah mencapai target bahkan dari triwulan sebelumnya indikator ini sudah mencapai targetnya Untuk selanjutnya, walaupun hasil penulisan resep sesuai formularium sudah berada diatas standar maka tim

13

harus tetap melakukan pemantauan secara rutin setiap bulan di Instalasi Farmasi dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiap bulan. Serta, instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaan obat sesuai dengan formularium.

6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh PetugasGrafik 6. Grafik Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh Petugas


PLAN1. Tim berencana mengetahui kejadian kesalahan pemberian obat

oleh petugas.2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data kejadian

kesalahan pemberian obat oleh petugas kepada tim mutu maupun tim keselamatan pasien rumah sakit.

3. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. Jika terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas harap dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit dalam waktu 2 x 24 jam.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di masing – masing ruang

rawat inap.

14

2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan

3. Melakukan pemantauan terkait kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas.

STUDYKejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas termasuk

dalam insiden kesalamatan pasien, kejadian nyaris cedera maupun kejadian tidak cedera. Kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugs adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya bisa dicegah. Kesalahan ini dapat terjadi pada setiap tahap mulai dari peresepan, melalui dispensing (apoteker atau staf dispensing), untuk administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri). Kesalahan yang dapat terjadi antara lain salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, salah jumlah, dan pemberian obat tidak tepat waktu.

Berdasarkan grafik 6, kesalahan pemberian obat oleh petugas pada triwulan ketiga menurun dari triwulan sebelumnya, walaupun ditemukan kejadian kesalahan pemberian obat sebesar 0,01% dimana obat tidak diberikan tepat waktu kepada pasien. Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap dan instalasi farmasi dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah melakukan sosialsasi ulang dalam rangka pencegahan medication error serta diperlukan adanya koordinasi antara instalasi farmasi dengan instalasi rawat inap. Selain itu, selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat

7. Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada Pasien yang Akan Dilakukan Operasi ElektifGrafik 7. Grafik Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada

Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif

15


PLAN1. TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen

pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu

instalasi bedah sentral.3. Dokumen assesmen pra anestesi pada yang pasien yang akan

dilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasil indikator ke komite PMKP.

4. Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif tidak kurang dari 100%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral, 2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen

assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.

STUDYKelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien

yang akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan tujuan untuk mengetahui kualitas kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.

16

Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi adalah dokumen bukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukan tindakan anestesi untuk operasi.

Berdasarkan grafik 7 dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumen pra anestesi sudah mencapai target. Walaupun demikian, indikator tersebut tetap harus dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah tetap melakukan monitoring dan evaluasi terkait pengisian dokumen asesmen pra anestesi oleh dokter spesialis anestesi. Serta, melakukan sosialisasi ulang secara berkesinambungan akan pentingnya pengisian dokumen pra anestesi sebelum tindakan operasi dilakukan minimal kurang dari 24 jam.

8. Kejadian Reaksi TransfusiGrafik 8. Kejadian Reaksi Transfusi

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bank Darah

PLAN1. Tim berencana mengetahui kejadian reaksi transfusi.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu

instalasi bank darah.3. Target kejadian reaksi transfusi tidak lebih dari 0,01%.

DO

17

1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bank darah.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kejadian reaksi transfusi. 4. Menyediakan formulir pencatatan reaksi transfusi setiap ada

pemberian produk darah.

STUDYReaksi transfusi merupakan semua kejadian yang tidak

menguntungkan penderita, yang timbul selama atau setelah transfusi, dan memang berhubungan dengan transfusi tersebut. Reaksi transfusi bisa segera terjadi setelah transfusi dimulai, namun ada juga reaksi yang terjadi beberapa hari atau bahkan lebih lama setelah transfusi dilakukan.

Berdasarkan grafik 8 dapat dilihat bahwa kejadian reaksi transfusi mengalami penurunan pada triwulan tiga dibanding dengan triwulan sebelumnya. Meskipun masih ditemukan kejadian reaksi transfusi, selama ini kejadian reaksi transfusi terjadi karena adanya reaksi tubuh dan setiap orang mengalami reaksi yang berbeda – beda. Reaksi yang biasanya terjadi adalah menggigil, gatal, demam, sesak nafas. Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bank darah dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan evaluasi terkait transfusi darah dengan mengisi formulir pencatatan reaksi transfusi setiap ada pemberian produk darah guna mempertajam hasil pencatatan. Serta dapat membuat check list pemantauan reaksi transfusi yang lebih detail untuk deteksi awal munculnya reaksi transfusi dan penanganan lebih lanjut sehingga dapat menjadi bahan evaluasi untuk memperbaiki mutu selanjutnya.

9. Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi yang JelasGrafik 9. Grafik Kelengkapan Informed Consent setelah

18

Mendapatkan Informasi yang Jelas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam Medis

PLAN1. TIM berencana mengetahui kelengkapan informed consent

setelah mendapatkan informasi yang jelas2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu rekam

medis3. Target kelengkapan informed consent setelah mendapatkan

informasi yang jelas tidak kurang dari 100%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi rekam medis.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan pengisian informed

consent.

STUDYRekam medis mempunyai pengertian sebagai sistem

penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah proses yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan rekam medis yang meliputi penyimpanan serta pengeluaran (distribusi) rekam medis guna melayani permintaan peminjaman apabila pasien itu berobat ulang atau untuk keperluan lainnya. Satu diantara kegunaan rekam medis adalah aspek legal, yang artinya rekam medis dapat digunakan sebagai barang bukti yang autentik di pengadilan. Keakuratan isi rekam medis merupakan salah satu upaya yang mendukung

19

tenaga kesehatan dalam usaha penegakan hukum yang sewaktu – waktu bisa diperlukan dalam kasus hukum.

Salah satu catatan medis yang dapat memberikan perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan adalah formulir informed consent. Dimana formulir informed consent yang dapat memberikan perlindungan hukum serta upaya pencegahan terjadinya tuntutan hukum bagi tenaga kesehatan apabila suatu informed consent itu diisi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku.

Berdasarkan grafik 9, dapat dilihat bahwa kelengkapan informed conset setelah mendapat informasi yang jelas pada triwulan III meningkat pada bulan september, hal ini menunjukkan bahwa ada perbaikan dalam pemberian informasi terhadap pasien sebeum mendapatkan tindakan. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin tiap bulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah pertahankan hasil yang telah dicapai dan tetap melakukan monitoring terkait pemberian informasi.

10. Infeksi Daerah Operasi (IDO)Grafik 10. Grafik Infeksi Daerah Operasi

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI

PLAN1. TIM berencana mengetahui hasil infeksi daerah operasi.

20

2. Melaporkan kejadian infeksi daerah operasi ke komite keselamatan pasien rumah sakit.

3. Target kejadian infeksi daerah operasi tidak lebih dari 1,5%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait kejadian infeksi daerah operasi.4. Melakukan uji kultur

STUDYAngka infeksi daerah operasi pada triwulan ketiga sudah menurun dari triwulan sebelumnya, bahkan pada bulan September tidak ditemukan adanya kasus IDO di rumah sakit baik di klinik rawat jalan maupun ruang perawatan. Hasil ini telah mencapai standar artinya pencegahan infeksi daerah operasi telah berjalan dengan melakukan kultur pada pasien – pasien yang telah dicurigai berpotensi menimbulkan IDO melalui uji laboratorium. Serta pemetaan kuman ruang telah dilakukan sehingga pemberian terapi antibiotik dapat disesuaikan dengan sensitivitas kuman. Namun, pada bulan Agustus 2018 ditemukan kasus sebesar 2,94%, hasil ini disebabkan karena faktor internal maupun eksternal.

ACTION1. Sosialisasi SPO perawatan luka dan SPO hand hygiene.2. Sosialisasi hasil peta kuman ruang3. Pemberian edukasi terkait penanganan infeksi luka operasi.4. Melakukan supervisi pelaksanaan perawatan luka operasi.

B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen1. Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai Kebutuhan

PasienGrafik 11. Grafik Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai

Kebutuhan Pasien

21

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi

PLAN1. TIM berencana mengetahui angka pemenuhan permintaan obat

dan BHP sesuai kebutuhan pasien2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data

pemenuhan permintaan obat dan BHP yang sesuai dengan kebutuhan pasien

3. Target pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan 90%

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait pemenuhan permintaan obat

dan BHP sesuai kebutuhan.4. Mengganti obat – obat kosong dengan obat merk lain. 5. Penambahan buffer untuk obat fast moving.

STUDYPemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan selama bulan Januari sampai dengan Maret sudah mencapai target. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin tiap bulan oleh instalasi farmasi, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTION

22

Rekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala.

2. Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal 10 Tiap BulannyaGrafik 12. Grafik Pelaporan Indikator PONEK Kurang Dari Tanggal

10 Tiap Bulannya

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK

PLAN1. TIM berencana mengetahui pelaporan indikator ponek kurang

dari tanggal 10 tiap bulannya2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data

pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya.

3. Melaporkan data indikator PONEK kurang dari tanggal 10 tiap bulannya ke komite PMKP.

23

4. Target pelaporan indikator PONEK tidak boleh lebih dari tanggal 10 setiap bulannya.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di instalasi PONEK.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator PONEK ke

Dinas Kesehatan.4. Membuat bukti pelaporan, seperti buku ekspedisi.5. Mengoptimalkan manajemen waktu dengan menggunakan

sistem komputerisasi.

STUDYPelaporan indikator PONEK setiap bulannya sudah tepat waktu, yaitu kurang dari tanggal 10 tiap bulannya. Untuk selanjutnya, walaupun sudah mencapai target indikator ini tetap harus dipantau secara rutin tiap bulannya.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan terus melakukan pemantauan secara berkala.

3. Ketepatan Waktu Pasien PulangGrafik 13. Grafik Ketepatan Waktu Pasien Pulang


24

PLAN1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu pasien pulang

kurang dari 1 jam di rawat inap.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data pasien pulang kurang

dari 1 jam.3. Target indikator ketepatan waktu pasien pulang 80%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di setiap ruang

perawatan.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator ketepatan

waktu pasien pulang kurang dari 1 jam.4. Melakukan discharge planning.

STUDYKetapatan waktu pasien pulang adalah waktu yang diperlukan

pasien untuk persiapan pulang kurang dari 1 jam setelah DPJP menyatakan pasien boleh pulang, dikatakan pulang oleh DPJP selaian pasien rujuk atau meninggal. Tujuannya adalah untuk mengetahui gambaran keefektifan waktu tunggu pasien pulang.

Berdasarkan grafik 13 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan bulan Maret, ketepatan waktu pulang pasien masih lebih dari 1 jam sudah meningkat pada triwulan III.. Untuk selanjutnya, indikator ini akan selalu dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain tetap melakukan koordinasi antara instalasi rawat inap dengan instalasi farmasi dan rekam medis terkait kelengkapan dokumen dan obat – obatan pasien pulang. Serta, mempertahankan hasil yang telah dicapai.

4. Pelaporan Kalibrasi Peralatan Medis (TAHUNAN)

25

5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat InapGrafik 14. Grafik Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap


PLAN1. TIM berencana mengetahui tingkat kepuasan pasien rawat inap2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data tingkat kepuasan

pasien rawat inap tiap bulan.3. Target indikatortingkat kepuasan pasien rawat inap tidak

kurang dari 90%.



kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait pelaporan indikator tingkat

kepuasan pasien rawat inap.

STUDYTingkat kepuasan pasien terhadap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Kota Semarang dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen - elemen tingkat kepuasan yang ditetapkan. Kepuasan pasien adalah pernyataan puas pasien atas elemen - elemen tingkat kepuasan yang telah ditetapkan sebelumnya. Kepuasan pasien menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas

26

pelayanan yang baik bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakit melainkan berdasarkan persepsi pasien.

Berdasarkan grafik 14, dapat dilihat bahwa tingkat kepuasan pasien rawat inap menunjukan grafik yang sangat fluktuatif meskipun demikian sudah mencapai target yakin 90% dengan rata – rata 97,71%. Berdasarkan hasil capaian kepuasan pasien rawat inap, 2,29% menyatakan tidak puas. Ketidakpuasan pasien sering dikemukanan dalam kaitannya dengan ketersediaan sarana dan prasarana yang kurang, kemudahan mendapatkan informasi dan kebersihan lingkungan.

Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain mempertahankan sikap dan perilaku yang sudah baik dan memperbaiki hal – hal yang masih kurang dalam proses pelayanan yang diberikan untuk mencapai kenyamanan dan kepuasan pasien.

6. Tingkat Kepuasan Perawat / Bidan (TAHUNAN)

7. Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan PersalinanGrafik 15. Grafik Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan dan

Persalinan

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi PONEK

PLAN

27

1. TIM berencana mengetahui angka kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan.

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu instalasi PONEK.

3. Tidak ada kejadian kematian ibu karena kehamilan dan persalinan



kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Jika ada kejadian kematian segera membuat laporan insiden

dan dilaporkan 1x24 jam ke komite PMKP.

STUDY Pada triwulan I terjadi 3 kematian ibu, yang terdiri dari ;a. Rujukan dari Grobogan pasien post SC, perdarahan post partum

primer, syok hipovolemik irreversible, anemia berat.b. Kasus bersalin di RSWN dengan post SC, perdarahan post

partum primer, atonia uteri, syok hipovolemik, anemia berat, trali.

c. Pasien G1P0A0 usia 19 tahun, usia kehamilan 14 minggu 2 hari. Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi berat, febris, hiponatremi, hipokalemi, penurunan kesadaran ec inbalance elektrolit, KEK, riwayat syok hipovalemik.Sedangkan pada triwulan II mengalami penurunan angka

kematian, namun pada bulan April angka kematian ibu sangat tinggi mencapai 0,699% hal ini disebabkan oleh obstetrik primer Post Partum Spontan, Post Histerectomi ai Perdarahan Post Partum ec Atonia Uteri, Syok Hipovolemik. Penyebab Akhir Kematian ALO, DIC, TRALI dan MODS. Sedangkan pada triwulan III tidak ada kasus kematian ibu di rumah sakit. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan oleh PONEK.

ACTION

28

Rekomendasi yang diusulkan adalah dengan melakukan audit apabila ada kematian dan menimalisir kejadian kematian ibu dengan memberikan pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien.

8. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat InapGrafik 16. Grafik Kecepetan Waktu Pemberian Informasi tentang

Tagihan Pasien Rawat Inap

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Bagian Keuangan

PLAN1. TIM berencana mengetahui ketepatan waktu penyusunan

laporan keuangan.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu

keuangan.

29

3. Target indikator kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 100%

4. Pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap kurang dari 2 jam.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di bagian keuangan.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.

STUDYKecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap.

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap adalah waktu yang diberikan oleh petugas untuk meginformasikan semua tagihan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien mulai dari pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Berdasarkan grafik 16, terlihat bahwa indikator kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap belum mencapai target (pemberian informasi lebih dari 2 jam). Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan oleh bagian Keuangan.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring dan evaluasi terkait pemberian informasi tagihan pasien rawat inap.

9. Kepatuhan Penggunaan APD oleh PetugasGrafik 17. Grafik Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas

30


PLAN1. TIM berencana mengetahui kepatuhan petugas dalam

penggunaan APD oleh petugas.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu PPI.3. Target indikator kepatuhan penggunaan APD oleh petugas

sebesar 100%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap bulan di Komite PPI.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam

penggunaan alat pelindung diri.4. Melakukan discharge planning.

STUDYKepatuhan penggunaan APD oelh petugas dilaksanakan dengan

tujuan tergambarnya kemampuan atau kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri sesuai tempat dan fungsinya.

Berdasarkan grafik 17, dapat dilihat bahwa selama bulan Juli – September 2018 indikator kepatuhan petugas dalam menggunakan APD masih berada dibawah target 100% dengan rata – rata 89,38%. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI.

ACTION

31

Rekomendasi yang diusulkan antara lain sosialisasi ulang terkait pentingnya penggunaan alat pelindung diri sesuai dengan tempat dan fungsinya.

C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien1. Pemasangan Gelang Identitas

Grafik 18. Grafik Pemasangan Gelang Identitas


PLAN1. TIM berencana mengetahui apakah rawat inap melakukan

pemasangan gelang identitas pada pasien.2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data

pemasangan gelang identitas setiap bulan.3. Target indikator pemasangan gelang identitas tidak lebih dari

0%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang perawatan.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait pemasangan gelang identitas

pada pasien baru.

STUDYPemasangan gelang identitas di ruang rawat inap dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi

32

pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi.

Berdasarkan grafik 18, dapat dilihat bahwa pada triwulan 3 kejadian pasien tidak terpasang gelang menurun secara signifikan hingga 0%. Untuk selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah pertahankan hasil yang telah dicapai dan tetap melakukan monitoring dan evaluasi.

2. Kepatuhan Pelaksanaan TBaKGrafik 19. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan TBAK


PLAN

33

1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pelaksanaan TBaK di ruang rawat inap

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator mutu kepatuhan pelaksanaan TBaK.

3. Target indikator kepatuhan pelaksanaan TBaK tidak kurang dari 100% setiap bulannya.


kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan TBaK.4. Melakukan sosialisasi dan supervisi pelaporan pasien dengan

menggunakan SBAR dan TBAK.

STUDYKepatuhan pelaksanaan TBAK saat menerima instruksi verbal

melalui telepon dilaksanakan dengan tujuan tergambaranya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses intruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam di ruang rawat inap.

Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut paling lambar dalam 1 x 24 jam.

Berdasarkan grafik 19 dapat dilihat bahwa pada bulan Januari sampai dengan Maret indikator kepatuhan pelaksanaan sudah mencapai target. Walaupun demikian indikator ini tetap dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

34

Rekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan redesign atau tetap mempertahankan hasil

3. Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di Rawat Inap Grafik 20. Grafik Angka Kepatuhan Pemberian Label Obat HAM di

Rawat Inap


PLAN1. TIM berencana mengetahui kepatuhan pemberian label obat

HAM di Rawat Inap.2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator

mutu kepatuhan pemberian label obat HAM di Rawat Inap.3. Target untuk indikator angka kepatuhan pemberian label obat

HAM di rawat inap tidak kurang dari 100%.


kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan pemberian

label obat HAM di rawat inap.4. Melakukan pengkajian terkait kepatuhan pemberian label obat

HAM di rawat inap.

STUDY

35

Obat HAM (High Alert Medicine) adalah sejumlah obat – obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat dapat menyebabkan dampak yang tidak diinginkan termasuk obat – obat yang tampak mirip (nama obat, rupa, dan ucapan mirip atau NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA), termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.

Berdasarkan grafik 20 dapat dilihat bahwa pada indikator angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap pada triwulan ketiga sudah mencapai taregt dibanding dengan triwulan sebelumnya. Hal ini disebabkan karena human error. Untuk selanjutnya, tetap perlu dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah pertahankan hasil yang telah dicapai dan tetap melakukan monitoring setiap kali ada obat baru dan saling berkoordinasi dengan farmasi.

4. Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di Rawat InapGrafik 21. Grafik Pelaksanaan Site Marking Pasien Elektif di

Rawat Inap


PLAN

36

1. TIM berencana mengetahui pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap.

2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator mutu pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inap.

3. Target indikator pelaksanaan site marking untuk pasien dengan operasi elektif adalah 90%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap, dan

dicek ulang saat pasien berada di kamar operasi.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait pelaksanaan site marking di

ruang rawat inap.4. Menyiapkan sarana site marking seperti spidol penandaan.

STUDYPelaksanaan site marking bertujuan untuk memberikan

gambaran kepatuhan dokter pada semua pasien yang akan dilakukan pembedahan elektif. Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.

Pelaksanaan site marking yang tepat dan benar akan meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, prosedur yang salah dan menginformasikan serta membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana.

Berdasarkan grafik 21 dapat dilihat bahwa indikator pelaksanaan site marking menurun. Rata – rata pelaksanaan site marking selama bulan Juli - September sebesar 75,48%. Hasil ini masih sangat jauh dari standar yang ditetapkan yakni 90%. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral serta instalasi rawat inap dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTION

37

Rekomendasi yang diusulkan antara lain diperlukan adanya koordinasi antara instalasi rawat inap dengan instalasi bedah sentral untuk menyamakan pemahaman mengenai pelaksanaan site marking karena merupakan salah satu komponen penting dalam sasaran keselamatan pasien. selain itu, diperlukan sosialisasi yang berkesinambungan kepada petugas yang terlibat dalam prosedur pembedahan di kamar operasi.

5. Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh PetugasGrafik 22. Grafik Kepatuhan Kebersihan Tangan oleh Petugas

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPI

PLAN1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan kebersihan tangan

oleh petugas.2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indikator

mutu angka kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas.3. Target kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas tidak kurang

dari 80%.

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.2. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang

kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan kebersihan

tangan oleh petugas.

38

4. Melakukan resosialisasi dan memberikan worksheet sensus harian pengumpulan data.

STUDYRiset kepatuhan kebersihan tangan oleh perawat dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Kebersihan tangan adalah salah satu cara pengendalian infeksi yang efektif melalui five moments dan 6 langkah cuci tangan. Dengan pelaksanaan hand hygiene yang optimal terbukti menurunkan angka infeksi untuk pasien rawatan dan menurunkan penyebaran infeksi bagi tenaga kesehatan.

Berdasarkan grafik 22, dapat terlihat bahwa pencapaian indikator kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas sudah sesuai target walaupun demikian perlu peningkatan. Rata – rata kepatuhan cuci tangan oleh petugas 80,92%. Untuk selanjutnya, indikator ini perlu pemantauan secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain meningkatkan target menjadi 90% dengan casra melakukan edukasi kepda petugas dalam memberikan pelayana kesehatan yang aman untuk pasien sehingga keselamatan pasien dapat tercapai, melakukan audit kepatuhan cuci tangan, serta melakukan monitoring saran dan prasarana untuk cuci tangan.

6. Kejadian Pasien JatuhGrafik 23. Grafik Kejadian Pasien Jatuh

39


PLAN1. Tim mutu berencana mengatahui angka kejadain pasien jatuh.2. Unit kerja diminta untuk mengumpulkan indikator mutu

kejadian pasien jatuh ke tim mutu.3. Target indikator kejadian pasien jatuh tidak lebih dari 0%.


kemudian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait kejadian pasien jatuh.

STUDYAngka kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi apsien di ruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien jatuh. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba – tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifiaksi pasien yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana keperawatan untuk meminimalkan risiko.

Berdasarkan grafik 23 dapat dilihat bahwa kejadian pasien jatuh meningkat pada bulan Juli sebesar 0,02% dan menurun hingga 0%

40

pada bulan Agustus dan September. Kejadian pasien jatuh, lebih didominasi oleh pasien anak, walaupun sudah diberikan edukasi kepada orang tuanya namun ada beberapa yang tidak mengindahkan untuk memasang restrain. Walaupun telah mencapai target, indikator ini direkomendasikan untuk terus dilakukan pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.

ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah pemberian tanda (stiker warna kuning pada gelang identitas pasien dan pemasangan tanda risiko jatuh pada bed pasien dengan cara digantungkan) untuk semua pasien risiko pasien jatuh. Melakukan edukasi kepada keluarga atau orang tua pasien mengenai risiko jatuh terutama pada pasien anak.

D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan SPO kemudian disosialisasikan ke seluruh unit kerja.

2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

Jumlah indikator mutu yang dipantau selama bulan Januari sampai dengan Maret ada 25 indikator yang terdiri dari 10 indikator mutu area klinis, 9 indikator mutu area manajemen, dan 6 indikator mutu area sasaran keselamatan pasien. Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulan ke empat tahun 2018.

Penyebab indikator yang tidak mencapai target di duga antara lain PDCA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan, kurangnya supervisi serta monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan indikator mutu unit kerja serta melaksanakan

41

koordinasi setiap bulan dengan unit/instalasi untuk membahas indikator masing – masing yang belum mencapai target.

BAB IVHASIL VALIDASI DATA

Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Operasi Elektif

42

Grafik 24. Perbandingan Antara Standar, Hasil Capaian dan Hasil Validasi Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi Pada Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif

Tabel 1. Tabel Validasi Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi Pada Pasien yang Akan Dilakukan Operasi Elektif

43

Pelayanan anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dalam keja sama tim meliputi penilaian pra operatif (pra anestesi). Intra anestesi dan pasca anestesi serta pelayanan lain sesuai bidang anestesi anatra lain terapi intensif, gawat darurat dan penatalaksanaan nyeri. Pelayanan pra anestesi adalah penilaian untuk menentukan status medis pra anestesi dan pemberian informasi serta persetujuan bagi pasien yang memperoleh tindakan anestesi. Salah satu ukuran untuk mengukur pelayanan pra anestsi dengan mengukur kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.

Berdasarkan hasil validasi yang telah dilakukan oleh tim mutu, kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif sebesar 60%, artinya kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif tidak akurat karena tingkat akurasinya ≤ 90%. Rekomendasi yang diberikan adalah berkoordinasi dengan bagian anestesi dan melakukan sosialisasi terhadap dokter spesialis anestesi untuk mengisi kelengkapan dokumen pra anestesi sebelum melakukan operasi.

Ketidakkuratan hasil validasi dari indikator tersebut dipengaruhi oleh ketidaklengkapan pengisian dokumne pra anestesi sebelum tindakan operatif, seperti tanda tangan dokter spesialis anestesi tidak ada, keterangan waktu dalam pemberian edukasi tidak terdokumentasi, lebih fatalnya lagi dokter spesialis tidak melakukan visite 1 hari sebelum pasien dilakukan tindakan operatif. Selain itu, pengisian dokumen pra anestesi oleh koas. Berdasarkan hasil temuan tersebut, instalasi bedah sentral membuat kebijakan dengan melakukan pengecekan dokumen rekam medis sebelum pasien masuk kamar OK, pengecekan dimulai dari dokumen pra anestesi dan dokumen persetujuan operasi oleh dokter.

Berdasarkan hasil validasi kedua yang telah dilakukan oleh tim mutu, kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif sebesar 90,20%, artinya kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif akurat karena tingkat akurasinya ≤90%. Rekomendasi yang diberikan adalah Pertahankan hasil yang sudah dicapai dengan selalu melakukan pemantauan dokumen rekam medis sebelum pasien masuk kamar OK, pengecekan dimulai dari dokumen pra anestesi, dokumen persetujuan operasi oleh dokter.

42

BAB VPEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Grafik 25. Grafik Insiden Keselamatan Pasien Periode Juli - September 2018

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018

Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien ketika system pemberian asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah sakit. Insiden keselamatan pasien dapat berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian potensi cidera (KPC), kejadian tidak cidera (KTC), dan sentinel. Berdasarkan laporan insiden di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode Juli sampai dengan Agustus 2018 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sejumlah 8 insiden didominasi oleh kejadian KTD sebanyak 2 insiden dengan grade H. Adapun rincian insiden, dapat dilihat pada grafik 25. Berdasarkan hasil laporan insiden ke KKPRS selama bulan Juli - September 2018, didominasi insiden pasien jatuh (3 insiden) dan medikasi (2 insiden).

Grafik 26. Grafik Rincian Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I

Sumber Laporan Bulanan Insiden Keselamatan Pasien 2018

43

Dalam pelaksanaan patient safety di rumah sakit, kejadian pasien jatuh merupakan salah satu indikator berjalan tidaknya pelaksanaan program ini. Menrut pendapat ahli, jatuh merupakan “an unplanned descent to the floor with or without injury” sedangkan WHO mendefinisikan jatuh sebagai “an event which results in a person coming to rest inadvertently on the ground or floor or some lower level”. Pencegahan pasien jatuh adalah masalah yang kompleks, yang melintasi batas – batas kesehatan, pelayanan sosial, kesehatan masyarakat dan pencegahan kecelakaan. Sebagian besar kejadian pasien jatuh terjadi di ruang perawatan, sehingga rumah sakit harus melakukan evaluasi risiko pasien jatuh dan segera menindaklanjuti untuk mengurangi risiko terjatuh dan cedera akibat jatuh. Rekomendasi yang diusulkan adalah memberikan pendidikan kepada pasien, pemberian tanda risiko jatuh pada bed pasien, dan pelatihan terhadap staf merupakan intervensi yang paling efektif dalam mengeliminasi kejadian pasien jatuh.

Insiden berikutnya yang paling banyak terjadi di bulan Juli - September 2018 adalah medikasi. Medication Error (ME) atau kesalahan pelayanan obat menurut NCC MERP yaitu setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan. Medication Error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulai dari produksi dalam peresepan, pembacaan resep, peracikan, penyerahan dan monitoring pasien. Laporan kesalahan obat mengubah paradigma pelayanan kesehatan menuju keselamatan pasien (patient safety). Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat. Identifikasi medication error dapat menggunakan rekam kesehatan pasien selama dirawat atau dapat menggunakan format pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang memusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit lain dan mengapa medication error terjadi. Perbaikan dalam manajemen pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Berdasarkan tipe medication error yang dapat digolongkan menjadi beberapa jenis antara lain adalah 1. Wrong time error berjumlah 1 insiden (memberikan obat tidak tepat

waktu atau diluar waktu dari interval waktu yang telah ditentukan),

44

2. Wrong dosage from error berjumlah 1 insiden (memberikan obat dengan bentuk sediaan yang tidak sesuai, seharusnya mendapat cefadroxil tetapi yang diberikan cefixime)Medication error Kesalahan pengobatan tidak dapat dihindari, tetapi

kesalahan tersebut dapat diminimalkan secara signifikan dengan adanya pengawas, manajemen rumah sakit, pabrik farmasi, resep, apoteker atau staf pemberian obat dan perawat bekerja sama untuk mengidentifikasi kesalahan pengobatan dan mengadopsi strategi untuk menguranginya (Muhtar, 2003). Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi kesalahan pemberian obat dengan selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien serta adanya SPO pemberian obat.

45

BAB VIKESIMPULAN

1. Indikator mutu yang sudah mencapai target, antara lain :a. Kelengkapan asesmen awal medis,b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD,c. Waktu tunggu pelayanan thorax foto, d. Kepatuhan pelaksanaan time out, e. Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium, f. Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi pada pasien yang akan

dilakukan operasi elektif, g. Infeksi Daerah Operasih. Pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan pasien,i. Pelaporan indikator PONEK kurang dari tanggal 10 setiap bulannya,j. Ketepatan waktu pasien pulangk. Tingkat kepuasan pasien rawat inap,l. Kejadian Kematian Ibu karena Kehamilan, Persalinan dan Nifas,m. Kepatuhan pelaksanaan TBAKn. Angka kepatuhan pemberian label obat HAM di rawat inap,o. Kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas dan

2. Indikator mutu yang tidak sesuai dengan target, antara lain;a. Kejadian reaksi transfusi,b. Pemasangan gelang identitas, danc. Kesalahan pemberian obat oleh petugas.

3. Indikator yang belum mencapai target, antara lain;a. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap,b. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang

jelas, c. Pelaksanaan site marking pasien elektif di rawat inapd. Kejadian pasien jatuh.

4. Berdasarkan hasil validasi yang dilakukan sebanyak dua kali, kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif sebesar 90,20%, artinya kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif akurat karena tingkat akurasinya ≤90%. Rekomendasi yang diberikan adalah Pertahankan hasil yang sudah dicapai dengan selalu melakukan pemantauan dokumen rekam medis sebelum pasien masuk kamar OK,

46

pengecekan dimulai dari dokumen pra anestesi, dokumen persetujuan operasi oleh dokter.

5. Laporan insiden di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang periode Januari sampai dengan Maret 2018 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sejumlah 8 insiden didominasi oleh pasien jatuh sebanyak 3 insiden. Rekomendasi yang dapat diberikan untuk memberikan pendidikan kepada pasien, pemberian tanda risiko jatuh pada bed pasien, dan pelatihan terhadap staf merupakan intervensi yang paling efektif dalam mengeliminasi kejadian pasien jatuh.

47

ppid.rsud.semarangkota.go.idppid.rsud.semarangkota.go.id/wp-content/uploads/2018/11/... · web...

Documents